fiche de suivi environnemental

Nom du projet :
N° de référence :
FICHE DE SUIVI ENVIRONNEMENTAL
INFORMATIONS GENERALES (à remplir une seule fois par projet)
Nom du projet :
N° de référence :
Adresse du projet
(rue, commune, canton)
Bureau d’étude d'impact sur
l'environnement
(nom, adresse, téléphone)
Maître d’ouvrage
(nom, adresse, téléphone)
Requérant
(nom, adresse, téléphone)
Responsable du suivi de chantier
(nom, adresse, téléphone)
Autorité compétente
GESDEC
Police des constructions (DCTI)
Autre :
Date d’ouverture du chantier
Date de fermeture du chantier (à
communiquer au SEIE à la fin)
Nombre de fiches de mesure pour
le projet
* Les parties en gris doivent être remplies à la fin du projet.
1
Nom du projet :
N° de référence :
FICHE DE SUIVI ENVIRONNEMENTAL
* Cette feuille doit être remplie une seule fois par mesure comprise dans le projet.
1. REFERANCE DE LA MESURE
Fiche n° :
Fiche de mesure établie le
Domaine :
Dernière mise à jour le
2. RISQUE(S)
Conséquence(s)
négative(s) du projet
sur l'environnement
3. JUSTIFICATION DE LA MESURE
Limitation / réduction / élimination de conséquences négatives du projet
Rétablissement de l’état initial suite à des conséquences négatives temporaires du projet
Compensation de conséquences négatives du projet inévitables / durables
4. SOURCE(S)
RIE :
Autre :
Bases légales :
Conditions et charges imposées par les autorités :
5. DESCRIPTION DE LA MESURE
Titre de la mesure :
Étape 1 :
Si la mesure
nécessite plusieurs
étapes, les
énumérer :
Étape 2 :
Étape N …..:
Pour les mesures prenant place ailleurs que sur le périmètre du projet, indiquer leur emplacement et fournir
un plan en annexe.
2
Nom du projet :
N° de référence :
FICHE DE SUIVI ENVIRONNEMENTAL
* Si la mesure doit être effectuée en plusieurs étapes, cette feuille doit être reproduite autant de fois qu'il y a d'étapes.
Fiche n° :
N° de l'étape :
6. CONTRÔLE DE LA/DES ÉTAPE(S) DE LA MESURE
ÉTAPE 1
Quand doit avoir lieu la réalisation :
Début :
Fin :
Responsable :
Contrôle(s) à effectuer :
Nom du contrôle n°1 :
Date du contrôle :
Responsable(s) du contrôle :
Élément(s) de preuve :
(à joindre en annexe)
Méthode de vérification des résultats :
Nom du contrôle n°2 :
Date du contrôle :
Responsable(s) du contrôle :
Élément(s) de preuve :
(à joindre en annexe)
Méthode de vérification des résultats :
Remarque(s)
3