Réanimation et hépato-gastro-entérologie Critical care and

Réanimation 13 (2004) 385–388
www.elsevier.com/locate/reaurg
Éditorial
Réanimation et hépato-gastro-entérologie
Critical care and gastroenterology
Dans une revue de réanimation, la réalisation d’un numéro
thématique est toujours l’occasion de réfléchir à la place du
thème envisagé dans le quotidien et le futur proche, et à la
nature des liens entre la réanimation et la discipline concernée.
Les numéros d’hépatogastroentérologie plus que tout
autre, par l’étendue des sujets envisageables, la rapidité des
évolutions technologiques et épidémiologiques, la multiplicité des acteurs potentiels, risquent de nous entraîner dans un
long inventaire à la Prévert allant de l’ingestion des caustiques, à la décontamination digestive sélective, en passant par
les cirrhoses, le HELLP syndrome ou l’ischémie mésentérique...
Dans ce numéro nous avons privilégié plusieurs thèmes
pratiques et d’actualité, les troubles de la déglutition, un type
de malnutrition, des affections hépatiques, et une forme de
péritonite.
1. Les troubles de la déglutition
Les troubles de la déglutition au décours des intubations
ou trachéotomies sont par leur apparente complexité un domaine encore très peu exploré malgré leur fréquence et leur
gravité potentielle. Leur connaissance est ancienne, apparemment banalisée par notre discipline. Plus récemment,
plusieurs événements en s’accumulant ont manifestement
abaissé notre seuil de tolérance ; le développement de la
trachéotomie percutanée peut-être, l’augmentation des neuromyopathies acquises sûrement, et par-dessus tout notre
exaspération face à tout ce qui peut créer une infection
nosocomiale ou aggraver une dénutrition. L’article de Danielle Robert nous donne en quelques pages les clés pour
comprendre les troubles de la déglutition, les explorer, et les
traiter [1].
2. Les malnutritions
La prise de conscience de la forte prévalence de la dénutrition hospitalière et de l’importance de la renutrition sont
anciennes chez les réanimateurs et font régulièrement l’objet
d’articles originaux, de mises au point et de conférences
d’experts [2,3]. En revanche, il est plus difficile de trouver
dans la littérature des données concernant la réanimation des
patients victimes de conduites alimentaires anormales ou des
conséquences d’une surconsommation d’alcool.
Parmi les conduites alimentaires anormales conduisant à
l’hospitalisation en réanimation, une est moins habituelle
que les autres : l’anorexie mentale. Des sujets jeunes, des
femmes le plus souvent arrivent de plus en plus fréquemment
dans nos services, pour des tentatives de suicide ou des
complications de leur extrême dénutrition. Cette arrivée traduit probablement l’augmentation de la prévalence de cette
affection dans nos sociétés occidentales. Aux États-Unis par
exemple, l’anorexie mentale est la 3e maladie chronique de
l’adolescente derrière l’obésité et l’asthme. La revue de Laurent Tric et de ses collaborateurs, des services de réanimation
et de psychiatrie de l’institut mutualiste Montsouris, arrive à
point nommé pour nous aider à gérer au mieux une situation
encore inhabituelle en décrivant les critères d’hospitalisation, le bilan à réaliser, les complications à rechercher, et la
conduite du traitement [4].
Nous sommes plus habitués à accueillir dans nos services
des patients obèses ou extrêmement obèses (l’obésité est
définie par un index de masse corporelle (IMC) ≥ à 30 kg/m2,
l’obésité morbide par un IMC ≥ à 40 kg/m2). En France, la
prévalence de l’obésité chez l’adulte est en progression, elle
est actuellement estimée entre 6 et 11 %. Celle de l’obésité
morbide, moins bien connue, est entre 0,2 et 0,3 %, ce qui
représente 100 à 150 000 personnes [5]. Aux États-Unis,
1,4 % des patients traités en réanimation ont une obésité
morbide. L’obésité prolonge la durée d’hospitalisation et
obère le pronostic de patients où tout est compliqué : examen
radiologique, toilette, accès vasculaires, intubation ou prescription médicamenteuse [6–9].
Les conséquences en réanimation de la surconsommation
d’alcool sont, aussi et encore, probablement sous-évaluées.
La consommation excessive d’alcool nous interpelle épisodiquement, moins par sa responsabilité dans la genèse des
hépatites alcooliques, des états de mal convulsif ou des pancréatites aiguës que quotidiennement par sa culpabilité massive dans l’admission de 23 à 68 % des patients traumatisés
[10]. L’intoxication alcoolique chronique augmente également le risque d’acquérir une infection sévère communautaire ou hospitalière [11,12], la fréquence des Syndromes de
1624-0693/$ - see front matter © 2004 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2004.07.003
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détresse respiratoire aiguë (SDRA) et la gravité des lésions
extra pulmonaires qui lui sont associées. Un patient sur deux
victimes d’un SDRA serait un alcoolique [13]. Ces données
font que l’appréciation de la gravité initiale et à distance toute
analyse des séquelles et de la qualité de vie des patients ayant
survécu à un SDRA rechercheront et intégreront en toute
logique la présence ou l’absence d’alcoolisme.
Au-delà du problème particulier de l’alcool et du SDRA,
plus largement il paraît légitime de se demander si le fait
d’incorporer dans un nouvel indice de gravité la dénutrition,
l’obésité ou l’alcoolisme ne permettrait pas d’améliorer les
capacités des scores de gravité [14,15].
3. Les affections hépatiques
Habituellement dans un service de réanimation polyvalente, l’ictère est rare, en revanche les perturbations des tests
biologiques usuels hépatiques sont fréquents, d’autant plus
que l’état du malade est préoccupant [16]. Dans la majorité
des cas, après la traditionnelle échographie qui élimine un
obstacle sur les voies biliaires, tout se résume à évoquer la
responsabilité d’une hépatopathie ou d’un acte chirurgical
antérieurs, des médicaments, des infections bactériennes, des
transfusions, d’une insuffisance rénale, de la nutrition parentérale..., et à conclure que l’atteinte hépatique reflète « tout au
plus » la sévérité de la condition générale du patient [17,18].
La notion de relative bénignité de l’atteinte hépatique peut
être remise en question chez des patients avec une hémopathie auxquels nous consacrons une part de plus en plus
importante de nos ressources [19,20]. Cette nouvelle donnée
est parfaitement bien illustrée dans ce numéro par l’article de
Romain Guieze et de ses collaborateurs [21]. La lecture de
cette revue consacrée aux malades ayant eu une greffe autologue de cellules souches hématopoïétiques, montre que
dans ce cadre l’atteinte hépatique n’est plus un simple marqueur aspécifique de la gravité de la situation. Les perturbations hépatiques sont au contraire directement le témoin
d’affections très préoccupantes parfois associées dont les
thérapeutiques potentiellement opposées nécessitent parfois
le recours à une biopsie hépatique chez des malades présentant souvent des troubles majeurs de l’hémostase.
Le travail de Philippe Lutun et de ses collaborateurs, aux
travers des greffes hépatiques, nous donne l’occasion de
réfléchir à la pénurie d’organes et aux techniques d’assistance corporelle [22]. Chaque année en France, 10 000 personnes pourraient théoriquement bénéficier d’une greffe
d’organe ; pratiquement un peu plus de 3000 greffes sont
réalisées, 2000 de rein, 800 de foie, et 300 de cœur. La greffe
de foie, par l’amélioration de ses résultats dans la phase
périopératoire et le long terme, a vu l’extension de ses indications à des patients plus âgés, et à des situations plus
fréquentes comme les cirrhoses d’origine alcoolique [23].
Face à la pénurie des greffons qui occasionne chaque année
le décès de plusieurs centaines de personnes, tous les réani-
mateurs se sentent directement concernés. La prise en charge
des donneurs potentiels, des patients en état de mort cérébral,
est manifestement un devoir de solidarité, le nôtre. Devoir
nécessaire dont l’efficacité ne pourra être réellement améliorée que si toutes les difficultés de tous ceux qui sont uniquement « du côté donneur » et qui gèrent simultanément les
aspects médicaux, éthiques, moraux, administratifs, et la
douleur des familles du défunt, sont aussi pleinement explorées, comprises, intégrées, et résolues [24].
La réanimation et les techniques d’assistance sont très
liées. Les suppléances rénales et ventilatoires sont notre
quotidien. Les assistances circulatoires se développent
[25,26]. Les assistances hépatiques émergent. Nous ne pouvons ainsi qu’être très attentifs à la description par Philippe
Lutun et ses collaborateurs des principes, indications, et
limites des différents modes d’assistances hépatiques [22].
Ces techniques sont manifestement de deux types, il y a
celles qui suppléent un foie défaillant par des hépatocytes
exogènes (foie bio-artificiel ou assistance biologique), et
celles qui épurent « simplement » les molécules toxiques
sans intégrer les fonctions de synthèse et de métabolisme du
foie (assistance non biologique ou artificielle). L’utilisation
des foies bioartificiels est limitée à quelques équipes étroitement associées à la greffe hépatique. En revanche, les assistances non biologiques, qui évoquent les reins artificiels sont
apparemment accessibles à tous ou presque. Cette facilité est
finalement dérangeante par le risque que ce type d’assistance
soit institué loin de toute possibilité de greffe chez un malade
ayant une insuffisance hépatique subfulminante. La crainte
de laisser passer le moment optimal de la greffe doit conduire
tout malade atteint d’une hépatite fulminante ou subfulminante à une prise en charge à proximité immédiate d’un
service de transplantation hépatique.
4. Les péritonites
La prise en charge d’un patient ayant une infection intrapéritonéale est souvent gratifiante, parfois désespérante, toujours délicate. Parmi toutes les péritonites, les péritonites
postopératoires ont une place particulière, la reprise chirurgicale est techniquement et psychologiquement difficile et
pourtant, « une reprise chirurgicale « pour rien » vaut
toujours mieux qu’un sepsis dépassé, opéré trop tardivement » [27]. Les réanimateurs médicaux, moins souvent
confrontés aux problèmes du postopératoire, discuteront
peut-être et adhèreront sûrement à ce principe. Certains songeront à compléter le premier aphorisme par un deuxième
qui ne lui est pas antinomique comme « laparotomie blanche, série noire» , tous liront certainement avec un très grand
intérêt l’article de Philippe Montravers et de ses collaborateurs consacré aux péritonites postopératoires [27]. En effet,
un à quatre pour cent des patients admis dans un service de
réanimation médicale ont aussi une affection intrapéritonéale, (perforation d’organes creux, ischémie mésentérique,
cholécystite alithiasique, pancréatite...) qui complique le
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cours d’une affection médicale ou pénètre en réanimation,
masquée par une présentation atypique et/ou la décompensation d’une pathologie sous jacente [28,29]. Les difficultés
diagnostiques et la nécessité d’une rapide intervention chirurgicale sont très comparables aux péritonites postopératoires. L’apport de la mesure de la pression intra-abdominale
évoquée dans la revue de Philippe Montravers est une idée
intéressante [27,30]. Toutefois, avant d’utiliser cette mesure
comme un outil diagnostique décisionnel en complément de
l’ensemble des données épidémiologiques, cliniques, biologiques, et radiologiques, il apparaît important d’attendre simplement les résultats d’études observationnelles où les patients avant d’être réopérés pour une suspicion de péritonite
secondaire auront eu une mesure de la pression intravésicale.
La prise en charge des patients ayant une affection ou une
comorbidité hépatique ou gastroentérologique est aussi l’occasion de réfléchir aux liens plus sociologiques que la réanimation entretient ou peut entretenir avec l’hépatogastroentérologie.
Existe-t-il des liens de filiation ou de cousinage ? Globalement la réponse est non. Actuellement moins de 5 % des
250 étudiants inscrits au DESC de réanimation médicale sont
issus du DES d’hépatogastroentérologie. Généralement ces
étudiants passent peu dans nos services. Cette faible participation ne pourra qu’interpeller les responsables pédagogiques des deux disciplines. Les causes en sont probablement
multiples, on peut évoquer pêle-mêle, la diminution du nombre des étudiants inscrits au DES d’hépatogastroentérologie,
le peu de disponibilité des médecins en formation absorbés
par l’acquisition de la maîtrise de leur spécialité, et/ou leur
certitude d’évoluer pour toujours dans une discipline médicotechnique pleinement autonome [31].
Existe-t-il des filières de soins formels ou informels, des
moments, des endroits où nos compétences deviennent complémentaires et favorisent la prise en charge globale des
patients ? La réponse est globalement oui. Régulièrement les
hémorragies digestives associent médecins endoscopistes,
réanimateurs, chirurgiens ; « les abdomens aigus » associent
quotidiennement réanimateurs et chirurgiens ; les greffes
hépatiques sont, comme pour toutes les greffes, un très bel
exemple de filière où coopèrent réanimateurs, hépatologues,
et chirurgiens digestifs. Enfin, nationalement la Société francophone de nutrition entérale et parentérale et les établissements, au sein des Comités de liaison alimentation et nutrition associent très fréquemment gastroentérologues et
réanimateurs. Dans le contexte actuel peut-on espérer encore
plus ? Est-ce une des priorités de nos disciplines ? C’est à nos
Sociétés de répondre.
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http:// www.snfge.asso.fr
G. Bonmarchand
Service de réanimation médicale, hôpital Charles-Nicolle,
1, rue de Germont, 76031 Rouen, France
Adresse e-mail : [email protected]
(G. Bonmarchand).
Reçu et accepté le 13 juillet 2004