17469 00017 70416100010 (03). Banque SOCREDO, Maharepa

Fiche de demande d’Adhésion
en tant que « Membre bienfaiteur »
de l’association Te mana o te moana :
Supporting membership request form :
Nom/ Name* : ……………………………………………………………………………………….
Prénom/ Surname* : ……………………………………………………………………….……...
Adresse mail / Mail address*:
…………………………………………………………………………………………………………
Profession / Job : …………………………………………………………………
Vini / Cell phone : …………………………………………………………………
Adresse / Address : ……………………………………………………………………………
Date et Signature du demandeur/Date and signature *:
Durée d’adhésion* / Adhesion duration * :
1
an
:
1000cfp
2
ans
:
1500
cfp
3
ans
:
2500
cfp
5
ans
:
3500cfp
Mode de paiement* :
- Virement bancaire / Wire virement :
17469 00017 70416100010 (03). Banque SOCREDO, Maharepa, Moorea. Polynésie
française.
IBAN (International Bank Account Number) : FR76 1746 9000 1770 4161 0001 003
Domiciliation Address : SOCREDO BANK MAHAREPA 98728 MOOREA FRENCH
POLYNESIA
- Chèque : Uniquement en Francs Pacifique. Only Pacific francs accepted
Le statut de membre bienfaiteur permet au titulaire de financer
l’association, recevoir une carte d’adhérent tenant lieu de reçu et
d’être régulièrement informé des actions menées par te mana o te
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