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Les dispositifs intra-utérins
● D. Serfaty*
C’
est Richard Richter qui décrivit pour la première fois, en 1909, à Waldenburg, en
Pologne, un dispositif intra-utérin (DIU) à
usage contraceptif (anneau en crin de Florence).
Deux dates sont à retenir dans l’histoire moderne des DIU :
– 1960 : découverte du polyéthylène, plastique biologiquement
inerte et temporairement déformable ;
– 1962 : DIU au fil de cuivre. L’adjonction du cuivre a permis
d’augmenter l’efficacité des DIU tout en diminuant leur taille,
d’où une pose plus facile et une tolérance améliorée. De très
nombreux modèles de DIU inertes ou bioactifs au cuivre, à la
progestérone ou au lévonorgestrel ont depuis fait leur apparition. Les DIU actuellement disponibles en France sont :
Gynelle® 375, Gynefix®, Gyne-T® 380, Multiload® Cu-250 et
Cu-375, Nova-T®, Sertalia® 300 et UT 380® Standard ou Short.
Ces DIU ont été décrits en détail (1).
Les DIU inertes ne sont plus que très exceptionnellement
posés, essentiellement en cas de contre-indication rarissime au
cuivre.
Les DIU au cuivre sont classés en trois catégories.
– DIU de première génération : fil de cuivre de 200 mm2, en
forme de “7” ou de “T”. Ces DIU ne sont plus commercialisés.
– DIU de deuxième génération avec plusieurs innovations augmentant leur efficacité et leur durée : surface de cuivre plus
grande (Multiload ® Cu-250), noyau d’argent dans le fil de
cuivre ( Nova-T®).
– DIU de troisième génération : surface de cuivre encore plus
grande (Multiload® Cu-375, UT 380®, Gynelle® 375, Sertalia®),
manchons de cuivre (Gyne-T® 380), suppression de l’armature
en plastique (Gynefix®).
Avec environ 108 millions d’utilisatrices dans le monde, les
DIU sont la première méthode de contraception réversible, suivis par la pilule, puis par le préservatif masculin (2).
En France, les DIU viennent en deuxième position (16,1 % des
femmes âgées de 20 à 49 ans) après la pilule (36,8 %). Le taux
d’utilisation est maximal vers 35-39 ans (27,6 %) (3).
* Centre de régulation des naissances, hôpital Saint-Louis, 1, av. ClaudeVellefaux, 75007 Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 253 - juin 2000
MÉCANISMES D’ACTION
Hypothèses classiques
Le DIU, grâce aux modifications morphologiques et biochimiques qu’il entraîne, en particulier au niveau de l’endomètre,
empêche l’implantation de l’œuf fécondé et, accessoirement, a
un effet nocif direct sur le blastocyste. Cette perte de viabilité
de l’œuf dans la cavité utérine ferait du dispositif intra-utérin
une méthode abortive.
Hypothèses récentes
Le DIU aurait une action plus précoce dans le processus de la
reproduction en altérant les spermatozoïdes, et peut-être
l’ovule, et en empêchant la fécondation (effet toxique des
modifications cytologiques et biochimiques des fluides utérins
et tubaires). Les implications, en particulier éthiques, de cette
conception, qui ferait du dispositif intra-utérin une méthode
contraceptive et non plus abortive, sont évidentes.
CONTRE-INDICATIONS
La tendance générale de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) est de libéraliser de plus en plus les indications des
DIU.
Seules les contre-indications figurant dans les monographies
du Dictionnaire Vidal® ont une valeur médico-légale.
– Contre-indications absolues : anomalies de la cavité utérine,
malformations utérines, utérus cicatriciel, infections utérines et
salpingiennes, endométrite, suspicion de néoplasie, tumeurs,
fibromes, polypes, antécédents d’infection pelvienne récente,
hémorragies génitales d’origine indéterminée, maladie de Wilson, hypersensibilité au cuivre, grossesse et allaitement, radiothérapie ou électrothérapie de haute fréquence sur le petit bassin.
– Contre-indications relatives : nulliparité, dysménorrhée,
ménorragie.
– Précautions : coagulopathie, traitement anticoagulant.
– Interactions médicamenteuses : anti-inflammatoires.
Passer outre les contre-indications figurant dans le Vidal ®
engage la responsabilité du médecin. Certaines, toutefois, semblent fausses : les antécédents de césarienne, les fibromes
sous-séreux, l’allaitement. Les effets de l’électrothérapie sur le
petit bassin en cas de DIU n’ont jamais été démontrés et, dans
tous les cas, ne concernent pas les DIU qui ne sont pas en
cuivre. Les contre-indications retenues par les laboratoires
pharmaceutiques et figurant dans les notices d’information du
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conditionnement des DIU ne sont pas rigoureusement les
mêmes que celles du Vidal ®. Par exemple, les partenaires
sexuels multiples figurent parmi les contre-indications relatives des DIU pour certains laboratoires.
Les contre-indications retenues par l’auteur figurent au
tableau I.
CRITÈRES DE CHOIX
Schématiquement, il faut considérer deux situations.
– Il s’agit d’un cas particulier : le tableau II peut aider à choisir le DIU le plus approprié.
– Il ne s’agit pas d’un cas particulier : il vaut mieux choisir le
DIU que l’on connaît bien et qu’on a l’habitude de poser. C’est
avec ce DIU que les meilleurs résultats seront obtenus.
POSE
Elle peut se faire à n’importe quel jour du cycle, mais il
semble préférable de procéder à cette pose juste après la fin
des règles.
On peut être amené à poser un DIU en urgence, comme
contraceptif postcoïtal, dans les six jours suivant le rapport
sexuel non protégé. L’efficacité du DIU postcoïtal est excellente et supérieure à celle de toutes les autres méthodes postcoïtales.
Aucune médication n’est obligatoire en vue de la pose d’un
DIU. Une bonne relation de confiance vaut mieux que toutes
les prémédications. Mais il n’est pas interdit de prescrire un
analgésique antispasmodique, voire un anxiolytique ou de
l’atropine, chez les patientes particulièrement sensibles, nerveuses, anxieuses ou vagotoniques.
L’insertion des DIU est précédée d’une désinfection soigneuse
du col utérin et du vagin, puis d’une hystérométrie, qui est le
temps essentiel de la pose des DIU. Elle permet de vérifier la
perméabilité du canal cervical, d’apprécier la hauteur, ou profondeur, utérine et de vérifier la direction de l’utérus. La technique de pose elle-même est variable selon les modèles (1).
Elle doit être parfaitement maîtrisée. Dans tous les cas, le stérilet doit être placé au fond de la cavité utérine pour être
efficace ; en aucun cas, la tige verticale du DIU ne doit descendre dans le canal cervical au-dessous de l’isthme.
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Tableau I. Contre-indications des DIU.
Contre-indications absolues
– Grossesse.
– Infection pelvienne aiguë, récente ou récidivante.
– Antécédent de grossesse extra-utérine (pas de consensus).
– Malformations utérines importantes.
– Fibromes sous-muqueux.
– Polypes endo-utérins.
– Hémorragies génitales non diagnostiquées.
– Cancer génital (ou suspicion).
– Valvulopathies à risque d’endocardite.
– Traitements immunosuppresseurs.
– Maladie de Wilson si DIU au cuivre (pas de consensus).
– Hypersensibilité au cuivre (si DIU au cuivre ; pas de consensus).
Contre-indications relatives
– Nulliparité (pas de consensus).
– Haut risque de salpingite (pas de consensus).
– Antécédent de salpingite (pas de consensus).
– Sténose cervicale.
– Post-partum.
– Dysménorrhée, ménorragies, anémie (si DIU au cuivre).
– Traitements anti-inflammatoires au long cours (pas de consensus).
– Coagulopathies, traitements anticoagulants.
Contre-indications transitoires (jusqu’à guérison)
– Vaginites.
– Cervicites.
– Dysplasies cervicales.
– Diabète non équilibré.
Tableau II. Choix du DIU dans les cas particuliers.
– Contre-indication au cuivre
– Ménorragies, dysménorrhée, anémie
– Expulsions (a fortiori itératives)
des DIU classiques
– Intolérance (douleurs, métrorragies)
des DIU classiques
– Béances de l’isthme
– Isthmes utérins étroits
– Hauteurs utérines courtes (< 7 cm)
– Utérus bicornes
– Désir de longue durée d’efficacité
EFFICACITÉ ET ACCEPTABILITÉ
L’efficacité (taux de grossesses accidentelles de 0,1 à 3,1 pour
cent femmes à un an), les incidents (douleurs pelviennes, saignements utérins irréguliers, expulsions), et le taux de continuation (70,8 à 95,2 % à un an) des DIU sont précisés au
tableau III.
Les caractéristiques des DIU diffusant des hormones figurent au
tableau IV. Il faut noter l’efficacité remarquable du DIU au lévonorgestrel (taux de grossesses accidentelles à un an = 0,1 %).
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– Exposition au diéthylstilbestrol
in utero (femmes à haut risque
de grossesse extra-utérine et
de malformations utérines et tubaires)
– Dyspareunie masculine
– Après cure de synéchie
– Nullipares*
Progestasert 38® ou Mirena®
Progestasert 38® ou Mirena®
Gynefix®
Gynefix®
Multiload® Cu-250
ou Multiload® Cu-375 ou
Gynelle® 375 ou Gynefix®
Nova T®, Sertalia®
Multiload® Cu-250 Short,
UT 380® Short
No Gravid (disponible en Italie)
ou Y300 (disponible en Espagne)
ou un Gynefix® dans chaque corne
Gyne-T® 380
ou Multiload® Cu-375 Standard
(hauteurs utérines > 8 cm)
ou Multiload® Cu-375 Short (SL)
(hauteurs utérines de 7 à 8 cm)
ou Mirena® ou Gynefix®
ou UT 380® Standard
Indication de DIU exceptionnelle ;
DIU à choisir selon la morphologie
de la cavité utérine (hystérographie
préalable obligatoire)
Butterfly® (sans fil – non encore
disponible en France)
Butterfly® (?)
Sertalia®*, Gynefix® (?)
* Se reporter cependant au tableau I.
La Lettre du Gynécologue - n° 253 - juin 2000
Tableau III. Performance des DIU disponibles en France (en partie d’après Population Reports in [1]).
Auteurs
DIU
Nombre de femmes
Cole et al., 1985
ML® Cu-375
Kozuh et al.,1986
Nova T®
Luukkainen et al., 1983
Nova T®
Sivin et Stern, 1979
TCu 200®
"
TCu 200®
"
TCu 380 A®**
Sivin et al., 1987
DIU-LNG®
Thiery et al., 1980
TCu 200®
"
ML Cu-375®
Wilson, 1986
Nova T®
"
ML Cu-375®
Van Kets et al., 1996
Gynefix®
740
410
918
1 014
1 851
1 679
1 124
730
664
509
475
1 039
Taux de retrait pour cent femmes après 12 mois* d’utilisation pour :
Grossesses
accidentelles
0,8
1,0
0,8
2,1
3,1
1,0
0,2
1,0
0,5
1,7
1,5
0,1
Expulsion
4,1
2,0
5,8
7,1
7,1
7,1
6,0
2,7
1,2
3,6
2,2
0,4
Douleurs/
saignements
3,6
6,0
11,9
10,3
11,5
14,2
10,9
1,4
2,3
9,8
6,2
1,5
Infection
Autre raison
médicale
1,1
0,2
2,5
0,2
0,9
3,6
2,8
3,0
1,0
0,2
0,1
2,1
1,2
–
3,4
?
?
2,2
0,7
0,1
Taux de
continuation
88,7
89,4
76,1
77,5
70,8
69,7
73,5
93,1
94,4
77,2
80,4
95,2
* Taux cumulés selon la méthode de la life-table.
** TCu 380 A® : DIU de référence aux États-Unis (il n’existe pas en France). Ce DIU est très voisin de Gyne-T® 380 disponible en France. La seule différence est
l’emplacement des manchons de cuivre sur les bras horizontaux. Ils sont distaux dans Gyne-T® 380, et au milieu des bras dans TCu 380 A®.
Tableau IV. Caractéristiques des DIU diffusant des hormones.
DIU à la progestérone (Progestasert®)
DIU au lévonorgestrel (Mirena®)
Durée d’efficacité
18 mois
Mécanismes d’action
Principalement action endométriale
Atrophie endométriale, mucus cervical, effets systémiques
Résultats à 1 an pour 100 femmes :
– Grossesse
– Expulsion
– Saignements et douleurs
– Aménorrhée
– Effets secondaires hormonaux
– Infection pelvienne
– Taux de continuation
1,8
2,7
6,7
–
–
?
81,2
0,1
3,4
7,4
1,5
2,3
0,3
86
Inconvénients
– Courte durée d’efficacité
– Risque de grossesse extra-utérine probablement
plus élevé qu’avec les autres DIU
– Spotting pendant les premiers mois
– Non remboursé par la Sécurité sociale
– Effets systémiques hormonaux possibles
– Taux d’aménorrhée normohormonale non négligeable
– Spotting pendant les premiers mois
– Irrégularités menstruelles
Indications préférentielles
– Maladie de Wilson
– Hypersensibilité au cuivre
– Dysménorrhée
– Ménorragies
– Maladie de Wilson
– Hypersensibilité au cuivre
– Anémie
– Ménorragies
– Dysménorrhée
Indications thérapeutiques
potentielles
COMPLICATIONS
Grossesse intra-utérine
Son incidence est inférieure à une pour cent femmes par an
avec les DIU au cuivre de troisième génération. Elle impose le
retrait du DIU tant que le(s) fil(s) du dispositif intra-utérin est
(sont) encore facilement accessible(s), étant donné le risque
infectieux pelvien parfois gravissime des DIU laissés en place
en cas de grossesse maintenue.
Grossesse extra-utérine
Elle est rare chez les utilisatrices de DIU (inférieure à 1,5 pour
La Lettre du Gynécologue - n° 253 - juin 2000
5 ans
Ménométrorragies fonctionnelles, hyperplasies de l’endomètre,
adénomyose (?), traitement hormonal substitutif de la ménopause…
1 000 années/femme). Elle semble plus fréquente avec le DIU à la
progestérone (Progestasert 38 ®) : 4 à 5 pour 1 000 années/femme.
La grossesse extra-utérine chez les femmes porteuses de DIU
est dominée par trois notions essentielles :
– ne pas poser de DIU en cas de haut risque de grossesse extrautérine (grossesse ectopique antérieure – cependant, pour la
FDA, citée par l’IPPF en 1994, cet antécédent n’est plus une
contre-indication –, antécédent de plastie tubaire ou de salpingite, endométriose, exposition au diéthylstilbestrol in utero) ;
– informer systématiquement toutes les utilisatrices du risque
de grossesse extra-utérine ;
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– penser constamment au risque de grossesse extra-utérine
chez les utilisatrices de DIU en cas de grossesse, de métrorragies ou de douleurs pelviennes (intérêt du dosage de l’hCG
plasmatique et de l’échographie pelvienne).
Perforation utérine
C’est un accident redouté, mais très rare, de cette contraception (0,62 à 3,37 pour 1 000 poses pour les DIU au cuivre).
Survenant pendant l’insertion ou immédiatement après, ou
encore secondairement, à distance de la pose, par migration
transpariétale utérine du DIU, la perforation a des facteurs
favorisants : inexpérience ou maladresse du médecin, sténoses
cervicales, déviations utérines accentuées, utérus fragiles
(hypoplasie, césarienne ou myomectomie antérieure, post-partum). La prophylaxie de ces perforations utérines est possible :
il faut choisir le DIU en fonction de chaque cas particulier, respecter la technique de pose et pratiquer cette pose avec douceur, sans jamais forcer, ni au moment de l’hystérométrie, ni à
celui de l’insertion du DIU.
Complications infectieuses
Les infections (endométrites, salpingites, pelvipéritonites,
voire, très exceptionnellement, endocardites) représentent la
complication la plus grave de la contraception intra-utérine. De
toutes les méthodes de contraception, c’est le DIU qui
s’accompagne du risque infectieux pelvien le plus élevé : il
serait multiplié par trois par rapport à celui des non-utilisatrices d’une contraception. Le taux de retrait des DIU pour
infection pelvienne après douze mois d’utilisation varie de 0,1
à 2,5 pour cent femmes (tableau III). Ce risque serait moindre
avec le stérilet à la progestérone (Progestasert®) et surtout le
DIU au lévonorgestrel (Mirena®).
Ce risque est davantage lié au mode de vie sexuel de l’utilisatrice
qu’au DIU lui-même. Il est probablement plus élevé chez les nullipares, surtout jeunes, et certainement plus lourd de conséquences sur la fertilité chez ces dernières. C’est la raison pour
laquelle le DIU devrait être évité chez les nullipares. Les femmes
à partenaires multiples, celles sous traitements immunosuppresseurs ou atteintes d’affections les prédisposant aux infections
(lupus, etc.) sont également à haut risque infectieux pelvien.
En revanche, le DIU est une méthode contraceptive de choix
pour les couples mutuellement monogames.
On peut limiter ce risque infectieux et ses conséquences (stérilité tubaire, grossesse extra-utérine) en évitant le DIU en cas de
haut risque infectieux pelvien, en respectant scrupuleusement
les contre-indications à cette méthode, en s’assurant d’une
asepsie rigoureuse des voies génitales au moment de la pose et
en surveillant correctement les femmes porteuses de DIU. Il
faut également les informer de la nécessité de consulter rapidement en cas de leucorrhée purulente et/ou malodorante, de
métrorragies ou de douleurs pelviennes. Enfin, il faut éviter de
changer les DIU trop fréquemment (les DIU au cuivre de première et deuxième générations devraient être laissés en place
pendant au moins trois ans, ceux de troisième génération pendant au moins cinq ans pour la majorité d’entre eux)
(tableau V), car la période la plus dangereuse en matière de
risque infectieux pelvien est le premier mois suivant la pose.
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Tableau V. Durée des DIU au cuivre (Dictionnaire Vidal® 2000).
DIU à laisser en place pendant au moins trois ans* :
– Multiload® Cu-250, Sertalia®
DIU à laisser en place pendant au moins quatre ans* :
– Gynelle® 375
DIU à laisser en place pendant au moins cinq ans * :
– Gynefix®
– Multiload® Cu-375
– Nova T®
– UT 380® ?
DIU à laisser en place pendant au moins dix ans*
– Gyne-T® 380
* Sauf si troubles fonctionnels gynécologiques : ménométrorragies, douleurs, leucorrhée.
“Ne plus changer les dispositifs intra-utérins au cuivre après 45 ans” (D. Serfaty)
RETRAIT DES DIU
Il est préférable de retirer les DIU pendant les règles ou juste
après. Ce retrait est généralement indolore, sauf avec Multiload® ou Gynelle®. Il est simple si les fils sont visibles. Il suffit
de les saisir avec une pince porte-coton et de les tirer vers soi
avec douceur. En cas d’absence de fils témoins, il faut s’assurer de la présence du DIU à l’aide d’une échographie pelvienne. Il faut ensuite se servir d’instruments appropriés
(sonde de Novak, pince de Terruhn, extracteur de Rozenbaum,
Retrievette), ou retirer ces DIU sans fils sous hystéroscopie.
CONCLUSION
Les DIU modernes représentent une méthode de contraception
peu coûteuse, non astreignante, très efficace, ne posant pas de
problèmes d’observance, généralement bien tolérée et rapidement réversible (le pourcentage de femmes enceintes après
retrait du DIU est d’environ 90 % à douze mois). Il est nécessaire de respecter rigoureusement les contre-indications, de
choisir pour chaque femme le DIU le plus approprié, de le
poser correctement et de bien le surveiller. Au cours de cette
surveillance, deux notions doivent rester présentes à l’esprit :
– le risque de grossesse, surtout extra-utérine ;
– le risque d’infection utéro-annexielle, parfois totalement
silencieuse, qui impose de prendre en charge systématiquement
la prévention individuelle des maladies sexuellement transmissibles chez toutes les utilisatrices de cette contraception.
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1. Serfaty D et al. Contraception. Paris : Masson (série des Abrégés), 1998.
2. Benagiano G, Shah I. The evolution of contraceptive methods and practices
to the year 2000. Fertil Steril Montpellier, 1995.
3. Toulemon L, Leridon H. Les pratiques contraceptives en France. Rev Prat
1995 : 2395-400.
4. Thierry M. Pioneers of the intrauterine device. The European Journal of
Contraception and Reproductive Health Care 1997 ; 2 : 15-23.
5. Threadless. IUD offer another choice to patients. Contraceptive Technology
Update, 10-12 janvier 1996.
6. Luukkainen T. The levonorgestrel-releasing IUD. The British Journal of
Family Planning 1993 ; 19 : 221-4.
7. Van Kets H, Thiery M, Wildemeersch D et al. Implant intra-utérin contraceptif au cuivre (ICIU). Contracep Fertil Sex 1996 ; 24 : 908-11.
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