Plaisir, personnalité et maladie d`Alzheimer

Neurologie
Gériatrie
Psychiatrie
Dossier
Centenaire de la maladie d’Alzheimer
Plaisir, personnalité et maladie d’Alzheimer*
C. Hazif-Thomas (1), C. Bouché (1), P. Thomas (2)
(1) Psychiatres du sujet âgé. Service de Psychiatrie — UF Psychiatrie du sujet âgé, Centre Hospitalier Général, 20 bis, avenue
Maréchal-Leclerc, BP 134, 29391 Quimperlé.
(2) Psychogériatre. Service Universitaire de Psychogériatrie, Centre Hospitalier Esquirol, CHU de Limoges, 15, rue du DocteurRaymond-Marcland, 87025 Limoges Cedex.
Correspondance : C. Hazif-Thomas, adresse ci-dessus.
E-mail : [email protected]
Résumé
Summary
Le vieillissement conduit la personnalité à se
confronter à des enjeux, narcissiques, relationnels, de développement de soi, où la personnalité antérieure et l’histoire de vie peuvent ne
pas être aidantes pour l’élaboration des difficultés. Déni et oubli sont des impasses régressives, un temps seulement palliatives de la
réalité qui se dérobe avec le temps. L’angoisse
d’abandon du malade Alzheimer le prive très
souvent de vivre les plaisirs qui restent pourtant encore à sa portée. L’individu s’enferme
dans un monde imaginaire cloisonné par le
principe de précaution et le refus du changement cache la réalité imparable. Plaisir et douleur sont des éléments indissociables à prendre
en compte si l’on veut accompagner le double
mouvement d’accélération de la perception du
temps et de raccourcissement de la durée de
vie qui permet au patient comme à sa famille
d’évoluer.
Pleasure, personality and Alzheimer’s
disease
Mots-clés
Key words
Démence, plaisir, angoisse, déni, sujet âgé.
Dementia, pleasure, angst, deny, elderly.
Mood and self integrity are at stake through
the ageing process: narcissism, interpersonal
relationships and self development stall in particular life history or pathological personality,
restraining difficulties work-out. Deny and lapses of memory are artificial no-through-ways,
backing up for a short while a reality more and
more able to be monitored. Alzheimer’s
patient neglect angst discards very often an
access to a still possible pleasure. The person
tends towards to a word of imagination, which
boundaries are the research of safety and the
refusal of change, in order to avoid the unstoppable course of time. Taking account of
together of pain and pleasure is necessary to
cope with to support the commutating movement of time acceleration and shrinking of
life duration, allowing patient and family to
evolve.
Hazif-Thomas C., Bouché C., Thomas P. NPG 2007 ; 7 (39) : 13-20.
* Texte rédigé à partir de la communication : « Plaisir, personnalité et maladie
d’Alzheimer » de Cyril Hazif-Thomas,
présentée au 22e Congrès International
de Psycho-Gériatrie de Langue Française (Lorient, 20-22 septembre 2006).
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Centenaire de la maladie d’Alzheimer
Dossier
S’
intéresser sur un mode écosystémique aux patholo-
face aux autres et donc rejoue ce qu’il considère comme ayant
gies démentielles confronte le psychogériatre (1) à de
valeur de plaisir ou non, fut-ce au grand dam de sa famille. Au
nombreux questionnements théoriques, certes, mais
cours de cette étape, le sujet âgé doit se remettre en question pour
aussi à de nombreux défis affectifs, pratiques et clini-
découvrir de nouveaux modes d’identification intégrant les
ques. On notera d’abord qu’il existe des interférences incessan-
anciens, permettant d’intérioriser la réalité extérieure dans ses
tes entre émotions et cognitions : certains troubles émotion-
aspects affectifs et sociaux actuels, autorisant ainsi de « nouveaux
nels massifs peuvent provoquer, particulièrement chez la
apprentissages compétitifs au regard de personnes du même
personne âgée, des atteintes cognitives globales ; certaines
âge », ce qui suppose un travail de renoncement et n’est pas tou-
confusions mentales sont spectaculaires, tout autant que leurs
jours facile à accepter au plan de l’identité ou évident à endurer
résorptions parfois rapides et surprenantes. Par ailleurs, les
narcissiquement. Le sujet doit, en effet, intégrer à sa personnalité
troubles démentiels sont inséparables d’une gamme très variée
les données objectives de sa réalité interne et externe, physique et
de perturbations émotionnelles, affectives, sentimentales, qui
psychique, réalité nouvelle qui nécessite de laisser derrière soi cer-
concernent non seulement le patient, mais aussi son entourage
tains acquis pour investir dans de nouveaux champs d’intérêt.
familial et social, et des syndromes dissociatifs (syndrome de
L’angoisse d’abandon est ainsi surdéterminée et mêlée à toute
Ganser) peuvent en imposer pour une authentique maladie
une histoire de vie, dans laquelle le plaisir a parfois régné par
démentielle. Dans ce contexte, vivre le plaisir au quotidien est
son absence, noyé dans le travail et l’amour rendu au nom du
un réel défi pour chacun, et la prise en charge s’attachera à en
seul « devoir ». Sans doute, cette angoisse a-t-elle d’autres
apprécier les entraves, quitte à parfois en lever les obstacles.
sources et d’autres expressions, mais si cette crainte habite psychiquement nombre d’âgés, en particulier déments, elle n’en
Angoisse d’abandon et renoncement au plaisir
Un des plus importants à repérer est, sans doute, l’angoisse
d’abandon du malade Alzheimer qui, par ce travers, se prive très
souvent de vivre les plaisirs qui restent pourtant encore à sa
portée. Ainsi, telle patiente empoisonne la vie du petit groupe
présent dans le Centre d’Accueil pour malades Alzheimer, parce
qu’elle est terrorisée à l’idée d’être laissée en plan par son mari
dans ce lieu où elle ne se sent pas chez elle. Elle sera hospitalisée
quelques jours après et fera une chute plus grave que les autres,
stigmatisant ainsi sa douleur de perdre moins la tête que la
« tête de sa relation » à son mari, qu’elle avait toujours jusquelà dominé, tout comme ses enfants d’ailleurs. Moment tragiquement indépassable lorsqu’il révèle au grand jour ce que ressentait confusément chacun jusque-là : « Mais il y a toujours
dans la communauté ceux dont la vie est dominée par un trouble psychiatrique plus ou moins grand, ou par un mal-être qu’ils
ne s’expliquent pas, ou encore par l’absence d’une certitude
quant à leur plaisir d’être en vie […]. J’ai résumé cela en disant
qu’ils souffraient d’une rigidité des défenses » (2). De fait, la
démotivation de ce type de malades à tenter encore une aventure exploratoire tranche, dans ces cas que certains ont aussi
qualifiés de crises d’adolescence aggravées — ou de crises de
sénescence manquées (3) —, avec la rupture activement entretenue des liens transgénérationnels, pour nous dire quelque
chose de cette transaction contradictoire (4). La crise du vieillis-
est pas moins objet de partage possible, qu’il est souvent donné
au clinicien de travailler lorsqu’il a vraiment conscience de
l’impérieuse urgence de prévenir les crises liées à ce qu’il est
convenu d’appeler les signes et symptômes comportementaux
de la démence, bien plus fréquents qu’on ne le croie lorsque la
menace d’explosion de l’homéostasie plane sur tout le système
soignant-soigné. C’est particulièrement dans ces situations
qu’il convient de faire attention au contre-transfert car la
démence, la psychose confrontent chacun à ses limites, à savoir
jusqu’où il peut « supporter d’être impuissant, voire insignifiant » et non reconnu comme support d’une évolution plus
sereine et moins effrayante de la maladie, laissant la personne
malade moins « abandonnée à la maladie », « à elle-même
malade » et « en elle-même telle que la maladie la fige ».
Manifestement, cette patiente n’avait pu intégrer, à la différence des autres membres du groupe, heureux d’échanger
autour du café ou de pousser la chansonnette, le bonheur de
faire avec le présent, celui du corps, du monde de la perception
toute simple, tel qu’il est si bien rendu par Aristippe : « Ce n’est
pas celui qui s’abstient du plaisir qui le maîtrise, mais celui qui
s’en réjouit sans excès. De même que maîtrise un navire ou un
cheval, non pas celui qui ne les utilise pas, mais celui qui les
dirige où il veut » (Stobée citant Aristippe, Florilège, III, 37, 24.
Ed. Wachsmuth-Hense). Abandonnée par le monde, elle ne voulait qu’en faire à sa tête, façon de se prouver que sa tête restait
bien la sienne, loin de quelque maladie que ce soit.
sement peut être mise en parallèle avec la crise d’adolescence,
« même si la situation affective, relationnelle et le mode évolu-
Santé à l’abandon, temps et déni
tif n’apparaissent pas aller dans le même sens » (5).
C’est pour lui une nouvelle crise d’identité au cours de laquelle est
La santé est incompatible avec quelque déni que ce soit (2). Ces
revécue activement la façon dont le sujet se considère lui-même
« santés à l’abandon » ont aussi quelque chose à voir avec le
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Plaisir, personnalité et maladie d’Alzheimer
C. Hazif-Thomas et al.
déni et restent encore insuffisamment étudiées. La clinique se
du plaisir de son outillage psychopathologique ? Et le malade,
doit pourtant de ne pas mésestimer l’état prémorbide, de
de son plaisir de garder à sa vie affective une place centrale alors
même que la perte du plaisir au quotidien n’a rien d’anodin en
que son savoir affectif est ce qui tient le mieux et le plus long-
l’état, et n’est pas moins importante à relever que l’atteinte de
temps ?
la compétence à communiquer, utiliser le téléphone, prendre
Dans ce contexte, il peut ainsi paraître osé, voire étonnant, de
ses médicaments, gérer son budget… Comme toujours, la litté-
juxtaposer les notions de plaisir et de maladie d’Alzheimer. Aussi
rature s’est faite l’écho de cette difficulté à aborder l’abandon,
avons-nous intuitivement interposé la personnalité pour donner
comme s’il projetait chacun de nous dans un univers de dépen-
une place centrale à la notion d’histoire de vie dans l’articulation
dance et de fragilité, que récuse la vision de certains adultes
de ces deux mondes que seraient, par exemple, le plaisir de pen-
encore affamés de maîtrise et d’autonomie à tout crin : « Sa
ser, d’un côté, et la douleur de perdre sa raison, de l’autre.
triste aventure me rappelle une toute petite dame qui trottinait
Si, en effet, la démence a longtemps évoqué la folie, elle a préa-
dans une maison de retraite. Chaque fois qu’elle me voyait, elle
lablement indiqué un univers non ordinaire en soi, celui d’un
accourait vers moi les mains tendues et les yeux humides : « Tu
univers dans lequel les hommes sont amenés à vivre des expé-
es venue me chercher, dis, Maman ? Tu es venue me cher-
riences « hors norme », à valence « déraisonnable », mais non
cher ? ». Elle devait aller sur ses cent ans. Comme tant d’autres
impensables puisque socialement attendues et réinvesties en
pensionnaires de très grand âge, elle revivait ses douleurs
termes de pensée mythique et d’interactions singularisantes.
d‘enfant. Il est probable qu’entre l’abandon de son enfance et
Les bienfaits de la folie dans l’Antiquité évoquent en effet « un
celui de sa vieillesse, la vie lui ait réservé quelques douceurs. Elle
changement divinement opéré dans nos normes sociales habi-
avait dû aimer, construire, donner, travailler. Peut-être avaitelle eu des enfants. Elle avait appris à prendre, à perdre. Mais le
retour injuste de la mémoire usée traîne sur les pas du passé et
la bloquait dans un repli du temps » (6). Ecmnésies et défaillances mnésiques font bon ménage dans la clinique, même si
encore actuellement on ne retient surtout que l’aspect déficitaire et neurologique de la « question démence », sans voir que
les craintes des gens âgés ne les aident pas à se projeter dans le
futur : ces craintes concernent en effet prioritairement la
manière dont la société à laquelle ils appartiennent les traitera
et les considèrera dès qu’ils auront besoin de son soutien
(crainte de ne pas être aidé en cas de handicap ; crainte de ne
pas être respecté en tant que personne autonome ; crainte
d’être privé de sa liberté ; crainte d’être abandonné…) (7).
Quand le palimpseste de la mémoire fait revenir les peurs du
passé, qui accepte encore de faire l’effort de revenir au dit passé
pour comprendre mieux d’où l’ancien est parti dans son aventure humaine ? Il existe ainsi des différences culturelles puisque la famille japonaise, inscrite traditionnellement dans le
mythe oriental du temps cyclique, s’intéressera spontanément
à ses « retours de mémoire ancienne », là où la famille française,
vivant le mythe occidental du temps linéaire, va morigéner l’aîné,
lui renvoyant une image de vieil imbécile présénile, concourant
dans ce cas à l’abandonner à ses peurs (4).
tuelles » ; en ce sens, on repère quatre types de vie placées sous
le signifiant « démence », à l’endroit de la pensée grecque : la
démence prophétique dont le patron divin est Apollon, la
démence rituelle placée sous l’autorité de Dionysos, la démence
poétique qui traduit le fait d’être inspiré des Muses, et la
démence érotique, inspirée par Aphrodite et Éros (8), d’où l’exclamation platonicienne selon laquelle « c’est par la démence que
les plus grands biens sont advenus à la Grèce » (9). F. Nietzsche
évoque sa problématique en termes de résilience mentalement
introuvable, d’où le recours à une invocation pleine de surprise
visant à interpeller l’autre afin de n’être pas transformé en bloc
de désespoir : « Ah ! Donnez-moi au moins la démence, puissances célestes ! La démence, pour qu’enfin je croie en moi-même !
[…] Le doute me dévore, j’ai tué la loi, la loi me hante comme un
cadavre un vivant ; si je ne suis plus que la loi, je suis le dernier des
réprouvés. L’esprit nouveau qui est en moi, d’où vient-il sinon de
vous ? Prouvez-moi donc que je suis vôtre ; seule la démence me
le prouve » (9). Cet éprouvé est celui d’un esprit peu soumis qui
se sait vivre à côté de la loi du plus grand nombre, qu’il a volontairement dépassée, celle de la pensée à voie unique (10) dans
laquelle nous ne sommes jamais, ou presque, auprès de ce qui
donne à penser. Là est un des sens de la démence en son origine
première : non celui de la dégradation de la pensée et de la
mémoire, mais la jubilation de vivre dans une pensée à voie multiple auprès de ce qui donne à penser ! Non sans ignorer l’art de
Plaisir, personnalité et démence
vivre dyonisiaque dans lequel l’avenir est abordé comme une
puissance irrésistible de métamorphoses, au sein d’un monde
Ce qui amène à se demander pourquoi, dans le champ de la
marqué par la rupture des frontières et l’expérience de l’ivresse,
démentologie, on ne devrait en rester qu’à la classique déso-
de l’abolition de la personnalité…
rientation temporospatiale (langage neurologique), là où ce qui
C’est l’occasion ici de rappeler que la maladie d’Alzheimer noue,
est de l’ordre de l’angoisse liée au temps insiste à ce point ?
de fait, des relations paradoxales et ambiguës avec l’alcool, alias
Pourquoi le psychiatre devrait-il d’ailleurs, à son tour, se priver
Bacchus ou Dyonisos, puisqu’une faible consommation est dite
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Centenaire de la maladie d’Alzheimer
Dossier
protectrice en terme d’avenir cognitif, ce que d’aucuns conti-
du dessin du personnage, le tronc s’évidant et l’angoisse de
nuent de nommer le « French paradox » (annexe 1), même s’il
vidage étant au premier plan (13). C’est dans ces cas que le
convient de nuancer le dit paradoxe selon le statut génétique (11).
recours à l’empathie est le plus nécessaire, car vouloir enfermer
Mais l’histoire de la folie associée à l’idée de démence — son-
leur vie dans une extrême routine pour restreindre tout ce qui
geons ainsi à la « démence aiguë » qui exprimait auparavant la
pourrait troubler leur comportement peut malheureusement
réalité de l’actuelle confusion mentale — pénètrera autrement
restreindre aussi leur plaisir de se sentir vivre encore, et de jouir
les esprits par le biais de l’idée « d’asiles de fous pour saints
de leur vie, et ainsi majorer indirectement leur apathie (14).
naufragés », qui ont « usé à la tâche leur dernier grain
La démence riche est, par opposition, une démence « riche à
d’esprit » (9), faisant que les déments prendront de plus en plus
potentiel hallucinatoire », un peu à la façon dont Henri Ey décri-
le chemin, non d’une rencontre avec le divin ou la pensée multi-
vait la presbyophrénie, avec des fabulations, « les malades
ple, mais de plus en plus avec celle de la misère psychologique,
construisant des événements avec des personnages imaginai-
voire de l’inquiétante étrangeté de la malédiction intellectuelle
res », sans compter que « l’humeur est optimiste et l’aménité
d’abord et de la détérioration mentale pour finir, que certains
de ces malades est caractéristique » (15). La démence « très
tentent d’édulcorer aujourd’hui avec l’idée de désorganisation
riche », c’est encore celle de Ravel, où par son art et malgré « ou
mentale, sans doute pour éviter de rechercher ce qui fait encore
peut-être à l’aide de » la maladie, il sublime l’œuvre en cours de
de la maladie un état qui tend à échapper à la catastrophe.
Thanathos pour créer le Boléro, dont V. Jankelevitch a su mieux
En ce sens, il se trouve que l’instance qui fait encore « tampon »
que les autres ramassé la formule : « sans que personne l’y
entre la maladie démentielle et la douleur de la détérioration
oblige, il s’impose à lui-même des entraves et apprend, comme
est celle de la personnalité, maîtresse d’œuvre en la matière
eût dit Nietzsche, à « danser dans les chaînes »…C’est la richesse
lorsqu’il s’agit d’user des possibilités de se dégager d’une vue
de la pauvreté […] pauvreté mélodique, comme dans le Boléro
toujours plus noire de ce que serait l’existence démentielle. La
qui, comme un serpent, nous regarde de ses yeux fixes, pour nous
désocialisation du malade est un des premiers stigmates de la
fasciner [..]. Le Boléro démontre avec éclat ce qu’on peut appeler
maladie. Son incapacité à prendre plaisir à la vie sociale et le
la variété de la monotonie. Cela est tout simple mais il fallait y
détachement que cela provoque conduisent à un isolement
penser ! » (16). Qu’importe, après tout, que Ravel ait souffert
progressif dès la cinquantaine (12). Les troubles de la mémoire
d’une dégénérescence corticobasale doublée d’une aphasie
n’apparaissent qu’ensuite, si bien que la question posée peut
progressive primaire, plutôt que d’une maladie d’Alzheimer
être de savoir s’ils ne sont pas protecteurs du déplaisir provoqué
(17) : l’important est qu’ici la notion de « richesse de la pau-
par l’incapacité de maintenir une insertion dans le réseau social.
vreté » puisse émerger dans le monde conceptuel de la
Alors, il est envisageable de regarder la dimension de plaisir qui
démence rivée à la distinction esquirolienne du « riche devenu
accompagne encore le malade dans son voyage au pays de la
pauvre ». Mais tout le monde n’est pas un musicien ou un créa-
démence, laissant à ce titre apparaître une séparation fonda-
teur hors pair, et il convient alors de s’appuyer sur divers regis-
mentale entre démence riche et démence pauvre. La démence
tres qui « tiennent », comme ceux de la réserve cognitive et des
pauvre fait référence à la « pensée opératoire cassée », faite de
acquis de la vie qui laissent perdurer le plaisir de partager les
pensée déficitaire, interrompue, lacunaire, illogique…, et sur-
connaissances et l’expérience de la vie. Ainsi que le plaisir
tout à un « fonctionnement type » où le malade colle à la réa-
d’échanger sur des expériences passées bien connues d’eux ou
lité en la décrivant pour combler une béance émotionnelle.
qui touchent leurs proches, ce qui a d’ailleurs donné une appli-
C’est moins le plaisir qu’on retrouve ici que la douleur d’une
cation thérapeutique, celle de la stratégie de diversion autobio-
pensée qui se dévide, ce qu’on objective par exemple au travers
graphique. La mémoire implicite encore est à considérer : c’est
Annexe 1 – Alcool, Apo E4 et maladie d’Alzheimer.
— Mise en évidence d’un effet protecteur (80 % des cas) d’une consommation modérée d’alcool et/ou de vin (étude Paquid).
— La consommation d’alcool dès l’âge moyen prédéfinit une courbe en U pour le développement d’un Mild Cognitive Impairment
chez le sujet âgé.
— Le risque de démence s’accroît avec la consommation d’alcool seulement chez les individus au statut génétique ApoE 4 (11) :
chez ces derniers, le risque est multiplié par 3 par rapport aux non porteurs, le risque est multiplié par 1,5 dès 1 à 2 verres par jour,
et par 3,4 au-delà de deux verres (38).
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Plaisir, personnalité et maladie d’Alzheimer
C. Hazif-Thomas et al.
par elle que s’essaie à grandir encore le plaisir de jouer, et de
Principe de plaisir et désir d’oubli
faire : « ma mère ne peut pas se rappeler grand chose de ce qui
lui est arrivé, mais elle peut parfaitement jouer à l’accordéon
Comment concilier alors le principe de plaisir (et de constance)
l’air cajun : « J’ai passé d’avant ton port » (18).
et le désir d’oubli qui pointe derrière nombre de présentations
de la problématique démentielle ? Quelle pertinence théorico-
Démence et mémoire limbique
Proche de cette compétence, la mémoire limbique, ou plus
exactement le système des motivations mnésiques, est aussi à
considérer, puisque là est la sphère des émotions, et c’est toute
la dynamique de l’affectivité démentielle que l’on retrouve
alors : on touche ici au plaisir de ressentir, plaisir non nécessairement éteint même à des phases tardives de l’évolution de la
maladie démentielle. Cette mémoire, c’est celle qui préside au
plaisir de la recréation atmosphérique du passé : qui ne connaît
l’histoire de la petite madeleine de Proust ? Qui n’a constaté
l’effet remotivant des séances de musicothérapie, alors qu’on
pouvait croire perdu le plaisir de la communication : « la musique de notre enfance, imprégnée dans le cerveau avant la
parole, resurgit lors du grand âge et ramène le plaisir des petites
années » (4).
Cette mémoire du « plaisir des petites années » persiste tant
que la vie persiste. C’est en effet une dimension essentielle de
nous-mêmes qui est ici ramassée à travers cette mémoire de
« l’atmosphère de l’être ému » qui a vécu, souffert, aimé, rêvé,
s’est passionné pour telle ou telle activité… En effet, depuis
notre plus tendre enfance, des événements ont suscité des ressentis émotionnels. Les événements sont parfois oubliés, mais
les émotions restent ancrées au plus profond de notre biomnèse (19), notre mémoire de vie : « la douleur d’une gifle, la
douceur d’une caresse, la peur du noir, le plaisir d’une voix, et
d’autres événements et d’autres émotions encore qui appartiennent à chacun » (7) ; c’est d’ailleurs cette trame émotionnelle qu’il s’agit de ressusciter si l’on ne veut pas se résigner à
répéter que l’affectivité démentielle doive demeurer réduite à
une peau de chagrin, de même qu’elle était auparavant (?) cantonnée à de l’égoïsme et à un ressenti marginal, alors que les
clinique conserver à la ressemblance alléguée avec la belle
indifférence de l’hystérique (21) ? Est-ce perdre son temps que
de s’occuper des malades déments (20) ? Derrière cette question de la perte de temps « affichée », quid enfin de notre propre oubli de la vie psychique du dément, lorsqu’on l’abandonne
à des soins uniquement corporels (22) ? Consacrer du temps au
malade, c’est comprendre que « toute une partie de la sémiologie cognitive et psychopathologique observée… constitue une
production psychique évoluant dans un contexte lésionnel,
sans que la lésion soit nécessaire pour expliquer les phénomènes psycho-comportementaux observés » (23).
Cette dernière observation ne peut pas ne pas rencontrer la part
de la personnalité prémorbide qui joue aussi son rôle dans la
façon dont la maladie va s’exprimer, voire même dans l’occurrence de sa survenue. Citons seulement quelques grands traits
habituellement relevés par les cliniciens : outre les événements
de vie traumatiques (24) et l’idée de résilience introuvable,
notons l’idée de sublimation négative et/ou d’excès de la raison
(25-28). J. Bergeret met en avant, de son côté, la propension des
personnalités borderline à mal gérer leur crise de sénescence (5),
ce qui pourrait déboucher sur certaines démences de caractère
plus affectives que cognitives. Mais, à la différence de la crise
d’adolescence, la crise de sénescence débouche sur une désexualisation des investissements objectaux, à laquelle feront suite la
sublimation, l’intellectualisation, les rationalisations : c’est une
sorte de nouvelle période de latence qui s’installe. La question
posée est alors celle de la marge de manœuvre de ces personnalités, de même qu’on peut se demander quelle liberté avait, face à
l’angoisse de castration, Cioran dont la décision d’arrêter d’écrire
revenait à démissionner face à la dépression et à se tourner vers le
désir d’oubli afin de surmonter l’obstacle du Moi (26) : « Le Moi,
voilà l’obstacle, j’y suis rivé, incurablement » (29) ?
conceptions plus optimistes d’aujourd’hui cherchent à la
recentrer sur l’incapacité de se rassurer sur la permanence
Misonéisme et déplaisir
d’autrui. De plus, le travail du vieillir continue trop souvent de
se vivre dans l’isolement avec amendement de l’environne-
S’il convient de choisir de vivre en digérant l’angoisse de mort, et
ment, d’où l’oubli du plaisir de rester vivant affectivement :
donc de vivre aussi en se souvenant que nous mourrons à notre
« Le dément compte de moins en moins sur l’environnement
tour — pensons à l’adage latin : « Memento, homo, quia pulvis es
et de plus en plus sur lui-même » (20). Est-ce une position égo-
et in pulverem reverteris » —, encore faut-il pouvoir assumer et
centrée, plutôt que de l’égoïsme ? Oui, mais peut-on encore
élaborer les termes du choix, donc être capable de se confronter à
compter sur soi-même quand on est désorienté, quand on perd
soi même et à sa faiblesse intrinsèque. Sans l’acceptation de cette
la mémoire… ? A-t-on encore envie de compter sur soi
réalité, du risque de la vie, dont la dernière épreuve et le dernier
lorsqu’on se sent incapable de générer un vécu partagé de plai-
enjeu sont la mort, l’individu s’enferme dans un monde imagi-
sir ou même simplement lorsqu’on se regarde comme peu à
naire, cloisonné par le principe de précaution ; en ce sens, les refus
même de sécuriser ses proches ?
du changement sont un miroir aux alouettes qui cachent la réalité
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Centenaire de la maladie d’Alzheimer
Dossier
imparable et condamnent la personne au misonéisme, à la phobie
vie intime et la moindre importance du conflit par rapport à
de la nouveauté. Quel impact va jouer sur le préconscient ce miso-
l’intimité, au plaisir (peur de perte de contrôle), sont des élé-
néisme fréquent, et ce non moins fréquent repli sur « soi en
ments de nature à freiner le « détachement non cognitif » et à
échec », chez ces sujets âgés, détériorés mais également englués
favoriser la continuité affective, en lien avec ce qu’il est encore
dans la solitude de l’isolement émotionnel ? P.-M. Charazac note,
possible d’investir au plan cognitif pour s’étayer sur ce « qui
ailleurs, que les traumatismes, les dénis et autres clivages vont
tient » dans la réalité quotidienne. Mais, malheureusement,
venir abîmer cette instance préconsciente, et ainsi fragiliser
C. Derouesné pointe l’absence de rétroaction positive des équi-
d’autant l’appareil psychique plus enclin au suicide. Mais on peut
pes soignantes en institution dès qu’il s’agit de confirmer la
aussi avancer que cela va ancrer le sujet dans une absence de
légitimité de la possible manifestation du désir sexuel chez les
recherche d’aide relationnelle, et donc dans une déliaison poten-
résidents (30). Ceci alors que le plaisir affectif et relationnel par-
tielle, sans compter le déplaisir qui ne peut ainsi que se pérenniser.
ticipe à l’évidence à la « flexibilité sexuelle » et aux processus
Quant au rôle de l’identification à la fonction purement profes-
d’attachement, de sentiment d’identité et d’autonomie.
sionnelle et à l’appauvrissement progressif de la personnalité, rien
Par cette courte ébauche de ce qui fait encore sens en terme de
n’a encore été clairement établi, mais on retrouve ici l’idée que
plaisir à vivre, on comprend qu’il y a vraiment lieu de considérer
l’absence de sublimation prolongée empêcherait de freiner, voire
qu’on ne fait pas que perdre son temps avec ce type de malade
favoriserait, l’impact désorganisateur de la déliaison démentielle.
et de maladie, même et surtout lorsqu’on se sent impuissant,
Quoi qu’il en soit du rôle étayant ou non de la réserve cognitive et
car il y a toujours une dimension d’accrochage affectif et de
sans doute du réservoir fantasmatique préalable, l’attribution de
retrouvailles de braises de résilience, tant au plan cognitif que
sens et le respect de la dignité de la personne âgée devront conti-
non cognitif, qui ramènent à un ancrage dans l’humain. Ce der-
nuer de guider l’action soignante, dans un esprit de respect du plai-
nier constat dément assez souvent l’amère conclusion selon
sir pris autour du savoir affectif conservé et d’un échange plus
laquelle « nous nous conduisons exactement comme si le déla-
authentique.
brement physique et intellectuel de ces vieillards usés était
Certes, il n’y a rien d’agréable à ressentir et palper vivement les
contagieux et leur fréquentation dangereuse » (32).
trous de mémoire et autres angoisses de castration, mais force
Confusion qui mérite qu’on s’y arrête, mais il y a lieu ici de ren-
est de constater que le niveau de fluctuation de la régression du
dre hommage, malgré tout, à l’auteur du Crépuscule de la raison
dément est d’autant plus grand que persiste une capacité à
(28) qui a su, mieux que tous les autres, rendre compte des
rechercher la nouveauté et à expérimenter activement le plaisir
effets de la honte (32) dans cette maladie qui affecte toute la
de communiquer. Et que l’impression clinique de contagion ne
famille, lorsqu’on parle de démence de type Alzheimer.
fait pas forcément ressortir autre chose que notre propre
Si Madame H. accompagne son mari chez le dermatologue, c’est
malaise face à la confusion affective du patient !
pour expliquer au médecin que les lésions (kératose, nodule d’origine angiomateuse) devaient être examinées suite à la demande
du médecin traitant, mais aussi pour préciser au professionnel
Plaisir et couple
qui prévoyait une intervention quelle est la liste des médicaments
En ce sens, ce serait une faute de ne pas donner toute sa place
au plaisir vécu dans les liens tardifs lors de la relation conjugale.
Faute doublée, hélas, par l’absence de prise en compte de la
parole des malades déments quant à ce qu’ils pensent de leur
plaisir et de leur sexualité, toutes les études ne s’étant fondées
que sur les dires des aidants ou du personnel soignant (30). Les
couples qui vont bien sont ceux qui s’aiment et ont un mariage
harmonieux, ceux qui jouissent d’une relation intime et de
tendresse, comprenant un engagement mutuel au plaisir de
en cours : Triatec, Tildiem, Préviscan notamment, mais aussi de
« l’Aricept, car il souffre de troubles de la mémoire », ce qui permet alors de constater à cette dernière évocation que Monsieur H.,
subitement tout rouge de honte, vient de « piquer son fard »…
On voit, par cette vignette croquée sur le vif, que le malade est
plus mal dans sa peau qu’on ne pourrait le croire au premier
regard, et qu’on aurait grand tort de confondre trouble du
comportement et réaction « trop intense », comme si l’émotion n’était que pur phénomène de réaction.
l’autre, et qui sont sexuellement ouverts et sans conflit important (31). Ils vont idéalement connaître une bonne adaptation
Plaisir et comportement
aux changements physiques avec l’âge sans le moindre raté, ce
qui assurera le maintien d’une vie sexuelle active, ce qui favo-
Un comportement n’est pas une réaction, car l’émotion est
risa le plus souvent une meilleure tolérance de la maladie. Cette
aussi un contenu éminemment personnel, que le sujet intègre
meilleure acceptation au niveau du couple semble, d’ailleurs,
activement à sa personnalité, c’est-à-dire qu’il intègre active-
améliorer le pronostic des patients déments, notamment en
ment ce qui est attendu de lui… Se refuser de penser cela, c’est
termes de comportement. Sans aucun doute, le maintien d’une
se garantir une cruelle indifférence qui confine à la folie douce
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Plaisir, personnalité et maladie d’Alzheimer
C. Hazif-Thomas et al.
de laisser les choses en l’état. D’un point de vue thérapeutique,
voit qu’on admet ses erreurs, comme ce qui peut le rendre atta-
il importe donc d’investir le plaisir d’être soi du dément, car
chant, alors le plaisir du lien est bien présent, doublé de celui
« nos sentiments, c’est nous-mêmes, l’amnésie de nos senti-
d’être bien situé dans la confrontation clinique, loin des hiérar-
ments, c’est l’oubli de nous-mêmes » (33). Approfondir la
chies sociales, et avec le soulagement de ressentir que le corps
dimension psychopathologique de la démence, c’est donc
médical a comme objectif de le protéger de l’imprévisible (2). Le
« recueillir du mental en situation de défaillance neuronale »
plaisir d’être entendu accompagne cette dimension d’être
(34). G. Le Gouès individualise ainsi les « hallucinations de plai-
accueilli dans son intimité et sa sécurité affective. Cela nécessite
sir », qui sont des hallucinations agréables pour le sujet âgé,
encore de refuser toute péjoration du pronostic, ce qui est un
procédant par utilisation d’images de souvenirs, de bribes
impératif éthique ici : il faut refuser de poser une étiquette et de
affectives, de bouts d’histoires…, et ce, d’autant plus que le pré-
se croire le seul garant de ce qui est bon pour le malade et sa
sent est « masqué », via les pertes sensorielles. Il y a donc
famille (36). Comment continuer de respecter le plaisir d’intera-
accommodation des restes du passé pour bricoler un présent
gir sans cette précaution ? La notion de qualité de vie et de plai-
acceptable et revivre de cette façon son passé dans le but de res-
sir à être (bien) soigné est en effet capitale. Il y a également
taurer sa dignité. On pourrait aussi imputer ces hallucinations à
nécessité de prévenir au maximum la blessure narcissique d’une
une autostimulation par le moyen de la mémoire, faisant que
hospitalisation qui va au-delà de la durée utile pour le patient
« Au lieu de vivre chez lui, il vit chez les chiffonniers d’Emmaüs
(37), ce qui importe de travailler de concert avec la famille du
où il a emporté la brocante de ses souvenirs » (34). Mais ce plai-
malade Alzheimer, ce qui implique donc de partager le plaisir
sir est souvent déprécié et pris pour un propos décousu qui n’a
qu’il y a à communiquer avec le groupe familial ou les amis
rien à voir avec les préoccupations de chacun, et c’est pourquoi
chers, sans qui le malade serait bien peu relié à son passé proche.
il convient de bien distinguer ces hallucinations des productions psychiques disparates qui peuvent émailler le cours d’une
confusion affective. Dans celle-ci, l’angoisse liée au temps
s’associe à une réelle désorientation affective pour ruiner le
plaisir d’identifier le soignant véritablement fiable ou le lieu où
vivre encore ses émotions, comme ce confrère, non touché par
la maladie d’Alzheimer, qui se trompa de cimetière, de lieu de
retrouvailles aussi, envahi qu’il était par des angoisses de
confusion, la personne âgée qu’il venait de perdre côtoyant dans
son esprit la fin de vie de sa sœur qu’il enterra peu après. On le
voit, l’angoisse de confusion recouvre l’angoisse de mort, et traduit une désorganisation du Moi laissant la personne débordée
dans son appréciation émotionnelle de ce qui est bon ou mauvais pour elle, égarée quant à sa place ou à la place dans laquelle
elle pourrait imaginairement se retrouver avec elle-même.
Conclusion
Plaisir et douleur sont des éléments à considérer à part entière
si l’on veut accompagner le double mouvement d’accélération
et de ralentissement du temps qui permet à la famille d’évoluer.
Ceci est d’autant plus fondamental que les cycles de la vie personnelle et familiale liés au grand âge et à la mort, de même que
les pathologies qui leur sont associées, restent peu explorées en
clinique psychogériatrique, alors même qu’il reste beaucoup à
faire pour être au clair avec les évidences, dont celle selon
laquelle « être âgé, ce n’est pas être anormal » (4), et cette
autre faisant que « prendre du plaisir quand on est une vieille
personne, ce n’est pas être gâteux ». ■
Proche de cette perplexité laissant le malade égaré quant à ses
bons ou mauvais objets, ses bons ou mauvais endroits, on
retrouve le profond embarras cognitif du patient qui se trouve
confronté à un soignant qu’il ne connaît pas forcément et dont il
ne sait pas comment apprécier le contour affectif de la rencontre.
Lors des tests par exemple, pourrait-on prendre mieux en compte
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