Les néoplasies intra-épithéliales de hauts grades du col utérin

Les néoplasies intra-épithéliales de hauts grades
du col utérin (C.I.N.) (147b)
Professeur Pierre BERNARD
Décembre 2002 (Mise à jour avril 2005)
Mots-clés :
Cancer du col utérin, CIN.
Exercices :
1. Généralités
Les lésions précancéreuses du col utérin sont représentées par les néoplasies intra-épithéliales
de hauts grades.
La classification de BETHESDA, classification cytologique, fait référence aux lésions de
hauts grades, avec une corrélation histologique, ces lésions de hauts grades sont représentées
par les CIN2-3 et les cancers in situ du col utérin (C.I.S).
Ces lésions sont fréquemment associées à une infection à papillomavirus oncogènes HPV 16
pour l'exocol et 18 pour l'endocol.
Une prédisposition génétique a été reconnue pour les patientes présentant la mutation
BRCA1.
2. Les aspects histologiques. Définitions.
La transformation des couches profondes et moyennes de l’épithélium malpighien associée
aux anomalies cellulaires (dyskarioses, anisocytose, koïlocytose, cellules malignes) défini les
CIN2 et 3.
A la désorganisation des couches profondes de l’épithélium sont associés des processus
inflammatoires avec des travées conjonctives qui montent dans l’épithélium.
Pour toutes les lésions de hauts grades CIN 2, 3 et CIS du col utérin, la membrane basale de
l’épithélium est respectée.
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Pour les cancers in situ (CIS) du col utérin, l’épithélium est désorganisé sur toute sa
hauteur dans la zone de jonction et les cellules malignes occupent l’épithélium sur une
certaine surface mais ne franchissent pas la membrane basale.
L’inflammation du conjonctif sous jacent est très marquée, avec des travées remontant
à la surface de l’épithélium réalisant ainsi une segmentation en « mosaïque » de la
surface de l’épithélium pathologique.
3. Les investigations paracliniques
Le dépistage des CIN est effectué par les frottis cervico-vaginaux (FCV) et la recherche de la
présence ou non des papillomavirus (HPV).
3.1. Les frottis cervico-vaginaux
3.2. Les aspects colposcopiques
Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
Les aspects colposcopiques se répartissent en réépithélialisations atypiques et les
transformations atypiques de grade 2A et B (TAG 2A et TAG 2B).
Les zones de transformations voir de mosaïque sont souvent entourées de zones de
kératinisation en relation avec des condylomes plans.
3.3. Les biopsies
Elles apporteront la preuve qu’il s’agit bien d’une lésion de haut grade dont l’examen
anatomopathologique précisera le degré.
4. Le traitement des lésions de haut grade
4.1. Le traitement initial
Le traitement consiste en une exérèse de l’ensemble des lésions avec un passage de la section
en zone saine (resection « in sano »).
Deux procédés peuvent être utilisé, le plus utilisé est la conisation.
Le conisat est étudié par l’anatomo-pathologiste qui défini la lésion et confirme la section « in
sano » ou « non in sano ».
La technique alternative consiste en une résection à l’anse diathermique (technique RAD).
La conisation a donc un rôle non seulement diagnostique mais aussi thérapeutique.
4.2. En cas de section « non in sano »
En cas de section « non in sano », une conisation itérative sera indiquée. L’association à des
condylomes vulvo-périnéaux peut se voir, ils seront traités par une vaporisation laser ou des
applications locales de pommade ALDARA 5%.
4.3. La surveillance ultérieure
Elle sera semestrielle pendant cinq ans puis annuelle.
Elle consistera en la réalisation en alternance de FCV et de colposcopies.
5. En conclusion
En conclusion, le diagnostic des CIN de hauts grades n’est possible que par l’utilisation du
dépistage cytologique d’une part et la biopsie des lésions d’aute part. Le traitement est
représenté par la conisation in sano évitant ainsi aux CIN de hauts grades d’évoluer vers des
cancers invasifs du col utérin.
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