Ressources Module 14 - World Health Organization

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Ressources
Module 14
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Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes
Résumé
Le présent module rassemble plusieurs ressources jugées précieuses pour l’étude des secteurs
de santé en crise. Tout d’abord, quelques sources d’information pertinentes sont brièvement
analysées. Suit un tableau présentant les définitions des instruments de gestion de l’aide et
des secours, ainsi que les références y afférentes. Ensuite, un glossaire de concepts et de
définitions couvre tout un éventail de termes relatifs à l’épidémiologie, aux statistiques,
à l’économie, à la finance, au management et à l’aide. Ce module s’achève sur des notes
d’introduction à différents secteurs de la santé en situation de crise, auxquelles viennent
s’ajouter des conseils de lecture. Ces tours d’horizon des secteurs de la santé peuvent servir
de point de départ à des études plus approfondies, ou d’exemple montrant comment on peut
organiser les secteurs de la santé dans une phase initiale.
Sources d’informations pertinentes en ligne
Banque mondiale. www.banquemondiale.org/, consulté le 10 janvier 2011.
Accès non restreint.
Un site Web très riche, donnant accès à de nombreuses publications de la Banque
mondiale. On y trouve des cartes, des rapports sur les pays et des documents de recherche,
ainsi que des tableaux présentant une vaste gamme d’indicateurs. Ses sous-sites traitent de
domaines spécifiques, notamment celui, très complet, qui traite de la santé, de la nutrition
et de la population (www.worldbank.org/hnp). La page sur les pays fragiles et touchés
par un conflit, qui met à disposition des matériaux traitant des causes de fragilité, de
l’économie politique des conflits et des implications pour la réduction des conflit, est
accessible à l’adresse suivante : www.worldbank.org/fragilityandconflict.
Les examens des dépenses publiques (EDP) sont également fort intéressants : ces analyses
complètes, détaillées et de grande qualité comprennent généralement un chapitre sur la
santé. Vu la quantité d’informations requises pour ce genre d’exercice, il n’a pas été mené
dans de nombreux pays en crise. Lorsqu’ils sont disponibles, les EDP méritent qu’on les
étudie.
Center for Global Development. www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011.
« Le CGD est un groupe de réflexion indépendant à but non lucratif qui lutte contre la
pauvreté et les inégalités dans le monde en encourageant un changement de politiques
aux États-Unis et dans d’autres pays riches à travers des recherches rigoureuses et un
engagement actif auprès des décideurs. » Le Centre publie des études sur, notamment,
l’efficacité de l’aide, l’allègement de la dette, les Objectifs du Millénaire pour le
développement, la mondialisation et la santé mondiale.
Centre de recherche sur l’épidémiologie des catastrophes (CRED).
Accessible à l’adresse suivante : www.cred.be, consulté le 10 janvier 2011. Accès
non restreint.
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Le CRED propose une base de données sur les catastrophes naturelles (y compris
les épidémies) et anthropiques (EM-DAT), et une base de données sur les urgences
complexes (CE-DAT). Ces bases de données contiennent des informations essentielles
sur l’occurrence et les effets immédiats de toutes les catastrophes de masse survenues
dans le monde, de 1900 à nos jours. Elles rassemblent des informations provenant de
diverses sources, notamment des Nations Unies, d’organisations non gouvernementales,
de sociétés d’assurance, d’instituts de recherche et d’agences de presse. Le site présente
également divers rapports statistiques et dossiers, des tableaux de chiffres et des cartes,
mettant en lumière différents aspects des urgences.
Conflict and Health. www.conflictandhealth.com, consulté le 10 janvier 2011.
« Conflict and Health est un journal en ligne en accès libre et évalué par les pairs, portant
sur tous les aspects de l’écheveau des relations entre santé et conflit. » Lancé en 2007,
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ce journal en ligne spécialement dédié à ce sujet, qui cherche à se faire une place dans le
domaine des études sur le conflit, est à suivre de près.
Economist Intelligence Unit. www.eiu.com, consulté le 10 janvier 2011. Accès
restreint.
Une mine d’informations sur les pays qui sont concises, à jour, font autorité et découlent
de recherches d’une qualité remarquable. Le site Internet propose différents produits
thématiques, prévisions, indicateurs, etc., généralement sous forme condensée. Seuls les
abonnés ont accès aux documents de pays complets. Les Country Profiles (profils de pays),
annuels, comprennent une vue d’ensemble complète du pays, y compris de son histoire.
Les Country Reports (rapports sur les pays), publiés chaque trimestre ou plus souvent si
nécessaire, donnent un tableau économique et politique détaillé et actualisé. De manière
générale, ces rapports sont le meilleur moyen de commencer l’étude de l’environnement
d’un pays. De nombreux organismes d’aide sont abonnés à ce service, onéreux mais
inestimable.
Eldis. www.eldis.org. Accès non restreint.
Ce portail donne accès à une vaste bibliothèque de documents intéressants sur les programmes et systèmes de santé, souvent pertinents pour les pays touchés par des crises.
Feinstein International Center. http://fic.tufts.edu, consulté le 10 janvier
2011. Accès non restreint.
Basé à la Tuft University (États-Unis), ce centre élabore et promeut des « réponses
opérationnelles et politiques visant à protéger et améliorer la vie et les moyens de
subsistance des personnes qui vivent dans des communautés marginalisées et affectées
par une crise ». Le Centre publie de précieuses études au niveau des pays sur la réforme
de l’entreprise humanitaire. Un site Web qui mérite le détour.
Fonds monétaire international. www.imf.org, consulté le 10 janvier 2011.
Une source utile d’informations essentiellement macroéconomiques, présentant les
politiques et chiffres officiels des pays où un programme du FMI est déployé, ainsi que
des études plus précises, souvent de grande qualité. Ce site renferme des matériaux
très instructifs sur lesquels s’appuyer, à partir du moment où l’on en maîtrise le jargon
technique.
Integrated Regional Information Networks (IRIN). www.irinnews.org,
consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.
L’IRIN fait partie du Bureau de Coordination des Affaires humanitaires des Nations
Unies (OCHA). Il propose un vaste éventail de documents (rapports analytiques, fiches de
renseignements, actualisations sur les pays, entretiens, etc.) axés sur les crises humanitaires,
à travers son site Web et un service de diffusion par e-mail. Géographiquement, l’IRIN
couvre l’essentiel de l’Afrique et de l’Asie centrale.
Éminent groupe de réflexion indépendant, spécialisé dans l’analyse politique des pays en
conflit ou risquant de le devenir. L’organisation couvre la majorité des zones en situation
de crise en Afrique, en Asie, en Europe, au Moyen-Orient et en Amérique latine. Ces
rapports analytiques, reposant sur une veille militaire et politique de premier ordre, donnent
d’excellentes informations de fond, également utiles aux analystes des systèmes de santé.
C’est la meilleure ressource qui existe pour amorcer l’étude des racines, de l’évolution,
des caractéristiques et de l’orientation prévisible d’un conflit actuel ou potentiel.
Organisation mondiale de la Santé.
10 janvier 2011. Accès non restreint.
www.who.int/fr/,
consulté
le
Le principal portail de l’Organisation, qui établit des liens vers des informations par pays,
documents, publications et d’autres pages Web de l’OMS, en particulier avec la page Web
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International Crisis Group. www.crisisgroup.org, consulté le 10 janvier 2011.
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sur les interventions sanitaires en cas de crise (voir ci-dessous), consacrée aux questions
de santé dans les situations d’urgence. Deux sites Web liés à l’OMS dressent le profil
des systèmes de santé pour les pays appartenant à la Région OMS de la Méditerranée
orientale (http://gis.emro.who.int/healthsystemobservatory/main/Forms/main.aspx) et
Région européenne de l’OMS (http://www.euro.who.int/observatory?language=French).
Organisation mondiale de la Santé : Interventions sanitaires en cas de crise.
www.who.int/hac/fr/index.html, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.
Ce site contient des informations sanitaires sur les pays (ou les régions) en crise ainsi que
des orientations techniques sur les thèmes de santé publique pertinents pour la gestion
des urgences sanitaires. Sont également disponibles du matériel documentaire, comme
des manuels, fiches d’informations, documents sur la politique publique, ainsi que la
lettre d’information Health in Emergencies (publiée depuis 2005). Le site communique
régulièrement sur les événements de formation liés à la gestion des urgences sanitaires.
Health Library for Disasters. 2007 edition, publié par l’Organisation mondiale
de la Santé et la Pan American Health Organization. Disponible à l’adresse
http://helid.desastres.net/, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.
Source d’information numérique sur la santé publique pour la réduction des urgences
complexes et des catastrophes. L’édition 2007 compte plus de 650 documents techniques
en anglais, français ou espagnol (texte intégral) sur la gestion de la santé publique et des
urgences, l’alimentation et la nutrition, la santé génésique, les maladies transmissibles, le
sida, les médicaments de base, les droits de l’homme, etc. Ces documents sont disponibles
aussi bien sur CD-ROM que sur le site Web. C’est un moyen simple de ne voyager léger.
Le CD-ROM peut être obtenu auprès de l’OMS Genève ([email protected]) ou de la PAHO
([email protected]).
Overseas Development Institute. www.odi.org.uk, consulté le 10 janvier 2011.
L’un des sites Internet les plus précieux est géré par l’ODI, institut de recherche
indépendant qui travaille sur les questions humanitaires et le développement international.
La qualité et la portée des publications de l’ODI en font une lecture incontournable pour
tous ceux qui travaillent dans l’humanitaire, notamment dans le domaine de la santé.
L’ODI chapeaute l’Humanitarian Policy Network, accessible directement à l’adresse :
www.odihpn.org. L’ODI publie par ailleurs Disasters, une revue phare sur les urgences
complexes et les catastrophes naturelles. Il édite un CD-ROM avec la plupart de ses
publications concernant les pratiques et politiques humanitaires : ODI Humanitarian
Practice Network. Publications 1994-2004, à demander à l’adresse suivante :
[email protected].
ReliefWeb. www.reliefWeb.int, consulté le 10 janvier 2011. Accès non restreint.
Projet de l’OCHA, ReliefWeb est en tête des sites Web portant sur l’assistance
humanitaire, et couvre toutes les situations d’urgence actuelles. En outre, il présente les
appels consolidés, ainsi qu’un système de suivi financier (le financial tracking service,
FTS). Entre autres services fournis, on notera un centre cartographique, un inventaire des
postes vacants dans l’humanitaire et une vaste base de données interrogeable contenant
des documents des Nations Unies, des analyses et études politiques, qui remontent à 1981.
C’est probablement le premier site vers lequel se tourner lorsque l’on se met en quête
d’informations sur une situation d’urgence.
Reuters AlertNet. www.alertnet.org, consulté le10 janvier 2011. Accès non
restreint.
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AlertNet, géré par Reuters Foundation (fondation pédagogique et humanitaire créée par
l’agence de presse internationale) propose à la communauté internationale des services
d’actualités mondiales, de communication et de logistique pour le secours en cas de
catastrophe ainsi qu’au grand public. Une ressource utile pour obtenir des informations
à jour.
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The use of epidemiological tools in conflict-affected populations: openaccess educational resources for policy-makers. www.lshtm.ac.uk/hpu/conflict/
epidemiology. London School of Hygiene and Tropical Medicine. Accès non
restreint.
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Ce site est un guide d’introduction à l’épidémiologie de terrain telle qu’appliquée en cas
de crise humanitaire. Son public cible se compose « des décideurs dans les domaines
du secours humanitaire et de la sécurité des personnes qui, bien que ne disposant
pas des connaissances fondamentales en santé publique et épidémiologie, se trouvent
souvent en position de devoir commander, interpréter et agir sur la base d’évaluations
épidémiologiques ».
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Instruments de gestion des secours/de l’aide/mécanismes de coordination
Nom et acronyme
Bilan commun de pays
(BCP, en anglais CCA,
Common Country
Assessment)
Cadre de dépenses à
moyen terme
(CDMT)
(CPI, en anglais IASC,
Inter-Agency Standing
Committee)
Document de stratégie
pour la réduction de la
pauvreté
(DSRP)
Évaluation des besoins
post-conflit
(PCNA)
Examen des dépenses
publiques
(EDP)
Facilité pour la réduction de la pauvreté et
pour la croissance
(FRPC)
Référence
« Le CCA est un instrument commun du système des Nations Unies ayant pour objet d’analyser
la situation du développement national et de repérer les principaux problèmes de développement. » À la fois processus et produit, le CCA prend en compte les priorités nationales, en
mettant l’accent sur la réalisation des OMD et sur les autres engagements, cibles et objectifs
de la Déclaration du Millénaire et d’autres conférences, sommets et conventions internationaux.
Nations Unies. Common Country Assessment and United Nations Development
Assistance Framework. Integrated Guidelines. 22 mai 2002.
« Un CDMT comprend une enveloppe financière globale fixée au sommet par les services centraux, des discussions à la base pour l'estimation des coûts présents et à moyen terme des
options de politique publique et, enfin, un processus d'ajustement des coûts et des ressources
disponibles […] dans le cadre du cycle budgétaire annuel. » C’est un outil de planification qui
permet de ne pas se limiter à la courte période couverte par le budget, afin que les mesures, la
planification et le budget puissent mieux s’harmoniser sur une période plus longue, généralement de 3 à 5 ans.
Banque mondiale, Manuel de gestion des
dépenses publiques, 1998.
Le CPI est un forum interorganisations unique visant la coordination, l’élaboration de mesures et
la prise de décisions lorsqu’elles impliquent les principaux partenaires dans la sphère de l’humanitaire, qu’ils appartiennent ou non aux Nations Unies. Sous l’autorité du Coordonnateur des
secours d’urgence, le CPI définit des politiques humanitaires, établit un consensus sur une
division claire des responsabilités pour les différents aspects de l’aide humanitaire, identifie les
lacunes dans les actions menées et les comble, et plaide pour l’application effective des principes humanitaires.
http://www.humanitarianinfo.org/iasc/,
consulté le 10 janvier 2011.
« Le DSRP décrit les politiques et les programmes macroéconomiques, structurels et sociaux qu’un
pays mettra en œuvre pendant plusieurs années pour promouvoir la croissance et réduire la
pauvreté ; il expose aussi les besoins de financement extérieur. » Les DSRP doivent servir de base
pour l’assistance apportée par la Banque mondiale et le Fonds monétaire international, ainsi que
pour l’allègement de la dette dans le cadre de l’initiative PPTE. Ils sont actualisés tous les trois
ans, avec des rapports d’avancement annuels.
www.worldbank.org/poverty/strategies,
Processus analytique complexe dirigé par les autorités nationales, soutenu par la communauté
internationale et réalisé par des organismes multilatéraux pour le compte de ces dernières, en
collaboration la plus étroite possible avec les parties prenantes nationales et la société civile.
L’évaluation des besoins vise à surmonter les conséquences d’un conflit ou d’une guerre, à en
empêcher la résurgence et à formuler les priorités pour le relèvement à court et éventuellement
à moyen terme, ainsi qu’à en définir les implications financières sur la base d’une vision ou d’un
objectif général à long terme.
Kievelitz U et al. Practical guide to multilateral needs assessments in post-conflict
situations: a joint project of UNDG, UNDP
and World Bank. Washington, DC, 2004.
Les examens des dépenses publiques (EDP) analysent l’affectation et la gestion des dépenses
publiques. Ils peuvent couvrir l’ensemble des dépenses publiques ou ne porter que sur quelques
secteurs prioritaires (par exemple la santé, l’enseignement élémentaire, l’agriculture, l’eau, les
routes). Ils peuvent servir de base à la planification stratégique et à l’élaboration des budgets,
et permettre d’identifier les moyens d’améliorer l’efficience et l’efficacité de l’affectation des
ressources. De plus en plus, les EDP observent aussi les mécanismes et les institutions de
gestion des ressources, au motif que ce sont le cadre institutionnel, les capacités organisationnelles et les pratiques quotidiennes de gestion des dépenses qui déterminent l’allocation et la
gestion des ressources publiques.
www.opml.co.uk, consulté le 10 janvier
2011.
Voir l’Annexe 3 du présent manuel.
La FRPC est la facilité de prêts à faible taux d’intérêt que le Fonds monétaire international a mise www.imf.org/external/np/exr/facts/prgf.
en place à l’intention des pays pauvres. Elle a remplacé la Facilité d'ajustement structurel renfor- htm, consulté le 10 janvier 2011.
cée (FASR).
Comité permanent
interorganisations
Description
Description
Fonds central d’intervention pour les urgences sanitaires
Mis en place par les Nations Unies dans le but d’apporter une assistance humanitaire plus rapide
et fiable aux personnes touchées par des catastrophes naturelles et des conflits armés […], le
CERF est financé par des contributions volontaires venues du monde entier, émanant d’États
membres des Nations Unies, d’entreprises privées, de fondations et de particuliers. […] Le CERF
entend compléter, mais sans s’y substituer, les mécanismes de financement existants, tels que
les procédures d’appel global (CAP) des Nations Unies.
http://cerf.un.org, consulté le 10 janvier
2011.
« L’initiative PPTE est un accord conclu entre plusieurs créanciers officiels en vue d’aider les pays
les plus lourdement endettés à obtenir un allègement de leur dette. » Proposée par la Banque
mondiale et le Fonds monétaire international, cette initiative a été adoptée par des États du
monde entier en 1996 ; une grande révision a été effectuée en 1999.
www.worldbank.org/hipc, consulté le
10 janvier 2011.
Matrice de résultats
transitionnelle
Mode standardisé de compilation des résultats d’une évaluation des besoins post-conflit.
Voir l’Annexe 3 pour une analyse
complète.
Plan d’action humanitaire commun
UN Inter-Agency Standing Committee
« Un plan stratégique en matière de réponse humanitaire dans un pays ou une région donnée ».
Appeal and Strategy Documents. Mars
Élaboré sur le terrain, par l'équipe-pays des Nations Unies, il se concentre sur une analyse
2003. www.reliefWeb.int.
commune du contexte dans lequel l'action humanitaire s’inscrit, sur une évaluation des besoins
et des vulnérabilités, l’élaboration de scénarios, un énoncé précis des buts, des objectifs et d’une
stratégie. Le CHAP constitue la base du processus d’élaboration d'un Appel global ou d'un Appel
éclair.
(CERF, Central Emergency Response Fund)
Initiative en faveur des
pays pauvres très
endettés
(PPTE)
(CHAP, Common
Humanitarian Action
Plan
Plan-cadre des Nations
Unies pour l’aide au
développement
(UNDAF, United Nations
Development Assistance
Framework)
« L’UNDAF est le cadre stratégique commun des activités opérationnelles des Nations Unies au
niveau du pays. Il définit la réponse collective, cohérente et intégrée aux priorités et besoins
nationaux » dans le cadre des OMD et des autres engagements, buts et objectifs de la Déclaration du Millénaire, ainsi que des déclarations et programmes d’action adoptés lors de conférences et sommets internationaux, via les grandes conventions des Nations Unies. L’UNDAF est le
fruit d’un effort analytique et collaboratif du BCP et sert de base aux programmes de coopération
du système des Nations Unies.
Référence
Nations Unies. Common country assessment and United Nations development
assistance framework: integrated guidelines. 22 mai 2002.
UN Inter-Agency Standing Committee
Appeal and Strategy Documents. Mars
2003. www.reliefWeb.int, consulté le
10 janvier 2011.
Programme de référence du FMI
Un programme de référence est un accord entre les autorités nationales et des membres du
personnel du FMI dans le but de surveiller la mise en œuvre du programme économique et
financier défini par les autorités sur une période donnée (généralement de 12 à 18 mois). Cette
surveillance ne signifie pas que le Conseil d’administration du FMI avalise ce programme ni qu’il
s’ensuivra un financement.
www.imf.org, consulté le 10 janvier 2011.
Le FTS est une base de données mondiale en temps réel qui enregistre toutes les aides humanitaires internationales répertoriées (y compris celles des ONG, de la Croix-Rouge/du CroissantRouge, l’aide bilatérale, l’aide en nature et les dons privés). Le FTS dispose également d’un volet
spécial sur les appels globaux et les appels éclairs, parce qu’ils couvrent les grandes crises
humanitaires, avec des besoins de financement bien définis, ce qui permet au FTS d’indiquer si
les populations en crise reçoivent une aide humanitaire proportionnée à leurs besoins. Le FTS
est géré par le Bureau de Coordination des Affaires Humanitaires des Nations Unies (OCHA).
Toutes les données dont dispose le FTS lui sont fournies par les donateurs ou les organisations
bénéficiaires.
www.reliefWeb.int, consulté le 10 janvier
2011.
Service chargé du suivi
des contributions
financières
(FTS, Financial Tracking
Service)
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Procédure d’appel global Cycle de programme coordonné et inclusif « composé de la planification stratégique menant à un
Plan d’action humanitaire commun (CHAP), de la mobilisation des ressources (en vue d’une
(CAP, Consolidated
Procédure d’appel global ou d’un Appel éclair), de la mise en œuvre coordonnée du programme,
Appeal Process)
du contrôle de l’exécution du projet et de son évaluation, de sa révision si nécessaire et du
compte rendu des résultats ». En cas de situation d'extrême urgence ou de crise majeure, le CAP
est engagé par le Coordonnateur humanitaire en collaboration avec les organisations partenaires.
(PR)
Nom et acronyme
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Glossaire des concepts et définitions
Terme
Définition
Source
Actualisation
Ajustement à la préférence pour le présent des individus qui préfèrent en général profiter des bénéfices aujourd’hui et différer les
coûts à demain ; sert également, mais pas uniquement, pour refléter
le fait que $1 aujourd’hui vaut plus que $1 demain. L’actualisation
est nécessaire parce que, pour de nombreuses interventions dans le
secteur de la santé, les coûts sont supportés au début, alors que les
bénéfices se matérialisent après un certain temps. Un taux d’actualisation est donc nécessaire pour ajuster les coûts et bénéfices futurs
aux valeurs actuelles. Le taux d’actualisation tient généralement
compte de l’inflation.
Agrément
L’agrément est un processus formel par lequel une entité reconnue,
généralement une organisation non gouvernementale, constate,
après évaluation, qu’un établissement de santé répond à des normes
applicables prédéfinies et rendues publiques. Les normes d’agrément
sont généralement considérées comme optimales et possibles à
atteindre, et sont conçues pour encourager les efforts d’amélioration
continue au sein des établissements agréés. Une décision d’agrément concernant un établissement de santé spécifique est rendue à
la suite d’une évaluation périodique sur site effectuée par une équipe
de pairs examinateurs, menée en général tous les deux à trois ans.
L’agrément est souvent un processus volontaire auquel les établissements choisissent de participer, et non un processus imposé par une
loi ou un règlement.
Rooney A. L. et van Ostenberg
P. R. Licensure, accreditation,
and certification: approaches to
health services quality. Bethesda, MD, Projet d’assurance
qualité, 1999. Accessible en
ligne à l’adresse suivante : www.
qaproject.org/pubs/PDFs/
accredmon.pdf, consulté le 10
janvier 2011.
Aide en nature
« Flux de biens et services ne donnant pas lieu à un règlement en
espèces ou à un paiement sous forme d’instruments de la dette.
Dans certains cas, les biens au titre de l’aide en nature (comme les
céréales) sont revendus et le produit de leur vente est utilisé dans le
cadre du budget, ou plus généralement par l’intermédiaire d’un
fonds spécial, pour financer des dépenses publiques. »
Fonds monétaire international
(FMI). Manuel sur la transparence des finances publiques.
2007. Disponible en ligne à
l’adresse suivante : http://www.
imf.org/external/np/fad/trans/
fre/manualf.pdf, consulté le 10
janvier 2011.
Aide étrangère
« Flux financiers, assistance technique ou bien octroyés (1) avec
pour objectif principal la promotion du développement économique
et du bien-être (ce qui exclut l’aide pour des objectifs militaires ou
d’autres objectifs ne relevant pas du développement) et (2) fournie
sous la forme d’un don ou d’un prêt subventionné. »
Comité d’Aide au
Développement (CAD) de
l’Organisation de Coopération et
de Développement économiques
(OCDE), cité dans Radelet, 2006
Intervention visant à aider les personnes victimes d’une catastrophe
naturelle ou d’un conflit à subvenir à leurs besoins essentiels et à
faire valoir leurs droits. Elle inclut des projets hautement prioritaires
indispensables à la survie ou qui contribuent à rétablir les infrastructures nécessaires pour fournir l’assistance d’urgence ou réduire la
dépendance à l’aide alimentaire et à d’autres types d’aide d’urgence.
OCHA's Financial Tracking
System (FTS), cité dans :
Altinger L. et Tortella V. The
private financing of
humanitarian action, 19952005. HPG Background Paper.
ODI, 2007. Disponible en ligne à
l’adresse suivante : www.odi.
org.uk, consulté le 10 janvier
2011.
Aide humanitaire
Walker D. et Kumaranayake L. Allowing
for differential timing in cost analyses:
discounting and annualization. Health
Policy and Planning, 17:112-118, 2002.
Radelet S. A primer on foreign aid.
Washington, DC, Center for Global
Development (document de travail
no 92), 2006. Disponible en ligne à
l’adresse suivante : www.cgdev.org,
(ou assistance
étrangère)
Conseils de lecture
Définition
Source
Conseils de lecture
Ajustement
structurel
Politique adoptée par le Fonds monétaire international (FMI) et la
Banque mondiale depuis les années 1980, qui a pour objectif ultime
d’améliorer la viabilité externe du pays en cours d’ajustement et la
stabilité du système financier international ; elle s’inscrit dans la
logique de l’idéologie libérale prépondérante qui régit les processus
de mondialisation dans les secteurs financiers et des échanges. Les
objectifs macroéconomiques, défendus par le FMI, supposent une
dévaluation, la compression des dépenses publiques, l’augmentation
de la fiscalité et la rigueur monétaire. Les politiques de la Banque
mondiale, qui ont suivi les mesures du FMI, supposent la réduction
du rôle de l’État, notamment via des privatisations et l’ouverture de
l’économie.
Bettcher D. et Lee K. Globalisation and public health. Journal
of Epidemiology & Community
Health, 56:8-17, 2002.
Center for global development. Does
the IMF constrain health spending In
poor countries? Evidence and an
agenda for action. Rapport du groupe
de travail sur les programmes du FMI et
les dépenses de santé, 2007.
Aléa
Événement physique, phénomène ou activité humaine potentiellement délétère pouvant causer des pertes de vies humaines ou des
blessures, des dommages aux matériels, des perturbations socioéconomiques, ou des dégradations de l’environnement. Les aléas
peuvent inclure des conditions latentes susceptibles de présenter
des menaces à venir et avoir différentes origines : naturelles (géologiques, hydrométéorologiques et biologiques) ou anthropiques
(dégradation environnementale et aléas technologiques). Les aléas
peuvent être isolés, séquentiels ou combinés dans leurs origines
aussi bien que dans leurs effets. Chaque aléa se caractérise par sa
localisation, son intensité, sa fréquence et sa probabilité.
UN International Strategy for
Disaster Reduction (UNISDR).
Terminology of disaster risk
reduction. 2004. Disponible en
unisdr.org/eng/terminology/
UNISDR-Terminology-French.
pdf, consulté le 10 janvier 2011.
Alignement
L’alignement de l’assistance aux fins de l’efficacité du développement fait référence aux actions des partenaires extérieurs visant à
renforcer la cohérence, les synergies et la complémentarité de
l’assistance pour le développement, avec les stratégies dont le pays
est propriétaire.
Banque mondiale. Aligning
assistance for development
effectiveness. Washington, DC,
2003.
Alignement officieux
Approche qui permet d’éviter l’État, mais qui demeure à l’épreuve
des faits. Il ne confère pas de pouvoir ou de contrôle des ressources
à l’État ou à une autorité, mais passe par des structures, institutions
ou systèmes parallèles mais compatibles avec l’organisation existante ou potentielle de l’État. Il vise à éviter de créer un héritage
institutionnel susceptible de saper ou d’entraver le développement
d’une relation future plus légitime et responsable entre la population
et le gouvernement.
Sondorp E. et al. Achieving the
health millennium development
goals In difficult partnerships.
Document de référence pour le
Forum de haut-niveau sur les
OMD liés à la santé. DFID
Health Systems Resource
Centre, 2004.
Amortissement
Diminution de la valeur d’un bien d’équipement résultant de son
usure normale. Différentes méthodes de calcul de l’amortissement
tiennent compte du fait que le coût de remplacement d’un actif peut
être bien plus élevé que son coût initial, à cause de l’inflation.
Bannock G., Baxter R.E. et
Davis E. Dictionary of economics. Londres, The Economist
Books, 1998.
Module 14
OCDE - Direction de la coopération pour
le développement. Harmonisation and
alignment in fragile states. Rapport
provisoire de l’Overseas Development
Institute, 2005.
Walker D. et Kumaranayake L. , 2002.
Page 419
L’amortissement est fréquemment oublié dans les états financiers
des secteurs de santé en crise : de nombreux actifs (véhicules,
équipements, par exemple) proviennent de dons et l’horizon budgétaire est bien plus restreint que la durée de vie estimée de certains
de ces actifs (par exemple pour l’infrastructure). En outre, puisque
le secteur de la santé publique n’a pas de but lucratif, il n’est pas
obligatoire de déduire l’amortissement des rendements financiers.
Terme
Module 14
420
Terme
Définition
Source
Conseils de lecture
Jones S. et Williams G. A
common language for managing
official development assistance:
a glossary of ODA terms. Oxford
Policy Management, 2002.
Gasper D. Evaluating the ‘Logical
Framework Approach’. towards learning-oriented development evaluation.
Public Administration and Development,
20:17-28, 2000.
FMI, 2007.
Analyse de sensibilité « Type d’analyse ayant pour but de déterminer la sensibilité des
résultats aux variations des paramètres. Si un petit changement
apporté à un paramètre donné entraîne un changement relativement
important des résultats, on dira de ces résultats qu’ils sont sensibles
à ce paramètre. »
Méthode formalisée de planification, programmation et évaluation,
adoptée comme outil de gestion de l’aide par de nombreux organismes.
(ACL)
L’approche du cadre logique (logical framework analysis) est un outil
important pour la conception, la gestion et l’évaluation des projets.
Elle apporte un cadre pour la définition des objectifs du projet, et la
construction des indicateurs de suivi et d’évaluation. L’ACL peut s’appliquer à des projets et programmes. Cet outil est largement
employé, mais il présente des dangers si on l’applique de façon trop
rigide, et il a été critiqué parce qu’il encouragerait une approche
excessivement étroite et linéaire de la prise de décisions. Il convient
donc de l’appliquer à bon escient, en faisant étroitement participer
les parties prenantes.
Approche de
responsabilité
sectorielle
« Mécanisme pouvant contribuer à combler les lacunes identifiées
dans l’action humanitaire et à améliorer la qualité de celle-ci. Cette
approche s’inscrit dans un plus large processus de réforme visant à
améliorer l’efficacité de l’action humanitaire en renforçant la prévisibilité, la responsabilisation des acteurs humanitaires et le partenariat entre les ONG, les organisations internationales, le Mouvement
de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge ainsi que les agences
onusiennes. »
CPI. Note d’orientation sur la
mise en œuvre de l’approche de
responsabilité sectorielle
(« cluster approach ») pour
renforcer l’action humanitaire.
l’adresse suivante : http://www.
who.int/hac/network/interagency/news/iastc_guidance_note_
fr.pdf, consulté le 10 janvier
2011.
« Terme générique recouvrant toute un large éventail d’interventions, y compris le soutien budgétaire, l’allègement de la dette et le
soutien à la balance des paiements. Les dons dans le cadre d’une
aide-programme octroient des devises afin de soutenir un niveau de
dépenses élevé. Les fonds sont comptabilisés comme dépenses d'importation (du point de vue de la balance des paiements) ou comme
dépenses publiques intérieures (budget de l'État).
Ses principales caractéristiques sont les suivantes :
• Elle est transférée directement à l’État partenaire
• Elle est utilisée en harmonie avec les procédures financières du
pays bénéficiaire
• Elle n’est pas liée à des projets spécifiques
• Son versement est rapide. »
Department for International
Development (DFID). DFID
Workshop Handbook on Direct
Budget Support and SWAps,
2002.
Affectation de certaines dépenses à des activités spécifiques ou à un
ensemble défini d’activités pour lesquelles des objectifs et résultats
cohérents, ainsi que les moyens requis pour y parvenir, sont établis.
Foster M. et Leavy J. The choice
of financial aid instruments.
Londres, Centre for Aid and
Public Expenditure, ODI (document de travail 158), 2001.
(cluster approach)
Appui aux
programmes
(ou aide-programme
ou aide aux
programmes)
Appui aux projets
(ou aide-projet ou
aide aux projets)
Approche (ou
analyse) du cadre
logique
Définition
Source
Conseils de lecture
Assurance maladie
« Contrat passé entre assureur et assuré par lequel le premier
s'engage, en cas d'événements précisés dans le contrat d'assurance,
à verser une indemnisation soit à l'assuré, soit au prestataire des
services de santé. Il existe deux types d’assurance maladie. La
première est une assurance maladie privée, dont la prime est établie
en fonction du risque que présente un individu ou un groupe. La
seconde est la sécurité sociale, système qui opère la mise en
commun des risques de tous les individus, et où les contributions
des individus dépendent de leur capacité à payer. »
Banque mondiale, OMS, USAID.
Guide pour l’élaboration des
comptes nationaux de la santé,
avec des applications spéciales
pour les pays à faible et à
moyen revenus. Genève, 2003.
Hsiao W. C. et Shaw R. P. Social Health
Insurance for Developing Nations. WBI
Development Studies. Institut de la
Banque mondiale, 2007.
Autorisation
d’exercer
L’autorisation d’exercer est un processus par lequel un organisme
public octroie à un praticien ou à un établissement de santé la
permission d’opérer ou de pratiquer une profession. Les règles pour
l’autorisation d’exercer sont généralement fixées de façon à garantir
le respect, par l’individu ou l’établissement visé, des normes minimales qui protègent la santé et la sûreté de la population. Pour un
individu, l’autorisation d’exercer est généralement attribuée après
un examen ou après la validation des qualifications professionnelles
et peut être renouvelée périodiquement par le paiement d’un droit
et/ou sur justificatif prouvant une formation continue ou la compétence professionnelle. Pour un établissement, l’autorisation d’exercer
est attribuée après une inspection sur site visant à déterminer si les
normes minimales de santé et de sûreté sont respectées. La reconduction de cette autorisation est impérative pour que l’établissement
puisse continuer d’ouvrir ses portes et d’accueillir des patients.
Rooney et van Ostenberg, 1999.
Biais
« Écart des résultats ou des inférences par rapport à la réalité ou
processus menant à un tel écart. » Sa présence induit des inexactitudes.
Last J. M. Dictionnaire d’épidémiologie. Edisem/Maloine, 2004.
Biais
d’échantillonnage
« Erreur systématique attribuable à l’étude d’un échantillon non aléa- Last, 2004.
toire dans la population. »
Biais de mémoire
« Erreur systématique due à des différences dans l’exactitude et
l’exhaustivité du rappel à la mémoire d’événements ou d’expériences passés. »
Biais de survie
Lors des crises graves où la mortalité est très forte, la mort emporte
des personnes qui, autrement, auraient été incluses dans l’enquête ;
les résultats de cette dernière sous-estiment donc le schéma étudié.
Ainsi, une étude sur la nutrition peut aboutir à des estimations
erronées du fait que nombre d’enfants malnutris sont déjà décédés.
Cataclysme
Catastrophe d’une ampleur particulière (bien qu’à ce jour, il n’y ait, à
notre connaissance, pas encore eu de tentative de quantification).
C’est une valeur descriptive, « narrative », présentée essentiellement
pour frapper les esprits. Conceptuellement, terme à mettre en
relation avec les activités de reconstruction.
Terme
Last, 2004.
Page 421
Module 14
Module 14
Définition
Source
Grave interruption du fonctionnement d'une société, causant des
pertes que la société affectée ne peut surmonter avec ses seules
ressources propres. Le terme catastrophe décrit un événement, qui
peut être défini spatialement et géographiquement. Une observation
est nécessaire pour produire des éléments de preuve. Cet événement implique l’interaction entre un facteur de stress externe et une
communauté humaine, et il induit implicitement l’idée d’une impossibilité de gérer cet événement. Ce terme est utilisé dans toute la
gamme des activités d’atténuation des risques, mais on ne peut
guère parler de traitement d’une catastrophe.
UNISDR. An overview of
disaster management, 1992.
Disponible en ligne à l’adresse
suivante : www.unisdr.org,
Certification
La certification est un processus par lequel un organisme autorisé,
public ou privé, constate, après évaluation, qu’un individu ou une
organisation satisfait à des critères ou des exigences prédéfinis. Si les
termes « agrément » et « certification » sont fréquemment employés
l’un pour l’autre, en général, l’agrément s’applique uniquement à des
établissements, alors que la certification peut aussi concerner des
individus. Appliquée à des praticiens, la certification signifie le plus
souvent que l’individu a suivi une formation et un enseignement
complémentaires et qu’il possède une compétence dans un domaine
de spécialité qui va au-delà des exigences minimales requises pour
l’autorisation d’exercer. On peut citer, comme exemple de ce processus de certification, le cas d’un médecin qui reçoit une certification
d’un conseil professionnel spécialisé dans la pratique obstétricienne.
Appliqué à un établissement, ou à une partie de celui-ci, par exemple
son laboratoire, la certification implique généralement qu’il dispose de
services, technologies ou capacités supplémentaires, qui vont au-delà
de ce que l’on trouve habituellement dans des organisations similaires.
Rooney et van Ostenberg, 1999.
Coût d’opportunité
Valeur de la meilleure possibilité à laquelle on a renoncé en raison
de la décision prise.
Wonderling D., Gruen R. et
Black N. Introduction to health
economics. Maidenhead, Open
University Press, 2005.
Coût marginal
Variation du coût total observée lorsque la production augmente
d’une unité.
Parkin, Powell et Matthews,
1997.
Coûts de transaction
Toute utilisation de ressources requise pour négocier et exécuter des
accords, y compris le coût de l’information nécessaire pour faciliter
une stratégie de négociation, le temps passé à marchander et les
coûts supportés pour éviter la tricherie par les autres parties à la
négociation.
Cotter in Eatwell J., Milgate M.
et Newman P., eds. Allocation,
information and markets. New
York, Norton (New Palgrave
series), 1989.
Coûts/Dépenses
récurrent(e)s
Coûts des facteurs qui durent moins d’un an et que l’on acquiert
régulièrement (par exemple les salaires, les médicaments, le
carburant, l’électricité, la formation en cours d’emploi).
Couverture
La couverture par un service de santé est un concept qui exprime le
degré d’interaction entre le service et la population à laquelle il est
destiné, sans se limiter à un aspect particulier de la prestation de
service mais, au contraire, s’appliquant à l’ensemble du processus,
de l’allocation des ressources à la réalisation de l’objectif visé. Les
principaux déterminants à prendre en considération lorsque l’on
mesure la couverture, sont la disponibilité, l’accessibilité, l’utilisation
et la couverture effective.
(ou de renonciation)
Tanahashi, 1978.
Tanahashi T. Bulletin of the World
Health Organization, 56(2):295-303,
1978. Disponible en ligne à l’adresse
suivante : http://www.who.int/bulletin/
en/index.html, consulté le 10 janvier
2011.
Catastrophe
Conseils de lecture
422
Terme
Définition
Source
Conseils de lecture
Crise
Période de danger ou de très grande difficulté, tournant décisif. La
crise décrit une situation perçue comme difficile. Elle suppose
l’éventualité d’un processus insidieux impossible à délimiter dans le
temps, et qui, même spatialement, peut présenter différents niveaux/degrés d’intensité. Une crise peut ne pas être patente, et il
faut une analyse pour la mettre au jour. Ce concept a trait à la fois à
la préparation et au traitement (« gestion de la crise »).
Oxford Pocket Dictionary
(1992).
Défaillance du
marché
Incapacité d’un marché non réglementé à parvenir à une allocation
efficiente des ressources ou à la réalisation d’objectifs sociaux. Les
échecs du marché apportent des arguments économiques en faveur
de la réglementation et de l’interventionnisme de l’État. Les principales défaillances du marché dans le domaine de la santé ont trait à
l’asymétrie de l’information entre le patient et les professionnels de
santé et à l’incertitude de la demande, au manque de choix du
prestataire, aux externalités (pollution de l’environnement, vaccination) et à la présence de biens collectifs (fluoration de l’eau, campagne de promotion de la santé, etc.)
Parkin M., Powell M. et Matthews K. Economics, 3e édition.
Harlow, Addison-Wesley, 1997.
Donaldson C. et Gerard K. Economics of
health care financing: the visible hand.
Basingstoke, Palgrave Macmillan, 1993.
« En comptabilité sociale, suppression de l’effet de l’inflation des prix
sur les montants de dépense. Ceci est réalisé en divisant le montant
des dépenses par un indice de prix », ou déflateur.
Banque mondiale, OMS, USAID,
2003.
Kumaranayake L. The real and the
nominal? Making inflationary adjustments to cost and other economic data.
Health Policy and Planning, 15:230234, 2000.
(ou échec du
marché)
Déflation
Déflateur : « Indice de prix implicite ou explicite utilisé pour distinguer les variations de la valeur monétaire du produit national brut
qui émanent d’une fluctuation des prix de celles qui émanent d’une
fluctuation de la production. »
Coûts des ressources qui durent plus d’un an, telles que les bâtiments, les véhicules, les ordinateurs ou la formation préalable.
Parfois, on définit également un plafond, en deçà duquel ces coûts
sont considérés comme récurrents. Le coût de ces biens d’équipement est net d’amortissement (voir la définition supra).
Données
Matériaux (faits et chiffres) bruts, non analysés. « Collection d’éléments d’information. »
Last, 2004.
Droit humanitaire
international
Le droit humanitaire international est un ensemble de règles, établies
par traité ou par l’usage, visant spécifiquement à résoudre des
problèmes humanitaires qui découlent directement de conflits armés
internationaux ou non. Son principal objectif est de protéger les
personnes et les biens qui sont, ou peuvent être, affectés par le
conflit, par exemple les civils, les prisonniers de guerre et les objets
civils, et de limiter le choix des moyens et méthodes de guerre. Il est
avant tout du devoir des États de respecter et de faire respecter le
DHI. D’autres acteurs jouent également un rôle dans l’application du
DHI, notamment le Comité international de la Croix-Rouge (CICR),
que la communauté internationale a chargé de missions spécifiques
de protection et d’assistance en période de conflits armés. Les Nations
Unies et les ONG s’appuient, elles aussi, de plus en plus sur le DIH
pour mieux plaider en faveur des civils affectés par un conflit armé.
IASC Reference Group on
Humanitarian Action and Human
Rights. 2002. Disponible en ligne
à l’adresse suivante : www.icva.
ch/doc00000830.html#5,
(DHI)
Module 14
Page 423
Dépenses
d’équipement
Terme
Module 14
Définition
Source
Conseils de lecture
Hensher M. Financing health systems
through efficiency gains. CMH Working
Papers Series. Paper No. WG3: 2, 2001.
Disponible en ligne à l’adresse :
www.emro.who.int/cbi/pdf/FinancingHealthSystems.pdf, consulté le 10
janvier 2011.
Efficience technique
(ou opérationnelle)
Maximisation du résultat pour un ensemble donné de facteurs
physiques, ou minimisation des facteurs physiques requis pour
produire un résultat donné.
Hensher, 2001.
Hensher, 2001.
Égalité et équité
Concepts chargés de valeurs, difficiles à opérationnaliser et à
mesurer. Les iniquités en matière de santé sont définies comme des
inégalités illégitimes et injustes qui pourraient être évitées, inégalités se référant à la fois à l’expérience et au statut sanitaire entre
différents pays, régions ou groupes socioéconomiques. L’équité en
santé suppose une juste répartition à la fois des bénéfices et du
fardeau des services de santé entre les groupes et les individus.
L’équité horizontale désigne un traitement égal ou un accès égal aux
soins de santé pour des besoins égaux.
Leon D. A., Walt G. et Gilson L.
International perspectives on
health inequalities and policy.
British Medical Journal,
322:591-594, 2001.
Ranson K. et al. Promoting health equity in
conflict-affected fragile states. Londres,
London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2007.
Kawachi I., Subramanian S. et
Almeida-Filho N. A glossary for
health inequalities. Journal of
Epidemiology and Community
Health, 56:647-652, 2002.
L’équité verticale désigne un traitement inégal pour des besoins
inégaux ou une allocation des ressources qui tienne compte des
différences entre les groupes de population ou les individus (autrement dit, des problèmes de santé plus graves nécessitent davantage
de ressources que des problèmes plus bénins, et les groupes/
individus plus pauvres ont besoin d’un appui plus soutenu en matière
de santé, c’est-à-dire d’une équité financière). La méthode la plus
courante de mesurer l’équité consiste à estimer l’utilisation au moyen
de données de routine sur les interventions sanitaires (vaccinations,
consultations externes, etc.) et de mettre cette estimation en relation
avec les différents groupes de population (sur une base géographique, par sexe, par classe d’âge, etc.) L’équité et l’efficience ont
souvent en porte-à-faux, et un système de santé pleinement équitable ne peut être totalement efficient : il faut faire des choix.
Élasticité
Mesure de la réactivité du volume de la demande à la variation de
son prix. Elle est généralement exprimée sans unité de mesure : si
elle est inférieure à 1, la demande est inélastique (par exemple, les
services d’urgence ou l’insuline, pour lesquels les individus paieront
vraisemblablement autant qu’ils pourront) ; si elle est supérieure à
1, la demande est élastique (par exemple pour les services de santé
dont la consommation peut être repoussée, comme les frottis
cervico-vaginaux ou la chirurgie esthétique). Les pauvres sont plus
susceptibles de présenter une demande élastique que les riches ; en
d’autres termes, l’élasticité dépend dans une large mesure du
revenu.
Parkin, Powell et Matthews,
1997.
Élément de preuve
Toute forme de savoir, y compris la recherche, mais sans s’y limiter,
d’une qualité suffisante pour éclairer une décision.
Buse K., Mays B. et Walt G.
Making health policy. Open
Braveman P. Monitoring equity in
health: a policy-oriented approach in
low- and middle-income countries.
Genève, OMS (Equity Initiative Paper
No. 3), 1998. WHO/CHS/HSS/98.1.
(ou efficience
allocative)
Capacité d’un système à répartir les ressources entre des activités
concurrentes de telle sorte qu’aucune autre allocation possible
n’offre de meilleurs rendements. À mettre en relation avec l’efficacité comparative des interventions et la définition des priorités.
Concept global qui renvoie aux différentes options envisageables, à
l’intérieur ou en dehors du secteur de la santé, ainsi qu’à l’échelle
des programmes. L’efficacité de l’allocation des ressources suppose
que les différentes options envisageables opèrent avec le même
niveau d’efficience technique.
Efficacité de
l’allocation des
ressources
424
Terme
Définition
Source
Engagements
« En comptabilité, l’engagement est l’étape du processus de dépenses à laquelle un contrat ou toute autre forme d’accord est
passé, en général en vue de la livraison future de biens ou de
services. Une obligation n’est pas constatée tant que l’article n’a pas
été livré, mais l’unité administrative en question est tenue, par le
contrat, d’honorer l’obligation une fois que la livraison a eu lieu.
Dans un sens non contractuel plus général, ce terme désigne les
promesses fermes des pouvoirs publics dans leurs déclarations sur
l’action qu’ils entendent mener. »
FMI, 2007.
Enquête
Étude dans laquelle on recueille systématiquement de l’information,
mais souvent sans utiliser de modèle de recherche formel pour
tester les hypothèses.
Last J. M. A dictionary of public
health. Oxford University Press,
2007.
Erreur aléatoire
« Écart entre la vraie valeur d’un paramètre et son estimation ;
l’erreur aléatoire est généralement considérée comme étant le
résultat du hasard. »
Last, 2004.
Erreur de
classification
« Erreur dans la classification d’une personne, d’une valeur ou d’un
attribut dans une catégorie autre que celle dans laquelle ils devraient être classés. »
Last, 2004.
Erreur systématique
« Écart entre la vraie valeur d’un paramètre et son estimation. »
Last, 2004.
Espace budgétaire
« Marge qui permet au gouvernement d’affecter des ressources à
la poursuite d’un objectif sans mettre en péril la viabilité de sa
position financière ou la stabilité de l’économie. »
Heller P. S. The prospects of
creating ‘fiscal space’ for the
health sector. Health Policy and
Planning. 21, 2:75-79, 2006.
Conseils de lecture
Terme
Hay R. The ‘fiscal space’ for publicly-financed health care. Oxford, Oxford
Policy Institute (Policy Brief No. 4),
2003.
Williams G. Fiscal Space and Sustainability from the Perspective of the Health
Sector. Chapitre 4 de : High Level
Forum on the Health Millennium
Development Goals Selected Papers
2003-2005. OMS et Banque mondiale,
2006.
Processus formel d’évaluation, de préférence quantitative mais
parfois nécessairement qualitative, d’une procédure ou d’un système.
Last, 2007.
États fragiles
États qui n’ont pas la capacité ou la volonté (ou les deux) de mener
à bien les fonctions essentielles de l’État au bénéfice de la population, en particulier des pauvres. Les fonctions de l’État les plus
importantes pour la lutte contre la pauvreté sont la préservation de
la souveraineté territoriale, la sûreté et la sécurité, la capacité de
gérer les ressources publiques, la prestation des services de base et
la capacité à protéger et à soutenir les moyens de subsistance des
plus pauvres.
Leader N. et Colenso P. Aid
instruments in fragile states.
Londres, DFID (Poverty Reduction in Difficult Environment,
document de travail no 5), 2005.
suivante : www.dfid.gov.uk,
Évaluation
« Processus qui tente de déterminer le plus systématiquement et
objectivement possible l’opportunité, l’efficacité et l’effet d’activités
sanitaires (et autres) à la lumière de leurs objectifs » et en tenant
compte des ressources et des infrastructures déployées pour
l’activité évaluée.
Last, 2007.
Module 14
Wimpelmann T. The Aid Agencies and
the Fragile States Agenda. Document
de travail no 21, Chr. Michelsen Institute, 2006. Disponible en ligne à
l’adresse suivante : www.cmi.no/
publications, consulté le 10 janvier
2011.
Page 425
Estimation
(évaluation)
Module 14
426
Terme
Définition
Source
Exactitude
« Égalité d’une mesure ou d’une estimation fondée sur des mesures
avec la valeur réelle de l’attribut mesuré. »
Last, 2004.
Famine
Stades avancés d’une insécurité alimentaire aiguë en relation avec
l’épuisement des stratégies de survie, l’effondrement de la société et
l’indigence, s’accompagnant de crises sanitaires localisées, d’une
prévalence accrue de la malnutrition et par conséquent d’une
morbidité et d’une mortalité élevées.
Young H. et Jaspars S. The
meaning and measurement of
acute malnutrition in emergencies: a primer for decision-makers. Londres, ODI (Network
Paper Number 56. Humanitarian
Policy Network), 2006. Disponible
en ligne à l’adresse suivante :
www.odihpn.org, consulté le
10 janvier 2011.
Nombre de famines surviennent en raison d’une distribution inéquitable des produits alimentaires disponibles plutôt que d’une pénurie
générale.
Intégration (ou non-intégration) de certains fonds dans le processus
budgétaire, généralement par l’État bénéficiaire. Les fonds considérés comme budgétaires ou extrabudgétaires peuvent être octroyés
par l’aide internationale, mais ils peuvent également provenir des
recettes internes, comme la contribution financière des usagers ou
les amendes. Ce terme est souvent employé de façon peu rigoureuse. En fait, des fonds additionnels peuvent être inscrits au budget
dans une phase du cycle et hors budget dans une autre. Pour
étudier la question correctement, il convient d’examiner l’ensemble
du cycle budgétaire.
Fongibilité
Possibilité de transférer des fonds à des dépenses concurrentes.
L’existence de fonds fongibles limite l’efficacité de l’affectation
spéciale de certaines lignes de financement à des objectifs spécifiques. Ainsi, le généreux soutien apporté par certains donateurs aux
secteurs sociaux peut permettre à l’État d’y consacrer moins de fonds,
au profit d’autres secteurs, comme la défense. Les partisans du
soutien budgétaire général comme principale forme d’aide placent la
fongibilité au cœur de leur argumentation. Un système de gestion des
finances publiques assez efficace doit être mis en place pour que les
contributions des donateurs soient pleinement fongibles.
Harmonisation
L’harmonisation des donateurs suppose que deux donateurs ou plus
se rapprochent (i) en partageant des informations, ou (ii) en adoptant des systèmes et procédures communs, ou (iii) en adoptant des
dispositifs de travail conjoint qui incluent une prise de décision en
commun. On distingue l’harmonisation de la coordination de
l’aide, dont la définition est plus large, puisque c’est un processus
englobant à la fois les donateurs et les partenaires, et qui doit être
dirigé par les partenaires.
DAC Task Force on donor
practices. Good Practices
Reference Paper, 2002.
OCDE. Direction de la coopération pour
le développement. Harmonisation and
Alignment in Fragile States. Rapport
provisoire de l’Overseas Development
Institute, 2004. DCD(2005)3.
Financement
budgétaire /
extrabudgétaire
Conseils de lecture
Définition
Source
Conseils de lecture
Lippeveld T., Sauerborn R. et Bodart C.,
eds. Design and implementation of
health information systems. Genève,
OMS, 2000.
L’harmonisation de l’aide constituera souvent un pis-aller par rapport
à la coordination de l’aide menée par les partenaires. Cependant,
l’harmonisation peut constituer une voie utile vers des formes plus
solides et plus pérennes de coordination de l’aide. Toutefois, il faut
prendre soin de consulter les pays partenaires pour s’assurer que
l’harmonisation des donateurs est dans l’intérêt des partenaires.
Bien réalisée, l’harmonisation des donateurs peut compléter la
coordination de l’aide en élargissant le champ du travail conjoint et
en facilitant la mise en place de systèmes et procédures efficients.
Indicateur
Variable qui montre ou donne une indication d’une situation donnée,
et permet donc de mesurer une évolution.
Green A. An introduction to
health planning for developing
health systems. 3e édition.
Oxford, Oxford University Press,
2007.
Indicateur indirect
(ou de substitution)
Indicateur de quelque chose qui, de par sa complexité, est intrinsèquement impossible à mesurer.
Green, 2007.
Indicateur simplifié
Indication de quelque chose que l’on pourrait théoriquement mesurer, mais dont la mesure serait très onéreuse.
Green, 2007.
Inflation
Hausse générale du niveau des prix et dépréciation de la monnaie.
En d’autres termes, il faut davantage d’argent pour acquérir ou
obtenir la même quantité de biens et services.
Kumaranayake, 2000.
Mal hollandais
Conséquences macroéconomiques négatives découlant de fortes
hausses de revenu dans un pays. D’abord associé à la découverte de
ressources naturelles, il peut également résulter d’un accroissement
massif des devises dans le pays, notamment par l’investissement
direct étranger, l’aide étrangère ou un renchérissement substantiel
des ressources naturelles. L’expression vient d’une crise qu’ont subie
les Pays-Bas dans les années 1960 à la suite de la découverte de
vastes gisements de gaz naturel dans la mer du Nord.
(ou syndrome
hollandais)
Terme
Collier P. The bottom billion: why the
poorest countries are failing and what
can be done about it. Oxford, Oxford
L’entrée massive de devises découlant d’une aide budgétaire peut
ralentir les activités d’exportation à forte intensité de main-d’œuvre,
et peser sur l’ensemble de l’économie. Le risque est accentué
lorsque le pays se trouve au début d’un processus de réforme, qui
pourrait alors perdre sa dynamique.
Marchandise
Bien économique qui se prête à un échange ou à une exploitation
sur un marché.
Dictionnaire en ligne MerriamWebster.
Norme
Base établie et acceptée, spécification technique, résultats ou
conclusions d’une étude reconnue. Dans le domaine de la santé
publique dans les situations d’urgence, une norme est souvent le
fruit d’un consensus entre experts.
Last, 2007.
Page 427
Module 14
Module 14
428
Terme
Source
Nouvelle gestion
publique
Paradigme dominant de la réforme des secteurs publics dans le
monde entier. Inclut généralement la déréglementation de la
direction opérationnelle, la transformation de services de la fonction
publique en agences ou entreprises autonomes, une responsabilité
engagée sur la performance en particulier via les contrats, les
mécanismes de mise en concurrence, tels que la sous-traitance et
les marchés internes, la privatisation et la réduction des effectifs.
Polidano C. The new public
management in developing
countries. Manchester, Institute
for Development Policy and
Management. University of
Manchester (Public Policy and
Management working Paper
no 13), 1999.
Observations
aberrantes
« Observations qui diffèrent si largement du reste des données
qu’elles portent à croire qu’une erreur grossière a pu être commise ou
que ces valeurs proviennent d’une population différente. »
Last, 2004.
Paiement fondé sur
les résultats
Transfert d’argent ou de biens matériels sous condition que des
actions mesurables soient entreprises ou qu’une cible de performance définie à l’avance soit atteinte.
Eichler. Can ‘‘Pay-for-Performance’’ increase utilization by
the poor and improve the
quality of health services?
Center for Global Development,
l’adresse suivante : www.cgdev.
org.
Parité de pouvoir
d’achat
« Principe qui affirme qu’une unité de monnaie doit être capable
d’acheter le même groupe de produits dans tous les pays. La validité
de ce principe dépend de plusieurs hypothèses restrictives : les plus
importantes sont que tous les biens soient homogènes et commercialisables, il ne doit pas y avoir de coûts de transaction ou de flux
de capitaux ou de barrières commerciales, et enfin il doit y avoir une
situation de plein emploi et une flexibilité des prix. »
2003.
(PPA)
La technique de la PPA permet de convertir des sommes en dollars
internationaux (I $), lesquels, à l’intérieur de chaque pays, doivent
présenter le même pouvoir d’achat que US $1. L’exactitude de la
conversion dépend des informations sous-jacentes sur les prix, dont
la qualité est généralement douteuse dans les situations d’urgence
politique complexes. En outre, dans les milieux dépendant de l’aide,
de nombreuses transactions se font en dollars des États-Unis,
auquel cas on peut se demander si les dollars internationaux sont
vraiment préférables aux dollars des États-Unis.
Personnes déplacées
à l'intérieur de leur
propre pays
« Personnes ou groupes de personnes qui ont été forcés ou
contraints à fuir ou à quitter leur foyer ou leur lieu de résidence
habituel, notamment en raison d'un conflit armé, de situations de
violence généralisée, de violations des droits de l'homme ou de
catastrophes naturelles ou provoquées par l'homme ou pour en
éviter les effets, et qui n'ont pas franchi les frontières internationalement reconnues d'un État. »
Nations Unies. Principes directeurs relatifs au déplacement de
personnes à l'intérieur de leur
propre pays. 1999. Disponible
http://www2.ohchr.org/english/
issues/idp/standards.htm,
Point de repère
Mesure ou point de référence pris au début d’une activité à des fins
de comparaison avec des mesures ultérieures de la même variable.
Last, 2007.
(benchmark)
Conseils de lecture
Définition
Définition
Source
Précision
« Qualité de ce qui est défini ou énoncé de façon nette. »
Last, 2004.
Prix fictif (ou virtuel)
« Prix redressé à divers chefs, notamment parce qu’il s’agit d’une
donation », de subventions ou qu’ils sont influencés par les taux de
change, afin d’aboutir à un coût économique qui exprime plus
justement la valeur d’un bien donné.
Creese A. et Parker D., eds.
Analyse des coûts dans les
programmes de soins de santé
primaires : Manuel à l’usage des
responsables de programmes.
OMS, 1994. Disponible en ligne
à l’adresse suivante : www.who.
int/fr, consulté le 10 janvier
2011.
Produit intérieur brut
(PIB)
« Agrégat qui représente la richesse créée au cours de l'année,
autrement dit, il mesure l'apport de l'activité de production à
l'économie nationale. Le PIB est la somme des valeurs ajoutées
générées par les différents agents économiques résidents et des
droits et taxes à l'importation. »
2003.
Programme d’action
à l’appui de
l’efficacité de l’aide
Programme de réformes international fixé en 2005 par la Déclaration
de Paris sur l’efficacité de l’aide. « La Déclaration de Paris repose sur
cinq principes de bon sens, selon lesquels l’aide est davantage
susceptible de promouvoir le développement lorsque :
•
•
•
•
•
OCDE. Enquête 2006 de suivi de
la mise en œuvre de la Déclaration de Paris : Synthèse des
résultats. 2007. Disponible en
ligne à l’adresse suivante :
les pays en développement sont maîtres de leurs politiques et http://www.oecd.org/
plans de développement (appropriation).
dataoecd/1/19/39613633.pdf.
les donneurs fondent leur soutien sur les systèmes et les stratégies
de développement de ces pays (alignement).
les donneurs coordonnent leurs activités et réduisent au minimum
les coûts d’acheminent de l’aide (harmonisation).
les pays en développement et les donneurs orientent leurs
activités de manière à atteindre les résultats souhaités (gestion
axée sur les résultats).
les donneurs et les pays en développement sont comptables les
uns vis-à-vis des autres des progrès accomplis dans l’amélioration
de la gestion de l’aide et dans l’obtention de résultats sur la voie
du développement (responsabilité mutuelle). »
Engagement contraignant à faire ou à ne pas faire. Dans notre
contexte, la promesse ou l’accord portent sur l’octroi d’un prêt ou
d’un don.
Dictionnaire en ligne MerriamWebster.
Rapport coût/
efficacité
Mesure de l’efficience comparée des différentes stratégies et méthodes visant à réaliser le même objectif.
The Joint Learning Initiative.
Human Resources for Health.
Overcoming the Crisis. Global
Equity Initiative, Harvard
University, 2004.
Module 14
OMS. Une aide efficace – une meilleure
santé : rapport établi pour le Forum de
haut niveau d’Accra sur l’efficacité de
l’aide. 2-4 septembre 2008. OMS,
OCDE, Banque mondiale, 2008.
Doherty J., Govender R. The cost-effectiveness of primary care services in
developing countries: a review of the
international literature. Disease Control
Priorities Project (document de travail no
37), 2004. Disponible en ligne à l’adresse
suivante : www.dcp2.org, consulté le 10
janvier 2011.
Page 429
Promesse
Conseils de lecture
Terme
Module 14
Recouvrement des
coûts
Définition
Source
Conseils de lecture
Groupe de travail de l’OMS sur
l’économie de la santé, 1995.
Poletti T. Healthcare financing in
complex emergencies: a background
issues paper on cost-sharing. London
School of Hygiene and Tropical Medicine, 2003. .
Réforme du secteur
de la santé
Démarche visant à reconfigurer les services de santé, engagée dans
de nombreux pays durant les années 1990 dans le cadre de la
nouvelle gestion publique, recouvrant généralement les éléments
suivants :
• Séparation des fonctions de financement et de prestation, et
éventuelle introduction d’un marché administré
• Développement de mécanismes de financement nouveaux,
en particulier la contribution financière des utilisateurs et
l’assurance maladie
• Décentralisation
• Limitation de l’intervention du secteur public et encouragement
de la participation du secteur privé
• Préférence accordée aux techniques de maîtrise des coûts.
Collins C. D., Green A. T. et
Newell J. N. The relationship
between disease control strategies and health system development: the case of TB. Health
Policy, 62:141-160, 2002.
Evans R. G. Health for all or wealth for
some? Conflicting goals in health care
reform. In Mills A, ed. Reforming health
sectors. Londres, Kegan Paul International, 2000.
Réfugié
Personne qui, « craignant avec raison d’être persécutée du fait de sa
race, de sa religion, de sa nationalité, de son appartenance à un
certain groupe social ou de ses opinions politiques, se trouve hors
du pays dont elle a la nationalité et qui ne peut ou, du fait de cette
crainte, ne veut se réclamer de la protection de ce pays ; ou qui, si
elle n’a pas de nationalité et se trouve hors du pays dans lequel elle
avait sa résidence habituelle à la suite de tels événements, ne peut
ou, en raison de ladite crainte, ne veut y retourner. »
UNHCR. Collection of international instruments and other legal
texts concerning refugees and
others of concern to UNHCR.
Genève, 2006.
Réglementation
Imposition de limites extérieures au comportement d’un individu ou
d’une organisation. En tant que telle, il s’agit de l’exercice par une
entité de son autorité sur ces individus et organisations, les contraignant à s’écarter de leur comportement préféré. Par conséquent, la
réglementation (par opposition au modèle autoritaire direct appliqué
dans le domaine militaire) part du principe que l’individu ou l’organisation à qui elle s’applique doivent être structurellement capables
d’un minimum de prise de décision autonome ou indépendante, sans
quoi il n’y a pas de comportement préféré à modifier.
Saltman R. B. Regulating
incentives: the past and present
role of the state in health care
systems. Social Science and
Medicine, 54:1677-1684, 2002.
Résilience
Capacité d’un système, d’une communauté ou d’une société exposée
à des risques de s’adapter, de résister ou de changer afin d’atteindre
et de maintenir un niveau acceptable de structure et de fonctionnement. La résilience dépend de la capacité du système social de
s’organiser pour pouvoir mieux tirer des enseignements des catastrophes passées aux fins d’une meilleure protection future et d’une
amélioration des mesures de réduction des risques.
UNISDR, 2004.
Risque
« Probabilité qu’un événement surviendra. » À ne pas confondre avec
aléa (voir la définition supra). Le risque est le produit de l’aléa et de
la vulnérabilité.
Last, 2004.
(ou partage des
coûts)
« Encaissement par un prestataire de soins de santé d’un montant
versé par un usager ou par la communauté en échange de services
de santé. Ce montant peut s’exprimer en pourcentage des dépenses. »
430
Terme
Définition
Source
Risque fiduciaire
Risque que des fonds ne soient pas utilisés pour atteindre les
objectifs poursuivis, ou pas de façon optimale, ou qu’ils ne fassent
pas l’objet d’une reddition des comptes satisfaisante.
DFID. Managing fiduciary risk
when providing poverty reduction budget support. DFID
Briefing, 2004. Disponible en
dfid.gov.uk, consulté le 10
janvier 2011.
Situation d’urgence
complexe
Crise humanitaire dans un pays, une région ou une société où il y a
faillite de l’autorité due à des conflits internes ou externes qui
exigent une intervention internationale dépassant le mandat ou la
capacité d’une institution unique et/ou du programme de pays en
cours appliqué par les Nations Unies.
CPI . Working paper on the
definition of complex emergencies. New York, 1994.
Sous-traitance
« Méthode par laquelle le secteur public ou des entreprises privées
emploient et financent un agent extérieur pour exécuter à leur place
des tâches déterminées. »
Groupe de travail de l’OMS sur
l’économie de la santé. Glossaire. 1995.
Soutien budgétaire
« Le soutien budgétaire est défini comme une méthode de financement du budget d’un pays partenaire via un transfert de ressources
d’une agence de financement externe au Trésor public du gouvernement partenaire. Les fonds ainsi transférés sont gérés conformément
aux procédures budgétaires du pays bénéficiaire. Cette définition du
soutien budgétaire n’englobe donc pas les fonds transférés au Trésor
public pour le financement de programmes ou de projets gérés selon
des procédures budgétaires différentes de celles du pays partenaire,
dans l’intention d’affecter ces ressources à des usages spécifiques. »
OCDE - Comité d’Aide au
Développement. Harmoniser
l’aide pour le renforcer son
efficacité. Volume 2 : Le soutien
budgétaire, les approches
sectorielles et le développement
des capacités en matière de
gestion des finances publiques.
Paris, 2006.
Conseils de lecture
Terme
Voir l’Annexe 7 sur la contractualisation.
Le soutien budgétaire sectoriel est une sous-catégorie du soutien
budgétaire (transfert de ressources gérées conformément aux
procédures budgétaires du pays bénéficiaire). Dans le cas du soutien
budgétaire sectoriel, le dialogue entre donneurs et gouvernements
partenaires se concentre sur les préoccupations spécifiques du
secteur, et non sur la politique globale et les priorités budgétaires.
Le soutien budgétaire général est une sous-catégorie du soutien
budgétaire. Dans le cas du soutien budgétaire général, le dialogue
entre donneurs et gouvernements partenaires se concentre sur la
politique globale et les priorités budgétaires.
Période comprise entre la suite immédiate de la crise et la restauration des conditions préalables à la crise (relèvement) ou leur amélioration jusqu’à un niveau satisfaisant (développement).
Travailleurs
fantômes (ou fictifs)
Travailleurs inclus dans la masse salariale mais qui ne sont plus en
activité, pour cause de décès, de licenciement, de départ en retraite,
etc., alors que leur salaire continue d’être versé régulièrement. Cette
situation découle parfois d’une falsification active de documents,
notamment de l’introduction d’écritures fictives afin de pouvoir
bénéficier de ces salaires. Dans les secteurs publics en crise, les
travailleurs fantômes peuvent atteindre une proportion significative.
Module 14
Joint Meeting of the Executive
Boards of UNDP / UNFPA,
UNICEF and WFP, janvier 2006.
Page 431
Transition
Module 14
432
Terme
Source
Urgence
Situation dans laquelle les procédures normales sont suspendues et
des mesures extraordinaires sont prises dans le but d’éviter une
catastrophe. Le terme urgence décrit un état. Il est utilisé dans le
contexte du management. La situation d’urgence appelle une décision
et un suivi concernant des mesures extraordinaires. L’« état d’urgence » doit être « déclaré » ou imposé par quelqu’un au pouvoir, qui,
à un moment donné, le lèvera. Il est généralement délimité dans
l’espace et dans le temps ; il nécessite de reconnaître des valeurs
seuils, et suppose des règles d’engagement et une stratégie de sortie.
Une situation d’urgence peut faire l’objet d’un traitement.
Deverill P. SEARO Regional
Strategy: Water Supply and
Sanitation in Emergencies. STP
WHO SEARO, 1997. Disponible
www.who.or.id/eng/contents/
aceh/wsh/Regional%20Strategy.
pdf.
Urgence silencieuse
(ou oubliée)
Situation de crise dépassant la capacité d’une société à la surmonter au Jefferys A. Giving voice to silent
emergencies. Humanitarian
moyen de ses ressources propres, pour laquelle le niveau de réaction,
Exchange, 20:2-4, 2002.
aussi bien politique qu’humanitaire, multilatéral ou médiatique, est
insuffisant pour répondre aux besoins humanitaires immédiats.
Validité (d’une
mesure)
« Expression de la fidélité avec laquelle une mesure représente ce
qu’elle est censée représenter. »
Last, 2004.
Vérification
« Condition légale requise pour toute société qui consiste à faire vérifier
son bilan, son état financier, et ses systèmes et registres comptables
sous-jacents par des vérificateurs qualifiés, afin que l'opinion puisse
évaluer si l'état financier de la société reflète fidèlement la situation
financière de la compagnie et s'il est conforme aux lois pertinentes. »
2003.
« Mise à la disposition d’un bénéficiaire de fonds ou achat pour son
compte de biens ou de services ; par extension, le montant ainsi
dépensé. Les versements correspondent aux transferts internationaux effectifs de ressources financières, ou de biens et de services,
évalués à leur coût pour le donneur. Dans le cas d’activités réalisées
dans le pays donneur telles que programmes de formation, d’administration ou de sensibilisation du public, le versement est considéré
comme effectué lorsque les fonds ont été transférés au prestataire
de services ou au bénéficiaire. Ils peuvent être comptabilisés bruts
(montant total versé au cours d’une période comptable donnée) ou
nets (déduction faite de tous les remboursements de principal ou
des restitutions de dons intervenus pendant la même période). »
OCDE. Coopération pour le
développement : Rapport 2009.
l’adresse suivante : http://
lysander.sourceoecd.org/
vl=3436483/cl=58/nw=1/
lg=fre/rpsv/dac09-fre/index.
htm, consulté le 10 janvier
2011.
« Continuation des bénéfices résultant d’une action de développement après la fin de l’intervention. Probabilité d’obtenir des bénéfices sur le long terme. Situation par laquelle les avantages nets sont
susceptibles de résister aux risques. »
OCDE. Groupe de travail du
Comité d’Aide au Développement
sur l’évaluation de l’aide. Glossaire des principaux termes
relatifs à l’évaluation et la gestion
axée sur les résultats, 2002.
suivante : www.oecd.fr, consulté
le 10 janvier 2011.
(audit)
Versement
(ou décaissement)
Viabilité
(pérennité ou
durabilité)
Vulnérabilité
Caractéristiques d’une communauté définies par des facteurs ou pro- UNISDR, 2004.
cessus physiques, sociaux, comportementaux, économiques et
environnementaux qui l’exposent aux effets d’un aléa.
Conseils de lecture
Définition
Page 433
Conseils de lecture portant sur certains secteurs de la santé en
situation de crise
Les notes d'introduction qui suivent visent à aider les praticiens et les analystes qui commencent
d'étudier certains secteurs de santé touchés par un conflit. Après une brève introduction et un
examen des principaux aspects à garder à l’esprit lors de l'étude, est présentée une sélection
de documents assortis de commentaires. La personne qui souhaiterait étudier l'un de ces
secteurs de santé doit être à même d'en cerner les grandes caractéristiques après avoir étudié
pendant quelques jours les documents présentés.
Les sélections proposées pour chacun des pays sont le fruit de l'examen minutieux d'une
vaste palette de matériaux. Les documents retenus constituent, pour chacun de ces secteurs
de santé, une base de lecture d'une taille raisonnable, de bonne qualité et offrant un vaste
éventail de perspectives. Chaque dossier de lecture couvre plusieurs années, afin de donner
une indication de l'évolution au fil du temps. Certains des pays examinés, comme le
Cambodge et le Mozambique, ont traversé de graves crises par le passé, mais leur étude
est très précieuse pour comprendre des événements se déroulant ailleurs. D'autres pays sont
encore aux prises avec de sérieuses difficultés.
Chacun de ces secteurs de la santé peut être étudié isolément. Cependant, on peut suivre
identifier des caractéristiques de politiques publiques communes en étudiant les dossiers de
lecture concernant plusieurs pays. Par exemple, le concept de district sanitaire opérationnel,
développé en République démocratique du Congo (ex-Zaïre) dans les années 1980, a été
utilisé comme un outil directeur de planification et de gestion au Cambodge après la guerre.
À leur tour, les expériences pilotes de sous-traitance menées au Cambodge dans les années
1990 ont été reproduites à grande échelle en Afghanistan. En 2008, le Sud-Soudan a essayé
de s’inspirer de l'Afghanistan en matière de sous-traitance, et la République démocratique
du Congo envisageait également d'adopter cette approche.
Ces dossiers de lecture ont été pensés comme des matériaux de formation. Des notes
d’introduction à d'autres secteurs de la santé en situation de crise seront progressivement
ajoutées à ce chapitre à mesure que les auteurs trouveront d'autres documents au contenu
pertinent et adéquat.
Pays/territoires inclus jusqu'à présent :
1. Afghanistan
2. Cambodge
4.
Mozambique
5.
Ouganda
6.
République démocratique du Congo
7.
Sud-Soudan
8.
Territoire palestinien occupé
Module 14
3. Libéria
434
1. Afghanistan
Contexte
La récente histoire mouvementée de l'Afghanistan est bien connue. Depuis les années 1970,
ce pays est enlisé dans la guerre. Tout d'abord pris pour champ de bataille de la guerre
froide, il a ensuite été déchiré par des seigneurs de guerre, avant de tomber sous le contrôle
des talibans, puis d'être envahi par une coalition occidentale en 2001. À compter de 2009,
l'emprise du gouvernement central sur de vastes pans du pays s'est faite ténue, les conditions
de sécurité étant précaires dans la plupart des régions. Au fil du temps, l'Afghanistan a
périodiquement oscillé entre les statuts de situation d'urgence silencieuse et bruyante selon
les calculs politiques des donateurs occidentaux. Après le tournant de 2001, le pays a été
inondé d'aide.
Le document le plus ancien de ce dossier de lecture date de 2002, alors que le secteur de la santé
était tout juste naissant. Le niveau de ressources était extrêmement faible, les infrastructures
délabrées et la population active sous-qualifiée et désorganisée. À ces problèmes venaient
s'ajouter des biais marqués en faveur des zones urbaines et des hôpitaux. Les services de santé
étaient fournis par des ONG, des programmes verticaux et des opérateurs privés, dans un
contexte de vide politique et réglementaire. Les dispositifs de gestion des affaires publiques
étaient rudimentaires. Seule une petite partie de la population avait accès aux services de
santé, dont la qualité était pour le moins douteuse.
Grâce à un solide soutien des donateurs, un nouveau modèle de prestation de soins de
santé a été introduit, reposant sur la séparation entre acheteur et prestataire de services.
Un paquet de services de santé de base a été mis au point et tarifé. La contractualisation
de ces services a été adoptée à grande échelle via des dispositifs financés par de grands
donateurs. Au sein du ministère de la Santé a été créée une solide unité d’attribution et de
gestion des contrats. D'importantes institutions de recherche ont été chargées d'en suivre
les progrès.
En 2006, la plupart des districts étaient desservis par des prestataires de soins de santé non
publics sous contrat. D'autres pays sortant d'un conflit prolongé ont considéré cette intéressante
approche afghane comme un séduisant modèle à suivre. En raison de leur importance à
l'échelle internationale, il convient d'examiner en détail les évolutions du secteur de la santé
afghan et leurs conséquences.
Aspects à prendre en considération pour l'étude du secteur de la santé
afghan
Module 14
•
La contractualisation est au cœur du processus de relèvement du secteur de santé
afghan. Elle a été saluée comme le principal facteur ayant permis la rapide expansion
des services de santé dans des zones qui auparavant n'étaient pas desservies. Son rôle
doit être évalué d'un regard critique et replacé dans son contexte. Par ailleurs, il faut
également tenir compte d'autres facteurs qui ont joué un rôle essentiel pour favoriser le
développement des services de santé. Il ne faut pas non plus oublier que les réformes
mises en place dépendaient du soutien massif et durable des donateurs. Voir l'Annexe 7
du présent manuel sur la contractualisation.
•
La mise en œuvre d'un paquet de soins de santé de base a été évaluée à moins de US $5 par
an et par habitant. Compte tenu du terrain difficile et des conditions de sécurité précaires,
ce chiffre a suscité un certain scepticisme. En outre, la définition de la couverture par les
services de santé adoptée en Afghanistan semble discutable. Voir l'Annexe 6b concernant
l'analyse des coûts.
•
La plupart des décisions de politique publique ont été prises à la hâte en 2002, en
l'absence d’une base d'information solide. Des aspects cruciaux ont pu être négligés lors
du processus d'élaboration des politiques publiques. Le développement du secteur de la
santé pâtit toujours de certaines distorsions systémiques, qui demandent qu'on y prête
sérieusement attention. Pour nourrir un débat productif sur l'élaboration de la politique
publique, il convient de déterminer quelles questions doivent être approfondies.
•
Étant donné la dégradation des conditions de sécurité et la précarité de la gouvernance,
les progrès réalisés dans le secteur de la santé pourraient bien être menacés. Il semble
opportun de formuler des stratégies d’urgence, afin de protéger le secteur de la santé au
cas où le déclin se poursuivrait.
•
Le processus de relèvement du secteur de la santé afghan est porteur d'enseignements
pour d'autres secteurs de la santé ravagés par la guerre. Les éléments contextuels de cette
expérience doivent être démêlés de ceux susceptibles d'être valables pour les autres.
Il faut aussi dégager les conditions préalables à remplir pour pouvoir reproduire le
modèle afghan dans d'autres secteurs de la santé en transition.
Page 435
Lectures incontournables
On trouvera une description concise des principaux problèmes affectant le secteur
de la santé après la chute des talibans dans Pavignani E., Modol X. et Colombo
A. Afghanistan health sector profile 2002: a contribution to the debate on health
sector recovery. Genève, OMS, 2002. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.aims.org.af/services/sectoral/health/health_sector_profile_aug_02.pdf, consulté le
10 janvier 2011. Ce rapport peut être globalement pris comme base de référence à l’aune de
laquelle évaluer les évolutions ultérieures.
Strong L., Wali A. et Sondorp E. Health policy in Afghanistan: two years of rapid
change: a review of the process from 2001 to 2003. Londres, London School of
Hygiene and Tropical Medicine, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.dfid.gov.uk/r4d/PDF/Outputs/EC-PREP/ContractHealthServicesAfghanCaseStudy.
pdf, consulté le 10 janvier 2011. Analyse détaillée du processus d'élaboration de la politique
de santé, établie à partir d'une observation des participants sur une période prolongée.
Bousquet C. Health sector review inAfghanistan (2001-2006). Linking Relief, Rehabilitation
and Development Programme (LRRD), 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
http://ocha-gwapps1.unog.ch/rw/RWFiles2005.nsf/fb9a3459e0c5a152c1257205004f1c3e/
a009b17f9e919f9cc12574060074005e/$FILE/Full_Report.pdf, consulté le 10 janvier 2011.
Vue d'ensemble complète du secteur de santé, examinant les progrès enregistrés sur la
période, ainsi que certains problèmes devant encore être résolus.
On trouvera une analyse sombre des aspects politiques et sécuritaires, ainsi que de leur
incidence sur les opérations humanitaires, dans Donini A. Humanitarian agenda 2015:
Afghanistan country study. Medford, MA, Feinstein International Center de la
Tufts University (Briefing paper), 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
http://www.icva.ch/doc00003617.pdf, consulté le 10 janvier 2011. D’après Donini, vu la
dégradation de l’environnement, les citoyens ordinaires perdent tout espoir, ce qui soulève
des questions délicates concernant l’issue de la guerre, ainsi que les véritables motifs qui
sous-tendent l’engagement ostensible de l’Occident en Afghanistan.
Lectures complémentaires
Michael M., Corbett M. et Mola G. The road to health and the road to Afghanistan:
joint UNHCR/WHO evaluation of health and health programmes for Afghan
refugees in Pakistan. Genève, HCR, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.unhcr.org/publ/RESEARCH/425e6b572.pdf, consulté le 10 janvier 2011.
Module 14
Bower H. Reconstructing Afghanistan's health system: are lessons being learned from the
past? [MSc. Dissertation] Londres, London School of Hygiene and Tropical Medicine,
2002. Les acteurs des politiques publiques en Afghanistan ont-ils tiré des enseignements des
autres crises, notamment celles du Cambodge, du Kosovo, du Mozambique et de l’Ouganda,
comme le recommande l’auteur ? La question reste ouverte.
436
Palmer N. et al. Contracting out health services in fragile states. British
Medical Journal. 332:718-721, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.bmj.com/cgi/reprint/332/7543/718. Brève analyse de la sous-traitance des services de
santé dans les États fragiles, comportant des références spécifiques à l’Afghanistan.
Waldman R., Strong L. et Wali A. Afghanistan's health system since 2001: condition
Improved, prognosis cautiously optimistic. Kaboul, Afghanistan Research and
Evaluation Unit Briefing Paper Series, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.areu.org.af, consulté le 10 janvier 2011.
Voir également, dans les études de cas portant sur l’Afghanistan :
• Étude de cas n° 3. Comprendre l’évolution du secteur de la santé afghan, dans le
Module 3.
•
Étude de cas n° 9. Les coûts de transaction liés à la coordination : négociation d’une
politique salariale standardisée en Afghanistan, 2002-2003, dans le Module 5.
•
Étude de cas n° 16. Composition du réseau sanitaire en Afghanistan, dans le Module 9.
Module 14
Page 437
2. Cambodge
Contexte
Au début des années 1990, le Cambodge est sorti de plus de vingt ans de guerre, avec de
douloureuses cicatrices, une infrastructure délabrée, un règlement politique précaire, une
souveraineté limitée et une forte dépendance vis-à-vis de l’aide. La pauvreté était omniprésente.
Le secteur de la santé, qui, avant le conflit, reposait essentiellement sur des soins hospitaliers
en milieu urbain combinés à des programmes verticaux, a été considérablement mis à mal
dans les années 1970, en particulier par les Khmers rouges. Le régime provietnamien (19791989) l’a partiellement restauré. Les donateurs occidentaux ont maintenu le robinet de l’aide
fermé jusqu’au retrait des Vietnamiens et au placement du pays sous l’autorité provisoire
des Nations Unies. Ensuite, l’aide internationale est passée de US $17 millions en 1989 à
US $317 millions en 1993.
Des organismes internationaux méfiants vis-à-vis des autorités cambodgiennes ont dominé
la scène politique. Les ONG étrangères ont afflué dans le pays, jouant un rôle majeur dans
la prestation de services de santé. Diverses expériences dans la prestation des services de
santé ont été lancées, dont les résultats ont par la suite influencé les politiques de santé
mises en place dans d’autres pays. Comme dans d’autres secteurs de santé qui ont connu
des conflits prolongés, un vide politique a cédé la place à la prestation de services sanitaires
fragmentés, inefficients, de mauvaise qualité et non pérennes. À partir de 1989, un vaste
consensus s’est fait jour parmi les organismes internationaux concernant la nécessité aussi
bien que l’opportunité de réformer le secteur de la santé.
Le plan national de couverture médicale, lancé en 1996, a été inspiré par le modèle de district
sanitaire développé en Afrique subsaharienne dans les années 1980. L’unité fonctionnelle de
base du secteur de la santé restructuré était le district sanitaire opérationnel, qui était censé
exploiter 10 à 20 centres de santé, qui orientaient les patients vers un hôpital de district.
La taille et la composition du réseau de santé, les schémas de la dotation en personnel
et la charge de travail, le contenu des soins à différents niveaux étaient tous planifiés
rationnellement selon des critères d’efficience et d’efficacité. Quelque 65 districts sanitaires
ont été opérationnellement redéfinis, en fonction de la superficie, de la population, des
distances, etc. Ils ne se superposaient pas aux 164 districts administratifs. Le ministère de la
Santé a été restructuré, l’accent étant placé sur la gestion des programmes verticaux et sur
l’action de régulation appliquée à l’ensemble du secteur de la santé.
Dans le même temps, le Cambodge progressait, stabilisant peu à peu son tissu social déchiré.
En dépit de progrès remarquables, ce pays est resté parmi les plus pauvres de l’Asie du SudEst. Les indicateurs de la situation sanitaire y demeurent moins bons que chez la plupart de ses
voisins. Maintenant que l’on peut considérer que la transition de la guerre à la paix est achevée,
il convient d’analyser et de comprendre les changements survenus dans le secteur de la santé.
•
Il convient d’évaluer si le plan national de couverture médicale est une stratégie de
relèvement adéquate, dans les conditions qui prévalaient au Cambodge à la fin de la guerre,
et compte tenu des contraintes politiques, de ressources et de capacités existantes.
•
Le plan national de couverture médicale est appliqué depuis une décennie. Il convient de
procéder à une vaste évaluation de cet effort, portant sur ses principales réalisations, ses
dysfonctionnements et les modifications non planifiées.
•
Les dysfonctionnements détectés doivent être clairement mis au jour, qu’ils aient été
causés par des défauts dans la conception du plan, qu’ils résultent d’une piètre application
ou bien de facteurs non maîtrisés par les acteurs du secteur de la santé.
•
Parallèlement aux problèmes que traite le plan national de couverture médicale, il faut
prendre en compte d’autres problèmes négligés, ou qui ne sont pas traités correctement.
Ainsi, il convient d’appréhender le rôle grandissant des prestataires du secteur privé
(formel aussi bien qu’informel).
Module 14
Aspects à prendre en considération pour l’étude du secteur de la santé
cambodgien
438
•
Le relèvement du Cambodge offre des enseignements à d’autres secteurs de la santé
ravagés par la guerre. Les facteurs contextuels doivent être démêlés de ceux susceptibles
d’être valides pour d’autres pays. Il faut évaluer d’un regard critique l’opportunité de
lancer un cycle de planification ambitieux, dans la lignée du plan national de couverture
médicale, dans un pays aujourd’hui confronté à une situation analogue à celle du
Cambodge au début des années 1990.
On trouvera une étude publiée du secteur de la santé cambodgien durant et après la guerre
dans : Lanjouw S., Macrae J. et Zwi A. Rehabilitating health services in Cambodia: the
challenge of coordination in political emergencies. Health Policy and Planning, 14:229242, 1999. Cet article analyse en détail les approches adoptées lors des différentes phases
en vue d’améliorer la coordination entre les nombreuses parties prenantes au secteur de
la santé.
Ministère de la Santé du Cambodge. Joint health sector review report. Phnom Penh,
2001. Portrait détaillé et perspicace du secteur de la santé cambodgien à la fin de la période
de transition. La solide analyse présentée dans ce rapport donne à voir les difficiles décisions
politiques auxquelles doivent faire face les parties prenantes. Un document de grande
qualité.
Hill P. S. International health policy: a study of words and power. [PhD Dissertation]
Bruxelles, Vrije Universiteit Brussel, 2004. Une enquête de terrain complète, qui dégage
plusieurs leçons de l’étude de processus concrets. La transition du Cambodge de la guerre à
la paix est traitée avec une subtilité particulière et une grande richesse de points de vue.
C’est un rapport utile pour suivre l’évolution du secteur de la santé cambodgien à mesure
qu’il s’éloigne de la zone conflit que propose Lane C. Scaling up for better health in
Cambodia: a Country Case Study for the World Health Organization in follow-up to
the High-Level Forum on the Health Millennium Development Goals. Genève, OMS
et ministère de la Santé du Cambodge, 2007. WHO/HDS/2007.1. Disponible en ligne
à l’adresse suivante : www.hlfhealthmdgs.org/documents.asp, consulté le 10 janvier 2011.
Si des progrès ont été enregistrés sur de nombreux fronts, certains problèmes fondamentaux
persistent ou s’aggravent.
Hill P. S. in Change and complexity: the operational district in Cambodia. (version
préliminaire) 2007, montre comment un outil conceptuel approprié (en l’occurrence la
théorie de la complexité) peut affiner notre compréhension de plus de trois décennies de
changements spectaculaires dans l’évolution du secteur de la santé.
Sur la question du processus de relèvement du Cambodge, voir également l’Annexe 12.
La reconstruction de secteurs de la santé en crise, du présent manuel. En outre, l’Exercice 6
du Module 15 traite d’importants aspects du secteur de la santé au Cambodge.
Module 14
Page 439
3. Libéria
Contexte
Après une guerre civile longue et dévastatrice, le Libéria connaît une période de paix et de stabilité,
sous la surveillance d’un gouvernement légitime bénéficiant de l’appui d’une opération de maintien
de la paix des Nations Unies. L’économie libérienne se redresse grâce à des investissements dans
l’infrastructure physique, aux fonds des donateurs et à une amélioration progressive de la sécurité
dans les zones rurales. L’assistance extérieure, partie de niveaux assez bas, progresse.
Le pays a beaucoup souffert, dans ses infrastructures physiques aussi bien que dans son
tissu social. Le PIB par habitant (en prix de 2005) a reculé de 87 %, tombant à US $163
en 2005, contre US $1 269 en 1980. En 2007, les trois quarts de la population vivaient en
dessous du seuil de pauvreté, avec moins de US $1 par jour. Le chômage est omniprésent.
Les déplacements massifs de population rurale durant la guerre ont accentué l’urbanisation.
Le Sud-Est reste la région moins développée.
Après des années de mauvaise gestion, le Libéria affiche une dette extérieure colossale,
qui est lentement restructurée. Même si elles restent minuscules, les dépenses publiques
s’accroissent. La dépendance vis-à-vis de l’étranger est forte. Pour se remettre d’une crise
prolongée, des investissements considérables dans l’infrastructure, le capital humain et la
gouvernance sont nécessaires.
Le secteur de la santé
La prestation de soins de santé est fragmentée et inégale, largement dépendante de
programmes verticaux financés par des donateurs, des ONG internationales et des
organisations religieuses. De nombreux établissements de santé ont du mal à atteindre des
niveaux de performances acceptables, et ont besoin d’interventions conséquentes sur leurs
infrastructures. La composante hospitalière du secteur de la santé est sous-dimensionnée et
techniquement inadéquate. Le personnel de santé est sous-qualifié. La répartition des agents
de santé qualifiés est largement déséquilibrée en faveur des zones urbaines ; les professionnels
qualifiés sont rares. Les qualifications de nombreux agents de santé sont insuffisantes.
Les systèmes de gestion affichent des dysfonctionnements. Les compétences managériales
font gravement défaut. Le nouveau gouvernement a choisi la décentralisation comme principal
moteur de la reconstruction. L’assistance externe à la santé est vaste et croissante, mais
concentrée sur quelques interventions verticales. Les contributions privées au financement
des soins de santé peuvent être substantielles, même si le nouveau gouvernement a interdit
de demander une participation financière aux usagers.
Le ministère de la Santé et de la Protection sociale travaille dur pour mener le processus de
relèvement. En 2007, il a publié une politique nationale de la santé (National Health Policy)
et un plan de santé national (National Health Plan). Le paquet de services de santé de base,
énoncé par ce ministère, est considéré comme l’outil crucial pour nourrir un relèvement
équilibré. De plus, une attention particulière a été portée au développement des ressources
humaines et au secteur pharmaceutique, qui tous deux ont été étudiés en détail, afin de
pouvoir établir des plans de relèvement qui leur soient propres.
•
Jusqu’à présent, on a observé des progrès constants dans le relèvement du secteur de la
santé libérien. Il est nécessaire d’identifier les principaux facteurs qui sous-tendent ces
progrès pour pouvoir les comprendre.
•
Compte tenu des difficultés auxquelles se heurte le secteur de la santé et les enseignements
tirés de processus de relèvement déjà achevés ailleurs, quels obstacles et écueils pourraient
entraver le relèvement du Libéria ?
•
En 2006/07, les autorités sanitaires libériennes ont réussi à s’allier le soutien de donateurs
auparavant sceptiques. Quels facteurs peuvent expliquer un tel revirement chez ces
donateurs ?
Module 14
libérien
440
•
Le processus de relèvement du secteur de la santé libérien reste fortement dépendant du
soutien financier et technique extérieur. Comment les décideurs nationaux et étrangers
doivent-ils considérer cette dépendance ?
•
La palette des problèmes fondamentaux et urgents que doivent résoudre les décideurs du
Libéria est vaste. Pour consolider les bases du processus de relèvement, il convient de
sectionner quelques priorités et de s’attaquer d’abord à celles-ci.
Nations Unies et Banque mondiale. Liberia joint needs assessment. Sector working paper.
Health and nutrition. 2004. Le premier état des lieux à la fin du conflit, avec une proposition
pour une stratégie de relèvement intérimaire.
Msuya C. et Sondorp E. Liberia Interagency Health Evaluation Report. 2005. Une analyse
concise de la situation, élaborée alors que les opérations humanitaires étaient progressivement
réduites et que les problèmes liés à la transition et au relèvement commençaient d’être
débattus par les acteurs concernés.
Gouvernement du Liberia. Ministère de la Santé et de la Protection sociale. National
health policy. National Health Plan 2007-2011. Monrovia, 2007. Disponibles en ligne
à l’adresse suivante : www.liberiamohsw.org. Les deux principaux documents produits
par les autorités sanitaires libériennes, et ayant reçu l’appui de nombreux partenaires au
développement.
Liberia Institute of Statistics, Geo-Information Services et al. Liberia demographic and
health survey 2007. Monrovia et Calverton, 2008. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.measuredhs.com. Portrait détaillé de la situation sanitaire, qui comporte quelques
surprises.
Canavan A. et al. Annex 5. Liberia case study. In Post-conflict health sectors: the myth and
reality of funding gaps. 2008. Commandé par le Health and Fragile States Network. Achevé en
collaboration avec le Royal Tropical Institute Amsterdam. Étude très riche, qui peut être lue comme
un complément actualisé au plan et à la politique sanitaire nationaux, rédigés un an auparavant.
Schowengerdt A., Spiegel P. et Spielberg F. Health interventions in complex emergencies:
a case study of Liberia. Nouvelle-Orléans, LA, Linking Complex Emergency Response
and Transition Initiative, 1998. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.certi.org.
Portrait éloquent des dégâts causés par le conflit, des problèmes sanitaires qui s’ensuivent et
de la difficulté à y remédier dans un environnement à ce point dévasté.
Hoffman D. The civilian target in Sierra Leone and Liberia: political power, military
strategy, and humanitarian intervention. African Affairs, 103, 211-226, 2004. Fascinante
exploration de la logique fondamentale perverse qui sous-tend ce conflit régional prolongé.
Osmond B., O’Connell A. et Bunting R. Review of the Pharmaceuticals area and
Preparation of a Mid-term Pharmaceuticals Policy and Implementation Plan for the Ministry
of Health & Social Welfare, Liberia, 2007. Évaluation intéressante des graves problèmes
qui affectent le secteur de la gestion pharmaceutique, avec des propositions concrètes pour
les résoudre à moyen terme.
Module 14
Chand S. et Coffman R. How soon can donors exit from post-conflict states? Washington,
DC, Center for Global Development (document de travail 141), 2008. Disponible en ligne
à l’adresse suivante : www.cgdev.org, consulté le 10 janvier 2011. Une analyse précieuse des
délais nécessaires pour atteindre l’autosuffisance financière dans certains États en situation
post-conflit, dont le Liberia.
Voir également, dans le présent manuel, l’Exercice 10. Évaluer un plan post-conflit afin de
renforcer les ressources humaines dans le secteur de la santé dans le Module 15.
Page 441
4. Mozambique
Contexte
Depuis les années 1960, le Mozambique n’a cessé de traverser des changements. Une longue
guerre d’indépendance a libéré le pays de la domination portugaise, qui l’avait coupé du
reste du monde. Des politiques économiques et sociales mal inspirées et mal appliquées,
qu’avaient adoptées le gouvernement nationaliste à l’indépendance en 1975, ont rapidement
mené le pays à la paralysie et à la banqueroute. La guerre civile d’une rare violence, soutenue
par le régime d’apartheid d’Afrique du Sud, a asséné le coup de grâce à ce jeune pays. Au
milieu des années 1980, le Mozambique était considéré comme le pays le plus pauvre au
monde. En 1987, une réorientation résolue sur des politiques de libéralisation du marché a
changé le positionnement de ce pays sur la scène internationale : les donateurs occidentaux
ont afflué, les bras chargés de substantielles ressources, apportant un soutien qui dure
encore aujourd’hui.
Des négociations prolongées entre les pouvoirs publics et les rebelles, facilitées par le
passage au régime majoritaire en Afrique du Sud, ont abouti à l’accord de paix de 1992,
qui n’a pas ralenti une phase de stabilité intérieure et de politique rationnelle. Quelques
années plus tard, l’économie a commencé d’afficher un rythme de croissance effréné, qui ne
s’est pas démenti depuis. Le Mozambique demeure le « chouchou » des donateurs. D’après
l’Economist Intelligence Unit, les donateurs entretiennent une relation de dépendance
inversée avec le Mozambique, parce qu’ils ont besoin de faire la preuve de leur réussite en
Afrique. Nonobstant sa fragilité interne, le Mozambique a remarquablement réussi à passer
du statut de pays démuni, à qui le monde fait la charité à celui de parangon de la stabilité et
du progrès économique.
Le changement et l’adaptation au changement semblent donc être des caractéristiques propres
au Mozambique. Toutefois, le revers de la médaille est la continuité : l’élite au pouvoir est
la même depuis l’indépendance, et les lois, procédures et traditions coloniales perdurent
dans l’administration publique. Le processus de relèvement après guerre est empreint de
conservatisme et d’aversion pour le risque.
Après 1975, le secteur de la santé est baigné des idéaux de la déclaration d’Alma-Ata. L’État
a choisi, comme axe directeur, les soins de santé primaires, qu’il s’est efforcé de mettre en
œuvre à grande échelle, malgré une compression des capacités et des ressources. Les premiers
gains dans la prestation des services sanitaires ont été réduits à néant par l’effondrement
économique et les destructions liées à la guerre. Avec la paix, le développement du secteur
de la santé a repris, guidé par une stratégie de relèvement globale et soutenu par les
investissements des donateurs.
Les réalisations post-conflit sont impressionnantes. La main-d’œuvre sous-qualifiée
a été restructurée, tandis que le réseau de santé a été réhabilité et étendu. Une politique
pharmaceutique rationnelle a été mise en œuvre avec un succès remarquable. Des moyens
innovants de gestion des ressources extérieures ont été explorés. Des instruments d’aide
qui font aujourd’hui figure de bonnes pratiques ont été testés et perfectionnés. Ces efforts
ont abouti à un doublement de la couverture des services de santé et à une réduction
des déséquilibres intérieurs dans l’accès aux services. Dans les années 1990, la santé au
Mozambique était perçue comme un laboratoire pour de nombreuses avancées, à surveiller
de près.
Le secteur de la santé est désormais stabilisé, de même que le pays : des réformes longuement
reportées sont discutées plutôt qu’adoptées par des autorités sanitaires prudentes.
Parallèlement, les priorités « rationnelles » fixées par les planificateurs sanitaires ont dû être
révisées à cause de l’épidémie de VIH/sida. Un volume massif de ressources externes a été
déversé sur le secteur de la santé, attirant une nouvelle vague d’ONG étrangères et nationales.
La privatisation a progressé tranquillement. Le secteur de la santé a perdu en cohérence et en
orientation. Il est difficile de déterminer quelle forme il prendra demain.
Module 14
442
mozambicain
•
Les forces et les faiblesses de la stratégie de relèvement adoptée vers la fin de la guerre
pour guider le secteur de la santé à travers la période de transition. Dans quelle mesure le
secteur de la santé actuel correspond-il à la vision esquissée par la stratégie de relèvement
d’après guerre ?
•
La cohérence entre l’adoption déclarée des soins de santé primaires comme principe
directeur et les constats empiriques. La définition des priorités a-t-elle vraiment été
influencée par les soins de santé primaires ?
•
Les donateurs apportent un soutien généreux et continu au secteur de la santé mozambicain.
Quels facteurs ont joué et jouent encore un rôle pour attirer ce soutien ? Est-ce que le
soutien politique et financier des donateurs se justifie par les performances actuelles du
secteur de la santé ?
•
Grâce à la générosité des donateurs et à l’amélioration de la situation budgétaire,
les niveaux de financement ont progressivement pu être relevés, pour atteindre des
proportions considérables. Quel impact cela a-t-il eu sur la prestation de soins de santé
et sur l’efficience globale ?
•
Formellement, le secteur de la santé du Mozambique reste majoritairement public.
Quels sont les schémas de prestation de soins de santé privés qui apparaissent ? À quoi
ressemblera vraisemblablement le mix public/privé de demain ?
•
Le relèvement du Mozambique est riche d’enseignements pour d’autres secteurs
de la santé ravagés par la guerre. Quelles composantes de cette expérience semblent
contextuelles et lesquelles sont transférables à d’autres pays ?
On recommandera à tous les praticiens intervenant dans le processus de relèvement d’un
secteur de la santé de lire Noormahomed A.R. et Segall M. The public health sector in
Mozambique: a post-war strategy for rehabilitation and sustained development. Genève,
OMS (Série « Macroéconomie, Santé et Développement » no 14), 1994. Disponible en
ligne à l’adresse suivante : http://whqlibdoc.who.int/hq/1994/WHO_ICO_MESD.14.pdf,
Ministère de la Santé du Mozambique. Mozambique health sector profile. Maputo, 1998.
Offre un aperçu du secteur de la santé à mi-chemin de son processus de relèvement.
Pavignani E. et Colombo A. Providing health services in countries disrupted by
civil wars: a comparative analysis of Mozambique and Angola 1975-2000. Genève,
Organisation mondiale de la Santé, 2001. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
www.who.int/disasters/repo/14052.pdf, consulté le 10 janvier 2011. Examen des évolutions
divergentes des secteurs de la santé dans deux pays ravagés par la guerre.
L’évolution du secteur de la santé mozambicain, à mesure qu’il s’éloignait du conflit, peut
être étudié dans Ministère de la Planification et des Finances et ministère de la Santé du
Mozambique. Health sector expenditure review. Maputo, 2002, ou bien dans Banque
mondiale. Mozambique health country status report. Washington, DC, 2004.
Module 14
Page 443
Lecture complémentaire
L’évolution des outils de gestion de l’aide focalisés sur les situations d’urgence,
alors que le pays passait de la guerre à la paix, ainsi que l’apparition de nouveaux
outils, les obstacles rencontrés, les facteurs propices, sont autant de thèmes couverts
par Pavignani E. et Durão J. R. Managing external resources in Mozambique:
building new aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning,
14:243-253, 1999.
•
Étude de cas n° 13. Soutien budgétaire sectoriel aux dépenses récurrentes du
secteur provincial de la santé au Mozambique dans les années 1990, dans le
Module 8.
•
Étude de cas n° 18. Dons de médicaments au Mozambique en 2000, dans le
Module 11.
•
Étude de cas n° 20. Estimation du coût de la réorganisation du réseau sanitaire
au Mozambique, dans le Module 12.
•
Annexe 10. Restructuration post-conflit des effectifs du secteur de la santé au
Mozambique, 1990-2002.
•
Annexe 12. La reconstruction de secteurs de la santé en crise.
Module 14
Voir également dans le présent manuel :
• Étude de cas n° 2. Les chiffres sur la population au Mozambique, dans Module 2.
444
5. Ouganda
Contexte
L’Ouganda a été l’un des premiers pays ayant récemment acquis son indépendance à
plonger dans le chaos. Entre 1971 et 1986, coups d’État, dictatures, déboires militaires,
gouvernements civils incapables et querelleurs, élections truquées, mauvaise gestion,
corruption et répression violente se sont conjugués pour détruire le pays. Ce long supplice a
pris fin lorsqu’un groupe rebelle s’est emparé du pouvoir en 1986 et qu’il a réussi à pacifier
la majeure partie du pays, mettant en place une administration en état de fonctionnement.
L’Ouganda a ensuite joui de deux décennies de stabilité, de croissance économique et de
développement. Il est aujourd’hui considéré par beaucoup comme l’un des rares pays du
continent africain à s’en être sorti.
Étonnamment mise à l’écart du processus d’apaisement national, la sous-région d’Acholi,
au nord, a été le foyer d’une guerre brutale en 1987. En 2005, plus de 90 % de la population
de ces trois districts vivaient de sordides camps pour personnes déplacées. Depuis juin 2006,
des pourparlers de paix entre le gouvernement et la LRA (Armée de résistance du Seigneur)
sont en cours. La situation dans le nord de l’Ouganda s’est nettement améliorée. À compter
de septembre 2008, nombre des personnes déplacées sont revenues chez elles. L’économie
locale se redresse lentement, malgré une infrastructure toujours à l’abandon. Mais pour une
bonne partie de la population, leur survie dépendait largement de l’aide. Le pays n’est pas
encore parvenu à un accord de paix final. Ces vingt années de crise ont perpétué l’ancienne
division Nord/Sud. Une véritable paix ne pourra être obtenue que si l’on parvient à alléger
la marginalisation sociale et politique du Nord.
L’Ouganda apparaît comme un pays en développement en situation de paix, mais qui
comporte une région septentrionale dévastée. Cette crise persistante n’a fait que renforcer le
clivage Nord/Sud. L’assistance étrangère apportée à l’Ouganda est, par conséquent, scindée
en deux volets : aide au développement et aide d’urgence.
Module 14
Le relèvement du système de santé était axé sur la reconstruction et la consolidation de
ce qui existait avant 1971. Une politique de santé nationale n’a vu le jour que dans la
seconde moitié des années 1990. D’importantes mesures ont suivi, comme l’identification
d’un paquet de soins de santé minimal, l’instauration de sous-districts sanitaires, la mise à
disposition de fonds publics pour les prestataires de soins de santé privés à but non lucratif,
l’adoption d’une approche sectorielle et, en 2001, l’abolition de la participation financière
des usagers dans tous les établissements de santé publics. Récemment, perdant confiance
dans le gouvernement et son ministère de la Santé, de nombreux donateurs en sont revenus
à financer des projets spécifiques.
Contrastant fortement avec l’amélioration du système de santé national, la prestation de
soins dans le nord du pays, touché par la guerre, reste précaire. Durant le conflit, l’accès aux
services a chuté dans les zones rurales, tandis que les structures sanitaires urbaines étaient
submergées par un nombre croissant de malades. La situation n’est pas encore rétablie.
Les indicateurs de mortalité brute, infantile, des enfants de moins de cinq ans et maternelle
sont pires dans le Nord (et surtout dans la région d’Acholi) que dans le reste du pays. À partir
de 2000, après avoir été négligée et occultée pendant des années, la situation dans le nord de
l’Ouganda a commencé d’attirer l’attention sur le plan national et international. Donateurs et
ONG ont afflué dans le Nord. Leur suivi et leur coordination se sont avérés problématiques,
quand toutefois ils existaient.
Le secteur de la santé reflète le clivage qui sépare le Nord en proie à des violences du reste
du pays, avec des discours de politique publique, des acteurs et des approches distincts.
Les analyses disponibles corroborent cette vision, soulignant des caractéristiques qui feraient
penser qu’il ne s’agit pas d’un seul et même pays.
Page 445
ougandais
•
Comparer la situation et les performances des services de santé dans le Nord et dans le
reste du pays. Quels sont les principaux facteurs qui sous-tendent ce net clivage ?
•
Le rôle des donateurs dans la formulation des politiques publiques, des modèles de
dépenses, la répartition des ressources humaines et la prestation de services, ainsi que
l’évolution de leur rôle dans le temps. Est-ce le gouvernement ougandais qui dirige à
Kampala ? Et dans le Nord, très éprouvé par les violences ?
•
Examiner les progrès enregistrés à l’échelon national au regard de l’harmonisation et
de l’alignement de l’assistance extérieure, et les comparer avec la situation fragmentée
du Nord. Cette différence découle-t-elle de la nature même des interventions d’urgence,
si bien qu’il ne serait donc pas possible d’y remédier ? Quelles mesures introduire pour
améliorer la situation ?
•
Même lorsque la paix est assurée, l’écart au niveau des services de santé entre le Nord
dévasté et le reste du pays demeure considérable. Comment réduire le désavantage
existant dans une perspective de long terme ? Quelles interventions de relèvement à
moyen terme seraient envisageables pour combler cet écart ?
•
Quelles leçons peut-on tirer du clivage du secteur de la santé ougandais et qui pourraient
être utiles pour d’autres pays où une région donnée est en proie à une crise ?
Macrae J., Zwi A. B. et Birungi H. A healthy peace? Rehabilitation and development
of the health sector in a ‘post’-conflict situation: the case of Uganda. Londres, London
School of Hygiene and Tropical Medicine, 1994. dans ce rapport classique et influent, les
auteurs procèdent à une évaluation critique du relèvement du système de santé après 1986,
et de ses effets à long terme.
Kirunga Tashobya C., Ssengooba F. et Oliveira Cruz V., eds. Health systems reforms
in Uganda: processes and outputs, Londres, Health Systems Development Programme,
London School of Hygiene and Tropical Medicine, 2006. Notamment les chapitres 1 et
7. Une étude globale d’impressionnants progrès enregistrés au fil des ans dans l’Ouganda
pacifié, en termes de couverture, d’équité et d’efficience. Fait révélateur, il ne dit rien de la
crise humanitaire qui frappe le nord du pays.
Rowley E., Altaras R. et Huff K. Health in fragile states. Country case study: Northern
Uganda, Arlington, VA, BASICS for USAID, 2006. Analyse concise de la crise et des
aspects politiques de la prestation de soins de santé dans ce contexte, du point de vue des
donateurs.
Macrae J., Zwi A. B. et Gilson L. A triple burden for health sector reform: ‘post’conflict rehabilitation in Uganda. Social Science and Medicine, 42:1095-1108, 1996.
Ce document condense les constats de Macrae, Zwi et Birungi (1994), et traite des implications
d’une telle étude pour les pays qui sortent de troubles prolongés.
Organisation mondiale de la Santé. Health and mortality survey among internally
displaced persons in Gulu, Kitgum and Pader Districts, Northern Uganda. 2005. Disponible
en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/hac/crises/uga/sitreps/Ugandamortsurvey.pdf.
Module 14
Okuonzi S. A. et Macrae J. Whose policy is it anyway? International and national
influence on health policy development in Uganda. Health Policy and Planning, 10:122132, 1995. L’un des premiers documents à souligner la triste réalité de la définition des
politiques de santé dans les pays faibles. Les enseignements qui y sont tirés s’appliquent
également à bien d’autres contextes.
446
Enquête controversée, qui met en lumière les conditions dramatiques qui prévalent dans le
Nord, touché par la guerre, au grand dam du gouvernement. Ses conclusions ont ensuite été
confirmées par une évaluation indépendante.
Concernant le processus de relèvement de l’Ouganda, voir l’Annexe 12. La reconstruction
de secteurs de la santé en crise, du présent manuel.
• L’Étude de cas n° 14. Développement spontané de la prestation des soins de santé dans
un district frappé par la guerre, porte également sur le nord de l’Ouganda.
Module 14
Page 447
6. République démocratique du Congo
Contexte
La République démocratique du Congo (ex-Zaïre) était déjà en crise bien avant le début du
conflit en 1998. Des niveaux légendaires d’abus de biens sociaux et de corruption se sont
traduits par un déclin économique et la contraction des recettes publiques. L’élite au pouvoir,
dans son avidité, ne s’est plus préoccupée de l’administration des affaires de l’État et de dans
la prestation de services sociaux, ramenant les dépenses publiques à des niveaux minimes
et encourageant leur privatisation sans aucune réglementation. La guerre que se sont livrée
de nombreuses armées étrangères aux côtés des formations congolaises a dévasté le pays,
faisant le plus grand nombre de morts depuis la deuxième guerre mondiale.
Le secteur de la santé, qui, dans les années 1970, se trouvait aux avant-postes du mouvement
de soins de santé primaires, a subi cette crise de plein fouet, ne survivant que grâce au soutien
extérieur. Face à de telles difficultés, le secteur de la santé a fait preuve d’une résilience
remarquable, parvenant à s’adapter aux conditions engendrées par le conflit. Ce secteur
semblait gravement blessé mais toujours vivant et, du moins dans le discours de certaines
parties prenantes, sur la voie d’une difficile guérison.
La paix instable établie en 2002 a débouché sur une lente transition. Le pays est en train de
jeter les bases d’une administration publique en état de fonctionnement, l’économie nationale
se développe, les recettes nationales progressent, quoique partant d’un niveau très bas, tandis
que les affectations budgétaires aux services sanitaires de la santé, auparavant négligeables,
s’étoffent. Les partenaires internationaux soutiennent les efforts congolais.
Plusieurs documents ont été élaborés aux fins d’orienter la transition congolaise.
Les informations disponibles sur le secteur de la santé permettent une analyse assez
approfondie des politiques publiques. Si l’on comprend assez clairement nombre des
obstacles sur la voie du relèvement, ils n’en demeurent pas moins d’une gravité écrasante.
En 2006, le ministère de la Santé publique a publié la Stratégie de renforcement du système
de santé, qui a reçu un accueil favorable des partenaires. Les organismes internationaux ont
été, eux aussi, actifs en matière de politique de santé. Si le ministère de la Santé publique
et ses principaux partisans envisagent, pour le secteur de santé de demain, de réactiver des
approches qui ont fait leurs preuves par le passé, des tiers influents font pression pour un
changement radical. Les services de santé sont profondément fragmentés.
•
Les cadres de santé congolais de l’ancienne génération sont encore fiers des réalisations
de leur secteur dans les années 1970, accomplies malgré un contexte national défavorable.
Il convient d’identifier les facteurs qui expliquent le déclin enregistré dans les années
1980 et 1990, général aussi bien que spécifique au domaine sanitaire.
•
Il convient de procéder à une évaluation de la stratégie formulée par le ministère de la
Santé en 2006, ainsi que de sa valeur en tant qu’outil éclairant les actions des parties
prenantes durant la transition de la guerre à la paix. Il convient de vérifier si les mesures
proposées sont applicables à la situation congolaise. Il est nécessaire d’identifier les
étapes qui permettraient de renforcer ou de compléter la stratégie et de s’assurer que les
principaux acteurs y adhèrent.
•
Tout le monde s’accorde à dire que la marchandisation de la prestation de soins de santé
constitue l’un des principaux problèmes à pendre en compte si l’on veut réorganiser le
secteur de la santé. Il est nécessaire d’identifier les mesures réalistes qui permettraient
de traiter ce problème profondément enraciné, d’une extrême gravité, qui résiste
habituellement à toute correction.
•
Étant donné la dimension et la diversité de la République démocratique du Congo,
l’inadéquation de son réseau de communication intérieur, le relèvement sera
certainement inégal. Plusieurs processus de relèvement vont probablement se mettre
Module 14
congolais
448
en place à des rythmes différents, tendant possiblement vers des directions différentes.
Il convient de concevoir une stratégie qui permettra de corriger cette tendance
naturelle.
Banque mondiale. Santé et pauvreté en République Démocratique du Congo : analyse
et cadre stratégique de lutte contre la pauvreté. 2005. Disponible en ligne à l’adresse
suivante : www-wds.worldbank.org, consulté le 10 janvier 2011. Tour d’horizon complet du
domaine de la santé, examiné après que la crise s’est apaisée, alors que l’on observait les
premiers signes d’amélioration. Également utile pour comprendre la position de la Banque
mondiale dans le processus de relèvement.
République démocratique du Congo. Ministère de la Santé publique. Secrétariat
général. Stratégie de renforcement du système de santé. 2006. Position officielle du
ministère de la Santé publique, ce document fait l’objet de nombreuses analyses. Bénéficie
de l’appui officiel de la communauté des donateurs.
Essentiel pour comprendre pleinement la gravité des effets du conflit congolais,
Coghlan B. et al. Mortality in the Democratic Republic of Congo: a nationwide
survey. Lancet, 367: 44-51, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
http://conflict.lshtm.ac.uk/media/DRC_mort_2003_2004_Coghlan_
Lancet_2006.pdf, consulté le 10 janvier 2011.
On trouvera une analyse actualisée de la situation, qui suggère qu’au milieu de
difficultés écrasantes, le relèvement est en cours, dans Banque mondiale. République
démocratique du Congo. Revue des dépenses publiques. Chapitre 5. Secteur de
la santé. 2008. Rapport no 42167-ZR. Disponible en ligne à l’adresse suivante :
http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2008/07/
28/000020953_20080728093354/Rendered/PDF/421670FRENCH0BOX0327393B.pdf,
Porignon D. et al. Problématique du secteur santé au Zaïre : vers une nouvelle stratégie de
coopération. Bruxelles, Administration générale de la Coopération au Développement
(Belgique), 1-145, 1994. Utile pour comprendre les caractéristiques du secteur de la santé
avant la guerre, et les graves problèmes qui existaient à l’époque.
von Schreeb J. et Michael M. Joint assessment of health status and health system
among crisis affected populations in the Democratic Republic of Congo (DRC) and the
humanitarian health sector strategy for DRC. Genève, OMS, 2004.
Ministère du Plan, Ministère de la Santé et Macro International Inc. République
démocratique du Congo. Enquête démographique et de santé 2007. Kinshasa, 2008.
Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.measuredhs.com/pubs/pdf/FR208/FR208.pdf,
Voir également, dans le présent manuel :
• L’Étude de cas n° 19. Faire face à l’effondrement des systèmes d’approvisionnement
pharmaceutique en République démocratique du Congo, dans le Module 11, et
•
Module 14
L’Exercice 3. Allouer l’aide au secteur de la santé pour atteindre les cibles fixées dans
le Module 15.
Page 449
7. Sud-Soudan
Contexte
L’accord de paix conclu, en 2005, entre le gouvernement fédéral de Khartoum et l’Armée/
le Mouvement populaire de libération du Soudan (APLS/MPLS) a débouché sur une
paix précaire, marquée par des tensions et des sursauts de violence, et par des crises
concomitantes ailleurs dans le pays. L’APLS/MPLS a commencé de jeter les fondations de
base d’un gouvernement autonome pour le Sud-Soudan. Parallèlement, les villes de garnison
auparavant contrôlées par Khartoum sont passées sous l’administration unifiée.
Le Sud-Soudan est l’une des régions les plus pauvres du monde. Son climat est rude.
Les routes, les communications et les infrastructures économiques de base sont rudimentaires.
Des inondations saisonnières entravent le transport et limitent l’investissement physique.
Les niveaux d’instruction sont extrêmement bas. La partie septentrionale du Sud-Soudan est
encore moins développée que le reste de la région, mais elle dispose d’importantes réserves
pétrolières.
La situation sanitaire est catastrophique. La plupart des maladies tropicales y affichent des
niveaux de transmission record. Des services de santé rudimentaires sont fournis par une
multitude d’organismes internationaux et d’ONG. Ces prestations de services coûtent cher,
à cause des obstacles logistiques et de la fragmentation opérationnelle. L’infrastructure
sanitaire existante est largement inadéquate. L’accès aux services de santé est limité, surtout
dans le nord de la région.
Les autorités sanitaires récemment nommées s’efforcent de jeter les bases d’un système de
santé unifié. Plusieurs documents d’orientation et de planification ont été rédigés en peu
de temps, mais les progrès se font attendre à cause de terribles problèmes de capacités.
La plupart des cadres sanitaires qualifiés sont des expatriés. Il n’existe pas de systèmes de
gestion, ou alors ils viennent tout juste de voir le jour. Les informations disponibles sont
inadéquates, mais s’améliorent. Les donateurs ont promis un volume considérable de fonds
pour soutenir le relèvement du secteur de la santé sud-soudanais, mais jusqu’à présent, leur
absorption est médiocre.
•
Les documents d’orientation élaborés après l’accord de paix par les autorités sanitaires
sud-soudanaises (fortes d’un important soutien extérieur) sont demeurés à l’état de
version préliminaire, ou ne sont pas mis en œuvre correctement. Il convient d’évaluer
la signification technique, la valeur opérationnelle et le coût de la concentration des
efforts sur les documents d’orientation au début de la transition de la guerre à la paix.
Il faut comparer, sur ce point, la situation au Sud-Soudan avec celle d’autres pays en
transitions.
•
La plupart des documents soulignent que la principale difficulté à surmonter pour pouvoir
mettre en place un système de santé qui fonctionne est le manque total de capacités
indigènes. Les plans existants prennent-ils correctement en compte ce problème ?
Dans combien de temps pourrait-on envisager de disposer d’un programme destiné à
remédier à ce problème ?
•
Compte tenu de la générosité des donateurs et des recettes pétrolières, le secteur de
la santé devrait, en principe, atteindre des niveaux de financement plutôt acceptables.
Quelle stratégie pourrait-on adopter pour exploiter les fonds disponibles, ainsi que ceux
à venir, plus étoffés, à la lumière des limites d’absorption existantes ?
•
L’intégration en un secteur de santé cohérent de deux pans qui s’excluent mutuellement
(le secteur rural, contrôlé par l’APLS/MPLS, et le secteur urbain, auparavant administré
par le gouvernement de Khartoum) soulève des difficultés particulières. Il faut évaluer
les aspects techniques et politiques de cette intégration, ainsi que les moyens de mener
à bien ce processus sensible.
Module 14
sud-soudanais
450
•
La Banque mondiale déploie un vaste programme général pour le développement des
systèmes de santé, qui prévoit une sous-traitance massive des prestations de services de
santé. Cette stratégie semble-t-elle appropriée dans le contexte soudanais ? Quelles en
sont les répercussions ? Et quelles sont les autres solutions envisageables ?
Erasmus V. et Nkoroi I. Report on cost sharing in selected counties of the New Sudan.
Secrétariat d’État à la Santé du Nouveau Soudan et International Rescue Committee,
2002. Utile pour comprendre l’environnement opérationnel dans lequel les ONG procuraient
les services de santé avant l’accord de paix. À travers l’étude d’un problème controversé,
ce rapport décrit certains des problèmes et dilemmes auxquels sont confrontés les hommes
politiques et les prestataires de services de santé dans certains contextes difficiles.
Secrétariat à la Santé du Nouveau Soudan. Laying the grounds for the recovery of the
health sector in a post-conflict Southern Sudan. Deuxième version, 2004. Élaboré début
2004, lorsque l’accord de paix au Soudan semblait imminent et que les parties prenantes
commençaient d’explorer les implications sanitaires de l’accord politique, qui a finalement
été signé un an plus tard. Les principaux constats, objectifs et motivations de ce document
de stratégie ont ensuite été absorbés par l’évaluation conjointe des besoins multi-donateurs,
finalisée fin 2004.
New Sudan Centre for Statistics and Evaluation, en association avec l’UNICEF. Towards
a baseline: best estimates of social indicators for Southern Sudan, 2004. Accessible en
ligne à l’adresse suivante : www.reliefWeb.int/library/documents/2004/splm-sud-31may.pdf,
Rietweld C. et Waldman R. Health in fragile states. Country case study: Southern
Sudan. Arlington, VA, Basic Support for Institutionalizing Child Survival (BASICS)
for USAID, 2006. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.basics.org, consulté le
10 janvier 2011.
On trouvera une analyse à la franchise rafraîchissante, parfois caustique, de l’environnement
de l’assistance au Sud-Soudan, ainsi que de ses distorsions structurelles, dans African
Rights. Imposing empowerment? Aid and civil institutions in Southern Sudan. (Discussion
paper no 7) Londres, 1995.
Michael M. Basic package of health services for Southern Sudan. (version préliminaire)
2005. Description complète des services de santé primaires à fournir, assortie de remarques
sur les conséquences opérationnelles, les évolutions éventuelles et les écueils vraisemblables.
Constitue également un modèle utile pour d’autres secteurs de la santé envisageant de définir
les services minimum.
République du Soudan. Gouvernement du Sud-Soudan. Ministère de la Santé.
Direction du développement des ressources humaines. A human resource assessment
of the health sector in Southern Sudan: situation analysis. 2006. La première analyse
détaillée du personnel de santé, tel qu’il se présentait à l’issue du processus de paix, après la
fusion des deux systèmes de santé distincts. La situation est décrite dans toute sa gravité et
des recommandations concrètes sont ponctuellement mises en avant.
Sur le Sud-Soudan, voir également, dans le présent manuel, l’Annexe 11. Cartographie des
acteurs et des activités du sous-secteur pharmaceutique au Sud-Soudan, et l’Exercice 11 y
afférent dans le Module 15.
Module 14
Page 451
8. Territoire palestinien occupé / Cisjordanie et Bande de Gaza
Contexte
Depuis la fin de la deuxième guerre mondiale, l’histoire torturée de la Palestine fait l’objet
de toutes les attentions. Le conflit de 1948, qui a conduit à l’expulsion d’une vaste portion
de la population palestinienne, a ouvert la voie à une série de guerres et de soulèvements,
qui impliquaient l’ensemble du Moyen-Orient et conditionnaient les calculs géopolitiques
des grandes puissances, dépassant largement l’importance stratégique, économique et
démographique de cette terre contestée.
Après soixante ans de violences et de souffrances, un règlement semble toujours aussi
incertain. Environ la moitié des Palestiniens de souche, qu’ils soient installés à l’étranger,
en Cisjordanie ou dans la Bande de Gaza, sont reconnus comme réfugiés. Les personnes
vivant sur les territoires occupés doivent s’accommoder au quotidien de droits juridiques
et nationaux incertains, des contrôles et des mesures de très violentes de la part d’Israël,
une économie dépendante et restreinte, des dysfonctionnements institutionnels et des luttes
politiques intestines. La plupart de ces facteurs contribuent à entraver l’établissement d’un
État palestinien. Comme l’affirme l’International Crisis Group (2007), « les territoires
occupés présentent la caractéristique peu enviable d’être un État défaillant avant même
d’être devenus un État ».
Les affres prolongées des Palestiniens attirent une quantité énorme de ressources extérieures,
qui ont étayé l’instauration d’une administration publique, la prestation de services sociaux
et la croissance des organisations de la société civile au sein des territoires occupés.
La dépendance vis-à-vis de l’étranger croît en conséquence, sur le plan financier aussi bien
que politique. Toutefois, le soutien occidental aux Palestiniens fluctue dans ses objectifs, ses
modalités et son volume, en fonction des priorités politiques des États donateurs, souvent
sans relation directe avec les événements sur le terrain ou le bien-être des bénéficiaires.
« Au cours du siècle dernier, des événements historiques ont profondément influencé les
caractéristiques du secteur de la santé qui émerge aujourd’hui. Des années de colonisation
et d’occupation militaire ont façonné la capacité du système de santé et défini ses principaux
acteurs. » (Giacaman, Abdul-Rahim et Wick, 2003).
Le secteur de la santé a grandi sans orientation de développement claire. Les services de
santé, d’un coût comparativement élevé et d’une qualité insuffisante, se sont multipliés sur
fond de vide politique, de planification et réglementaire. Le secteur de la santé est fragmenté
sur le plan territorial, institutionnel, organisationnel et culturel. De nombreuses organisations
se disputent un espace surpeuplé. Les inefficiences sont paralysantes et répandues, induisant
des coûts croissants. Les chevauchements et la sous-utilisation des ressources sont monnaie
courante. Le personnel de santé s’est étoffé de façon inquiétante, et il continue, gonflant la
masse salariale et rognant, par conséquent, sur d’autres dépenses. La réforme structurelle
est aussi nécessaire qu’elle est bloquée, et de nombreux intervenants la jugent impraticable.
Des décennies de forte dépendance vis-à-vis de l’aide ont clairement marqué la prestation
des services de santé. Les normes de services sont fixées à des niveaux intenables compte
tenu des recettes du pays. Des modèles de soins médicaux high-tech sont adoptés sans que
personne ne se demande s’ils seront appropriés ou efficaces dans le contexte palestinien.
Même si l’impasse politique venait à être surmontée, le secteur de la santé restera, de par sa
conception, dépendant de l’aide pendant encore des dizaines d’années.
Les ONG et des prestataires privés à but lucratif fournissent une grande partie des services
de santé. Cette section du secteur de la santé absorbe une part significative, mais mal
quantifiée, de l’assistance extérieure et emploie une grande proportion du personnel de
santé. Pour leur part, les donateurs utilisent les ONG selon leur praticité, comme par
exemple lorsqu’ils ont besoin de contourner l’Autorité nationale palestinienne pour des
raisons de tactique politique.
Module 14
452
palestinien
•
L’aide substantielle apportée aux Palestiniens au fil du temps semble être l’archétype
du manque de cohérence, de l’inefficience et de l’inefficacité. L’impact de ces relations
d’aide défaillantes sur la prestation de soins de santé doit être examiné en détail.
•
La plupart des analyses du secteur de la santé palestinien soulignent les immenses
difficultés politiques et sécuritaires qui le façonnent et en sapent le fonctionnement.
Toutefois, certains des dysfonctionnements identifiés pourraient théoriquement être
corrigés, même dans le contexte inhospitalier actuel. Il convient de détecter les principales
distorsions susceptibles d’être corrigées, puis de concevoir des mesures réalistes.
•
Grâce à de nombreuses études de qualité menées au fil du temps, on cerne bien les
travers systémiques dont pâtit le secteur de la santé palestinien. Néanmoins, cela n’a pas
permis de mettre en place des mesures correctives. Il faut identifier les causes de cette
impasse, et, par conséquent, explorer les moyens de surmonter les obstacles actuels.
•
Le secteur de la santé palestinien est fondamentalement pluraliste. Pour tirer pleinement
parti de cette diversité, il faut identifier les forces et les faiblesses des différents acteurs,
ainsi que les mécanismes efficaces pour nourrir une collaboration productive.
•
Les Palestiniens comptabilisés comme réfugiés en Cisjordanie et dans la Bande de
Gaza, en Jordanie et au Liban ont le droit d’utiliser les services fournis par l’UNRWA
(Office de Secours et de Travaux des Nations Unies pour les Réfugiés de Palestine dans
le Proche-Orient), créé en 1949 précisément pour leur venir en aide. Les soins de santé
destinés aux Palestiniens comportent donc une dimension régionale, dont il convient de
prendre toute la mesure.
Giacaman R., Abdul-Rahim H. F. et Wick L. Health sector reform in the Occupied
Palestinian Territories (OPT): targeting the forest or the trees? Health Policy and
Planning, 18:59-67, 2003. Cet article donne une vue d’ensemble concise de l’évolution du
secteur de la santé depuis la période coloniale, et traite de la signification, de l’opportunité
et de la faisabilité d’une réforme du secteur de la santé dans le contexte politique palestinien
si particulier.
Ministère britannique pour le Développement international (DFID). West Bank and
Gaza health sector expenditure review. Oxford, Oxford Policy Management. 2005.
Excellente analyse du secteur de la santé, qui en met clairement en exergue les principaux
problèmes. Malheureusement, cette étude n’a pas bénéficié de la diffusion qu’elle méritait.
Mataria A. et al. The health-care system: an assessment and reform agenda. The Lancet,
2009. Publié en ligne le 5 mars 2009, DOI:10.1016/S0140-6736(09)60111-2, consulté le
10 janvier 2011. Analyse lucide et actualisée de l’état déplorable du secteur de la santé
palestinien, ainsi que des facteurs qui ont conduit à une crise si profonde. Ce document
figure dans la série Health in the Occupied Palestinian Territory, qui comporte quatre autres
articles et divers commentaires.
Module 14
Banque mondiale. West Bank and Gaza. Health Policy Report. Reforming Prudently
Under Pressure: Health Financing Reform and the Rationalization of Public Sector
Health Expenditures. 2009. Disponible en ligne à l’adresse suivante : http://siteresources.
worldbank.org/INTWESTBANKGAZA/Resources/WBGHealthPolicyReport.pdf,
consulté le 10 janvier 2011. Analyse franche et actualisée d’une situation financière d’une
gravité grandissante. Seules des mesures extraordinaires, irréalistes dans le contexte politique
actuel, pourraient remédier aux maux du secteur de la santé.
Page 453
Sayigh Y. Inducing a failed state in Palestine. Survival, 49:7-40, 2007. De nombreux
points de vue sur les complexités de la situation politique, et sur les réactions défaillantes
adoptées par la communauté internationale.
Pour une exploration détaillée de ce délicat processus politique, voir les rapports
produits par l’International Crisis Group (tous disponibles en ligne à l’adresse suivante :
www.crisisgroup.org), y compris le rapport cité International Crisis Group. After Mecca:
engaging Hamas. Middle East Report N°62, 2007.
Module 14
Voir également, dans le présent manuel, l’Étude de cas n° 21. La saga de l’examen du
secteur de la santé palestinien, 2003-2007, dans le Module 13.
454
Notes :
Module 14

Ressources Module 14 - World Health Organization

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