DIU de médecine générale de l`enfant Année 2

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DIU de médecine générale de l`enfant Année 2
DIU de médecine générale de l’enfant
Année 2
Pleurs incessants du nourrisson
et douleurs abdominales
DIU de médecine générale de l'enfant
11 H -12 H : Dr Jean STAGNARA
Pédiatre, AFPA
Commission pédagogique
Mercredi 23 octobre 2013
Cas clinique
Cas clinique
Douleurs chroniques par coliques du nourrisson
Etape n° 1. Un petit nourrisson qui pleure
Kenza, 35 jours, est amenée en consultation par ses 2 parents, le soir, chez
son médecin traitant, parce qu’elle a mal au ventre. (1)
C’est son deuxième enfant.
Le praticien a déjà vu ce nourrisson, il y a 8 jours, pour sa visite du premier mois,
accompagné par sa mère. Elle est allaitée au sein exclusivement.
Cas clinique
Douleurs chroniques par coliques du nourrisson
Sa mère raconte que sa fille, pleure continuellement, la nuit comme le jour,
elle est très agitée, elle décrit des mouvements de pédalage, elle semble
souffrir (2). Son père ajoute qu’elle se raidit, se tortille et s’agrippe à ses
vêtements. La mère ne comprend pas bien les réactions de son bébé, d’autant
son aîné n’a jamais été comme cela.
La mère en a parlé à l’infirmière de la PMI et à l’occasion de visite à domicile
de la sage-femme : Elles ont donné des conseils, mais assez différents. (3)
Cas clinique
La mère de Kenza est épuisée, les nuits sont entre-coupées de périodes de veille
auprès de Kenza qu’elle doit bercer, ou mettre au sein pendant « des heures ».
Le père « gros dormeur », n’est pas réveillé, de toute façon « il travaille le
lendemain »
Le praticien déjà informé lors de la première consultation, a diagnostiqué des
coliques du nourrisson et a déjà donné un traitement symptomatique, « qui
n’a pas été efficace du tout. » (4)
Cas clinique
La mère se demande si son lait est assez nourrissant, si elle ne doit pas arrêter,
comme le lui conseille les 2 grands mères de Kenza. Le père est inquiet aussi, il
ne semble pas possible de laisser pleurer sa première fille comme cela. D’ailleurs
l’aîné a été réveillé la nuit dernière et les voisins ont manifesté. Il demande
pourquoi Kenza a mal au ventre et s’il ne s’agit pas d’une autre maladie.
Le praticien examine Kenza, elle fait bonne impression.
C’est un nourrisson tonique, son regard accroche bien l’examinateur, les courbes
de taille et poids sont normales. Le ventre est souple, il n’y a pas de hernie.
Il reprend l’interrogatoire pour écarter d’autres causes de pleurs chez le petit
nourrisson. (5)
Prise en charge d’un nouveau né de 15 jours
qui vient en consultation pour cris incessants*
Cadre de la consultation : ressentie comme urgente par la mère
et/ou les 2 parents
nécessitant de la part du médecin disponibilité de temps et
d’esprit : ça ne peut pas être une consultation non
programmée et pourtant elle doit avoir lieu dans les 24 à 48h
pour contenir l’anxiété des parents qui les amène sinon à
consulter les urgences pédiatriques
Demandant un abord à la fois psychologique et organique
couvrant de nombreux champs de la pathologie potentielle
• REFERENTIEL METIER EN PEDIATRIE SITUATIONS CLINIQUES TYPES
Réaliser un diagnostic
• Mode d’alimentation "
"Etre capable de repérer les
situations à risques par
l’interrogatoire :!
− Sein (gestion, vécu) "
• Etat civil de l’enfant et de ses
parents +fratrie : permettant de
noter le mode de vie, le cadre
social,"
modalité de reconstitution,
changements antérieurs "
Antécédents familiaux et fratrie
• 
dévoilant parfois des évènements
de vie douloureux"
• Antécédents de l’enfant ante et
néonataux vécu de la grossesse,
de l’accouchement, séjour en
maternité (évènements parfois
anxiogènes)
− Biberon : type de lait, rations, "
Etre capable d’analyser le symptôme
allégué :En fonction "
• de signes digestifs associés "
• de signes extradigestifs associés "
• de l’état intercritique du nouveau-né "
• de l’attitude des parents vis à vis du
nouveau-né "
• de l’état psychique de la mère et/ou du
père "
Réaliser un diagnostic
Etre capable de mener un
examen clinique d’un nouveauné :
− Examen de l’état nutritionnel
et métabolique (déshydratation /
dénutrition / anémie / ictère)
• examen clinique complet de tous les
appareils (si possible au calme après
une tétée ou un biberon
éventuellement donné en consultation
ce qui permet de juger de la méthode
et de l’attitude de la mère et du père,
des interactions)
− Examen abdominal, articulaire
et rachidien, OGE et orifices
herniaires, cardiovasculaire
− Recherche de signes dysmorphiques
− Examen neuromoteur (tonus actif /
passif / accrochage regard / vigilance
Cet examen permet en outre de
juger concomitamment de
l’attitude parentale vis à vis du
nouveau-né en situation de stress
et d’augurer des premiers liens
d’attachement
− Pesée rapportée à la courbe par
rapport au poids le plus bas en
maternité. Evaluation de
l’évolution du poids
Décider d’une indication et d’une stratégie
thérapeutique (prise en charge immédiate)
Bon usage des médicaments :
les médicaments à SMR non prouvés
sont inutiles sauf à avoir un caractère
de placebo.
Dans de très rares cas on peut être
amené à prescrire selon les
recommandations (traitement
oesophagite)
Prise en compte de l’individu et du
contexte familial, social et culturel
− Evaluation de l’isolement social du
couple
− Evaluation de l’état psychique de la
mère : dépistage des signes de
décompensation psychiatrique aigu du
post partum mettant en danger
l’enfant et/ou la mère et du degré de
l’urgence
Critères d’orientation hospitalière :
− Etats psychiatriques aigus du post partum
− Situation organique mettant en jeu la vie du
nouveau-né (par ex déshydratation)
− Situation organique nécessitant un bilan
ciblé plus complet (par ex souffrance
neurologique)
Prise en charge complémentaire (autres
spécialistes, paramédicaux)
− Savoir intégrer la surveillance de ce
nouveau-né dans les circuits de PMI
(puéricultrice, sage femme, assistante sociale)
libéraux (consultantes en lactation, sage
femme) secteur de psychiatrie périnatale
− Evaluation et prise en charge de la douleur
Stratégie thérapeutique et suivi
immédiat
• Signes évoquant un défaut
d’alimentation :
allaitement au sein mal conduit /
allaitement artificiel inadapté
− La conduite à tenir sera une
adaptation de l’alimentation :
− gestion de l’allaitement,
appréciation de la motivation
maternelle, de son savoir faire
− choix d’un lait artificiel adapté
aux situations digestives
particulières
− Le suivi rapproché sera celui des
signes clinique et de la prise de poids
L’examen est strictement normal :
Signes évoquant un non respect des
rythmes : Guidance parentale ( information
re-assurance
Signes évoquant un vécu difficile par la
mère avec risque d’un trouble des
interactions
− Signes évoquant une intolérance à des
pleurs physiologiques : explication,
guidance, mise en place des relais
familiaux
− Signes pathologiques patents :
consultation en psychiatrie mère enfant
encadrée selon le degré de l’urgence par
un contrôle dans les 3 jours
− Signes non alarmants : solution sociale :
SF libérale, aide familiale, PMI et suivi à
court terme (1 semaine)
Effectuer un suivi à moyen
terme :
Si une hospitalisation a été
réalisée
− Rester en contact avec le
service receveur et assurer le
suivi à la sortie et la prise en
charge si maladie spécifique
dés que l’hospitalisation n’est
plus nécessaire
− Veiller à la bonne mise en
place des interactions dans ce
climat pathogène
Si le suivi se fait en ambulatoire :
− Revoir l’enfant en consultation
programmée selon le degré d’urgence
de la nécessité de suivi (suivi du poids
quotidien par exemple si allaitement
défectueux)
− Eventuellement suivi téléphonique
dans l’intervalle
− Etablir un réseau de suivi avec les
autres intervenants (SF , consultante
lactation , puéricultrice de PMI )
Les pleurs : quelques chiffres
•  Plaintes fréquentes 15-20% (2ème motif de consultation
aiguë)
•  67% sentiment d’impuissance chez les médecins
•  25% pleurent moins de 90 mn / 25% pleurent plus de 200
mn.
•  Pics de pleurs à 6-7 semaines (prématurés pics de pleurs
à 6-7 semaines en âge corrigé)
•  Familles : incompréhension des symptômes,
insupportable, perte de confiance…
Pleurs incessants du nourrisson
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Quelles définitions ?
Pleurs
Pleurs excessifs
Douleurs abdominales
Tolérance des parents
Inquiétudes des parents
Carnet d’évaluation
Pathologique = consultation
Les coliques du nourrisson
Coliques du nourrisson*
Définition:
NOURRISSON
- pas de consensus
-« pleurs et/ou cris excessifs et prolongés, mal
supportés par l’entourage »
Fréquence
- 2ème cause de préoccupations maternelles
des premiers mois (1/5)
- la moitié consulte
* d'après le PPT du J. Robert
Essai de définition et
conséquences
•  Coliques du nourrisson :
–  manifestation clinique d’un développement émotionnel
normal dans lequel le nourrisson de moins de 3 mois a
une capacité diminuée à réguler la durée, mais en
présence d’une anxiété maternelle et une labilité
émotionnelle.
•  Conséquences :
–  arrêt de l’allaitement maternel
–  consultations multiples
–  sentiment d’incompétence
–  négligence, maltraitance
Critères cliniques
vrai ou faux ?
1) Concernant l’enfant :
-
Eutrophique, développement Ψ-M normal
Age < 5 mois
Agité, erythrosique
Emission fréquente de gaz
Abdomen ballonné, dur
2) Concernant les pleurs/cris
- Début progressif, allant s’amplifiant
- 3 heures/jour, moins de 3jours/semaine
- Par crises, mais enfant facilement consolable
- Plutôt vers midi, lors du repas
Critères cliniques
3) Concernant l’environnement ?
- Réponses inadaptées aux besoins primaires de l’enfant
- Mode d’administration des biberons
- Chaleur
- Tabagisme
4) Quel risque doit être repéré ?
Autres définitions
Au cours du 1er trimestre de vie
- pleurs et/ou cris excessifs et prolongés
- règle des 3 Wessel (1954) :
> 3 heures ; > 3 jours ; > 3 semaines
-pour d’autres :
> 60 à 90 minutes/jour de pleurs inconsolables
Mal supportés par l’entourage
-Sa prise en charge participe de la prévention du:
« Syndrome du bébé secoué »
Définir les Coliques / RGO
•  Coliques
–  Bébé mange bien,
grossit
–  Pleurs vespéral ++
–  Orage pulsionnel
–  Bébé petit : encore
dans l’angoisse vie /
mort
–  Calmé par le
comportement
•  RGO douloureux
–  Régurgitations multiples,
tardives et douloureuses
–  Déglutition douloureuse
–  Pleurs jours et nuits à
distance des repas
–  Se tend en arrière
Mauvaise prise des
repas, mauvaise prise de
poids refus du repas
–  Calmé par traitement
Clinique chez un enfant eutrophique au
développement psychomoteur normal
Pleurs et/ou cris
début brutal, après-midi ou soir
fréquents, intenses
difficiles, voire impossibles à
calmer
par crises, parfois de plusieurs
heures
Nourrisson
agité, érythrosique
hypertonique
abdomen ballonné et dur
émission fréquente de gaz +
selles
sommeil perturbé
Etiologie toujours pas élucidée
Ambiguïté sémantique
- le terme de coliques du nourrisson (en France)
oriente plutôt vers des douleurs spasmodiques digestives
- l’expression pleurs inconsolables ou exagérés
(anglo-saxons) vers une réaction comportementale
d’irritabilité
Etiologie multifactorielle
Rôle de l’environnement
-Pleurs (l’un des rares moyens d’expression du nourrisson) +
ajustement inadéquat bébé/parents
=> apprentissage frustration
- incapacité d’une réponse adaptée aux besoins primaires de l’enfant
(manger, dormir, être changé, interagir…)
=> cercle vicieux
- variabilité des intervenants, bruit, tabagisme, chaleur, contexte
relationnel, mode d’administration des biberons, anxiété parentale
(dépression et/ou stress)…
Prise en charge
la plus précoce possible
Diététique:
Innombrables recettes, valse des laits…
Médicamenteuse:
Aucune preuve
Comportementale:
Les parents doivent rester acteurs de l’évolution des symptômes
Environnement apaisant: musical? Bib anti- aérophagie, position
verticale, fœtale
Déambulation dans les bras en décubitus ventral, massage
Ne pas hésiter au recours à une tierce personne
Empathie: pas de banalisation désinvolte, partager le vécu
douloureux, pleurs n’égalent pas douleurs
Identifier les familles vulnérables
Coliques: les petits remèdes
•  Le « thé aux herbes »:
–  mélange de camomille, verveine, fenouil, réglisse et
menthe
•  L’eau de chaux (coliques enfant au sein)
•  Les probiotiques
–  Une étude dans Pediatrics en 2007
•  Eviter les stimulations excessives (notes perso)
–  Rechercher les rythmes naturels, les tétées ne s’éternisent
pas (20 à 25’) et 2h30 entre 2 tétées
–  Pas de bruit
–  Savoir prendre l’enfant quand il ne pleure pas
Tabagisme passif (plusieurs études)
Les pièges
Coliques du nourrisson:
les pièges
Attention
•  Si les pleurs excessifs ne sont pas isolés:
mauvaise prise pondérale, le regard suit mal,
vomissements et non régurgitations,
perturbation importante du sommeil
•  Si ces pleurs persistent après le 3ème mois
•  Si tensions intrafamiliales
•  Si les cris sont paroxystiques
Ce que peuvent cacher les
« coliques »
•  Un reflux
–  Occulte ou avec œsophagite ou avec APLV
•  Dans ces cas vomissements, anorexie, pleurs postprandiaux, rejet de la tête en arrière, parfois torticolis
•  Si APLV, forme digestive: prise de poids faible, selles
molles, parfois eczéma
–  Epaississant + tt d’épreuve aux anti sécrétoires
Ce que ne doivent pas
cacher ces cris
1/ Un syndrome du bébé secoué
3 Tableaux possibles:
Aigu: détresse vitale, convulsions, coma
Subaigu: vomissements, malaise, somnolence
Augmentation brutale du PC, bébé en bonne santé
Triade classique:
Hématome sous-dural
Hémorragies rétiniennes au fond d’œil
Absence de signe de traumatisme externe
Bébé secoué
•  Manœuvre de secousses d’un bébé tenu sous les
aisselles ou jeté sur un plan dur
•  Evaluation pluri disciplinaire
•  Parfois coma brutal, ou bien malaise, t. digestif,
somnolence, pleurs…
•  DC ou handicaps (majeurs ou mineurs…)
Sd DU BEBE SECOUE (1)
(Caffey 1974)
« consensus » 14 octobre 2009 à Lyon
www.sofmer.com
Enfant < 1 an
Association très évocatrice
- souffrance cérébrale aiguë (70 % tr. de conscience)
- HSD (72 à 90 %)
- hémorragies rétiniennes (37 à 95 %) => photos
Absence d’histoire clinique claire et compatible
avec les lésions +++
 ne pas rester seul ++ : croiser son point de vue
avec d’autres professionnels de santé
Sd DU BEBE SECOUE (2)
  hospitalisation
+ [/-] signalement au Parquet
(≠ administratif : « information préoccupante »,
sans danger immédiat avéré)
 
Séquelles parfois dramatiques
-
retard de développement (73 %)
épilepsie (41 %)
déficits moteurs (29 %)
déficience mentale parfois très profonde
devenir visuel moins sombre
  Suivi prolongé toujours nécessaire pour pronostic
global fiable (notion d’intervalle libre parfois jusqu’à 6 ans)
Sd DU BEBE SECOUE (3)
Signalement de maltraitance au procureur
En cas de nécessité d’une protection et d’un
éloignement immédiat du mineur (art 223-6 du code
pénal),
ce signalement judiciaire, en urgence :
- n’est pas une accusation, ni une dénonciation : seules figurent
les coordonnées de la victime
- n’est pas un certificat, mais un constat médical
- doit toujours être au conditionnel
- ne doit jamais être précédé d’une enquête faite par le
médecin (c’est l’affaire de la justice)
- doit être adressé, au procureur par fax, suivi d’un courrier
(avec AR) de confirmation
- ne pas hésiter à prendre conseil auprès de l’Ordre
Sd DU BEBE SECOUE (4)
Signalement de maltraitance au procureur
Ce signalement judiciaire protège les intérêts
de l’enfant et lui donne le droit :
- 
de connaître les faits générateurs des séquelles
- 
d’être représenté par un administrateur ad-hoc, si
parents défaillants
- 
d’être assisté d’un avocat personnel
d’être indemnisé par la Commission
d’Indemnisation des Victimes d’Infraction pénale
(CIVI), au titre de la solidarité nationale, même si
auteur non identifié
- 
Ce que ne doivent
pas cacher ces cris
2/ Une invagination intestinale aiguë:
–  Plutôt garçon, 5 mois
–  Douleur brutale, hurlements, faciès de détresse, puis
apaisement et reprise des cris++
–  Vomissements, rectorrhagies
–  Boudin: palpation, écho, lavement…
3/ Une fissuration anale par constipation:
–  Pas grave
–  Il suffit de penser à regarder !
Les autres causes de pleurs et douleurs
Et si c’est psychologique ?
Mal à la tête ?
Et les dents ?
Troubles du sommeil
1-Pleurs et liens parents
Pleurs excessifs du nourrisson
•  Un trouble des interactions familiales
–  Mère dépressive,
–  investissement narcissique du bébé,
–  stimulation anxieuse,
–  compétition parentale
Pleurs et liens parents
•  Dépression maternelle
•  Ajustement difficile parents enfant
•  Fragilité de la relation affective
•  Défaut d’anticipation
•  Climat insécurisé
•  Réactions inadaptées
2-Mal à la tête
•  Traumatisme crânien
•  Fièvre, otite, GF tendue, PC augmenté
•  T. du tonus
•  Antécédents de risque infectieux
•  Tachycardie au dessus de 200
•  HSD, méningites…
3-Troubles du sommeil
•  « Il ne dort pas il pleure tout le temps »
•  Dysfonctionnement relation parents enfant
•  Stress, solitude, contraintes sociales
•  Libérer la parole et guidance parentale
•  Recherche dépression maternelle (10 à 15% des femmes)
4-Et les dents ?
•  Enquêtes (contradictoires) auprès des pédiatres et des
parents
•  Allégations des parents ++
5-Autres
•  Pyélonéphrite
•  Hernie inguinale
•  EF, irritation cutanée
•  Traumatisme osseux
•  ….
Fiche Courlygones
Mon enfant pleur beaucoup:
Que faire?
Nouveau Message :
• Titre de la plaquette
• Couleurs vives
• Dessin évocateur
• 3 mots d’ordre
•  Observation de
signes d’alerte:
•  Alerte
•  Parents acteurs :
•  Pas grave
•  Que faut-il faire?
•  Action
•  Signes positifs
•  Signes négatifs
•  Cas particuliers:
Consultation
•  Physiologie,
explications
•  Rappel des
principales
« maladies »
•  Mémo pratique
•  Identification des
auteurs et
partenaires
Bibliographie
•  Les pleurs du nourrisson 5ième journée du GPG: 13 mars 2008
•  Guide de la consultation en pédiatrie 10ième édition J. Valleteau
de Moulliac Masson 2012
•  PPT de J. Robert 2010 FMC
•  Courlygones.net
•  Stagnara J, Blanc JP, Danjou G, Simon-Ghediri MJ, Durr F.
Eléments cliniques du diagnostic de coliques du nourrisson.
Enquête chez 2773 nourrissons âgés de 15 à 119 jours.
Archives de Pédiatrie. 1997 Oct ; 4 (10) : 959 – 66.