LES FRACTURES OUVERTES DE JAMBE : ANAPATH ET

Q.30
LES FRACTURES OUVERTES DE JAMBE :
ANAPATH ET TRAITEMENT
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
PLAN :
INTRODUCTION
ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
I- Les lésions cutanées
II- Les lésions musculaires
III- Les lésions vasculo-nerveuses
IV- Les lésions osseuses
TRAITEMENT :
I- Buts
II- Moyens :
A- Traitement médical
B- Traitement orthopédique
C- Traitement chirurgical
III- Indications
CONCLUSION
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LES FRACTURES OUVERTES DE JAMBE :
ANAPATH ET TRAITEMENT
Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI
INTRODUCTION :
- Définition : se définit par l’existence d’une communication entre l’extérieur et le foyer fracturaire. Elle
représente ⅓ des fractures de jambe ; c’est une urgence traumatologique formelle.
- Une fracture ouverte stade I de Couchoix Duparc avec ouverture punctiforme est considérée comme
fermée (dans un délai < 6h).
- Une fracture fermée avec décollement cutané étendu = fracture potentiellement ouverte.
- Le but du ttt est de diminuer le risque infectieux.
- La face interne de la diaphyse tibiale est directement sous cutanée, ce qui explique la fréquence des
fractures ouvertes.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE :
Elle décrit les lésions cutanées, osseuses, musculaires et vasculaires.
I- Les lésions cutanées :
J.Couchoix et J.Duparc ont individualisé 3 types d’ouverture cutanée, leur classification est la suivante :
Type I : fracture, ouverture punctiforme ou linéaire sans décollement ni contusion (permet un
suture sans tension après parage)
Type II : fracture et plaie avec contusion des berges, décollement ± étendu. (la suture se fait
sous tension, risque élevé de nécrose cutanée)
Type III : perte de substance cutanée, avant ou après parage. (la suture cutanée est impossible)
Cette classification est simple mais ne tient pas compte des lésions vasculaires des os et des parties
molles.
II- Les lésions musculaires :
- Elles sont difficiles à évaluer, le bilan musculaire et aponévrotique sera fait en peropératoire.
- La destruction des masses musculaires est responsable d’exposition du foyer de fracture et d’ischémie
osseuse compromettant la consolidation des foyers.
- Les lésions sont très variables :
* Attrition musculaire localisée.
* Broiement musculaire + dilacération.
* Lésions musculaires à aponévrose ouverte.
* Lésions musculaires à aponévrose fermée : responsables d’un hématome compressif, œdème → Sd
de loge. (La règle c’est d’ouvrir largement toutes les aponévroses).
III- Les lésions vasculo-nerveuses :
- Vasculaires : il peut s’agir de contusion, compression ou rupture vasculaire.
- Nerveuses : lésions variées :
* Neurapraxie : compression simple.
* Axonotmésis : section d’un ou plusieurs axones sans que le Nf ne soit complètement sectionné.
* Neurotmésis : perte complète de la continuité du nerf.
IV- Les lésions osseuses :
- Tous les types de fractures peuvent se voir :
* Transversale, oblique, spiroïde, fracture bifocale.
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* Communication, perte de substance osseuse.
* Déperiostage.
* Fracture sous périostée chez l’enfant (<15ans).
* Fracture déplacée ou non déplacée.
La classification de Gustilo est la plus complète, elle intègre des lésions osseuses, périostées,
musculaires et vasculaires, elle est largement utilisée par tous :
Type I : plaie d’une longueur inf à 1cm sans grosse contamination, habituellement de ″dedans en
dehors″ faibles dégâts des tissus mous et aucun signe en faveur d’un écrasement, fracture
relativement simple sans grande comminution.
Type II : plaie d’une longueur sup à 1cm mais pas de dégâts importants des tissus mous,
blessure écrasante faible à modérée, comminution et contamination moyennes.
Type III : importants dégâts des tissus mous et forte contamination, fracture comminutive et
instable. Il existe 3 sous types :
* IIIA : attrition des parties molles (un recouvrement adéquat des tissus mous est possible).
* IIIB : perte de substance étendue, déperiostage (avec os exposé à nu et sévère comminution, un
lambeau local ou libre est nécessaire pour recouvrir).
* IIIC : lésion vasculaire avec ischémie (n’importe quelle fracture incluant une blessure artérielle
avec ischémie nécessitant une réparation).
TRAITEMENT :
La fracture ouverte est une urgence médicochirurgicale → CAT :
1- Palper les pouls périphériques.
2- Pouls capillaire au niveau des orteils.
3- Réduire la déformation.
4- Mettre la jambe dans un champ stérile.
5- Attelle plâtrée ou métallique (évite le déplacement).
6- prendre une voie veineuse.
7- Antibiothérapie : triple association.
8- Sérum antitétanique et vaccin antitétanique.
I- Buts :
- Diminuer le risque infectieux.
- Obtenir la consolidation du foyer fracturaire dans les délais les plus courts.
- Prévenir les raideurs → la rééducation.
II- Moyens :
A- Traitement médical :
- Antibiothérapie : triple association contre les aérobies et les anaérobies ; staphylococcie et gangrène
gazeuse.
- VAT ; SAT.
- Anticoagulant.
- Anti-inflammatoire.
- Anti-oedémateux.
B- Traitement orthopédique :
Plâtre cruro-pédieux fenêtré +++
C- Traitement chirurgical :
1- Parage : soigneux et économique, réalisé sous anesthésie générale. 2 impératifs contradictoires :
* Exciser les tissus dévitalisés et douteux.
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* En conserver suffisamment en vue du recouvrement.
2- ostéosynthèse interne :
- Clou centromédullaire verrouillé ou non :
* Evite le déplacement.
* Guidé (tige guide dans les 2 fragments).
* Puis alésage (alésoirs de calibres croissants).
* Introduction du clou.
* Verrouillage du clou dans l’os par des vis transversales : éviter la rotation ou le télescopage (ou
chevauchement).
- Plaque vissée : abandonnée vue ses inconvénients :
* Evacuation de l’hématome fracturaire.
* Déperiostage.
* Risque d’infection.
* Mauvaise qualité de la cal obtenue.
* Risque de fracture itérative après ablation.
3- Fixation externe :
Fixateur externe (Hoffmann, Orthofix, Judet) : reporter à l’extérieur de la jambe le matériel de
fixation.
Des fiches métalliques vissés dans le tibia de part et d’autre du foyer de la fracture. Des barres
métalliques externes solidarisent les fiches.
→ Principes :
- Immobilisation solide et stable de la fracture.
- Evite le matériel interne susceptible de s’infecter.
- Pas besoin de déperiostage des fragments.
- Mobilisation possible des articulations.
- Accès facile des soins des parties molles.
- Peut rester en place jusqu’à l’obtention de la consolidation.
4- La couverture :
- La perte de substance expose l’os au niveau du foyer de fracture au risque d’infection. Il ne faut pas
rechercher à refermer la plaie en suturant avec tension, car cela risque d’étendre la perte de substance
par nécrose des berges cutanées.
- La couverture va recouvrir le foyer avec un lambeau qui peut être : cutané, fascia cutanée, musculaire
ou cutanéo musculaire :
* Peut être pédiculé ou libre (le pédicule vasculaire sectionné puis anastomosé sur un autre pédicule
de voisinage.
* ⅓ supérieur du tibia : utilisation du jumeau.
* ⅓ moyen du tibia : utilisation du soléaire.
- Exceptionnellement : greffe cutanée ou cicatrisation dirigée.
III- Indications :
→ Fracture stade I :
* Fermeture cutanée sur drainage aspiratif.
* Considérée comme fermée : ttt orthopédique ou enclouage centro-médullaire (ECM).
→ Fracture stade II :
* Fermeture cutanée sur drainage aspiratif sans tension, si besoin incision de décharge
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(aponévrectomie)
* Délai avant les 6h + état local propre ou peu souillé → ostéosynthèse interne (ECM).
* Les ouvertures souillées > 6h → fixateur externe.
→ Fracture stade III :
* Utilisation des procédés plastiques de recouvrement par lambeaux.
* Emploi du fixateur externe.
* Amputation d’emblée : cas associés à des sections artérielles et nerveuses.
CONCLUSION :
Le tibia, lui est superficiel et sa face interne n’est recouverte de muscles. Les fractures ouvertes de la
jambe offrent une panoplie de lésions anatomopathologiques : les lésions des parties molles vont
déterminer, de par leur importance, les stades de la fracture (classification) et ainsi le traitement et le
devenir de la fracture.
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