ACIDE FOLIQUE : QUELLE DOSE?

ACIDE FOLIQUE : QUELLE DOSE?
QUESTION : Quel est le bénéfice de donner de l’acide folique à haute dose (4-5
mg) comparativement à une dose plus faible (0,4-1mg) pour diminuer le risque
d’anomalie du tube neural chez toutes les patientes enceintes?
AUTEUR : Marie-Hélène Desrosiers (DÉCEMBRE 2007)
P
I
C
O
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:
toutes les femmes enceintes
acide folique à haute dose (4-5mg)
acide folique à faible dose (0,4-1mg)
diminution des anomalies du tube neural chez le bébé
CONTEXTE :
Certains patrons d’obstétrique donnent maintenant de l’acide folique 4-5 mg au
lieu de 0,4-1mg pour une grossesse normale. Il y aurait une étude qui montre un
bénéfice. Mais est-ce vraiment le cas? J’ai commencé à donner du 5mg et
certains patrons n’étaient pas d’accord. A tort ou à raison?
RECHERCHE :
Cochrane : « folic acid » : 4 résultats qui semblaient pertinents (2 revues et 2
RCT) mais après lecture rien qui ne réponde à ma question.
Clinical evidence: Rien
Bandolier: Rien
Tridatabase : Rien
Site SOGC
RÉSULTATS :
Sur la supplémentation en général
1) Mahomed K. Folate supplementation in pregnancy. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2006, Issue 3.
Retiré car non à jour
Sur la supplémentation sans égard à la dose
2) Lumley J, Watson L, Watson M, Bower C. Periconceptional
supplementation with folate and/or multivitamins for preventing neural tube
defects. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 3.
Four trials of supplementation involving 6425 women were included. The trials all
addressed the question of supplementation and they were of variable quality.
Periconceptional folate supplementation reduced the incidence of neural tube
defects (relative risk 0.28, 95% confidence interval 0.13 to 0.58).
Folate supplementation did not significantly increase miscarriage, ectopic
pregnancy or stillbirth, although there was a possible increase in multiple
gestation. Multivitamins alone were not associated with prevention of neural tube
defects and did not produce additional preventive effects when given with folate.
Sur la supplémentation pendant la grossesse
3) Charles DHM, Ness AR, Campbell D, Smith GD, Whitley E, Hall MH .Folic
acid supplements in pregnancy and birth outcome: re-analysis of a large
randomised controlled trial and update of Cochrane review, Paediatric and
Perinatal Epidemiology, 2005, V.19 p.112-124
« We found no conclusive evidence of benefit for folic acid supplementation in
pregnant women given from time of booking onwards. »
Sur la supplémentation en général : SOGC
4) Wilson RD , Davies G , Désilets V , Reid GJ , Summers A , Wyatt P , Young D
The use of folic acid for the prevention of neural tube defects and other
congenital anomalies. Joint SOGC-Motherisk clinical practice guidelines.
Décembre 2007.
II-2 = études de cohortes ou cas-témoins
III = opinions d’experts
Les femmes en âge de procréer devraient être avisées des avantages de
l’utilisation d’acide folique, conjointement avec un supplément multivitaminique,
dans le cadre de leurs consultations de maintien de la santé (renouvellement
d’ordonnance de contraceptifs, test de Pap, examen annuel), particulièrement
lorsqu’une grossesse est envisagée. (III-A)
Les femmes qui prennent des multivitamines contenant de l’acide folique
devraient être avisées de ne pas prendre plus d’une dose quotidienne de
supplément vitaminique, conformément aux consignes apparaissant sur
l’étiquette du produit. (II-2-A)
La ou les stratégies recommandées pour la prévention primaire ou la baisse de
l’incidence des anomalies congénitales fœtales comprendront un certain nombre
d’options ou d’approches de traitement, en fonction de l’âge de la patiente, de
son origine ethnique, de l’observance dont elle fait preuve et de son statut en
ce qui concerne le risque d’anomalie congénitale génétique.
• Option A : Les patientes ne courant aucun risque personnel en matière de
santé, faisant preuve d’une bonne observance et dont la grossesse est planifiée
nécessitent un bon régime alimentaire composé d’aliments riches en folate et
une supplémentation quotidienne au moyen de multivitamines contenant de
l’acide folique (0,4–1,0 mg) pendant au moins de deux à trois mois avant la
conception, ainsi que tout au long de la grossesse et de la période post-partum
(4–6 semaines et tant et aussi longtemps que se poursuit l’allaitement). (II-2-A)
• Option B : Les patientes qui courent des risques en matière de santé (dont
l’épilepsie, le diabète insulinodépendant, l’obésité [IMC >35 kg/m2], des
antécédents familiaux d’anomalie du tube neural, le fait d’appartenir à un groupe
ethnique courant des risques élevés [p. ex. Sikh]) nécessitent un apport
alimentaire accru en aliments riches en folate et une supplémentation
quotidienne (multivitamines contenant 5 mg d’acide folique) débutant au moins
trois mois avant la conception et se poursuivant jusqu’à la 10e – 12e semaine
post-conception. À partir de la 12e semaine suivant la conception et tout au long
de la grossesse et de la période post-partum (4–6 semaines et tant et aussi
longtemps que se poursuit l’allaitement), la supplémentation devrait prendre la
forme de multivitamines contenant de l’acide folique (0,4–1,0 mg). ( II-2-A )
• Option C : Les patientes qui présentent des antécédents de faible observance
de la médication, ainsi que d’autres problèmes liés au mode de vie (régime
alimentaire variable, aucune utilisation systématique d’un moyen de
contraception et abus possible de substances tératogènes [alcool, tabac,
consommation de drogues et de médicaments en vente libre à des fins
récréatives]) nécessitent des services de counseling au sujet de la prévention
des anomalies congénitales et des problèmes de santé au moyen d’une
supplémentation en acide folique et en multivitamines. La stratégie faisant appel
à une forte dose d’acide folique (5 mg) et à des multivitamines devrait être mise
en oeuvre, puisqu’il est possible qu’elle permette l’obtention d’un taux sérique de
folate GR plus adéquat (compte tenu du caractère probablement irrégulier de
l’apport en vitamines / acide folique), tout en n’occasionnant que des risques
additionnels minimes pour la santé. (III-B)
La supplémentation au moyen de 5 mg d’acide folique ne masquera pas la
carence en vitamine B12 (anémie pernicieuse); de plus, la mise en oeuvre d’une
telle supplémentation ne nécessite pas la tenue d’explorations (examens ou
analyses en laboratoire). (II-2-A)
Sur l’acide folique haute dose : Publicité Preg vite adapté d’un article
5) Wald N. Folic acid and the prevention of neural-tube defects. NEJM 2004
Jan 8 :350(2) : 101-3 tiré de :
Wald NJ, Law MR, Morris JK, Wald DS. Quantifying the effet of folic acid.
Lancet 2001;358:2069-73.
Leur étude s’est efforcée d’analyser les données publiées issues de 13 études
portant sur l’effet de la supplémentation en acide folique sur les concentrations
sériques de folate, ainsi que les résultats issus d’une étude de cohorte de grande
envergure sur le risque d’ATN en fonction du taux sérique de folate.
Les chiffres en question (les réductions de risque) sont tirés d'une modélisation à
partir des données de ces études.
Selon leurs données, la concentration sérique augmente de 0.94 ng/ml pour
chaque 0.1 mg d’acide folique (chez les femmes de 20 à 35 ans)
Leur modèle prédit que la réduction du risque varie entre 23-52% avec une dose
de 0,4 mg acide folique, le bénéfice étant plus grand chez les populations
vulnérables mais augmente à 75-91% avec une dose de 5 mg.
Ils estiment la réduction du risque en 2 étapes : 1) estimation du niveau sérique
qui serait obtenu avec des doses croissantes d’acide folique 2) puis extrapolation
de l’effet de ces augmentations de concentration sérique en reportant ces
valeurs sur un graphique qui met en relation la prévalence des défauts du tube
neural avec la concentration de folate dans le sérum maternel. Ils assument que
la pente continue à descendre même après 10 ng/ml pour la concentration
maternelle, ce qui d’après leur tableau ne correspond qu’à une dose p.o. de
0.75mg.
On est donc loin de prouver un effet réel dans la population.
CONCLUSION :
Le bénéfice de l’acide folique à dose régulière a été démontré, mais l’efficacité
se situe seulement dans la période suivante : en pré-conception jusqu’à 12
semaines de grossesse.
L’acide folique à haute dose est recommandée par plusieurs pour les clientèles
particulières suivantes : antécédents familiaux de défaut du tube neural,
diabétique traitée à l’insuline, si la patiente prend des anticonvulsivants
(épileptique), obésité , groupe ethnique à risque élevé mais les articles liés à
cette population n’ont pas été révisés car ce n’était pas l’objet de cette question.
À notre avis, il n’y a pas de bénéfices démontrés pour l’acide folique à haute
dose chez toutes les femmes car les données qui militent en ce sens, sont tirées
d'une modélisation et non d'une étude clinique, ce qui rend leurs
recommandations faibles.