Le diabète en grande pompe

AVRIL 10
Mensuel
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pratique pharmaceutique I législation I recherche I
CONGRES DE LA SOCIETE FRANCOPHONE DU DIABETE
Le diabète
en grande pompe
Le dernier congrès de la Société francophone du
diabète qui s'est tenu à Lille du 16 au 19 mars a
rassemblé les meilleurs spécialistes dans les
domaines de la thérapeutique, de la prévention et
de l'observance, ainsi que du matériel. Extraits.
lusieurs études relatives aux traitement
médicamenteux ont été présentées
Lune portait sur le suivi d'une cohorte de 70 patients msulinotraités sous
exénatide avec un IMC de 35 en moyenne et
dontletauxd HbAlc. initialement de8 7%,sest
abaissé de O 98 % Parmi les patient traités, 25
ont perdu du poids La dose d insuline a été
abaissée et 11 patients ont ainsi pu diminuer leur
nombred'miectiond insulinepariour Leseffets
indésirables ont concerné 16 patients (22 %) qui
ont dû arrêter I exénatide
Une méta-analyse a elle, comparé les effets
des différents antidiabétiques oraux (metformine benfluorex acarbose
mightol glitazones gliptines) a|outés à une mono
Le choix du médicament adjoint à
thérapie parsulfamide bur le
contrôle glycémique de diala monothérapie par sulfamide doit
bétiques de type 2 Cette étuêtre sélectionné en fonction des
de a retrouvé une baisse du
caractéristiques cliniques du patient. taux d'HbAlC (0,8 à I %) ce
qui indique I intérêt d'dputer
un autre traitement associé
plutôt que d'augmenter la
dose de sulfamide La valeur basale influence
directement la réduction observée lors du suivi Ainsi le choix du médicament adjoint doit
être sélectionné en fonction des caractéristiques cliniques du patient du fait d une efficacité globalement comparable
En ce qui concerne la surveillance de la glycémie le logiciel Diabeo a été présente Ce sys-
P
DIABEO
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terne peut se télécharger sur un Smartphone et
permet de bénéficier d un carnet glycémique
électronique En fonction des résultats de glycémie capillaire et éventuellement des apports
en hydrate de carbone, une dose d'insuline est
proposée Toutes les informations sont transmises sur un serveur sécurisé consultable par
le médecin Ce système aide le patient à a|uster la dose d insuline basale et prandiale Son
efficacité a été évaluée dans I étude Télédiab,
avec comme critère de jugement l'HbAlc évalué à 6 mois trois groupes de 60 patients diabétiques de type I chromquement mal équilibrés étaient compares un groupe avec visite à
3 mois et 6 mois, un groupe avec consultation
téléphonique courte tous les quinze iours et
un groupe standard La baisse de I HbAlC la
plus importante a été de 9 I à 8 4 % (NS) dans
le groupe suivi téléphonique ll n y a pas eu de
différence entre les groupes en termes d'hypoglycémie non sévère Ce système est maintenant disponible pour tous les diabétiques de
type I qui le souhaitent dans le cadre d une
étude dans la vie réelle (diabeo com) soutenue
par I Assurance maladie
I Gb
Observance et facteurs
I de risque
Létude Entred (2007-2010) a analyse lobservance de patients diabétiques à l'aide de l'envoi d auto-questionnaires adressés à 8 926 diabétiques Le taux de réponses s'est élevé à 47 %
(237 diabétiques de type I DOO et 3 637 de type
2) A partir des réponses à 6 questions les patients étaient classes comme ayant une observance bonne (28 % dans le type I et 39 % dans
le type 2) moyenne et basse ( 1 7 % dans le type I et 12%dansletype2) Chez les diabétiques
de type I, les facteurs de risque de mauvaise
observance étaient un âge inférieur à 25 ans, un
IMC supérieur à 30 des difficultés financières
ou une mise en pratique des recommandations
reçues ]ugée trop lourde Chez les diabétiques
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de type 2 ces facteurs de risque étaient entre
autre un âge inférieur à 45 ans, un manque de
soutien familial ou social et un besoin ressenti d accompagnement éducatif en plus du suivi médical habituel
des besoins en insuline (consensus dexpert),
des situations où le traitement par multi-iniections compromet la vie socioprofessionnelle
(consensus expert) une grossesse ou pro]et de
grossesse (consensus d'expert) et I allergie à
l'insuline (grade Ç) Certaines indications sont
spécifiques à I enfant et à I adolescent Pour le
i Quand et comment traiter par
diabète de type 2, l'échecd un traitement intens pompe à insuline externe ?
sifié par multi-in]ections les patients avec une
Ces points ont fait l'obiet d un consensus d'exrésistance à I insuline ou des besoins en insupert Alfediam 2009* et font suite aux recommanline très élevés sont également des indications
dations internationales (ISPAD) Les membres du
validées Les contre-indications absolues et regroupe de travail étaient des medecins et des inlatives (a discuter au cas par cas) sont défîmes
firmiers, exerçant dans divers secteurs hospitapar un consensus et sans preuve de la littéraliers (CHU et hôpitaux généraux) ou libéraux et
ture La pose doit se faire dans un centre inihabitués à la prise en charge et à I éducation des
tiateur de traitement par pompe et la réévaluapatients diabétiques sous pompe à insuline
tion doit être faite annuellement
Pour répondre à la première question, les experts
Ces recommandations reprécisent le cadre rése sont appuyés sur une revue de la littérature
glementaire et la nomenclature de prise en charet sur leur expérience perge ainsi que les rôles du
sonnelle Ainsi l'emploi de
**"
'**
•"
'
"
prestataire et du centre inila pompe s avère plus cou
tiateur Ces recommandaChez les sujets diabétiques
teux que la multi-m|ection
tions reconnaissent la forL'efficacité de la pompe exmation et I éducation thérade type 2, les études
terne a été évaluée versus un
peutique Chez I enfant diaont retrouvé une efficacité
schéma par multi-miections
bétique de type I le contexou versus un schéma basalte et les modalités de mise
identique entre la pompe et
bolus chez les patients avec
en route ont été précisés
un diabète de type I avec
par Nadia Tubiana-Rufi
les multi-injections dans
une baisse de HbAlc de 0,4
(Hôpital Robert-Debré, Padeux études sur quatre.
à 0,5 % et une réduction des
ris) En France I 461 enbesoins en insuline liées à
- — ---fants sont traités par pomI utilisation de la pompe expe, soit dix fois plus que duterne Le bénéfice relatif de la pompe s'est révérant les six dernières années L'indication de
lé d autant plus grand que le taux d Hba I e était
pose dès le diagnostic de diabète s est fait pour
élevé L'amélioration a semblé plus nette chez
1/5 d entre eux 31 % avaient eu une complice
les icunes (étude Atlanta) et ne semble pas ac
lion aigue du diabète avant la mise sous pomcroître le risque d hypoglycémie Concernant le
pe 23 % des enfants n avaient pas plus de deux
produit perfusé, il a été montré une meilleure efinjections par |our du fait de I impossibilité de
ficacité des analogues rapides versus insuline raréaliser inactions en dehors du domicile Le
pide h u m a i n e Chez les su|ets diabétiques de tyjeune âge et la douleur à I injection étaient
pe 2 les études ont retrouvé une efficacité idend autres motifs de recours à la pompe La prise
tique entre la pompe et les multi-m|ections dans
en compte des demandes des enfants et des padeux études sur quatre (HbAlc abaissé de O 6 à
rents semble davantage déterminante En ce
I 7 %) avec une meilleure efficacité chez les paqui concerne le diabète de type 2 une étude obtients obèses Une amélioration de la qualité de
servationnelle menée chez 1 1 1 patients a été
vie a été retrouvée dans la plupart des cas
présentée par Yves Reznik (CHU Caen) La baisLes indications de la pompe externe ont été grase de I HbA I e était de I 5 % et la proportion de
dées en fonction du niveau de preuve Chez les
patients passant sous la valeur seuil de 7 % était
diabétiques de type I ce sont I HbAlc élevé
multipliée par trois après mise sous pompe
de façon persistante malgré un traitement inCette baisse semble s'être maintenue dans le
tensifié par multi-mfections (grade A) des hytemps
poglycémies répétées sévères ou modérées,
maîs fréquentes (grade A), une variabilité glyi La prise en charge du sujet âgé
cémique importante (grade B) une variabilité
Un atelier a été consacré à la prise en charge
* Médecine des maladies métaboliques 2009,3 (2), 219-227)
du su]et âgé diabétique Edgar Kaloustian (CH
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Compiègne) et Daniel Tessier (Université de
Sherbrooke, Canada) ont présente un guide de
prise en charge chez le smet age destiné aux me
decins généralistes Ce document est en partie
issu des recommandations européennes European Diabètes Work: ng Party for Older People
(EDWPOP 1 ) Les recommandations chezsu]et
âgé fragile sont un taux d HbAlc < 8 % et une
glycémie à |eun entre 6 et 8 mmol/l et chez le
sujet non fragile une HbAlc < 7 % et une glycémie à jeun entre Set 7 mmol/l Le traitement
intensif comme décrit dans les principales
études interventionnelles Accord et Advance a
montré une surmortalité liée à des complications particulièrement à
craindre chez le sujet âge
exposé aux complicaLe sujet âgé diabétique est
tions du diabète d ou la
nécessité d une prise en
particulièrement exposé aux
charge optimale et individualisée Larthrosepeut
complications du diabète, d'où
empêcher ou gêner le rela nécessité d'une prise en
cours à une activité physique part importante du
charge optimale et individualisée.
traitement tout comme
le régime alimentaire qui
doit être optimisé et individualisé afin d éviter dénutrition et sarcopé
nie notamment chez le sujet âgé dénutn En effet la perte de poids peut toucher dans un pre
mier temps la masse musculaire plutôt que la
masse grasse ll est cependant important, même chez le sujet arthrosique de conseiller une
activité physique modérée à la phase chronique de ses symptômes pour son effet bénéfique sur les paramètres cardiovasculaires maîs
aussi sur la sensation de bien-être et d autonomie fonctionnelle
Peu d'études ont évalué l'effet des traitements
médicamenteux sur des critères pertinents La
metformine reste la molécule de premiere intention car induisant moins d hypoglycémies
que les sulfamides ll semble que de nombreux
diabétologues continuent de le prescrire malgré une clairance à la créatimne inférieure a
60 ml/minute en rappelant au patient et à son
entourage d arrêter la metformine devant des
signes dacidose lactique Leffet des sécréta
goguesdel insuline n est pas différente chez le
su]et âgé même si certains (glicazide vs glibencamide) semblent induire moins d hypoglycémies car fournissant moins de métabohtes secondaires Les glimdes restent intéressants en
cas de diminution de la fonction rénale
1 Disponibles sur mstituteofdiabeles org
2 Diabètes Care2010,33 676-681
DIABEO
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I Le diabète gestationnel
Anne Vanbergue (CHRU Lille) a présente les résultats d une étude du groupe Hyperglycemia
and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) parue
dans le NEJM en 2008 sur les complications liées
a une hyperglycémie au cours de la grossesse
Ces données ont mené à de nouvelles recommandations élaborées par I International Association of Diabètes and Pregnancy Study 2 Au
delà d un seuil de I 26 g/l le diagnostic de diabète antérieur a la grossesse pourrait être posé Le diagnostic de diabète gestationnel s ap
puierait sur une glycémie à ]eun de O 92 g/l
(pour un seuil interventionnel de O 95 g/l actuel
lement) avec mise en place potentielle d une in
sulmothérapie L hyperglycémie orale provoquée garderait son interêt diagnostic si la glycémie à jeun est inférieure à O 92 g/1 maîs à réa
liser à un stade plus tardif (26-28 SA) avec une
dose de charge de 75 g et des valeurs seuils de
glycémie à ]eun à I heure et à 2 heures de res
pectivement O 92 I 80 et I 72 g/1 Cette approche impliquant un élargissement des cri
tères diagnostiques devrait réduire les risques
de complications notamment les macrosomies
Cependant encasdhypennsulinisation il persiste des risques de retards de croissance et
d hypotrophies Ces recommandations ne font
pas I objet d un consensus auprès des professionnels et leur application est en cours de dis
cussion notamment auprès des societés savantes d obstétrique en partenariat avec la HAS
et la SPO afin de préciser notamment les seuils
retenus et définir d éventuels facteurs de risque
i Cancer et traitement antidiabétique
Enfin en clôture de congrès dans le cadre d une
session commune avec I association des jeunes
diabétiques leP'EdwmGale rédacteur en chef
de la revue Diabetologw est intervenu sur le thème du cancer et des traitements antidiabétiques
II a rappelé I incidence plus élevée de cancers
retrouvée chez les patients diabétiques et a rap
pelé que la chimiothérapie était moins efficiente chez ces patients II a refait le point sur le
risque hypothétique de cancer lié à I insuline
glargme Un mécanisme physiopathologique
est effectivement décrit maîs les données sont
contradictoires et il ne semble pas qu un risque
supplémentaire de cancer existe Par ailleurs il
semblerait que la metformine réduise l'mcidence des cancers chez les patients diabétiques de
type 2 effet à confirmer dans des études interventionnelles II reste aussi à définir d'éventuels
groupes plus à risque de développer un cancer •
Damien Lannoy
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