ASSURANCE "TOUS RISQUES OBJETS D`ART" LLOYD`S DE

ASSURANCE "TOUS RISQUES OBJETS D'ART"
LLOYD'S DE LONDRES
QUESTIONNAIRE
Veuillez répondre à l'ensemble des questions en LETTRES MAJUSCULES
LE PROPOSANT
Nom, prénom
Adresse
Profession
Nationalité
:
:
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Téléphone
:
LES OBJETS D'ART
1° Quelle est la valeur actuelle des objets d’art (selon expertise) ?
Joindre liste chiffrée par poste (meubles d’art, tableaux, sculptures, tapis, argenterie, bijoux, etc
Une expertise des objets d'art à assurer obligatoire pour mettre en place les garanties.
LES PROTECTIONS
1° Votre domicile, est-il
- une maison
oui non
- un appartement ?
Si OUI, à quel étage se trouve-t-il ?
- occupé uniquement par vous et votre famille ?
- construit et couvert en matériaux durs ?
isolée ? oui non
oui non
oui non
oui non
2° Existe-t-il une installation d'alarme contre le vol ?
Si OUI, donnez toutes précisions sur la marque et la nature de l'installation
(exemples, infrarouge, contacts sur fenêtres, sirène etc...)
Est-elle reliée à une station centrale de télésurveillance 24h /24 ?
oui non
3° Possédez-vous un coffre fort ?
(Si OUI, précisez le nom du fabricant, la date de sa fabrication et son poids )
oui non
oui non
4° Les portes donnant à l'extérieur, sont-elles :
- munies de serrures de sûreté ? combien de points de fermeture ?
- blindées ?
oui non
oui non
5° Les fenêtres facilement accessibles, sont-elles munies de volets
pleins en fer ou en bois ?
oui non
€.
6° Avez-vous installé ou fait installer d'autres protections contre le vol ?
Si OUI, donnez toutes précisions
oui non
LES ASSURANCES ANTERIEURES - SINISTRES
1° Etes-vous titulaire actuellement d'une assurance couvrant vos objets d’art ?
Indiquez la date d'expiration du contrat en cours :
oui non
2° Avez-vous été victime de sinistres, assurés ou non, affectant ou non
vos objets d’art, au cours des cinq dernières années ?
Si OUI, donnez toute indication :
oui non
3° Vos assurances actuelles ou antérieures, ont-elles été :
- résiliées par les assureurs après sinistre ?
- résiliées à l'échéance ou fait l'objet d'une augmentation de prime ou la mise
en application de conditions plus restrictives à la demande des assureurs
(exemple, une diminution de la garantie, franchise etc...)
Si OUI, donnez toute indication :
oui non
oui non
4° Si, à votre avis, d'autres renseignements aggravants (exemple, tentative d'effraction)
pourraient intéresser les assureurs, notez-les ci-après :
- Date souhaitée pour la mise en place des garanties :
(pas d'effet rétroactif)
DECLARATION
Je, soussigné, déclare avoir lu ce qui précède et certifie qu'à ma connaissance les réponses ci-dessus sont
exactes et complètes.
Je reconnais que la signature de la présente proposition ne m'oblige pas à souscrire l'assurance et que les
assureurs ne sont pas obligés de me faire une proposition pour l'assurance souhaitée, mais que si une
assurance est mise en place, les réponses aux questions ci-dessus formeront les bases du contrat.
Fait à ........................................ le .......................................
Signature du proposant (précédée de la mention "lu et approuvé")