Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par

Cas clinique
Un cas de fracture tibiale sur un
chiot de 5 mois traitée par
ostéosynthèse biologique.
Dr Sanspoux Frédéric, DMV.
16 rue des Rochettes - 87300 Bellac
Mai 2013
Introduction
Technique chirurgicale
Un chiot Border Collie de cinq
mois
a
été
présenté
en
consultation pour une boiterie
avec suppression totale d’appui
du membre postérieur droit suite
à un coup provoqué par une
branche tombée d’un arbre.
L’examen à distance a confirmé la
suppression d’appui indiquée par
le propriétaire et le chien ne
pouvait plus contrôler la partie
distale de son membre postérieur.
Le tibia étant un os largement
découvert sur sa face crâniomédiale et facile d’accès, nous
avons décidé d’opter pour une
ostéosynthèse mini-invasive dont
le
but
est
de
préserver
l’hématome fracturaire et le foyer
de fracture (MIPPO = Mini
Invasive
Percutaneous
Plate
Osteosynthesis). Une plaque LCDCP pour vis de diamètre 2,7 mm
a été choisie et préformée sur le
calque réalisé à partir de la
radiographie du membre sain.
L’examen rapproché par palpation
pression a mis en évidence un
œdème important associé à une
forte douleur en regard de la
diaphyse tibiale. La manipulation
du
membre
révélait
des
crépitements
osseux
et
une
fracture du tibia.
La fracture a été confirmée par
l’examen
radiographique
sous
anesthésie générale. Il s’agissait
d’une fracture tibiale simple
transverse peu déplacée midiaphysaire. La fibula n’était pas
atteinte
(Images
1
et
2).
L’intervention chirurgicale a été
programmée au lendemain.
Image 1 : Vue de face à J0.
1
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
de l’artère et de la veine saphène,
ainsi que le nerf saphène qui
croisent la diaphyse tibiale dans
sa partie centrale suivant une
direction
caudo-proximale
à
crânio-distale.
Image 2 : Vue de profil à J0.
Le chien est positionné en
décubitus dorsal, le membre
suspendu à une potence. Une
asepsie de la totalité du membre
est réalisée et il est protégé par
une bande de Jersey stérile au
travers de laquelle la voie d’abord
est réalisée. Une fois les champs
posés, il est libéré de son attache
afin de permettre un mouvement
dans tous les plans.
Une incision d’environ 4-5 cm est
pratiquée sur le bord crâniomédial de la métaphyse tibiale
proximale. Le tissu conjonctif est
incisé
et
le
fascia
crural
également. Une seconde incision
crânio-médiale est pratiquée au
niveau de la métaphyse distale.
Le foyer de fracture n’est pas
abordé et le périoste n’est pas
incisé et est préservé (image 3).
Cette voie d’abord ne pose
aucune
difficulté
particulière,
cependant,
il
convient
de
préserver les branches crâniales
Image 3 : voie d’abord de la diaphyse tibiale.
Avant l’intervention, la plaque est
modelée
sur
le
calque
radiographique
du
membre
controlatéral afin de minimiser les
manipulations
pendant
l’intervention.
La plaque LC-DCP est glissée sous
la peau en longeant l’os depuis
l’incision distale en remontant
vers le tibia proximal et en
passant en-dessous des faisceaux
vasculo-nerveux saphènes (Image
4). Une fois positionnée, elle est
maintenue en place à l’aide d’un
davier réducteur cranté. Le davier
n’est retiré que lorsque les vis
sont insérées afin de minimiser
les réactions périostées. La plaque
est parfaitement alignée sur la
diaphyse tibiale et trois vis de 2,7
mm de diamètre sont posées en
position neutre. Le davier est
ensuite déplacé et posé sur
l’about proximal de la fracture. A
2
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
cet endroit, la plaque est alignée
plutôt sur le bord caudal de la
diaphyse tibiale.
Image 4 : Positionnement de la plaque et réduction
de la fracture.
La réduction de la fracture se fait
manuellement.
Il
est
très
important
de
respecter
l’alignement du membre dans le
plan axial et d’éviter toute
abduction ou adduction de la
portion distale de la fracture par
rapport à la portion proximale. En
cas de doute sur la réduction
correcte de la fracture, il est
possible de vérifier l’alignement
des abouts osseux en faisant
glisser le long de la corticale une
sonde cannelée pour vérifier la
présence ou non d’une marche
d’escalier entre les deux abouts
osseux.
Cependant,
cette
vérification est le plus souvent
inutile si la plaque a été
correctement modelée, si les
mesures ont été bien prises et si
l’alignement axial des fragments
osseux a été respecté. Une fois
alignée et maintenue en place par
le davier cranté, la plaque est
fixée par trois vis en position
neutre. Toutes les vis sont
finalement resserrées une par une
(Image 5).
Image 5 : La plaque une fois fixée par les vis en
position neutre.
Le fascia crural est suturé, les
tissus sous-cutanés également. La
peau est fermée de manière
classique (points simples, points
en X). Un bandage de RobertJones est posé sur le membre
pour
éviter
un
œdème
postopératoire et protéger la plaie
pendant
quelques
jours.
Un
contrôle
radiographique
postopératoire immédiat permet
de vérifier la bonne position de la
plaque et l’alignement correct des
rayons osseux (images 6 et 7).
Un autre contrôle est également
prévu au retrait des fils quinze
jours plus tard.
Du méloxicam est laissé au
propriétaire pour quelques jours
mais aucune antibiothérapie n’est
prescrite, le chien ayant reçu une
injection
unique
de
marbofloxacine à la dose de 4
mg/kg une demi-heure avant
l’intervention.
Aucune
immobilisation n’est indiquée.
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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
Image 6 : Radiographie de contrôle à 15 jours. Le
remaniement osseux est déjà bien entamé.
Image 8 : La parfaite consolidation de l’os est
constatée au 128e jour.
Image 7 : Radiographie de contrôle à 15 jours. Les
rayons osseux sont parfaitement alignés.
Image 9 : Vue de profil. Les plaques de croissances
n’ayant pas été perturbées par la fracture ni le
matériel d’ostéosynthèse, l’allongement de l’os a
pu continuer harmonieusement.
4
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
cicatrisé, l’alignement des abouts
osseux est très satisfaisant et
l’ablation
du
matériel
d’ostéosynthèse
(AMO)
est
réalisée immédiatement (Images
8, 9,10 et 11).
Discussion
Il existe plusieurs méthodes de
reconstruction
osseuse
des
membres
antérieurs
ou
postérieurs. La plus répandue
étant probablement l’utilisation de
plaque vissée.
Image 10 : Vue de face post AMO.
Image 11 : vue de profil post AMO.
Le chien est revu
mois plus tard pour
contrôle avant le
plaque. L’os a
environ trois
un examen de
retrait de la
complètement
Les fixateurs externes sont de
plus en plus laissés de côté au
profit des nouvelles techniques
même s’ils gardent toute leur
place dans certains types de
fractures,
notamment
les
fractures très comminutives du
troisième degré et celles incluant
une grande de perte de substance
osseuse (Ex : fracture par arme à
feu).
L’enclouage centromédullaire et
les cerclages sont encore utilisés
seuls dans certains cas ou comme
moyen
de
fixation
complémentaire lors d’utilisation
de plaques vissées ou de fixateurs
externes. Le clou verrouillé est
quant à lui peu utilisé de nos
jours.
Le traitement orthopédique seul
ne donne que rarement de bons
5
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
résultats et ses indications sont
très restreintes (Ex : fractures
spiroïdes
du jeune animal à
condition que le périoste ne soit
pas lésé et contienne bien tous les
abouts fracturaires).
La stabilisation et la fixation par
plaque
vissée
est
très
certainement la méthode la plus
utilisée pour la réparation des os
des membres. Mais les techniques
chirurgicales actuelles évoluent de
plus en plus vers un abord mini
invasif et le respect des structures
tissulaires adjacentes, ce qui
diminue fortement la morbidité et
favorise la reprise fonctionnelle.
Les principes généraux de la
chirurgie atraumatique énoncés
par
Halstead
répondent
parfaitement à cette philosophie
chirurgicale (manipulation douce
des tissus, hémostase rigoureuse,
préservation de l’apport sanguin,
absence de tension et de pression
sur les tissus, oblitération des
espaces morts, sutures soignées).
Le foyer fracturaire est entouré
par un hématome qui contient un
nombre
et
une
diversité
importants
de
facteurs
de
croissance ainsi que des éléments
nutritifs nécessaires à la bonne
consolidation de la fracture. La
vascularisation périphérique à la
lésion
est
primordiale
pour
l’apport
des
éléments
indispensables à la cicatrisation
des os et des tissus mous
avoisinants.
La présence de saignements non
maîtrisés
lors
de
l’abord
chirurgical et le développement de
cavités liquidiennes au sein des
tissus sont des facteurs favorisant
l’infection
et
le
retard
de
cicatrisation.
Une manipulation inadéquate des
tissus
lors
d’un
abord
conventionnel (traction à l’aide de
pinces sur les tissus conjonctifs,
écartements des muscles à l’aide
d’écarteurs de Homann très
puissants) augmente la morbidité
et retarde la cicatrisation.
Finalement, l’immobilisation après
une intervention doit être la plus
courte possible afin de minimiser
l’ankylose des articulations et
éviter
les
contractures
musculaires pouvant conduire à la
maladie fracturaire. Il convient
également de redynamiser le plus
rapidement possible le foyer de
fracture afin de stimuler la
cicatrisation osseuse.
L’ostéosynthèse biologique et la
MIPPO
répondent
donc
parfaitement à ces critères et
permettent la reprise rapide d’une
fonction normale du membre avec
une
morbidité
minime.
Lors
d’ostéosynthèse mini invasive, ce
6
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
n’est
plus
la
reconstruction
anatomique du membre qui est
visée
mais bien la
reprise
fonctionnelle et le respect des
alignements articulaires.
Cas des fractures du jeune et
du très jeune animal
Les caractéristiques des os des
jeunes
animaux
sont
très
différentes de celles des animaux
adultes. Le périoste est beaucoup
plus épais et très vascularisé. Il
joue un rôle de contention
important lors de fracture et le cal
périosté stabilise très rapidement
les abouts osseux. Les corticales
sont
très
fines
et
peu
minéralisées, ce qui pose un
problème pour l’implantation des
vis. De plus, les métaphyses
contiennent
beaucoup
d’os
spongieux. L’os est également
beaucoup plus élastique que celui
de l’adulte et résiste donc mieux
aux déformations.
La question de la technique de
réparation se pose donc tout
naturellement.
L’ostéosynthèse
biologique ainsi que l’abord mini
invasif répondent très bien aux
critères physiologiques de l’os du
jeune.
Différents implants peuvent être
utilisés dans cette technique. Les
critères de choix se basent sur le
type de fracture, le poids de
l’animal, son âge et son activité.
Généralement, ce sont les plaques
VCP pour vis de 1,5 - 2 mm ou 2 2,7 mm qui sont choisies car ce
type d’implant présente une
bonne élasticité. Cette dernière
permet une légère mobilisation du
foyer de fracture, ce qui stimule
très rapidement la formation du
cal
périosté.
Les
vis
sont
implantées le plus loin possible du
foyer de fracture pour résister à
l’arrachement et pour ne pas
interférer avec la formation du cal
et la mise en place de la
cicatrisation. En principe, deux vis
suffisent de part et d’autre. Une
troisième peut être implantée en
cas de doute sur la tenue des
deux autres implants mais c’est
au détriment de l’élasticité du
montage.
Sur des animaux un peu plus
âgés, l’utilisation d’une plaque LCDCP ou LCP peut également être
envisagée. Pour les cas décrits
dans cet article, nous avons choisi
une plaque LC-DCP pour vis de
2,7 mm car le chien traité était
considéré
comme
très
actif
(Border Collie de travail) et les
corticales de ce chien pouvaient
quasiment
être
considérées
comme celles d’un chien adulte
(bien
minéralisées
et
suffisamment épaisses).
7
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
Risques
invasif
liés
à
l’abord
min
Quoi que très séduisante, la
réalisation de
la technique
demande une certaine habitude et
la courbe d’apprentissage est
probablement plus longue que
pour une ostéosynthèse par
plaque vissée classique.
Ce phénomène est en grande
partie causé par le travail en
aveugle : jamais le foyer de
fracture n’est abordé. Il n’est
donc pas toujours évident de
vérifier l’alignement des abouts
osseux, la longueur de l’os après
réduction, l’absence de rotation,
d’antéversion ou de rétroversion.
Des défauts d’alignement dans le
plan sagittal ne portent pas trop à
conséquence et peuvent être
compensés par l’animal. Par
contre des défauts de parallélisme
articulaire, d’antéversion ou de
rétroversion
peuvent
s’avérer
beaucoup plus handicapants.
Les images 12, 13 et 14 montrent
un autre cas de fracture tibiale
sur un chiot de trois mois traité
de la même manière que le
précédent.
La
cicatrisation
osseuse a été très rapidement
obtenue et l’AMO a été réalisée au
36e jours. Cependant, lors de
l’ostéosynthèse, un premier trou a
été percé trop caudalement et
trop proximalement par rapport
au plateau tibial (flèches). La
plaque de croissance a très
probablement
été
lésée
médialement ce qui a créé un
pont d’épiphysiodèse responsable
du ralentissement de la croissance
du côté médial du membre. Il en
a donc résulté une angulation de
9° du plateau tibial dans le plan
transversal (image 13).
Une certaine compensation est
mise spontanément en place par
l’animal, minimisant ainsi les
conséquences
d’une
telle
angulation.
Cependant,
les
déviations de plus de 5° ne sont
généralement pas compensées et
nécessitent
une
attention
particulière.
Image 12 : Lors de l’ostéosynthèse, il est très
important de bien prendre ses repères
anatomiques pour éviter la mise en place
d’implants trop près des plaques de croissance
(flèches).
8
Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
Conclusion
Les fractures du tibia et de la
fibula sont assez fréquentes chez
le chien et le chat. Elles
représentent environ 20 % des
fractures des os longs dans ces
espèces. Le tibia est un os peu
recouvert par les tissus mous en
face
crânio-médiale,
ce
qui
explique le nombre important de
fractures ouvertes du deuxième et
du troisième degré.
Image 13 : Au 36e jour, la cicatrisation complète
est obtenue mais une angulation du plateau tibial
est constatée.
Image 14 : Un contrôle radiographique au bout de
trois mois permet de constater la persistance de
l’angulation.
L’abord de ce rayon osseux lors
d’une ostéosynthèse classique
augmente le temps opératoire, le
risque d’infection et le retard de
cicatrisation.
Lors
de
l’ostéosynthèse il conviendra de
préserver au mieux les tissus
mous et la vascularisation afin de
garantir la cicatrisation et une
reprise fonctionnelle rapide. On
recherchera
également
à
raccourcir le temps opératoire en
vue de minimiser le risque
infectieux.
Les pratiques chirurgicales min
invasives (MIS : Minimally-Invasie
Surgical
Approach)
répondent
parfaitement à ces critères et
donnent d’excellents résultats et
notamment la pose de plaque par
la technique MIPPO. La reprise
fonctionnelle est précoce, la
morbidité minime et la mise en
place du cal périosté très rapide,
surtout chez le jeune animal.
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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
Plusieurs
types
d’implants
peuvent être utilisés lors de MIS :
les plaques VCP (particulièrement
chez le jeune animal), les plaques
DCP et LC-DCP et finalement les
plaques
LCP
avec
des
vis
verrouillées
qui
assurent un
excellent ancrage osseux et une
grande stabilité au montage.
Les techniques mini invasives
requièrent cependant une certaine
habitude
et
la
courbe
d’apprentissage peut être assez
longue. Si le respect de l’axe et
l’alignement parfait des rayons
osseux et la réduction anatomique
ne sont plus une priorité, il est
par contre impératif d’obtenir un
alignement correct des surfaces
articulaires entre elles. Si de
angulations dans le plan sagittal
peuvent
être
facilement
compensées par le sujet, il n’en
sera pas de même des erreurs de
positionnement
axial
(antéversion, rétroversion), ou en
latéralisation
(abduction,
adduction).
On
considère
classiquement qu’une angulation
supérieure à 5° ne peut être
compensée par l’animal.
De par sa conformation et le peu
de tissus mous présents sur sa
face crânio-médiale, le tibia est
un os parfait pour débuter avec la
MIS.
Cette technique peut également
s’appliquer au fémur, à l’humérus
mais dans une moindre mesure
au radius et à l’ulna suite au
risque de synostose important si
un cal volumineux se met en
place.
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Un cas de fracture tibiale sur un chiot de 5 mois traitée par ostéosynthèse biologique.
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