Prophylaxie de la malaria

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Prophylaxie de la malaria
Le paludisme, aussi appelé « malaria », est la plus importante maladie parasitaire au monde, la transmission étant présente dans
106 pays. Trois milliards de personnes vivent en zone impaludée et, en 2010, on a dénombré 216 millions d’infections et 655 000 décès.
La malaria a été éradiquée aux États-Unis, au Canada, en Europe et en Russie, mais elle a récemment connu une recrudescence dans les
pays tropicaux et a démontré une résistance aux médicaments. Elle demeure donc un problème majeur dans les pays tropicaux, une
menace pour les pays non endémiques et un danger pour les voyageurs. La prophylaxie contre le paludisme est essentielle pour les
voyageurs exposés, et ceux-ci doivent être bien informés que la prévention repose sur la prise de médicaments antipaludéens et sur la
protection contre les moustiques.
Épidémiologie
P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariæ et
P. knowlesi1. Les quatre premières espèces causent la plupart des infections chez les humains3.
Presque tous les décès sont attribuables à
P. falciparum1-4. P. knowlesi affecte principalement les primates, mais des infections chez
des humains ont été rapportées, surtout en
Malaisie5.
Le parasite du paludisme est transmis par la
piqûre de moustiques anophèles femelles.
Celles-ci piquent surtout entre le coucher et le
lever du soleil 2. L’infection débute lorsque le
moustique pique l’hôte humain et injecte des
sporozoïtes dans le sang. Ces formes motiles
microscopiques du parasite sont rapidement
transportées dans le foie, où débute une période
de reproduction asexuelle. Un seul sporozoïte
peut produire de 10 000 à plus de 30 000 mérozoïtes. La cellule hépatique engorgée éclate et
Étiologie
libère les mérozoïtes dans la circulation sanLa malaria est une infection causée par cinq guine. Ceux-ci attaquent alors les globules rouespèces de protozoaires de type Plasmodium : ges, où ils se multiplient 6 à 20 fois (formant des
Le paludisme est une maladie courante et
potentiellement mortelle dans de nombreuses
zones tropicales et subtropicales. En 2010, 81 %
des cas sont survenus en Afrique, 13 % en Asie
du Sud-Est et 5 % dans les régions est de la
Méditerranée1. Chaque année, de nombreux
voyageurs venant de zones ou pays non à risque
sont infectés par le paludisme lorsqu’ils se rendent dans des pays et zones à risque de transmission. On évalue que 10 000 voyageurs tombent malades après leur retour dans leur pays
d’origine; le nombre exact pourrait être considérablement plus élevé compte tenu d’une sousnotification des cas2. Au Canada, 350 à 1000 cas
de malaria et un ou deux décès sont répertoriés
annuellement, mais 30 % à 50 % des cas ne
seraient pas déclarés3.
Texte rédigé par Thanh-Thao Ngo, B. Pharm.,
M.Sc., Pharmacie Daniel Mongrain, Montréal, et
Frédérick Dugas, B. Pharm. et baccalauréat en
biochimie, Pharmacie Daniel Mongrain, Montréal.
Texte original soumis le 30 décembre 2011.
Texte final remis le 15 avril 2012.
Révision : Benoît Labarre, B. Pharm.,
ministère de la Défense nationale,
et Stéphanie Biron, B. Pharm.
Tableau I
Efficacité comparative des insectifuges disponibles au Canada
Principe actif
Formulations
Marques commerciales Durée d’efficacité Notes
DEET < 10 %Vaporisateur, atomiseur, Skintastic (OFF!),
1 à 3 heuresEnfants de 6 mois à 2 ans :
gel, lotionCutter
application quotidienne
Enfants 2 à 12 ans : max. 3 fois par jour
DEET 10 %-30 %Vaporisateur, aérosol, Watkins lotion insectifuge, 4 à 6 heuresEffet plafonne à des concentrations
lotion, bâtonWatkins Great outdoors,
de 30 % à 35 %
Cutter Backwoods,
Cutter Backyards, Muskol,
Deep Woods (OFF!)
Huile de citronnelleVaporisateur, lotion,Natrapel, Buzz Away,
20 à 30 minutesPas indiqué pour la protection
5 % à 15 % huile, tampon imbibé
Druide, Citrobug
contre le paludisme
Huile d’eucalyptus LotionOFF! protection familiale
2 à 5 heuresRaisonnablement efficace contre les
à odeur de citronnelle eucalyptus lotion,
moustiques porteurs de paludisme,
10 % à 30 % OFF! Botanicals
donc solution de deuxième ligne si
(p-menthane-3,8-diol)
l’utilisation du DEET est impossible
Pas recommandé pour les enfants < 3 ans
Huile de soya 2 %
Huile
Blocker répulsif 1 à 4 heuresEfficacité équivalente à DEET 5 % à 10 %
pour insectesPeut être utilisé à tout âge
Aucune étude scientifique n’a encore
évalué son efficacité contre les moustiques
porteurs de paludisme
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trophozoïtes d’abord, puis des schizontes) toutes les 48 heures pour P. falciparum, P. vivax et
P. ovale et toutes les 72 heures pour P. malariæ5.
Quand la concentration atteint environ
50 parasites par μl de sang, les manifestations
cliniques de la maladie apparaissent 3. Chez
P. vivax et P. ovale, une forme du parasite ne
se divise pas et reste dormante pendant
une période de trois semaines à cinq ans; cette
forme quiescente (hypnozoïtes) cause les rechutes caractéristiques des infections de ces deux
espèces3,5,6.
puis de la fatigue extrême et le sommeil4,5. Ces
paroxysmes peuvent durer plusieurs heures
(période coïncidant avec la rupture des érythrocytes libérant les mérozoïtes) et alterner avec des
périodes asymptomatiques5. P. ovale, P. vivax et
P. malariæ peuvent causer des symptômes
importants, mais mettent rarement en danger la
vie des personnes infectées.
La présentation clinique d’une infection par
P. falciparum peut sembler bénigne au départ
(fièvre, frissons, toux, vomissements, diarrhée,
douleurs abdominales), mais elle peut être
fatale si elle n’est pas traitée dans les 24 heures
suivant le début des symptômes; elle peut vite
Cas – 1re partie
progresser vers une défaillance des organes
Lisette M., 31 ans, originaire de la République
(insuffisance rénale aiguë, œdème, convuldominicaine, a immigré au Canada à l’âge de
sions, collapsus cardiovasculaire) conduisant
trois ans. Elle se présente à votre pharmacie
au coma et à la mort2,4,5. L’agressivité de cette
avec une ordonnance de MalaroneMD, 1 co die x
forme de paludisme est attribuée aux tropho15 jours. Elle vous explique qu’elle part dans son
zoïtes et schizontes de cette espèce, capables de
pays natal dans six semaines. Pendant la prese séquestrer dans la microvasculature veimière semaine, elle visitera de la famille dans
neuse profonde, permettant ainsi un taux de
un village proche de La Vega, puis elle retrouréplication parasitaire plus rapide et une denvera son copain dans un hôtel de type toutsité parasitaire plus élevée5. Quand une infecinclus à Puerto Plata pour une autre semaine.
tion à P. falciparum est diagnostiquée rapideElle vous demande s’il est vraiment nécessaire
ment et traitée adéquatement, le taux de
de prendre un médicament pour prévenir la
mortalité est d’environ 0,1 %. Toutefois, quand
malaria, car sa mère lui a dit qu’elle était immules organes vitaux sont atteints, le risque de
nisée à vie.
mortalité augmente rapidement4. La plupart
des infections et des décès attribuables au paludisme sont évitables. L’inobservance de la
Présentation clinique et pronostic
chimioprophylaxie, un traitement prophylactiLe paludisme est une maladie fébrile aiguë dont que inapproprié, un recours aux soins médila période d’incubation est d’au moins sept caux retardé et un mauvais diagnostic constijours. Les premiers symptômes sont souvent tuent les causes principales de décès4.
non spécifiques; un malaise général, des céphalées, de la fatigue, de l’inconfort abdominal et Diagnostic
des douleurs musculaires peuvent précéder la Si un patient souffre de fièvre moins de sept
fièvre4,5. Une attaque de paludisme classique (ou jours suivant son arrivée dans une zone endéparoxysme), suggérant un paludisme à P. ovale mique, le diagnostic de paludisme peut être
ou à P. vivax, se caractérise par des frissons et de exclu2,5. Généralement, un tel diagnostic doit
la raideur, suivis par une fièvre qui peut attein- être soupçonné chez tout patient qui a séjourné
dre 40 °C, entraînant une sudation excessive, dans une zone endémique trois mois avant
Tableau II
Chimioprophylaxie antipaludéenne appropriée selon la sensibilité
de P. falciparum
P. falciparum
Prophylaxie de premier choix
Options de rechange
Sensible à la chloroquineChloroquine ou hydroxychloroquineAtovaquone/proguanil
Méfloquine
Doxycycline
Résistance à la chloroquineAtovaquone/proguanilPrimaquine
Méfloquine
Doxycycline
Résistance à la chloroquine Atovaquone/proguanil
et à la méfloquine
Doxycycline
Ø*
* Aucune donnée n’appuie l’utilisation de la primaquine en prophylaxie primaire contre P. falciparum résistant à la chloroquine
et à la méfloquine.
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l’apparition de la fièvre ou de tout autre symptôme suggestif de malaria 3-5. Cependant,
même au-delà de cette période, la présence de
P. falciparum doit être envisagée, des cas d’infection retardée ou recrudescente ayant été
rapportés chez des patients ayant pris une
chimioprophylaxie résistante2,5. Une infection
latente à la suite de la réactivation des hypnozoïtes de P. vivax ou de P. ovale se produit généralement dans les trois ans suivant l’infection,
rarement au-delà de cinq ans. Ainsi, toute personne qui présente de la fièvre inexpliquée
durant cette période doit consulter un médecin sur-le-champ et l’informer d’une exposition possible à l’infection. Des cas de récurrence des symptômes de P. malariæ ont été
rapportés plusieurs dizaines d’années après
l’infection initiale5.
Lorsqu’on soupçonne un cas de paludisme, il
est urgent d’établir un diagnostic, et ce, dans
un délai maximal de 24 heures suivant l’apparition des premiers symptômes. Une anamnèse rigoureuse et des renseignements sur les
voyages effectués doivent être obtenus. Les
analyses de laboratoire de routine (p. ex., formule sanguine complète et biochimie) ne sont
pas spécifiques à la malaria, mais peuvent venir
appuyer le diagnostic final 5. Le diagnostic
nécessite des analyses de laboratoire fiables
puisque le tableau clinique est non spécifique.
Un frottis sanguin (étalement mince et goutte
épaisse) doit être analysé par microscopie avec
coloration de Giemsa par un laboratoire expérimenté et fiable2,3,5. Certains laboratoires utilisent la solution de Wright, mais cette
méthode pourrait ne pas pouvoir déterminer
certaines caractéristiques du parasite permettant une identification fiable de l’espèce en
cause1. La densité parasitaire est associée à la
gravité de la maladie. Si le résultat du frottis
sanguin est négatif, il est recommandé d’effectuer un ou deux autres frottis à 12 à 24 heures
d’intervalle pour confirmer3. Il existe des tests
rapides sur bandelette pour diagnostiquer le
paludisme. Théoriquement, ces tests permettraient l’autotraitement des voyageurs se trouvant dans des régions isolées et n’ayant pas
accès à des laboratoires offrant des examens
microscopiques. Toutefois, des études de
l’OMS ont démontré que les voyageurs ne sont
pas adéquatement formés pour utiliser et
interpréter les résultats, et qu’il risque d’y avoir
ainsi un nombre élevé de faux négatifs2,3. De
plus, l’utilisation de ces tests est limitée, la chaleur et l’humidité extrêmes pouvant les dégrader et les rendre moins sensibles 3. Ils ne
devraient donc pas être utilisés comme principal outil diagnostique.
La malaria est une maladie à déclaration obligatoire dans toutes les provinces et tous les territoires canadiens.
Prophylaxie de la malaria
Résolution du cas – 1re partie
Vous faites une recherche rapide sur le site des
Centers for Disease Control and prevention
(www.nc.cdc.gov/travel/) et vous constatez
que la malaria est présente dans ce pays et dans
toutes les régions (incluant les stations balnéaires), sauf dans les villes de Santiago et Santo
Domingo. Vous confirmez également que l’atovaquone/proguanil est un bon choix pour cette
région. Vous expliquez à Lisette que l’immunité
à la malaria se perd six mois après le départ
d’une région endémique et qu’elle a donc
besoin de se protéger adéquatement contre
cette maladie, car elle est très commune et
potentiellement grave. De plus, vous lui dites
qu’elle aura besoin d’un plus long traitement
pour la protéger durant son séjour dans la station balnéaire. Vous prenez donc contact avec
son médecin pour que l’ordonnance mentionne
plutôt du Malarone, 1 co die x 22 jours, à débuter un jour avant le départ et à continuer pendant sept jours suivant le retour. Lors de la
remise de son ordonnance, vous expliquez à la
jeune femme comment prendre le médicament, insistez sur l’importance de la durée du
traitement et lui rappelez que le médicament
ne pourra pas la protéger complètement de la
malaria. Vous lui présentez donc les mesures
nécessaires pour prévenir les piqûres de moustique. Vous lui rappelez également de consulter
un médecin si elle présente de la fièvre durant
les trois mois suivant son retour et de lui préciser qu’elle a visité une région endémique.
Prévention
Évaluation du risque
Plusieurs facteurs doivent être considérés pour
évaluer le risque de contracter la malaria. Tout
d’abord, ce risque est extrêmement variable
d’un pays à l’autre, voire d’une région à l’autre
dans un même pays2. La figure 1 représente la
répartition géographique des zones de transmission de la malaria en 2010, selon l’OMS. Les
zones endémiques et les résistances locales du
parasite sont mises à jour par l’OMS, les Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)
américains et l’International Association for
Medical Assistance to Travellers (IAMAT).
L’information publiée par ces organismes fait
autorité en la matière et est mise à la disposition
des cliniciens pour faciliter leur prise de décision. Les sites Internet de l’OMS et du CDC
offrent des cartes interactives renseignant les
voyageurs sur le risque de paludisme dans les
différentes régions du monde et donnant les
recommandations nécessaires quant à à la
chimioprophylaxie7,8. Généralement, dans de
nombreux pays à risque, la malaria ne se transmet pas dans les grandes villes, mais ce n’est pas
nécessairement le cas dans les banlieues ni dans
les principales villes d’Afrique et d’Inde. Plusieurs régions touristiques d’Asie du Sud-Est,
des Caraïbes et d’Amérique latine ne présentent
pas de risque de malaria2.
Outre la région visitée, d’autres facteurs sont à
prendre en considération pour évaluer le risque
du voyageur2,5 :
■ l’altitude : le risque est habituellement moindre à une altitude supérieure à 1500 mètres,
mais dans certaines conditions climatiques, le
risque peut être présent jusqu’à 3000 mètres.
■ la saison : le risque est plus élevé à la fin de la
saison des pluies ou peu de temps après.
■ le type d’hébergement (p. ex., il y a plus de
risques en camping que lors d’un séjour
dans un hôtel avec air climatisé).
■ la durée et le type du séjour (p. ex., un voyage
d’affaires de courte durée présente moins de
risques qu’un séjour d’aventure de trois
mois).
■ l’observance des mesures préventives :
notamment, les immigrants qui retournent
dans leur pays d’origine sont considérés
comme à haut risque d’être infectés puisque,
souvent, ils ne prennent aucun traitement
prophylactique, se croyant encore immunisés contre la maladie. En fait, les personnes
précédemment immunes perdent toute ou
une partie de leur immunité si elles sont
restées au moins six mois dans des pays ou
zones sans risque.
■ l’état général du voyageur : les enfants et les
patients avec une immunité altérée (femmes
enceintes, individus séropositifs et aspléniques) sont plus à risque de manifester de graves symptômes d’infection par P. falciparum. Les taux de décès grimpent alors
jusqu’à 20 %.
Mesures non pharmacologiques
La première ligne de défense contre le paludisme
est la protection individuelle contre les piqûres de
moustiques infectés, soit entre le coucher et le
lever du soleil2,3,5. Ainsi, il est recommandé de
Figure 1
Carte des zones impaludées
Pays ou territoires où il existe une transmission palustre
Pays ou territoires où le risque de transmission palustre est limité
La présente carte est destinée à servir de support visuel et ne prétend pas fournir des informations exactes sur l’endémicité du paludisme.
Source : OMS 2011
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réduire la durée des séjours dans les régions à ris- d’enfants de moins de six mois chez qui les
que et d’éviter les activités à l’extérieur à compter insectifuges ne sont pas conseillés. Les moustidu crépuscule jusqu’avant l’aube.
ques peuvent toutefois piquer si la peau est
appuyée contre la moustiquaire ou si le moustiBarrières physiques
que est plus petit que la largeur des mailles.
Le port de vêtements longs et de couleur pâle est Ainsi, il faut s’assurer que la moustiquaire est
à privilégier pour prévenir les piqûres. Les man- résistante et que ses mailles font moins de 1,5
ches doivent être déroulées, les boutons et les mm. Avant de s’en servir, il faut vérifier qu’elle
fermoirs fermés, et le chandail entré dans le n’est pas déchirée et qu’il n’y a aucun moustique
pantalon. Le bas des pantalons devrait être à l’intérieur. Il existe des moustiquaires spéciainséré dans les chaussettes, souliers ou bottes. lement conçues pour les hamacs, les petits lits et
Les vêtements clairs protègent non seulement les lits de bébé9,10.
des moustiques, mais permettent de les voir plus
Barrières chimiques
facilement9,10.
Dormir sous une moustiquaire est aussi un Il existe deux types de barrières chimiques pour
moyen éprouvé pour prévenir les piqûres. Elle prévenir les piqûres. Les insectifuges sont des
est particulièrement appropriée dans le cas substances qu’on applique sur la peau exposée
ou sur les vêtements. Ils éloignent les insectes
sans les tuer. Le tableau I dresse les caractéristiques des principaux insectifuges disponibles au
Canada9. Quant aux insecticides, ils tuent les
moustiques au contact. Un agent peut être à la
fois insectifuge et insecticide9,10.
Le DEET (N,N-diéthyl 3-méthyl-benzamide ou
N,N-diéthyl-m-toluamide) est l’insectifuge de
choix. Sa durée de protection est proportionnelle
à la concentration, qui plafonne à 30 % ou 35 %. Il
existe des formulations à effet prolongé qui
offrent une protection plus longue avec une
absorption moindre, mais elles ne sont pas disponibles au Canada9,10. Le DEET à concentration de
30 % peut être utilisé chez les enfants de 12 ans et
plus et les adultes, et doit être appliqué toutes les
trois ou quatre heures. L’application peut être plus
Tableau III
Caractéristiques des divers antipaludéens
Médicament
Posologie
Effets indésirables
Grossesse
Contre-indications Observation
et restrictions
Chloroquine
300 mg base 1 fois
Goût amerSans dangerC.I. si psoriasisPrendre avec nourriture
par semaine à débuterCéphalée
généralisé ou
Hydroxychloroquine
7-14 jours avant l’arrivée Nausée
antécédentsPeut causer un prurit
et poursuivre 28 jours de convulsions
non allergique
après le retourPrudence si antécé
dents psychiatriques
Atovaquone/proguanil 250 mg/100 mg DIE à Nausées, vomissements,C.I. au 1er trimestreC.I. 1er trimestrePrendre avec nourriture
débuter 48 à 24 h avant douleurs abdominales,Supplément d’acide de la grossesse,
ou une boisson lactée
le départ et poursuivre diarrhées; aphtes
folique aux 2e etC.I. insuffisance
7 jours après le retour
3e trimestres
rénale sévère
(Clcr < 30 ml/min)
Méfloquine
250 mg 1 fois par semaine Nausées, diarrhée,
Données limitéesC.I. si antécédentsPrudence avec l’alcool
à débuter 7 à 21 jours douleurs abdominales, au 1er trimestre
de convulsionB,Prendre avec nourriture
A
avant l’arrivée et étourdissements,Sans danger auC.I. si antécédents
poursuivre 28 jours changements d’humeur, 2e et 3e trimestres
psychiatriques
après le retour
céphalées, insomnie,
majeursC
rêves anormaux
Doxycycline
100 mg DIE à débuter Nausées, diarrhée,C.I. à partir deC.I. en grossesse àNe pas s’étendre 30 min
24 h avant l’arrivée et risque de candidose
la 16e sem.
partir de la 16e sem. après la priseD
poursuivre 28 jours vaginale augmenté,
et chez les enfants
Déplacer les suppléments
après le retour
photosensibilité
de moins de 8 ans; de calcium, fer, zinc,
C.I. relative en antiacides ou bismuth
allaitement;
2 h après
Ne pas coadministrer avec vaccin vivant
PrimaquineProphylaxie primaire : Nausées, douleursC.I. chaqueC.I. si déficiencePrendre avec nourriture
30 mg base DIE
abdominales
trimestre
en G6PDRapporter symptômes
à débuter 48 à 24 h C.I. en grossesse
d’ictère ou d’urines
avant le départ et foncées
poursuivre 7 jours Dosage de la G6PD
après le retourE
nécessaire
Prophylaxie terminale :
30 mg base DIE x 14 joursF
A) Peut être débuté DIE 3 jours avant l’arrivée; B) Exclut les convulsions fébriles; C) N’inclut pas le TDAH, mais la prudence est recommandée; D) Risque d’ulcération de l’œsophage;
E) Lorsque les prophylaxies de première intention contre P. falciparum (chloroquine, méfloquine, atovaquone/proguanil, doxycycline) ne peuvent pas être utilisées, ou comme prophylaxie contre P. vivax et P. ovale;
F) Si séjour de plus de 6 mois ou exposition intense à P. vivax ou à P. ovale.
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Prophylaxie de la malaria
fréquente si le climat est très chaud et humide ou
s’il y a sudation excessive. S’il y a présence de
piqûres de moustique avant la fin de l’intervalle
de temps, l’agent devrait être appliqué à nouveau.
Chez les enfants de 2 à 12 ans, le DEET à concentration maximale de 10 % peut être appliqué
jusqu’à trois fois par jour, alors que cette même
concentration ne peut être appliquée qu’une fois
par jour chez les enfants de 6 mois à 2 ans. Le
DEET est généralement déconseillé chez les
nourrissons de moins de 6 mois9,10. Certains
organismes mondiaux recommandent que ces
critères d’utilisation du DEET soient abaissés
dans les cas où le risque de malaria est plus élevé
que le risque d’effets indésirables9.
Il faut éviter d’appliquer le produit sur le visage,
notamment les paupières et les lèvres. Également,
il ne devrait pas être appliqué sur les régions sensibles du corps, les plis profonds de la peau, les
lésions et sur les coups de soleil10. Les mains
devront être lavées après chaque utilisation. S’il est
appliqué sur les vêtements, il demeure efficace
plus longtemps, mais il faut suivre les indications
de chaque produit pour ne pas endommager les
tissus. Le DEET réduit de 34 % l’efficacité des
écrans solaires; les formulations combinant les
deux devraient donc être évitées. Quant au mode
d’application de chacun des produits, il est diamétralement opposé : l’écran solaire doit être appliqué généreusement et fréquemment, alors que le
DEET doit l’être parcimonieusement. Si les deux
agents doivent être utilisés, il est recommandé
d’appliquer l’écran solaire d’abord, puis de le laisser pénétrer dans la peau pendant 20 minutes
avant d’appliquer l’insectifuge à base de DEET9.
Le Bayrepel (ou KBR 3023) est un insectifuge
synthétique disponible en Europe et dont l’efficacité et la durée de protection sont comparables à celles des produits contenant 15 % à 50 %
de DEET. Cet agent n’a pas été homologué au
Canada et n’est pas commercialisé aux ÉtatsUnis. Les insectifuges à base de produits naturels, tels que la citronnelle et l’huile de soja, ne
sont pas recommandés en première ligne pour
prévenir le paludisme. Leur durée d’action est
très courte et les données sur leur efficacité
contre les vecteurs de transmission du paludisme ne sont pas concluantes9.
Les insecticides pyréthrinoïdes (p. ex., perméthrine, deltaméthrine) peuvent chasser les
moustiques ou même les tuer directement. Les
moustiquaires qui en sont imprégnées sont plus
efficaces pour prévenir la malaria et leur utilisation est sans danger pour les femmes enceintes
et les enfants. Leur durée d’efficacité varie entre
un mois et un an, en fonction du produit utilisé.
Les insecticides peuvent également être appliqués sur les vêtements. Ces produits renferment
généralement 0,5 % de perméthrine et se vendent sous forme d’atomiseur ou de vaporisateur.
Les vêtements imprégnés sont efficaces pour
prévenir les piqûres pendant environ deux
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semaines dans des conditions de lavage normal
(soit six lavages à la machine)9.
Plusieurs autres mesures « naturelles » sont
aussi dites efficaces pour réduire le risque de
piqûres. Toutefois, soit les données sont insuffisantes pour appuyer leur utilisation, soit elles
ont démontré leur inefficacité. Parmi ces
méthodes se trouvent les dispositifs à ultrasons,
les bracelets imprégnés d’insectifuges, les dispositifs d’électrocution et l’ingestion de vitamine B1 à haute dose.
Mesures pharmacologiques
Ce n’est que lorsqu’un voyage présente un risque
réel d’exposition au paludisme qu’un traitement
prophylactique doit être administré. Le choix du
traitement dépendra certainement de la sensibilité de P. falciparum dans la région visitée, mais
aussi des contre-indications propres aux différentes prophylaxies et de l’état de santé du voyageur
lui-même. Les effets indésirables des prophylaxies
sont généralement légers et bien tolérés, mais des
réactions plus sérieuses sont aussi possibles. Lorsque prises correctement, elles confèrent une protection de l’ordre de 95 %. Le suivi des mesures
non pharmacologiques (MNP) est tout aussi
important que l’observance de la prophylaxie.
Le tableau II résume les options de traitement
prophylactique efficaces selon le type de région
visitée. Le tableau III résume les caractéristiques des divers antipaludéens.
Chloroquine
effets toxiques sur la rétine à partir d’une dose
cumulative de 100 g. Cela équivaut à six ans de
prophylaxie continue, ce qui est très peu probable
avec l’administration hebdomadaire de courte
durée. Des effets visuels transitoires mineurs de
vision brouillée pourraient se produire initialement et ne devraient pas justifier l’arrêt du traitement. L’administration de chloroquine est à éviter en présence de psoriasis généralisé ou
d’antécédents de convulsions2.
Cas – 2e partie
Lisette M. revient vous voir à la pharmacie un
mois plus tard. Elle vient de faire un test de grossesse qui s’est avéré positif. Elle évalue qu’elle
est enceinte de cinq semaines d’après la date de
ses dernières menstruations. Elle ne peut pas
annuler son voyage, mais ne veut pas prendre
de médicaments qui pourraient être nocifs pour
son bébé. Elle vous demande donc si elle devrait
quand même prendre du Malarone.
Atovaquone/Proguanil (ATQ/PG)
Ce traitement est celui pour lequel on rapporte le
moins de résistance à l’heure actuelle. Il s’agit de la
prophylaxie de première ligne pour les zones
résistantes à la fois à la chloroquine et à la méfloquine. Des cas de résistance sporadiques ont
cependant été rapportés en Afrique subsaharienne14-16. L’efficacité de ces deux composants est
attribuable à une action synergique encore mal
comprise. L’atovaquone inhibe la chaîne de transport d’électrons du parasite, ce qui cause une
perte du potentiel mitochondrial et entraîne la
mort du parasite. Le proguanil présente une faible
activité antipaludique par l’inhibition de la dihydrofolate réductase parasitaire4. C’est le synergisme de cette association qui est responsable du
double effet sur les phases hépatique et érythrocytaire du parasite4,14-16. Une dose quotidienne de
250 mg atovaquone et 100 mg proguanil, débutée
48 à 24 heures avant le départ et poursuivie pendant 7 jours après le retour, conférera une protection de 96 % à 100 % contre P. falciparum, ce qui
est similaire aux autres prophylaxies17. Le profil
d’innocuité est à l’avantage de cette prophylaxie.
Les effets indésirables les plus fréquents sont de
nature gastro-intestinale : 8 % à 10 % des adultes et
des enfants ont rapporté des nausées, des vomissements, des douleurs abdominales ou de la diarrhée et 5 % à 10 % ont eu une élévation asymptomatique des transaminases et de l’amylase. Les cas
d’hépatite, de convulsions et de rash sont rares17.
Une grossesse au premier trimestre et une insuffisance rénale inférieure à 30 ml/min sont deux
contre-indications à l’usage d’ATQ/PG.
Ce produit de synthèse a été utilisé de manière
extensive pour la première fois en 1947, entraînant l’apparition de souches P. falciparum résistantes dans la plupart des grandes régions endémiques du globe, à l’exception de l’Afrique du
Nord, du Mexique, de certaines régions des
Caraïbes, de l’Amérique centrale, du MoyenOrient et de la Chine. Il demeure quand même
un antipaludéen de premier recours pour les souches de plasmodiums qui y sont sensibles. La
chloroquine agit sur le stade érythrocytaire en
interférant avec la digestion de l’hémoglobine, à
l’intérieur même de la vacuole du parasite, pour
former un métabolite toxique. La dose hebdomadaire de 500 mg (300 mg base) doit être débutée
une à deux semaines avant le départ dans la zone
endémique et poursuivie quatre semaines après
le retour. En cas de départ hâtif, on peut donner
500 mg (300 mg base) en dose de charge, suivis de
300 mg base six heures plus tard12. À l’exception
de son goût amer, cette prophylaxie est bien tolérée. La prise avec nourriture réduira les effets de
nausées et de céphalées possibles. Parmi les effets
indésirables plus rares, différents types d’éruptions cutanées peuvent se produire. Une réaction
de prurit, à ne pas confondre avec une réaction
allergique, est possible chez tous les individus, Méfloquine
mais a davantage été rapportée chez les Noirs13. Cet analogue synthétique de la quinine est largeUne prise quotidienne à long terme aura des ment utilisé en prophylaxie contre les infections à
juin 2012 vol. 59 n° 3 Québec Pharmacie
25
LES pages bleues
plasmodiums. Comme pour la chloroquine, son
action se situe au niveau érythrocytaire et consiste
en une inhibition du métabolisme de l’hème dans
la vacuole digestive du parasite. Il s’agit d’une prophylaxie efficace contre les populations de P. falciparum résistantes à la chloroquine, mais P. falciparum est aussi devenu résistant à la méfloquine
dans certains endroits, où le taux d’échecs au traitement dépasse 50 % (frontières de la ThaïlandeCambodge, Thaïlande-Birmanie, ouest du Cambodge, est de la Birmanie, Viêtnam du Sud,
frontières Laos-Birmanie et Birmanie-Chine)18.
Une dose de 250 mg une fois par semaine, prise
en mangeant, doit être débutée au moins sept
jours avant l’arrivée dans la zone endémique et
poursuivie quatre semaines après le retour. Si le
patient doit se rendre rapidement dans une zone
endémique, une dose de charge de 250 mg une
fois par jour pendant trois jours est recommandée, suivie de la dose hebdomadaire habituelle.
Cette dose de charge permet d’obtenir des
niveaux sanguins thérapeutiques en quatre jours,
en plus d’évaluer les effets indésirables psychiatriques, puisque ceux-ci sont liés aux concentrations plasmatiques. Autre option, la prise hebdomadaire pourrait également être débutée trois
semaines à l’avance pour évaluer la tolérabilité et
obtenir des taux sanguins thérapeutiques3-5,19.
Ces doses de charge n’ont causé l’arrêt du traitement que dans 2 % à 3 % des cas, et seulement
pendant la première semaine3. Étant donné les
effets indésirables particuliers de la méfloquine,
la tenue de tels essais devrait fortement être
encouragée auprès du prescripteur5. Des réactions neuropsychologiques sont rapportées en
prophylaxie chez 1/250 à 1/500 utilisateur, le plus
souvent des femmes20. Des réactions neuropsychiatriques graves (convulsions, psychose,
encéphalopathie) mais réversibles se produiraient chez environ 1 voyageur sur 10 000; un
taux similaire est rapporté avec la chloroquine2.
L’essai préventif du médicament permettrait
d’observer l’apparition d’un prodrome, qui précède souvent les effets psychiatriques plus graves.
Le patient devra alors rapporter toute apparition
de symptômes d’anxiété, de dépression, de
confusion ou d’agitation. Ces effets peuvent aussi
être prévenus en divisant la dose hebdomadaire,
donc en prenant un demi-comprimé deux fois
par semaine. Rappelons que 95 % des utilisateurs
n’auront aucun sinon peu d’effets indésirables.
Des nausées, des étourdissements, des changements d’humeur, de l’insomnie, des rêves anormaux, de la diarrhée et des céphalées peuvent
survenir, mais ces effets sont souvent transitoires
et d’intensité légère; le traitement ne sera cessé
que dans 1 % à 6 % des cas19.
La présence d’antécédents psychiatriques
majeurs, de troubles de la conduction cardiaque
ainsi que d’antécédents de convulsions sont des
contre-indications absolues à la prise de ce traitement. Par ailleurs, les personnes dont les activités
26
Québec Pharmacie vol. 59 n° 3 juin 2012
requièrent une fine coordination ou dont les vertiges peuvent mettre la vie en danger doivent être
très prudentes si elles utilisent ce médicament19. Le
profil d’innocuité à long terme est en faveur d’une
prise en continu chez les voyageurs qui devront
résider à long terme dans les zones endémiques.
Résolution du cas – 2e partie
Vous expliquez à Lisette qu’en étant enceinte,
elle est plus à risque de complications à la suite
d’une infection palustre et que, si elle ne peut
pas reporter ce voyage, elle devra appliquer
toutes les mesures possibles pour éviter cette
infection. Vous joignez alors son médecin pour
changer son ordonnance : chloroquine 500 mg
(300 mg base) PO une fois par semaine, à
débuter une semaine avant le départ et à continuer pendant quatre semaines au retour, soit
14 comprimés de 250 mg de phosphate de
chloroquine. Vous rassurez la jeune femme en
lui expliquant que la chloroquine est l’agent de
premier choix dans cette situation et que le risque d’effets indésirables est négligeable, comparativement au risque de complications de la
malaria. Vous lui rappelez également que le
DEET est sécuritaire lors de la grossesse.
Doxycycline
Cet antibiotique bloque la synthèse protéique
du parasite lors de son cycle érythrocytaire. Il
présente une efficacité équivalente à l’atovaquone/proguanil pour prévenir le P. falciparum
résistant à la chloroquine et à la méfloquine2,21.
Le problème d’observance qu’entraîne la prise
quotidienne de ce traitement prophylactique est
le principal facteur d’échec. Le traitement doit
être débuté 24 heures avant l’arrivée dans la
zone impaludée et poursuivi 28 jours après le
retour. L’absorption des tétracyclines est réduite
par la présence de cations, tels que l’aluminium,
le bismuth, le calcium, le fer, le magnésium et le
zinc; les antiacides et les suppléments qui en
contiennent devraient être pris deux heures
après la doxycycline22.
Les effets indésirables les plus fréquents sont de
nature gastro-intestinale, ce qui peut être amélioré
par la prise concomitante de nourriture22. De rares
cas d’ulcération de l’œsophage ont été rapportés;
cet effet peut facilement être prévenu en prenant le
comprimé avec des liquides et en évitant de s’étendre 30 minutes après. En plus de cet effet, le voyageur doit être informé des risques accrus de photosensibilisation et de candidose vaginale. La
photosensibilisation sera atténuée par l’utilisation
appropriée d’un écran solaire avec bloqueur UVA
et UVB. Une réserve de traitement antifongique
est recommandée pour les longs séjours. La prise
de doxycycline ne devrait jamais se faire avec un
vaccin vivant atténué (tel que le vaccin contre la
typhoïde). Le vaccin inactivé Dukoral MD ne
demande aucun changement posologique dans
l’administration de doxycycline3.
Primaquine
La primaquine exerce son effet à différents stades
du développement parasitaire. D’abord, son action
sur les hypnozoïtes permet de prévenir une éclosion des formes hépatiques quiescentes de P. ovale
et P. vivax. Les autres prophylaxies n’empêchent
aucunement la formation de ces hypnozoïtes, qui
peuvent demeurer latents dans le foie jusqu’à cinq
ans suivant une infection. À l’exception d’Haïti et
de la République dominicaine, toutes les régions
paludiques comportent une souche de P. vivax ou
de P. ovale. Un séjour d’environ six mois dans ces
zones endémiques ou un séjour qui comporte un
risque d’exposition intense à P. vivax ou à P. ovale
devrait être suivi d’une prophylaxie terminale à la
primaquine (30 mg primaquine base une fois par
jour, pendant 14 jours) pendant ou après les deux
dernières semaines de la prophylaxie régulière23.
C’est l’utilisation principale qu’a connue la primaquine ces 50 dernières années. Cependant, de plus
en plus de données semblent indiquer qu’elle serait
efficace en prophylaxie primaire contre P. falciparum et P. vivax dans les régions de résistance à la
chloroquine24,25. Une dose de 0,5 mg/kg base une
fois par jour (dose maximale de 30 mg) pendant 11
à 50 semaines présente une efficacité de 85 % à
93 % contre P. falciparum et P. vivax23. La primaquine devait être poursuivie sept jours après le
retour. Aucune étude n’a évalué son efficacité dans
les régions résistantes à la méfloquine. Quoique ce
ne soit pas une prophylaxie de première ligne, elle
s’avère une autre option lorsque les autres régimes
ne sont pas appropriés ou contre-indiqués2. Par
contre, il est important de mentionner que des isolats de P. vivax avec une diminution de sensibilité
ont été documentés dans le Sud-Est asiatique.
La primaquine est généralement bien tolérée, à
l’exception de possibles nausées et douleurs
abdominales pouvant être réduites en mangeant.
Par ailleurs, la primaquine présente un risque de
méthémoglobinémie et d’anémie hémolytique,
et est formellement contre-indiquée chez les individus avec une importante déficience en G6PD.
Tout patient qui reçoit ce traitement doit être
avisé qu’il doit rapporter à un médecin tout
symptôme d’ictère et d’urines foncées26.
Observance du traitement
Des études cliniques ont rapporté des résultats
décevants quant à l’observance de la chimioprophylaxie. Les études effectuées à l’aide de questionnaires postexposition rapportent des taux
d’observance aussi faibles que 50 %27-31. À l’inverse, un respect des mesures non pharmacologiques est positivement associé à une observance
rigoureuse; seuls 13 % des voyageurs ont eu ces
deux comportements29,30. Le biais de mémoire
inhérent aux études rétrospectives risque de
surestimer l’observance, en plus de la tendance
Prophylaxie de la malaria
du sujet à vouloir répondre correctement à l’évaluateur. Ce biais a été éliminé dans une étude utilisant un pilulier électronique pour suivre la prise
de méfloquine29. L’étude montrait qu’aussi peu
que 32 % des voyageurs avaient une observance
rigoureuse (ils débutaient au bon moment et prenaient les doses vers la même heure) et que 48 %
présentaient une observance acceptable (ils
débutaient en retard ou avaient plus ou moins un
jour de retard dans leurs prises hebdomadaires).
Ces voyageurs avaient tous reçu avant le départ
une séance d’information détaillée sur le paludisme et ses symptômes, sur la transmission et les
mesures préventives et sur la prophylaxie à la
méfloquine. Une autre étude sur la prise de prophylaxie par des médecins généralistes rapportait une observance similaire (46 %)31. Les autres
études montrent une meilleure observance chez
les groupes informés par rapport aux groupes
non informés27,28.
Les facteurs de risque de non-adhérence les
plus fréquents sont la durée d’exposition (supérieure à quatre semaines), l’âge des voyageurs
(inférieur à 40 ans), une fréquence posologique
quotidienne ou bi ou tri-hebdomadaire comparativement aux posologies hebdomadaires, et
l’établissement d’une association subjective entre
un effet indésirable et le traitement antipaludéen32,33. Un déficit d’information avant le départ
a aussi été évoqué27. Par ailleurs, bien que la présence d’un effet indésirable soit un risque d’inobservance, deux études n’ont montré aucune différence statistiquement significative entre les
groupes adhérent et non adhérent29,30. Comme
raisons de l’échec, on rapporte : mauvais traitement, médication en quantité insuffisante, dose
sous-thérapeutique et absence de prophylaxie30.
Aussi, l’utilisation de la prophylaxie était souvent
moindre dans les groupes qui allaient visiter des
amis ou de la famille que parmi les touristes27. Le
fait d’avoir une faible perception du risque et de
l’utilité de la prophylaxie sont prédicateurs
d’inobservance, surtout lors d’un traitement
d’un état asymptomatique27,34.
Le pharmacien peut intervenir sur les barrières
liées à l’observance d’abord en s’assurant que le
patient comprend bien la maladie et sa transmission, le traitement, ses bénéfices, ses effets indésirables, la posologie prescrite et les MNP appropriées. Ensuite, il devrait évaluer le niveau de
perception du danger par le voyageur. Il convient
d’insister sur la valeur du traitement, les effets de
l’adhésion, et de rectifier les fausses croyances.
Plusieurs croient qu’une immunité acquise pendant l’enfance peut persister toute la vie, alors
qu’en réalité, ce n’est que pour quelques années.
Une troisième intervention, si nécessaire, pourrait évaluer la capacité à suivre le régime. En plus
de la mise en pilulier, un changement de prophylaxie pourrait contribuer à substituer un régime
quotidien par un régime hebdomadaire d’efficacité et d’innocuité équivalentes.
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Grossesse
Le paludisme chez la femme enceinte accroît le
risque de décès maternel, d’avortement spontané, de mortinaissance, de prématurité, d’infection congénitale et de mortalité périnatale4,18,35. L’infection par P. falciparum présente
alors un risque trois fois plus élevé d’évoluer vers
une forme grave et se compliquera le plus souvent d’hypoglycémie et d’un œdème pulmonaire aigu4,35. La mortalité maternelle grimpe à
50 % pour un paludisme grave, contre 20 % dans
la population normale18. Puisqu’aucune prophylaxie n’empêche l’introduction du parasite
dans le sang, il est impossible d’obtenir une protection complète, et toute femme enceinte ou
qui planifie l’être devra éviter de voyager dans
les zones de transmission du paludisme. De
plus, les femmes enceintes sont deux à trois fois
plus à risque d’être piquées par des moustiques35. Si le voyage ne peut être évité, certains
traitements prophylactiques peuvent être administrés selon le trimestre.
Aucune précaution quant à l’application de
produits à base de DEET n’est indiquée chez la
femme enceinte, et ce, pour tous les trimestres36,37. Son utilisation est considérée comme
sécuritaire et est recommandée par les lignes
directrices18,37. Malgré l’absence d’études sur
son usage lors du premier trimestre, des études
animales utilisant de hautes doses orales de
DEET suggèrent que l’agent est sécuritaire
durant cette période. Une étude menée chez des
femmes enceintes aux deuxième et troisième
trimestres a confirmé que le DEET traverse la
barrière placentaire, mais aucune malformation majeure ni impact neurologique n’ont été
démontrés à la suite d’une utilisation continue37.
Les risques d’effets indésirables cutanés sont
négligeables en comparaison du risque de paludisme37. L’application de citronnelle comme
insectifuge n’est pas recommandée chez la
femme enceinte36.
Parmi les agents pharmacologiques, la chloroquine est un choix de premier recours à chacun
des trimestres pour les zones sensibles3,38. Dans
les zones de résistance, la méfloquine peut être
considérée en second lieu, car moins d’études
sont disponibles sur le sujet, surtout au premier
trimestre. Les données de surveillance portant
sur 113 femmes au premier trimestre et sur plus
de 1500 femmes aux deuxième et troisième trimestres n’ont pas relevé de hausse de la mortinaissance ni des malformations congénitales aux
doses prophylactiques de méfloquine36. Quoique
limitées, les données d’innocuité de la méfloquine au premier trimestre sont rassurantes3,4,36.
Pour P. falciparum qui résiste à la chloroquine et
à la méfloquine, la doxycycline serait la seule prophylaxie possible au premier trimestre, mais ses
effets sur la croissance des os et la coloration des
dents sont causes de réticence. Cette prophylaxie
pourrait quand même être utilisée lorsqu’un
déplacement vers ces régions est inévitable.
D’abord parce qu’aucune malformation majeure
au premier trimestre n’a été observée dans des
études de surveillance, ensuite, parce que la
période à risque de décoloration des dents débute
à la 16e semaine de gestation36. Les données sur
l’atovaquone, elles, sont très limitées, mais laissent croire qu’elle serait sécuritaire durant la grossesse. Une étude qui ne comportait que trois femmes au premier trimestre n’a montré aucune
hausse du risque de malformations majeures, ce
qui est rassurant en cas d’exposition fortuite,
mais insuffisant pour suggérer son utilisation17.
En l’absence d’autres options, la combinaison
ATQ/PG peut être envisagée après le premier trimestre, car les risques de l’infection pour la mère
et le fœtus surpassent ceux du traitement38. Un
supplément de 4 mg à 5 mg d’acide folique est
nécessaire en raison de l’activité antifolique d’un
des métabolites du proguanil38.
L’allaitement n’est pas une contre-indication à
la prise de chloroquine, de méfloquine et d’atovaquone/proguanil. Quant à la doxycycline, la
prise à court terme durant l’allaitement n’est pas
une contre-indication absolue, car l’absorption
par le lait maternel est négligeable3,38. L’allaitement pendant la prise de primaquine est permis
seulement si l’enfant ne présente pas de déficience en G6PD. Mentionnons qu’aucune protection n’est transmise à l’enfant par l’allaitement. Le nourrisson doit recevoir sa propre
prophylaxie sans modification, malgré l’exposition par l’allaitement.
Pédiatrie
L’efficacité et l’innocuité des antipaludéens sont
moins bien établies chez les enfants que les adultes; cela n’a fait l’objet d’aucune modification du
schéma posologique. De plus, très peu de données existent au sujet des nourrissons, car les
études les regroupent avec les enfants plus âgés.
Il faut cependant faire attention à certains
points. Le médicament doit être remis dans la
forme la plus acceptable. Puisque les nourrissons
sont plus enclins à régurgiter une dose que les
enfants plus âgés, le goût et le volume doivent être
optimisés. Les parents doivent être informés des
techniques d’administration des médicaments.
Une quantité excédentaire devrait être remise, en
prévention des doses recrachées ou vomies. La
dose totale doit être redonnée dans l’heure qui suit
en cas de vomissement18. Dans le cas de la méfloquine, seulement la moitié de la dose doit être
administrée à nouveau si les vomissements se produisent 30 à 60 minutes après l’administration19.
Les antipaludéens peuvent tous être écrasés et dissous dans du lait, de la compote de pomme, du
sirop de chocolat ou de la confiture. Autre option,
une suspension de 15 mg chloroquine phosphate/
ml peut être préparée dans un véhicule Ora-Sweet
SFMD/Ora-PlusMD 1:1. Cette préparation est stable
pendant 60 jours à la température ambiante3,39.
juin 2012 vol. 59 n° 3 Québec Pharmacie
27
LES pages bleues
Par contre, le goût amer de la chloroquine risque
de déplaire aux enfants. Les instructions concernant la dose à administrer doivent donc être très
claires, étant donné la gravité d’une intoxication
aiguë. Enfin, l’utilisation de doxycycline est interdite jusqu’à l’âge de huit ans.
Vaccination
Un premier vaccin contre la malaria est en cours
d’élaboration et pourrait être administré dès
2015. Le vaccin RTS,S/AS01 cible une protéine
présente à la surface des sporozoïtes, ce qui diminue l’infestation au foie. Les résultats préliminai-
res d’une étude de phase III portant sur plus de
15 000 enfants (âgés de 6 à 12 semaines et de 5 à
17 mois) montrent que le vaccin offre une protection de 55 % pendant 12 mois40. La protection est
partielle, car le vaccin cible les sporozoïtes, et non
les mérozoïtes du cycle érythrocytaire. Ainsi, l’efficacité de la protection risque d’être affectée par
l’intensité de la transmission41. De plus, on ne
connaît pas la persistance de l’efficacité dans le
temps ni le coût du vaccin. Enfin, l’étude n’a pu
montrer une baisse de la mortalité, et de rares
réactions indésirables graves (méningite, convulsions) ont été rapportées.
Conclusion
La malaria est une maladie prévalente grave.
Les voyageurs qui comptent visiter les régions
endémiques doivent être au courant des risques
d’infection et comprendre l’importance de l’application des mesures préventives pharmacologiques et non pharmacologiques. Outre une bonne
connaissance des médicaments destinés à prévenir la malaria et des risques de résistance, le pharmacien doit régulièrement réitérer au patient
l’importance des traitements et diriger les voyageurs vers les ressources appropriées au besoin. ■
Voir références à la page 52 
Questions de formation continue
5) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. La malaria est la maladie virale la
plus répandue dans le monde.
B. P. falciparum est l’espèce la plus
mortelle.
C. Les espèces P. ovale et P. malariæ
sont responsables de rechutes
puisqu’elles peuvent rester dormantes pendant trois semaines à un an.
D. Tous les voyageurs devraient avoir
avec eux des tests rapides sur
bandelette pour poser un diagnostic
de paludisme, car ils sont faciles
à utiliser et efficaces.
E. Les symptômes de malaria sont
spécifiques et le diagnostic est facile
à poser à la suite d’une anamnèse
rigoureuse et d’examens de laboratoire de routine.
6) Concernant la prévention du
paludisme, lequel de ces énoncés
est vrai ?
A. Une personne née dans une région à
risque de paludisme, mais qui l’a
quittée, n’a pas besoin de prophylaxie lorsqu’elle y retourne.
B. La première ligne de défense contre
le paludisme est la protection
individuelle contre les piqûres de
moustique infectées, soit entre le
lever et le coucher du soleil.
C. Les formulations de DEET à 10 %
peuvent être appliquées toutes les
trois ou quatre heures chez les
enfants de 2 à 12 ans.
D. L’utilisation d’une moustiquaire est
particulièrement appropriée chez les
enfants de moins de 6 mois.
E. Si un écran solaire doit être appliqué
en même temps qu’un agent
contenant du DEET, ce dernier doit
être appliqué en premier.
28
Québec Pharmacie vol. 59 n° 3 juin 2012
7) Lequel de ces énoncés est faux ?
A. Pour les départs de dernière minute,
la chloroquine et la méfloquine
peuvent être prises en posologie
d’urgence : chloroquine : 500 mg
(300 mg base) stat, puis 300 mg base
six heures plus tard – méfloquine :
250 mg die x 3 jours.
B. Toute fièvre inexpliquée, non
accompagnée de symptômes de
rhume ou de grippe et survenant au
cours des trois mois suivant le retour
d’une zone paludéenne doit faire
l’objet d’une consultation médicale.
C. Le voyageur qui aurait subi une
exposition intense à P. falciparum est
un candidat à la prophylaxie
terminale par la primaquine 30 mg
DIE pendant 14 jours.
D. Une prophylaxie prise correctement
apporte une protection avoisinant
95 %, mais l’utilisation d’un insectifuge demeure nécessaire.
E. Il est recommandé de prendre
l’atovaquone/proguanil avec des
préparations lactées.
8) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. La méfloquine est un traitement
prophylactique qui peut être
administré à chaque trimestre de
la grossesse, lors d’un voyage à la
frontière entre le Cambodge, la
Birmanie et la Thaïlande.
B. L’utilisation d’insectifuges comme le
DEET ou la citronnelle chez la femme
enceinte doit être respectée, car
cette dernière présente un risque
plus élevé d’être piquée par les
moustiques.
C. La primaquine est une option
prophylactique appropriée au premier
trimestre chez les femmes sans
déficience en G6PD.
D. La doxycycline est un traitement
prophylactique qui peut être
administré au premier trimestre de
la grossesse contre P. falciparum
résistant à la méfloquine.
E. L’atovaquone/proguanil pris aux
deuxième et troisième trimestres
est une option de premier recours à
condition qu’un supplément de 5 mg
d’acide folique soit administré.
9) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. La primaquine est une option de
deuxième recours en prophylaxie
pour les régions où P. falciparum est
résistant à la méfloquine.
B. Un vaccin contre la malaria sera
disponible dès 2015 et conférera une
protection et une diminution de 55 %
de la mortalité.
C. La dose hebdomadaire de méfloquine
peut être divisée en deux prises afin
de minimiser les risques de réactions
neuropsychologiques chez les patients
ayant des antécédents psychiatriques
mais chez qui la méfloquine n’est pas
contre-indiquée.
D. La méfloquine peut précipiter un
épisode de psoriasis et est contreindiquée chez les patients atteints
de cette maladie.
E. Le vaccin oral Dukoral doit être pris
deux heures après la doxycycline,
sans quoi l’antibiotique risque
d’inactiver le vaccin.
Veuillez répondre en ligne.
Voir page 78. 
LES pages bleues
 Suite de la page 28
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