Experts-conseils Les réponses de vos confrères à vos questions

Exper ts-conseils
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Grossesse et bipolarité
Malgré une prévalence élevée du est moins grave. Il est cependant
trouble bipolaire de type II important d’informer les patientes
(1,1 %), il y a peu de données dans du risque potentiel de rechute qui
la littérature concernant son traite- serait deux fois plus élevé chez les
ment pharmacologique durant la femmes bipolaires qui cessent leur
— Question posée par
grossesse. Les éléments importants médication comparativement à
Dre Elena Likavcanova,
à considérer, lorsqu’une pharma- celles qui la maintiennent. Les
Gatineau (Québec)
cothérapie est envisagée durant la rechutes sont le plus souvent de type
grossesse, sont les suivants : l’his- dépressif ou mixte et 47 % d’entre
toire de la patiente lors d’une elles ont lieu durant le premier
grossesse antérieure, la symptoma- trimestre.
Le guide de pratique canadien
tologie actuelle et la fréquence, la
gravité et la durée des épisodes (CANMAT) suggère la lamotrigine
chez
antérieurs de dépression et d’hypo- comme traitement de maintien
ent
v
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les
femmes
bipolaires
enceintes
manie. Tous les psychotropes (anties p ersonne si
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dépresseurs, lithium, antipsycho- elless ont
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malformations
congénitales
com- formations de 4,9 %, dont une incim
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r à une grossesse nor- dence augmentée de fissure palatine.
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de 3 %. Le risque de malformations les antidépresseurs seuls pour
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est davantage lié au traitement empêcher un virage en hypomanie.
De son côté, le divalproex n’est pas
durant le premier trimestre.
Le maintien d’un traitement phar- recommandé, car il est associé à un
macologique est à considérer s’il y a risque très élevé (15 %) de malfordes antécédents d’épisodes dépres- mations, notamment un spina bifida,
sifs graves et difficiles à traiter avec des anomalies neurodéveloppemenprésence d’un risque suicidaire. Si la tales et un faible quotient intelgrossesse est planifiée, la médica- lectuel.
tion peut être progressivement
réduite, en visant un traitement en Drs Alexandra Prévost et Pierre
monothérapie, et même interrompue Landry ont répondu.
chez celles dont la symptomatologie
Quel est le traitement de choix
pour jeune femme bipolaire de
type II qui désire éventuellement
devenir enceinte?
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[
La lamotrigine] a toutefois été associé[e] à un
risque de malformations de 4,9 %, dont une
incidence augmentée de fissure palatine.
le clinicien septembre 2011
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Adultes avec un TDAH
Qu’arrive-t-il des enfants avec un
trouble déficitaire d’attention avec
ou sans handicap (TDAH) traités
au méthylphénidate au primaire?
— Question posée par
Dre Lorraine Tessier,
Montréal (Québec)
I
l est difficile de
prédire la
proportion
d’enfants à qui
on a prescrit
du méthylphénidate et qui
continueront
d’en prendre à
l’âge adulte.
On a longtemps cru que le TDAH
s’atténuait avec l’âge et la maturation cérébrale, mais on sait aujourd’hui que ce n’est que partiellement
vrai. Les troubles attentionnels et
l’impulsivité sont souvent persistants et peuvent nuire aux relations
interpersonnelles, aux études collégiales et universitaires et à la conduite automobile. Il est difficile de
prédire la proportion d’enfants à qui
on a prescrit du méthylphénidate et
qui continueront d’en prendre à
l’âge adulte.
La plupart des adolescents choisissent de cesser leur traitement à un
moment ou à un autre, et une partie
d’entre eux consulte à nouveau plus
tard avec un TDAH adulte souvent
comorbide à un trouble anxieux ou à
un trouble de l’humeur. Toutefois,
les études collégiales et universitaires exigent plus d’organisation et
de planification, et des accomodements sont disponibles pour les étudiants avec un TDAH, notamment la
disposition de plus de temps pour
les examens et la possibilité de les
passer dans un local à part.
Dre Marie-Josée Filteau a répondu.
le clinicien septembre 2011
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Tester l’allergie à l’aspirine
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Doit-on rechercher une allergie à
l’aspirine chez les patients
asthmatiques auxquels il est
recommandé de prescrire de
l’aspirine à faible dose en
prévention primaire de la
maladie coronarienne
athérosclérotique (MCAS)?
Si oui, comment?
— Question posée par
Dre Claudie Lapierre,
Longueuil (Québec)
[
Non, ceci n’est pas physiquement
possible, car la seule façon de confirmer un diagnostic est la provocation orale, procédure n’étant pas
sans risque et devant être effectuée
en milieu hospitalier.
Les patients qui doivent être évalués sont ceux qui ont une histoire
antérieure de réaction à l’aspirine (AAS) ou à tout autre
anti-inflammatoire non stéroïdien
(AINS), ou ceux qui ont un asthme
avec polypose nasale. Ces patients
représentent un groupe à part porteurs d’un syndrome appelé « triade
à l’AAS ». Avec le temps, ils vont
développer, dans un ordre aléatoire
et à différents moments, les trois
composantes de la triade, soit la
polypose nasale, l’asthme et
l’allergie à l’aspirine.
Ce groupe est donc à risque de
développer un asthme grave, voire
potentiellement mortel, de façon très
rapide à la suite de l’exposition à de
l’aspirine ou à un AINS. Si un
patient s’avère allergique, la seule
solution est la désensibilisation spécifique avec l’AAS. Comme mentionné plus tôt, il s’agit d’une procédure à haut risque devant être réalisée sous haute surveillance par une
équipe expérimentée.
Une fois désensibilisé, le patient,
s’il ne veut pas perdre les bénéfices
de la désensibilisation, devra continuer à prendre le médicament quotidiennement le reste de sa vie. Mis à
part le fait de bénéficier de son
traitement prophylactique, il est possible que la condition respiratoire,
en particulier la polypose, s’améliore aussi.
Dr Jacques Hébert a répondu.
C’est une] procédure n’étant pas sans risque et devant
être effectuée en milieu hospitalier.
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le clinicien septembre 2011
Exper ts-conseils
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Traitement hormonal et gynécomastie
Le bilan d’un patient atteint de
gynécomastie et de diabète de
type 2 révèle une andropause.
Doit-on s’attarder à une
régression de la gynécomastie
avec le traitement hormonal de
l’andropause?
— Question posée par
Dre Marie-Dominique Dzineku,
Sherbrooke (Québec)
La réponse au traitement d’une vraie
gynécomastie (tissu mammaire
plutôt que tissu adipeux localisé au
niveau des seins) variera selon son
ampleur et la durée du problème.
Dans les cas de gynécomastie de
longue date, par exemple, les zones
de fibrose présentes réduiront la
réponse au remplacement hormonal.
De plus, lors d’adiposité périphérique importante, une partie de la
testostérone administrée pourra
aussi être aromatisée en œstrogène,
ce qui peut aller à l’encontre d’une
amélioration considérable de la condition du patient.
Mais, pour le patient diabétique
avec des niveaux de testostérone
bas, des effets métaboliques bénéfiques sur le profil lipidique seront
obtenus, ce qui peut être souhaitable
pour diminuer son risque cardiovasculaire. Toutefois, à l’amorce d’un
remplacement hormonal avec de la
testostérone, une surveillance de la
polycythémie et des problèmes prostatiques est recommandée.
Dre Hortensia S. Mircescu a répondu.
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Allergie aux arachides
5
J’aimerais savoir si un enfant de
sept ans allergique aux arachides
le deviendra moins ou pas du
tout après 15, 20, 30 ans d’âge,
ou s’il demeurera allergique
toute sa vie.
— Question posée par
Dr Régent Roy,
Danville (Québec)
A
Il faut d’abord comprendre, pour
répondre à cette question, qu’une
personne ne vient pas au monde
allergique, mais que les allergies se
développent chez un individu selon
son bagage génétique et l’environnement auquel il est exposé (nature
de l’environnement, âge et intensité
d’exposition). Pour les mêmes
raisons, une allergie peut s’atténuer
et disparaître avec le temps : on n’a
qu’à considérer les allergies aux
inhalants ou les allergies au lait ou
aux œufs chez les enfants où plus de
90 % d’entre eux finiront pas perdre
ces allergies.
Pour les arachides, le même concept prévaut. Ainsi, il a été démontré
récemment que jusqu’à 22 % des
personnes allergiques aux arachides
avaient perdu cette allergie au fil des
années. Ceci étant dit, il reste
extrêmement important de considérer toute personne allergique aux
arachides comme toujours allergique jusqu’à preuve du contraire et
surtout, de ne pas être tenté de faire
des tests maison pour vérifier si l’allergie est toujours présente. Un
allergologue expérimenté est la
meilleure personne pouvant confirmer une allergie dans un milieu
sécuritaire, car elle implique tests
d’allergie et souvent une provocation orale. Il y a donc possibilité de
ne pas être allergique toute sa vie à
n’importe lequel allergène, y compris les arachides.
Dr Jacques Hébert a répondu.
insi, il a été démontré récemment que jusqu’à 22 %
des personnes allergiques aux arachides avaient
perdu cette allergie au fil des années.
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Se débarrasser de poils superflus
6
Chez l’adolescent, quand peut-on
offrir l’épilation, l’électrolyse et le
laser?
— Question posée par
Dre Michèle Filiatrault,
Longueuil (Québec)
[
Il existe plusieurs méthodes pour se
débarrasser de poils superflus. Les
méthodes temporaires incluent les
méthodes physiques, tels le rasage,
l’épilation à la cire ou l’épilation
mécanique et les méthodes chimiques. Elles sont toutes à faible
risque, si ce n’est que de coupures,
de folliculites et de dermatites de
contact irritatives (méthodes chimiques). Elles ne sont donc pas dangereuses, peu importe l’âge. Les
méthodes permanentes sont principalement l’électrolyse et le laser.
Avec l’électrolyse, le follicule est
détruit par un courant électrique, ce
qui permet de détruire tous types de
poils, même ceux n’ayant pas atteint
leur maturité. Cependant, les résultats sont très dépendants du technicien, cela est cher, douloureux et
très difficile à réaliser sur une
grande surface.
Avec le laser, une méthode de
photothermolyse, où les rayons sont
ajustés à une certaine fréquence afin
de cibler les follicules pileux selon
leur concentration en mélanine, est
utilisée. Il n’y a donc que les poils
terminaux, matures, qui sont
détruits, et cette méthode est plus
efficace avec les poils plus pigmentés. Il est toutefois important de
s’assurer que la période de puberté
est passée avant d’investir dans cette
méthode d’épilation coûteuse; certains centres d’épilation au laser
refusent même de la pratiquer sur
des femmes de moins de 16-17 ans.
Il faut également s’assurer que
l’adolescent a la maturité pour consentir à ce traitement qui n’est pas
sans risques étant donné que
plusieurs traitements sont généralement requis puisqu’à chaque séance,
ce n’est qu’environ 15 % des poils
qui sont définitivement enlevés.
En conclusion, il n’y a pas de
règles absolues pour offrir les différentes méthodes d’épilation à des
adolescents. Cela dépend des valeurs du patient et de sa famille, de
ses préférences et de ses moyens
financiers.
Drs Simon Nigen et Caroline Lamarche
ont répondu.
...] certains centres d’épilation au laser refusent même
de la [photothermolyse] pratiquer sur des femmes de
moins de 16-17 ans.
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le clinicien septembre 2011
Exper ts-conseils
Utiliser ou non un médicament périmé?
Quelle est la durée maximale
de l’efficacité de l’EpiPen®, une
fois la date de péremption
passée? Y a-t-il une marge de
sécurité à respecter?
— Question posée par
Dr Roger Roy, Québec
Concentration de plasma dans l’épinéphrine (pg/mL)
30 000
solution contrôle ne contenant pas
d’adrénaline. Quant au contenu en
épinéphrine des trousses périmées
(Tableau 2), on a observé une corrélation inverse (0,63) entre le contenu en
épinéphrine et le nombre de mois
dépassant la date de préremption.
Les recommandations officielles
sont donc d’utiliser une médication
non périmée mais, dans le contexte
opposé, il est possible de l’utiliser à
condition que la coloration de la solution ne se soit pas altérée et qu’elle ne
contienne pas de précipité. Cependant,
la dose donnée s’avérera peut-être
sous-optimale avec les conséquences
cliniques pouvant en découler. Ce
risque est donc proportionnel au nombre de mois de dépassement de la date
de péremption.
Référence :
1. Simons FE, Gu X, et coll. Outdated EpiPen and
EpiPen Jr autoinjectors : past their prime?
J Allergy Clin Immunol 2000; 105(5):1025-30.
Dr Jacques Hébert a répondu.
Tableau 2
Tableau 1
27 000
Auto-injections EpiPen valides
Auto-injections EpiPen périmées
0,9 % Saline
24 000
21 000
18 000
15 000
12 000
9000
6000
120
r = 0,63
110
100
90
80
70
60
50
3000
0
0
26
Dans une étude publiée en 20001,
Dre Estelle Simons s’est particulièrement penchée sur la valeur des
trousses d’adrénaline autoinjectables
(EpiPen®) périmées. Des EpiPen®
(juniors ou adultes), dont la date de
péremption était passée depuis 1 à 90
mois, dont la solution n’était pas
décolorée et qui ne contenaient pas de
précipité, ont été comparés à d’autres
EpiPen® valides. Les paramètres étudiés ont été la biodisponibilité dans le
sang de l’adrénaline après injection
chez le lapin de même que le contenu
en adrénaline de la solution par spectrophotométrie et chromatographie
liquide.
La biodisponibilité de l’adrénaline
sérique (Tableau 1), après injection
avec le produit périmé ( ), a été significativement diminuée (p < 0,05)
surtout durant les premières minutes,
soit les plus cruciales cliniquement,
par comparaison avec le profil obtenu
avec le médicament non périmé ( ).
Les cercles ouverts représentent la
Pourcentage de produit étiqueté
7
20
40
60
80
100 120 140 160 180
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Temps (minutes)
Temps après la date de péremption (mois)
Tableau adapté de Simons FE et coll., 2000
Tableau adapté de Simons FE et coll., 2000
le clinicien septembre 2011
100
Exper ts-conseils
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La spondylarthropathie non spécifique
Quels sont les traitements
recommandés pour la
spondylarthropathie non
spécifique?
— Question posée par
Dr Michel Bérubé,
Cap-aux-Meules (Québec)
28
le clinicien septembre 2011
Il est important d’abord de définir ce
qu’est une spondylarthropathie
(SPA) non spécifique ou indifférenciée. Il s’agit d’un terme utilisé
référant à un groupe de patients qui
présentent certaines caractéristiques
d’une spondylarthrite sans remplir
les critères de classification de la
spondylite ankylosante, de l’arthrite
réactionnelle, de l’arthrite psoriasique et de l’arthrite associée aux
maladies inflammatoires de l’intestin. La plupart des patients sont
des hommes qui se présentent avec
une lombalgie inflammatoire avec
ou sans arthrite périphérique chez
qui la radiographie simple des
sacro-iliaques est normale. La
majorité sont porteurs du gène
HLA B27. (Pour plus d’informations sur le diagnostic, consulter la
première référence.)
Le traitement inclut des modalités à la fois non pharmacologiques
et pharmacologiques. Souvent négligées, les modalités non pharmacologiques sont très importantes lors
de la prise en charge d’un patient
avec une SPA. En effet, il a été
démontré que l’exercice aide à
préserver la fonction et à soulager la
douleur. S’exercer régulièrement en
s’étirant et/ou en pratiquant la nage
(aquaforme) constitue un bon exercice. À cela s’ajoute une évaluation
par une physiothérapeute, lorsque
possible, pour informer le patient de
l’importance d’une bonne hygiène
posturale et des types d’exercices à
faire et ne à ne pas faire.
En outre, les anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) sont la
pierre angulaire du traitement pharmacologique. Le choix de l’AINS
est effectué en fonction de l’âge du
patient et de la présence ou non de
comorbidités. En général, puisque la
clientèle affectée est jeune, tous les
AINS peuvent être utilisés.
L’indométhacine, le diclofénac, le
naproxène, le célécoxib, pour ne
nommer que ceux-là, sont tous des
AINS éprouvés pour soulager les
symptômes reliés à la SPA. Ces
médicaments n’ont aucun effet sur
l’évolution clinique de la maladie à
l’exception possiblement du célécoxib pris de façon continue plutôt
qu’au besoin2. En cas d’échec, il
existe une alternative : en effet,
plusieurs études cliniques randomisées en double insu ont démontré que les anti-TNF (facteur de
nécrose tumorale) sont efficaces
pour soulager les signes et les symptômes associés à la SPA1. Néanmoins, leur effet sur la progression
de la maladie n’a pas encore été
demontré. Diriger le patient vers un
rhumatologue est alors recommandé
lorsqu’on envisage un tel traitement.
C
Références :
1. Le Rhumatologue, annuel, Montréal, Québec,
AMRQ, n˚8, 2010.Accessible en ligne :
www.rhumatologie.org
2. Wanders A, Heijde D, et coll. Nonsteroidal
antiinflammatory drugs reduce radiographic
progression in patients with ankylosing
spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis
Rheum 2005; 52(6):1756-65.
Dr Mark Hazeltine a répondu.