ACCIDENTS DU TRAVAIL ET MALADIES PROFESSIONNELLES

ACCIDENTS
DU
TRAVAIL
ET
MALADIES
PROFESSIONNELLES : PAS TOUJOURS RECONNUS
ET SOUVENT CONTESTÉS !
Professeur GONZALEZ Maria, Service de Pathologie Professionnelle et de Médecine
du Travail, HUS
I. LES ACCIDENTS DU TRAVAIL
1. Qu’appelle-t-on accident du travail ou accident de trajet ? (Code de la Sécurité
Sociale)
a) Accident du travail (AT) proprement dit
● « Est considéré comme AT, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à
l’occasion du travail à tout salarié ou personne travaillant en quelque lieu ou à quelque titre
que ce soit pour un ou plusieurs employeurs »
● Il faut :
- La matérialité du fait accidentel précis et localisable dans le temps
- « En temps et lieu de travail » ou à l’occasion du travail (salarié en mission par exemple)
- Une lésion de l’organisme (la jurisprudence considère néanmoins qu’un choc psychologique
peut être reconnu même en l’absence de lésion somatique)
● Le système est basé sur la présomption d’origine ou d’imputabilité
b) Accident de trajet
● « Accident survenu pendant le trajet aller ou retour habituel entre le domicile et le travail »
● Il n’existe pas de présomption d’imputabilité en cas d’accident de trajet (nécessité de
prouver l’accident sur le trajet domicile-travail donc de témoins)
● A ne pas confondre avec les accidents survenant sur le trajet entre 2 lieux de travail par
exemple qui sont des accidents du travail.
2. Modalités pratiques de déclaration
● Le salarié avertit son employeur de l’accident dans les 24 heures (sauf cas de force
majeure).
● C’est l’employeur qui déclare l’AT à la Caisse d’assurance maladie dans les 48 heures, il
doit donner au salarié les feuilles de soins d’AT qui comporte 3 volets (tryptique) et
permettent le tiers payant :
- Un pour le salarié
- Un pour les médecins et auxiliaires assurant les soins
- Un pour le pharmacien
● Le médecin établit le certificat médical initial (CMI) soit sur le formulaire CERFA
(http://vos-droits.apf.asso.fr/files...) soit sur papier libre à en tête. Tout docteur en médecine
peut remplir ce certificat.
- Un exemplaire pour le salarié
- Deux exemplaires sont envoyés à la CPAM
- Il existe une dérogation légale au secret médical, d’où l’importance de bien rédiger ce
certificat initial. Le CMI doit comporter l’identification précise du médecin et de la victime, il
doit être daté et signé. Les lésions constatées par le médecin doivent y figurer de manière
complète et précise. Les circonstances et la date de l’accident rapportées par la victime
peuvent être mentionnées en faisant attention à la formulation (selon les dires de M.,
conditionnel …). Seuls les éléments médicaux en lien avec l’accident relèvent de la dérogation
au secret, pas les autres données (antécédents ou facteurs extra professionnels par exemple)
● Si l’employeur refuse de donner les papiers, le salarié peut faire la déclaration
directement à la Caisse, le délai maximal pour faire cette déclaration est de 2 ans (mais il n’y
a plus de présomption d’origine dans ce cas, c’est à la victime d’apporter les preuves du lien
avec le travail)
● A la fin des soins, le médecin traitant établit un certificat médical final (CMF) en indiquant
de façon claire et précise si guérison ou si séquelles, si nécessité de soins post consolidation.
● C’est le médecin conseil de la sécurité sociale qui déterminera la date de guérison ou de
consolidation, le taux d’IPP et si nécessité de soins post consolidation.
3. Prestations
● Prestations en nature :
- Libre choix du médecin
- Tiers-payant, exonération du ticket modérateur
- Remboursement des frais de prothèses, de rééducation, de réadaptation professionnelle et
de reclassement
● Prestations en espèces :
- Indemnités journalières versées dès le lendemain de l’AT, 60 % du salaire jusqu’au 28ème
jour de l’arrêt et 80 % après
- Si séquelles, rente ou capital fixés selon le taux d’incapacité permanente partielle ou totale
(IPP ou IPT), rente (si IPP≥ 10 %) versée à vie et transmissible sous certaines conditions aux
ayants droits en cas de décès.
4. Petite synthèse de l’évolution d’un AT sur le plan administratif (figure n°1)
● Etablissement du certificat médical initial (CMI) lors de la survenue de l’AT
● A la fin des soins, établissement du certificat médical final (CMF), plusieurs possibilités
d’évolution des lésions :
- Soit guérison : IPP = 0 %
- Soit affection stabilisée et persistent des séquelles : consolidation avec un taux d’IPP
- Le taux d’IPP en AT (et aussi en MP) est révisable à vie (possibilité d’aggravation ou
d’amélioration avec révision du taux par le médecin conseil de la Sécurité Sociale)
- Il est essentiel pour le médecin traitant de bien mentionner dans le certificat médical final,
destiné au médecin conseil, toutes les séquelles de l’AT et les soins qui seront nécessaires
pour éviter une aggravation.
● Notion de rechute
- Permet la réouverture du dossier et de la prise en charge des soins. Il faut un fait nouveau
ou une aggravation des lésions après guérison ou consolidation. Il faut penser à faire un
certificat médical de rechute (sur un nouveau formulaire CERFA d’AT en mentionnant la date
de l’AT), mais dans ce cas un lien direct avec l’accident initial doit être prouvé par la victime
(plus de présomption d’imputabilité). Donc à ne faire que si l’AT a été consolidé par le
médecin conseil !
Les motifs de contestation en cas d’AT reposent souvent sur la matérialité des faits, la
date de consolidation, le taux d’IPP et sur la notion de rechute. Les notions de consolidation et
de guérison sont souvent confondues et mal comprises par les patients. Il en est de même de
la notion de rechute qui donne lieu souvent à des contestations en oubliant qu’elle répond à
une définition bien précise.
Figure n°1 : synthèse de l’évolution administrative après accident du travail (ou maladie
professionnelle)
II. LES MALADIES PROFESSIONNELLES
1. Qu’est-ce que c’est ?
● Maladie professionnelle
« Une maladie est professionnelle si elle est la conséquence directe de l’exposition plus ou
moins prolongée d’un travailleur à un risque physique, chimique, biologique ou résultant des
conditions dans lesquelles s’exerce habituellement la profession » (Code de la Sécurité
Sociale)
● Maladie professionnelle indemnisable (MPI)
- C’est une maladie reconnue en tant que telle par un régime de couverture sociale, par
exemple le système des Tableaux du régime général de la Sécurité Sociale ou du régime
agricole de la MSA
- Le principe de présomption d’imputabilité s’applique quand il existe un Tableau et que tous
ses critères sont respectés.
- La liste de Tableaux est facilement accessible sur le site internet de l’INRS (http://www.inrsmp.fr/mp/cgi-bin/mp...)
2. Comment déclarer et qui déclare la MP ?
● C’est la victime elle-même qui doit déclarer l’affection sur un formulaire CERFA spécial
de la Sécurité Sociale
● Le médecin remplit le certificat médical initial (CMI) le plus précisément possible
notamment sur les éléments diagnostiques, si possible en respectant les termes utilisés dans
le Tableau (quand il existe) et en faisant très attention aux dates : ne pas confondre la date
de première constatation médicale de l’affection, la date du diagnostic positif de l’affection et
la date de déclaration !
● Pour le CMI, le médecin peut utiliser soit le formulaire de la Sécurité Sociale soit utiliser un
papier à en-tête avec les coordonnées complètes du médecin et de la victime. Tout docteur en
médecine peut établir un CMI.
● Comme en AT, il existe une dérogation légale au secret médical en cas de MP. Seuls les
éléments médicaux en lien direct avec la maladie déclarée relèvent de la dérogation au
secret, pas les autres données (notamment ne pas mentionner les antécédents médicaux, le
tabagisme etc.).
● Les expositions professionnelles rapportées par la victime peuvent être mentionnées
dans le CMI en faisant très attention à la formulation (selon les dires de M., utiliser le
conditionnel …). Le médecin n’a pas à s’engager sur le lien entre le travail et la maladie. Ainsi
par exemple, il n’a pas à attester qu’il s’agit d’un harcèlement moral. Il s’agit là d’une
qualification juridique et pas médicale. Le médecin doit décrire les aspects médicaux
(dépression par exemple). C’est la Caisse qui fera ensuite une enquête et qui déterminera s’il
s’agit ou non d’une MP.
● Le délai de prescription pour effectuer une déclaration en MP est comme pour les AT de 2
ans
● La CPAM doit répondre dans les 3 mois après la déclaration sinon reconnaissance de
l’affection par défaut. De ce fait, la CPAM peut dans certains cas faire des refus administratifs
quand les délais de réponse ne pourront être tenus afin d’éviter une reconnaissance par
défaut. Il faut alors dans ce cas conseiller à la victime de contester ce refus afin de redonner
un nouveau délai d’instruction du dossier
● Si refus de reconnaissance, la victime a la possibilité de contester l’avis de la Caisse dans
un délai habituellement de 2 mois maximum après la notification de la décision.
3. Les 2 systèmes de reconnaissance des MP dans le cadre du Régime Général de la
Sécurité Sociale ou de la MSA
a. Les Tableaux de maladies professionnelles, on en compte début 2015
- 112 tableaux dans le régime général
- 58 tableaux dans le régime agricole
b. Le système complémentaire, existe depuis 1993 via le Comité Régional de
Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP)
Le système des Tableaux
● Un Tableau de MPI est toujours constitué de 3 colonnes
La colonne « maladie » avec description des affections reconnues et des éventuels
examens complémentaires nécessaires. Il est essentiel de bien mentionner un diagnostic et
pas uniquement des plaintes ou des symptômes. Par exemple, ne pas écrire « scapulalgies »
ou « douleurs de l’épaule » mais tendinopathie de la coiffe des rotateurs par exemple. Si des
examens complémentaires sont exigés par le Tableau, il faut les faire même si on les
considère comme inutiles, sinon il y aura un refus de la Caisse. Exemple de l’IRM (ou
arthroscanner) de l’épaule obligatoire en cas de suspicion de tendinite de la coiffe des
rotateurs prévu dans la 1ère colonne du Tableau n° 57 du RG.
La colonne « délais » avec :
- le délai de prise en charge (DPC) qui représente le délai maximal entre la fin de
l’exposition au risque (par exemple mise en arrêt de travail, changement de poste,
licenciement …) et la date de première constatation de la maladie, date à laquelle la victime
est venue pour la 1ère fois consulter un médecin pour l’affection en question. Exemples : le
DPC est de 40 ans pour le mésothéliome pleural du fait de la très grande latence de survenue
de cette maladie mais le DPC n’est que de 14 jours en cas de tendinopathie du coude
(autrement dit, si la victime n’est plus exposée au risque professionnel, la tendinopathie doit
avoir été constatée pour la 1ère fois dans les 14 jours qui suivent l’arrêt de l’exposition car
une tendinopathie a un délai de latence court). Si la victime travaille et est toujours exposée
au risque lors de la 1ere constatation médicale de l’affection, il n’y a bien entendu pas de
dépassement du DPC. Si le DPC est dépassé, le CRRMP doit être consulté. Il est essentiel de
faire attention aux dates mentionnées sur le CMI, le dépassement du DPC est un motif très
fréquent de difficultés avec saisine du CRRMP et délais de réponse très longs.
- Parfois un délai minimal d’exposition est exigé, par exemple 5 ans (en cumulé) pour
l’exposition à la manutention de charges lourdes (Tableau n°98 du RG). Si le délai n’est pas
respecté, le CRRMP doit être consulté.
La colonne « travaux » (ou expositions professionnelles) soit indicative soit limitative.
Si elle est limitative, la victime doit avoir effectué les travaux listés ou avoir été exposée de la
façon restrictive indiquée. Par exemple, la liste du Tableau n° 66 relatif aux asthmes
professionnels comporte une liste limitative d’agents susceptibles d’être en cause. Si la
victime ne rentre pas dans les critères de cette liste limitative, le CRRMP doit être consulté
même si le bilan et les tests allergologiques ont prouvé un lien entre un asthme et une
exposition au travail.
● Si tous les critères des 3 colonnes du Tableau sont remplis alors il y a présomption
d’imputabilité et reconnaissance automatique de la maladie comme étant liée au travail sans
nécessité de preuve ni de saisine du CRRMP
● Exemple du Tableau N°1 du RG, relatif aux affections dues au plomb et à ses
composés
Figure n°2 : exemple de Tableau de maladie professionnelle
Il faut respecter strictement les critères cliniques et biologiques de la 1ère colonne et les
délais de prise en charge. On remarque que la liste des travaux est indicative, donc toute
personne exposée au plomb ou à ses composés en milieu de travail quelque soit son emploi
ou son poste (même non listés dans le Tableau) ou sa durée d’exposition est concernée (il
faut par contre prouver une exposition professionnelle habituelle au plomb).
Le CRRMP
Organisme régional dont le fonctionnement administratif est assuré par l’échelon médical
régional des Caisses d’assurance maladie.
Composition du CRRMP :
- Un Professeur de médecine du travail ou un praticien hospitalier compétent en Pathologie
Professionnelle
- Un médecin inspecteur régional du travail
- Le médecin conseil régional de la Sécurité Sociale ou son représentant.
Le CRRMP intervient dans les situations suivantes (figure n°3)
Figure n° 3 : Système de réparation des maladies professionnelles via le CRRMP dans le
secteur privé
Il existe un tableau de MP mais les critères de délais (DPC, durée d’exposition minimale
exigée) ou les critères de la liste limitative des travaux ne sont pas respectés (article L 461-1
alinéa 3 du Code de la Sécurité Sociale) : dans ce cas le Comité doit établir s’il existe ou
non un lien direct entre le travail est l’affection déclarée
Il n’existe pas de tableau de MP pour l’affection déclarée (affection dite « hors
Tableau » ou article L 461-1 alinéa 4 du Code de la Sécurité Sociale). Dans ce cas, il faut
d’abord pour que le Comité puisse être saisi remplir 1 des 2 conditions suivantes : soit la
victime est décédée soit l’incapacité prévisible (IP) de l’affection au moment de sa
constatation est ≥ 25 %. Cette IP est évaluée par le médecin conseil de la Sécurité Sociale.
Si une des conditions est remplie, la Caisse doit transmettre le dossier au CRRMP pour avis.
En cas de saisine, le comité a 3 mois pour répondre (soit au total 6 mois d’instruction entre la
déclaration et la décision de la Caisse). Il doit établir un lien non seulement direct entre
le travail est l’affection mais aussi essentiel. Il faut donc qu’il y ait suffisamment de
preuves scientifiques et peu ou pas de facteurs étiologiques extra professionnels pour
permettre au CRRMP de dire que le travail est ou a été essentiellement la cause de l’affection
déclarée.
Les conditions de reconnaissance en maladie professionnelle sont donc assez limitées
quand les critères des Tableaux ne sont pas remplis et surtout quand il n’existe pas de
Tableau.
Dans tous les cas d’intervention du CRRMP, il n’y a plus de présomption d’origine, c’est à la
victime d’apporter les preuves que le travail est en cause. Le dossier soumis au CRRMP
comporte toujours une enquête indépendante de la Caisse, une enquête auprès de la victime,
une enquête auprès du ou des employeurs, l’avis du médecin du travail des entreprises
concernées, l’avis du médecin conseil, l’avis de l’ingénieur conseil chef de la CARSAT. Ce sont
les 3 membres qui composent le CRRMP qui prennent au vu de l’ensemble des pièces la
décision d’accepter ou de refuser la MP. L’avis de la Caisse suite à la décision du CRRMP est
notifié à la victime et à l’employeur. Chacun a un délai de 2 mois pour contester cette décision
auprès du TASS (Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale). Dans certain cas, le TASS peut
solliciter, en appel, l’avis d’un 2ème CRRMP dans une autre région pour statuer sur la décision
rendue.
4. Prestations en nature et en espèces
Identiques à celles de l’accident du travail. Ce sont aussi les mêmes
d’indemnisation, d’évolution, de consolidation, de rechute, de recours etc .
modalités
5. Les voies de recours ou comment contester une décision de la Caisse ?
a) Contentieux Technique pour tous les litiges d’ordre médical
● Expertise médicale si contestation sur nature de l’affection, date de consolidation, séquelles,
rechute, taux d’IP pour saisine CRRMP…
● Possibilité de contestation devant Commission de Recours Amiable puis Tribunal des Affaires
de Sécurité Sociale (TASS)
● Tribunal du Contentieux de l’Incapacité (TCI) si litiges sur taux d’IPP et montant de la rente
b) Contentieux Général pour les litiges d’ordre administratif
● Matérialité de l’accident, lien de causalité etc …
● Commission de Recours Amiable puis Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS)
6. Pourquoi déclarer un AT ou une MP ?
a) Avantages pour la victime :
● Prise en charge à 100 % des soins, indemnités journalières plus élevées qu’en maladie
simple, tiers payant
● Indemnisation par rente viagère si IPP ≥ 10 %, capital en dessous de 10 %, rente
transmissible aux ayants droit en cas de décès
● Indemnisation majorée si faute inexcusable de l’employeur prouvée (réparation des
préjudices extra-patrimoniaux)
● Conséquences socio-professionnelles : obligations plus fortes pour l’employeur en cas de
nécessité d’aménagements de poste ou de reclassement dans l’entreprise, indemnités de
licenciement doublées si perte d’emploi suite à inaptitude pour AT ou MP
● Si taux d’IPP ≥ 10 % suite à AT-MP, application de la réglementation en matière des
travailleurs handicapés avec inclusion dans les obligations d’avoir plus de 6 % de TH dans les
entreprises de plus de 20 salariés, aides financières, contrats aidés etc.
● Possibilité, sous certaines conditions, de partir à la retraite de façon anticipée à 60 ans pour
pénibilité (si IPP ≥ 10 %)
III. LES SPÉCIFICITÉS DES ACCIDENTS DU TRAVAIL ET DES MALADIES
PROFESSIONNELLES DANS LES 3 FONCTIONS PUBLIQUES (Etat,
territoriale, hospitalière
Dans la Fonction Publique, l’Etat étant son propre assureur, le système de déclaration et de
reconnaissance des AT-MP est différent de celui relevant du secteur privé et du Code de la
Sécurité Sociale. De manière très synthétique, ci-dessous quelques particularités concernant
les accidents de services et les maladies professionnelles dans la fonction publique.
1. Accident de service (AS)
Dans la FP, on parle d’accident de service et pas d’accident du travail. Il n’y a pas de
présomption d’origine comme dans le secteur privé. C’est l’Administration qui décide ou non
de l’imputabilité d’un AS (idem pour les MP). La déclaration est faite par l’agent à son
Administration via la voie hiérarchique. Elle doit comme dans le secteur privé être
accompagnée d’un CMI établi par tout docteur en médecine.
L’Administration peut soit reconnaître d’emblée l’AS ou l’accident de trajet soit solliciter l’avis
d’un médecin expert agrée par l’Administration ou de la Commission départementale de
Réforme.
En cas d’imputabilité, les avantages sont les mêmes que dans le privé concernant la prise en
charge à 100 % des soins, les fonctionnaires bénéficient également d’avantages en terme de
congés maladie. Ils ont en effet un maintien de leur plein traitement pendant toute la durée
de l’arrêt de travail et ceci jusqu’à 8 ans maximum. Ils peuvent bénéficier d’une reprise à mitemps thérapeutique pendant 1 an suite à un arrêt de travail pour accident de service (quelle
que soit la durée de l’arrêt). Ils peuvent également avoir une rente appelée ATI (allocation
temporaire d’invalidité) en cas d’IPP ≥ 10 %.
2. Maladie professionnelle ou maladie contractée ou imputable au service
Concernant les maladies professionnelles, les Tableaux de MP du Code de la Sécurité Sociale
s’appliquent aux fonctionnaires mais sans présomption d’imputabilité ; en cas d’affection hors
Tableau, on parle de maladie contractée en service ou imputable au service. L’Administration
peut reconnaître d’emblée ou demander l’avis d’un médecin expert agréé ou solliciter la
Commission de Réforme. Le lien à établir dans ce cas est non seulement direct mais
également certain (et pas seulement essentiel comme dans le privé par la voie des CRRMP).
Les conditions de reconnaissance en affection hors tableau sont de ce fait souvent plus
limitatives que dans le secteur privé. Il convient de noter que dans tous les cas
l’Administration n’est pas liée par les conclusions des médecins experts agréés ou de la
Commission de Réforme.
Les voies de recours relèvent du Tribunal Administratif et du Conseil d’Etat en appel.
Les prestations en cas de MP ou maladie imputable au service sont les mêmes qu’en cas
d’accident de service.