Les principaux problèmes nutritionnels chez les patients handicapés

Journée d’information « nutrition des personnes handicapées »
Les principaux problèmes
nutritionnels chez les
patients handicapés
Dr Pierre JESUS
MCU-PH
Unité de Nutrition, Centre Spécialisé de l’Obésité
CHU Limoges
Le handicap
« Toute limitation d’activité ou restriction de
participation à la vie en société, subie, dans son
environnement, par une personne en raison d’une
altération substantielle durable ou définitives
d’une ou plusieurs fonctions »






Fonction physique
Fonction sensorielle
Fonction mentale
Fonction cognitive
Fonction psychique
Polyhandicap
Le handicap : épidémiologie
Type de
handicap
moteur
mental
visuel
auditif
TOTAL
Nombre de personnes en
France 01/12/2012
2 300 000
700 000
1 700 000
5 200 000
9 900 000
Nutrition et handicap :
cercle vicieux
DENUTRITION
OBESITE
HANDICAP
Nutrition et handicap
 Une méconnaissance du problème :
- Par les équipes
- Par les familles
- Par les pouvoirs publics
Evaluation nutritionnelle
 Anthropométrie :
 Poids
 Taille
 Indice de masse corporelle (IMC)
 Circonférence musculaire brachiale (CMB)
 Composition corporelle : impédancemétrie…
 Biologie : albumine, préalbumine
 index, évaluation : NRI, MNA®…
 Enquête alimentaire
Problème de l’évaluation nutritionnel
en cas de handicap
 Pesée : si impossible en position debout




Chaise de pesée
Plateforme de pesée
Lève malade avec module de pesée
Lit avec module de pesée
 Taille : si impossible en position debout ou déformation
vertébrale ou position vicieuse : formule de prédiction




Longueur du bras, de la jambe ou du tibia : enfants
Envergure index-index
Hauteur talon-genou (formule de Chumlea) : si > 60 ans
Carte d’identité
Problème de l’évaluation nutritionnel
en cas de handicap
 Matériel et outils adaptés
Dénutrition
« Déséquilibre entre l’alimentation que
nous mangeons (apports protéinoénergétique)
et
ce
que
nous
dépensons »
perte de masse maigre perte de fonction
perte
de
masse
grasse
altération
thermogénèse, protection extérieure, hormonal
Dénutrition et handicap
 Fonction du handicap
 Paralysie cérébrale : 58% (Benigni et al. 2010)
 Maladie chronique : 40% (Cano et al. 2003)
 Dément en institution : 70% (Guigoz et al. 2006)
 SLA : 13-50% (Marin et al. 2011, Desport et al. 1999)
 DDB : 4-34% (Martigne et al. 2011)
Dénutrition
P ou
stable
P
IMC
IMC  ou
stable
Marasme
Kwashiorkor
Signes d’alertes
 Conditions générales de vie
 Veuvage, solitude, dépression
 Hôpital
 Déménagement
 Revenus insuffisants ou mal utilisés
 2 repas par jour ou moins
Signes d’alertes
 Problèmes bucco-dentaires ++
 Troubles de :
 la déglutition
 la salivation
 l’odorat
 Troubles digestifs : Constipation
/diarrhées
Signes d’alertes
 Maladies :
 Neurologiques
 Cancers
 Digestives
 Infections
 Régimes alimentaires !
 (Sans sel / diabète / sans résidu…)
Signes d’alertes
 Certains médicaments
 Morphine / cortisone au long cours
 Plus de 5 médicaments par jour!!
Mécanismes
- Atteinte neurologique
- Lésions dentaires
- Lésions de la langue
- Lésions des mâchoires
Troubles de
déglutition
. Anorexie
. Constipation
. Douleurs
. Troubles respiratoires
. Troubles psychiques
. Déficits moteurs
. Défaut de prise en charge
Baisse des apports
DENUTRITION
Mécanismes
- Infection, inflammation
- Hyperactivité
-Mouvements anormaux
-Escarres
- Hypermétabolisme
Augmentation des dépenses
DENUTRITION
Conséquences
ETAT PSYCHOLOGIQUE
SYSTEME
RESPIRATOIRE
CROISSANCE
CICATRISATION
DENUTRITION
TUBE DIGESTIF
DEFENSES DE
L'ORGANISME
MUSCLES
Diagnostic
 IMC = Poids/Taille²
 < 18,5 (adultes)
 < 21 (> 70 ans)
 ou courbes (enfants)
 Perte de poids :
 (poids actuel – antérieur) / poids antérieur x 100
 > 5% en 1 mois
 >10% en 1 mois
Diagnostic : courbe IMC
Diagnostic
 Bilan sanguin : Albumine
 < 30 g/l (adultes)
 < 35 g/l (> 70 ans)
 Autres méthodes
 Anthropométrie : CMB < 5ème percentile
 Impédancemétrie
 Formule spécifique : SLA, DDB
Diagnostic : Problème de l’évaluation
nutritionnel en cas de handicap
 Critères adaptés à tous les patients : NON
 Si retard staturo-pondéral (infirmité motrice cérébrale) :
taille et IMC ?
 Si amputation : variation de poids avant après
impossible
Diagnostic : Problème de l’évaluation
nutritionnel en cas de handicap
 Si oedème ou déshydratation : variation de poids,
IMC ininterprétable
 Si inflammation
ininterprétable
(pneumopathie…)
:
albumine
Bon critère CMB : mais pas de table adaptée en
fonction de la pathologie
Diagnostic : Problème de l’évaluation
nutritionnel en cas de handicap
Poids garçons
Poids normal
centile
kg
Poids idéal
centile
Ans
Courbe de poids DDB d’après Griffith et Edwards
Diagnostic : Problème de l’évaluation
nutritionnel en cas de handicap
Courbe de poids polyhandicap d’après Day
Courbe de poids polyhandicap
d’après Stevenson
Prise en charge
Traiter la cause (si possible)
Adapter l’environnement
Renutrition
Prise en charge
Tube digestif fonctionnel
DENUTRITION
OUI
Conseils diététiques
+/- CNO
Risque  0
NON
Ou refus NE
Nutrition
entérale
Risque +
+ Environnement
Nutrition
parentérale
Risque +++
Prise en charge
 +++ Entourer la personne : aides humaines +++
 Optimiser le suivi et la prise en charge
 Suivi / traitement dentaire
 Parler des régimes avec le médecin
 Parler du nombre des médicaments avec le médecin
Prise en charge
 Attention aux conditions des repas :






Régularité
Variété
Cadre agréable
Convivialité
Odeurs
Aide matérielle +++ ergothérapeute : adaptation




Couverts
Assiettes antidérapantes / à bords relevés
Table, siège
Aides pour : les courses / la cuisine / les repas
Prise en charge : conseil
 Consommer selon les envies ++++
 Varier les repas +++
 Respecter les horaires de repas
 S’alimenter avec d’autres personnes
Prise en charge : conseil
 Augmenter les apports caloriques et en protéines
 Majorer le goût : assaisonnement  sel, sucre
 PEC troubles déglutition +++ : modifier la texture
 Modifier la température
 Modifier les rythmes : fractionner les repas, collations…
 intervalle nocturne < 12 h
 Boissons répétées, en petite quantité
Prise en charge :
enrichissement
Prise en charge :
enrichissement
Prise en charge : CNO
Prise en charge : CNO
 1 à 3 prises/j : si possible plus de 1/j
 A la fin d’un repas ou à distance (2h, collation)
 Fragmenter ++
 Agiter avant usage
 +/- frais / chaud
 IMPORTANCE DES GOUTS et TEXTURE
 Adjonctions et cuissons possibles
 Ne pas utiliser d’un jour sur l’autre
 Si possible évaluer la prise
Prise en charge :
Nutrition artificielle
 Nutrition entérale (sonde digestives)
 Nutrition parentérale (cathéter veineux)
 Partielle ou exclusive
 Continue, périodique ou cyclique (nocturne)
 Apports adaptés au patient
 Passage avec pompe de perfusion
 Asepsie +++ pour NP
Prise en charge : impact
USA : 12 709 enfants IMC ; 0,5-3,5 ans (Strauss Pediatr Neurol 1998)
Facteurs pronostiques de survie :
- Mobilité
- Accès à l’alimentation
Pour les enfants très handicapés :
- gain de 7 ans de vie si nutrition par sonde
- gain de 14 ans si nourris entièrement par un tiers
Prise en charge : impact
SLA : Survie après GPE et nutrition entérale.
(Del Piano et al. 1999)
Obésité
« Déséquilibre entre l’alimentation
(apports énergétiques) que nous
mangeons et ce que nous dépensons »
Excès de masse grasse  complications
Obésité et handicap
 Fonction du handicap
 Adolescent avec déficience intellectuelle en IME :
9,5% jusqu’à 28% (Bégarie et al. 2009, ministère jeunesse et sport)
 DDB : 47-73% (Martigne et al. 2011)
 Maladie de Steinert : 50% (surpoids-obésité) (Gagnon et
al. 2013)
80
- 332 handicapés mentaux
- âge : 15-64 ans
- 5 institutions
66 68
60
hommes
40
27
19
20
15
5
0
dénutris
normaux
obèses
femmes
Mécanismes
Le patient
L’entourage
. Limitation de l’activité
. Troubles psychologiques
. Stress
. Troubles de compréhension
. Troubles du comportement
alimentaire
. Traitements
. Difficultés à la mobilisation
. Charge psychologique
. Erreurs en cuisine
. Demandes des familles
 dépenses
 apports
OBESITE
Conséquences
diabète
dyslipidémies
Maladies
ovaires polyk
Métaboliques
tr fertilité
Atteintes
Respiratoires
Gène resp.
apnées du
sommeil
Maladies
Du cœur et des
vaisseaux
OBESITE
arthrose
goutte
HTA
AVC
Troubles
psychologiques
Cancers
Atteintes
des articulations
Angor
IDM
colon
sein
prostate
utérus
poumons
Diagnostic
 IMC




> 30 : obésité modérée
> 35 : obésité sévère
> 40 : obésité massive
Courbe corpulence (enfant)
 Tour de taille : fortement lié au risque
cardiovasculaire / diabète
 Hommes : TT < 102 cm (94 cm)
 Femmes : TT < 88 cm (80 cm)
 Enfant : rapport TT sur taille > 0,5
Diagnostic : courbe IMC
Prise en charge
Si indiquée pour le patient en fonction de sa pathologie, de
son handicap et de son âge
Psy
AP
Alimentation
+/- médicaments
+/- Hospitalisation (SSR…)
+/- chirurgie
Prise en charge : diététique
« Pas de « régime » juste une alimentation
variée, diversifiée, avec modération et en
convivialité »
Prise en charge : diététique
 Equilibre alimentaire
 Quantité (enquêtes alimentaires)
 LIMITER LES CALORIES
 Qualité (enquêtes alimentaires)
LIMITER LES CALORIES
LIMITER LES GRAISSES et les SUCRES SIMPLES
 Comportement alimentaire





Hyperphagie
Tachyphagie
Grignotage
Hyperphagie boulimique
Hyperphagie nocturne
Prise en charge :
Activité physique
« Pas de « sport » juste de l’activité
modérée et régulière en plus de son
activité quotidienne »
Prise en charge :
Activité physique
 Adaptée :
 au patient
 à son handicap
 à son mode de vie
 150-300 min/sem
 Séance d’au moins 10 min
 En groupe : associations, APA
 Kinésithérapie
 Pédalier, podomètre (10 000 pas/j)
Prise en charge : psychique
 Analyse des comportements
 Facteurs déclenchant
 de la prise de poids
 de la prise d’aliments
 Statut familial






Relaxation, sophrologie…
Suivi psychologique
Groupe de parole
Suivi psychiatrioque
CMP, CMPP
Traitement (antidépresseur, anxiolytique)
Prise en charge : autres
 Hospitalisation : HDS, SSR, cure
 Médicament : orlistat (XENICAL®, ALLI®)
 Chirurgie bariatrique
 Indications : IMC ≥ 35 + comorbidité
IMC ≥ 40
 Contre-indications : troubles cognitifs ou mentaux sévères
Conclusions
 Le handicap et les troubles nutritionnels sont des
problèmes de santé publique
 La dénutrition et l’obésité sont des facteurs négatifs :
 pour le patient
  complications ++
  qualité de vie
 pour l’entourage et la collectivité
Conclusions
 Les troubles nutritionnels devraient être mieux connus
 Evaluer/dépister  prendre en charge
 Frein à la prise en charge :
 Dénutrition : si reprise pondérale possible difficulté de
mobilisation pour le patient, l’entourage et les soignants
 Obésité : motivation et l’adhésion du patient
 Les multiples intervenants doivent travailler ensemble avec
le patient et son entourage
 en établissements
 à domicile
Conclusions
Ergoth Kiné Orthoph
Educ
IDE
AS
Psy
Méd
Diét
Ergoth
Educ
IDE
AS
Psy
Méd
Diét
Rééducation
Adaptation
matérielle de
l’environnement
Support
psychologique
Modif textures et
composition
aliments
Traitement
troubles
digestifs
Alimentation
artificielle
Kiné Orthoph
Merci pour votre attention