violences sexuelles - Portail malien d`information de santé

Transcription

MINISTERE DE L’EDUCATION
NATIONALE
REPUBLIQUE DU MALI
Un Peuple – Un But – Une Foi
***************
UNIVERSITE DU MALI
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTOSTOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2001-2002
THESE
N°………/
VIOLENCES SEXUELLES :
ASPECTS CLINIQUES EN CONSULTATION
GYNECOLOGIQUE DANS LE SERVICE DE
GYNECO-OBSTETRIQUE DE L’HOPITAL
GABRIEL TOURE
A propos de 115 cas
Présentée et soutenue publiquement le …../…../2002
Devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie
Par
M : Aboubacar Mamadou TRAORE
Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D’ETAT)
Jury
PRESIDENT :
Professeur Amadou Ingré DOLO
MEMBRES
Professeur Abdou Alassane TOURE
Docteur SY Aissata SOW
DIRECTEUR DE THESE Docteur Salif DIAKITE
PDF créé avec la version d'essai pdfFactory www.gs2i.fr/fineprint/pdffactory.htm
SOMMAIRE
I-
INTRODUCTION
OBJECTIFS
II-
1
3
GENERALITES
4
1- La défloration
4
2- Le coït
21
3- Le viol
30
III-
METHODOLOGIE
48
IV-
RESULTATS
52
V-
COMMENTAIRES ET DISCUSSIOS
64
VI-
CONCLUSION – RECOMMANDATIONS
71
VII-
REFERENCES BIBLIOGRAPHQUES
74
ANNEXE
RESUME
FICHE SIGNALETIQUE
Prénom : Aboubacar Mamadou
NOM : TRAORE
Titre de la Thèse : « Violences sexuelles : aspects cliniques en consultation gynécologique
dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital Gabriel Touré, à propos de 115 cas.
Année universitaire : 2001-2002
Ville de soutenance : BAMAKO
Pays d’origine : MALI
Lieu
de
dépôt :
Bibliothèque
de
la
Faculté
de
Médecine,
de
Pharmacie
et
d’Odontostomatologie
Secteurs d’intérêt : Gynécologie
RESUME
C’est une étude prospective qui s’est déroulée dans le service de gynéco-obstétrique de
l’Hôpital Gabriel Touré, allant du 1er novembre 2000 au 30 octobre 2001, soit une année. Elle
a porté sur 115 cas de violences sexuelles sur un nombre total de 4866 consultations
gynécologiques, soit une prévalence de 2,4%.
Ø Le viol et la tentative de viol ont été de loin les formes de violences sexuelles les plus
fréquentes de part leurs fréquences 92,2% ;
Ø La tranche d’âge 16-21 a été la plus représentée 47,6% ;
Ø 54,8% de nos patientes sont des scolaires, 87,8% célibataires ;
Ø nous avons observé aucun d’accident isolé de la défloration
Ø 35,7% des patientes avaient une inflammation vulvo-vaginale
Ø 24,8% des patientes ont présenté des lésions génitales
Ø 28,7% des patientes avaient une hémorragie génitale
Ø seulement 10 patientes sur les 115 ont fait des examens complémentaires
Ø l’évolution a été favorable pour toutes les patientes.
Mots-clés : Violences sexuelles, Clinique, Hopital Gabriel Touré
DEDICACES
Je dédie ce travail à :
A ALLAH le Tout Puissant
Au Prophète Mahomet, Paix sur lui
A mon père : feu Mamadou TRAORE
Je ne t’ai pas connu assez, mais le peu de temps que nous avons fait ensemble
témoigne que tu était un père exemplaire.
Très tôt la mort ta arraché de notre affection pour nourri les racines de la vie.
Cher père repose en paix.
A ma mère : Magou SYLLA
Votre générosité et votre simplicité font de vous une mère de tous les enfants
de notre famille.
Le mots me manquent franchement pour vous qualifier.
L’honneur de ce travail vous revient chère mère. Que Dieu vous accorde
longue vie.
A mes frères : Abdrahamane, Mohamed, Morikè, Adama, Balassiné.
A mes sœurs : Cissé, Awa.
Je profite de cette occasion solennelle, pour adresser mes vifs et sincères
remerciements :
A tout le personnel du service de gynécologie obstétrique de l’hôpital Gabriel
Touré, pour leur cordialité et leur franche collaboration tout au long de ce
travail.
A toutes les personnes, qui de loin ou de près ont contribué à ma formation.
A mes aînés : Dr DIARRA Dessé, Dr DIARRA Moussa Douada, Dr
DIASSANA Mamadou, Dr HAIDARA Mamadou, Dr KONE Konimba, Dr
DIALLO
Bréhima,
Dr
TRAORE
Mohamed,
Dr
TRAORE
Salimata
BAGAYOGO, Dr DIAKITE Youssouf, Dr FOKO Justin.
A mes collègue thésards : Salif DAO, Alphonse DEMBELE, Serge Noubissi
NANA, Eric.
A tout le personnel des unités de la gynécologie, de la césarienne, de la
maternité, du bloc opératoire, du planning, à tous les manœuvres. Vous
m’avez tous adopté, je me suis toujours senti bien parmi vous, je reconnais
aujourd’hui l’impact des relations humaines sur la performance dans le
travail.
A mes neveux et nièces
A travers ce travail, trouvez ici l’expression de ma profonde sympathie.
A mon très cher cousin : Oumar TRAORE
A mes ami(e)s
Mohamed TRAORE, Ibrahim FOFANA, Mohamed DOUMBIA, Boubacar
DOUMBIA, Souleymane MAIGA, Issa TRAORE, Isaac DIABATE, Hamidou
TRAORE.
Notre chemin celui du parcours du combattant n’est pas encore achevé.
Je prie le bon Dieu pour qu’on soit toujours uni autour du bon comme du mal.
AUX MEMBRES DU JURY
De bon cœur, vous avez accepté de siéger dans ce jury pour juger ce
travail.
Vos critiques remarques et suggestions sont les bienvenues et
contribueront à enrichir cette œuvre dans l’intérêt de la science.
A notre maître et président du jury
Professeur Amadou Ingré DOLO
Professeur en Gynécologie obstétrique
Maître de conférence agrégé à la FMPOS
Chef du service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré
Vous nous faites un grand honneur et un réel plaisir en acceptant de présider
notre jury, malgré vos multiples occupations.
Très tôt, nous avons été conquis par la qualité et la clarté de votre
enseignement.
Votre rigueur scientifique, votre disponibilité et surtout votre éloquence au
cours de notre formation médicale font de vous un grand maître dans l’art
médical.
Le savoir être et le savoir faire font de vous un pédagogue confirmé.
Vous restez pour nous un grand maître. Veuillez recevoir, monsieur le
président, cher maître, l’expression de notre sincère reconnaissance.
A notre maître et juge
Professeur Abdou Alassane TOURE
Chirurgien orthopédiste et traumatologue
Chef du service d’orthopédie et de traumatologie de l’Hôpital Gabriel Touré
Directeur du centre de spécialisation des techniciens de santé (CSTS)
Président de la Société Malienne de Chirurgie orthopédique et de
Traumatologie (SOMAGOT)
Chevalier de l’Ordre National de la République du Mali
Nous vous remercions infiniment de bien vouloir siéger à ce jury.
L’amour du travail bien fait, l’amitié profonde pour vos collaborateurs et
élèves et surtout votre courtoisie nous ont forcé, estime et admiration.
Nous avons bénéficié de votre formation sans faille à la faculté.
Cher maître et juge, trouvez ici l’expression de nos sentiments les plus
distingués
A notre maître et juge
Docteur SY Aissata SOW
Gynécologue obstétricienne
Maître de conférence à la FMPOS
Chef de service du centre de santé de référence de la commune II
Nous vous remercions d’avoir accepté de juger ce travail. Cher maître, j’ai reçu
de vous un enseignement dont servira d’écho. votre amour pour le travail bien
fait, votre grande simplicité, votre abord facile et vos qualités humaines
forcent estiment et admiration.
Merci cher maître et juge pour votre disponibilité.
Veuillez recevoir, ici, le témoignage de toute notre reconnaissance et de notre
profond respect.
A notre maître et Directeur de Thèse
Docteur Salif DIAKITE
Maître de conférence à la FMPOS
Gynécologue accoucheur au service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital
Gabriel Touré
Vous m’avez confié ce travail et dirigé avec bienveillance toute sa réalisation.
J’ai su apprécier et admirer, le bourreau de travail et le maître juste, intègre
que vous êtes.
Vous demeurez pour nous un exemple à suivre. Je ne cesserai jamais
d’évoquer votre rigueur au travail bien fait, votre compétence, vos qualités
humaines et intellectuelles.
C’est un grand honneur et une chance pour nous d’avoir été à votre école,
dont la fréquentation ne peut qu’éveiller, soutenir, entretenir et rehausser
l’amour pour la médecine. Vous êtes toujours resté disponible et c’est le
moment de vous rendre un hommage mérité.
Veuillez accepter ici, cher maître, le témoignage de notre profonde admiration
et de nos sincères remerciements.
Puisse le Tout Puissant vous rendre vos bienfaits.
INTRODUCTION
L’acte sexuel consenti ou imposé, peut être à l’origine des traumatismes les
plus divers chaque fois que les explications données pour un traumatisme ne
sont pas claires ou qu’il n’y a pas de corrélation nette entre les explications et
les constatations (surtout s’il s’agit d’un enfant). Chaque fois que l’explication
indique, qu’il s’agissait d’un acte sexuel librement consenti, chaque fois qu’il
y’a traumatisme des organes génitaux, il faut penser qu’il peut s’agir d’une
agression sexuelle. Ces dernières années, ont vu une évolution dans le monde
d’agression sexuelle. Il semble, qu’il y ait moins d’agressions violentes et
uniques. Semblent en augmentation les agressions sexuelles violentes et
répétées (sadisme sexuel avec partenaire consentant ou non, violeurs
récidivistes), les agressions sexuelles répétées et pratiquement sans violence
physique (agressions sexuelles intrafamilliales, prostitution enfantine « viol de
rendez-vous » sectes, harcèlement sexuel, pratiques sexuelles « non
orthodoxes », jeux de rôle à but sexuel, viol entre époux, autoérotisme) [13]. Il
est important de dépister une agression sexuelle au plus tôt pour conseiller la
victime. Cette dernière peut masquer l’agression sexuelle soit par honte, soit
parce qu’elle a peur ou pour tout autre motif. On pourra ainsi parfois éviter
une évolution vers des blessures plus graves et répétées, voire la mort. De plus
la victime pourra être aidée psychologiquement. Les différentes variations
anatomiques des organes génitaux doivent être connues pour ne pas poser à
tort le diagnostic de traumatisme sexuel. Et bien souvent même entre les
spécialistes de ces problèmes l’accord ne se fait pas sur l’aspect constaté [1].
Le premier examen après un traumatisme, conséquence d’un acte sexuel est
fondamental : il deviendra une pièce essentielle en cas de récidive
d’information judiciaire. Il devra donc obéir à certains impératifs. L’emploi du
colposcope est bien entendu indispensable [6].
En dehors de leur relative fréquence ces lésions traumatiques des organes
génitaux présentent un triple intérêt :
ð Chirurgical, en raison de la gravité des lésions et des hémorragies
qu’elles peuvent provoquer ;
ð Médico-légal, car ils sont souvent le fait d’un acte criminel ;
ð Psychologique, par suite de l’importance des désordres émotionnels
qui accompagnent l’acte traumatisant et des accidents affectifs qui
peuvent en être la conséquence ; par suite aussi de l’état psychique,
souvent anormal, des sujets qui en sont victimes [25].
2
Ainsi de nos jours, au Mali aucune étude statistique fiable du point de vue
scientifique n’aura été réalisée sur ce problème crucial.
Cependant les praticiens : spécialistes gynéco-obstétriciens, chirurgiens
généralistes, médecins généralistes, médecins légistes sont fréquemment
sollicités pour la prise en charge d’une victime de violence sexuelle.
Devant l’importance de la question et l’absence d’étude scientifique, le service
de gynécologie obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré à travers la Faculté de
Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie ont décidé pour la première
fois d’étudier les violences sexuelles dans son aspect clinique en consultation
gynécologique.
• Objectif général
Etudier l’importance des violences sexuelles parmi les causes de traumatismes
génitaux chez la femme à la maternité de l’Hôpital Gabriel Touré.
• Objectifs spécifiques
-
Etudier la fréquence des violences sexuelles ;
-
Décrire la prise en charge des patientes victimes de violences
sexuelles dans le service de gynéco-obstétrique de l’hôpital
Gabriel Touré;
-
Déterminer le
retentissement
psychologique
des violences
sexuelles.
3
GENERALITES
Le code pénal réprime sévèrement toutes les formes de violences sexuelles
(défloration, coït et viol). Il les divise en agressions sexuelles et en atteintes
sexuelles [8].
Bien que cette distinction soit franchement artificielle en raison de la similitude
de certaines lésions rencontrées dans les trois cas, il est classique d’aborder les
violences sexuelles sous un angle et suivant un plan médico-légal en
considérant trois circonstances qui peuvent être d’ailleurs associées : la
défloration, le coït et le viol [33].
1- LA DEFLORATION
La défloration peut être définie comme l’action d’enlever à une fille sa
virginité au cours d’un premier rapprochement sexuel qui peut de façon
habituelle entraîner la rupture plus ou moins complète de la membrane
hyménale [33]. Malheureusement l’aspect médico-légal de cette définition est
faussée par le fait que lors d’un premier ou même d’un coït répété, un hymen
de type « tolérant » peut s’être laissé dilater sans se déchirer. A l’inverse
l’hymen peut être rompu autrement que par un organe viril soit à la suite
d’une exploration gynécologique imposée avec une certaine maladresse, après
une intervention chirurgicale ayant nécessité l’effondrement de l’hymen pour
permettre l’inventaire de la cavité vaginale, soit après un traumatisme
accidentel ou lié à une masturbation habituelle [33].
Il est bien entendu que la destruction de l’hymen peut aussi être provoquée au
moins partiellement par une brûlure, une lésion inflammatoire ancienne ou
néoplasique de la région vulvovaginale.
Dans ces conditions il est difficile de considérer un peu artificiellement
l’hymen comme une membrane fragile cloisonnant le vagin « dernier rempart
de la vertu » et son intégrité comme un « sceau de virginité », ou encore
4
comme « frontière pénale », malgré ces réserves absolument nécessaires, il faut
toutefois savoir que dans la presque totalité des cas le premier coït est
responsable de la défloration en déchirant l’hymen, la constatation de cette
déchirure ayant en médecine légale une importance primordiale aux
conséquences imprévisibles [33].
1-1-
Anatomie-pathologie de l’hymen et de ses lésions
Elle est primordiale compte tenu de ce qui précède la morphologie de l’hymen
est extrêmement variable et sans remonter à des auteurs très anciens, nous
devons à SIMONIN C [32] une classification des différents types de
membranes dont la connaissance, évitera la surprise du médecin qui est
commis pour examiner la vulve d’une petite fille ou d’une jeune fille victime
présumée d’un viol (figure 1).
MULLER P et DEBARGE A [23] ont minutieusement décrit eux aussi les
pourcentages de chacune des formes anatomiques de l’hymen et les aspects
des déchirures constatées au cours de plusieurs centaines d’examens médicolégaux.
Pour simplifier ce véritable catalogue, nous ne retiendrons comme type
anatomique que trois variétés classiques :
ð Sémi-lunéaire ou falciforme : évoquant un croissant à concavité
antérieure dont les cornes se perdent insensiblement à droite et à
gauche du vestibule vaginal, arrivant parfois au contact l’une de
l’autre ;
ð Annulaire ou circulaire en forme de diaphragme percé d’un trou en
général central mais pouvant être excentrique, parfois criblé ou fondu
verticalement ; la perforation congénitale de cet hymen peut être
réduite à un ou deux millimètres permettant à peine l’évacuation des
premières règles, ou à l’opposé, très étendu réduisant la membrane à
5
un simple bourrelet de la muqueuse disposé en anneau sur le pourtour
de l’orifice vaginal ;
ð Labié, l’hymen est alors formé de deux lèvres séparées par une fente
médiane à direction antéro-postérieure plus ou moins longue, bordée
par des franges d’allure corolliforme, mobiles, et souples pouvant se
rabattre très facilement en dedans ou en dehors permettant des
rapprochements sexuels sans se déchirer et qui donnent à ce type de
membrane
très
justement
la
définition
de
tolérant
ou
de
« complaisant ».
En dehors de ces trois dispositions anatomiques il existe d’autres aspects dont
les deux extrêmes sont constituées par l’absence totale d’hymen d’une part, et
à l’inverse une imperforation de l’hymen membraniforme constituant une
cloison malformative évoquée dans un autre chapitre et responsable d’une
rétention pathologique des menstrues (hématocolpos).
Les variétés d’hymen ont pu faire dire à Ambroise PARE qu’il constituait une
« anomalie congénitale ». Son évolution en fonction de l’âge apparaît plus
rapide à MULLER P que celle décrite par les classiques.
6
Figure 1 : Morphologie de l’hymen non défloré (d’Après SIMONIN C et BILARD J.J.)
a-
Hymen sémi-lunaire ou falciforme
b-
Hymen labié
c-
Hymen annulaire à bord réguliers
d-
Hymen cribriforme
e-
Hymen à languette ou à pendentié
f-
Hymen frangé à bords sinueux et testonnés (encoches congénitales) parfois tolérant
g-
Hymen lobé (échancrures congéitales)
h-
Hymen à pont ou bride
i-
Hymen en carène peu scléreux ayant résisté au coït (JAYLE)
7
1-2-
Les lésions de la défloration
Dans le cadre de la discussion d’un hymen traumatisé quatre étiologies
principales doivent être évoquées [2] :
ð Une agression sexuelle, elle est quasi certaine chaque fois que l’on
retrouve une rupture hymenéale associée à une lésion vaginale
profonde et symétrique [26] ;
ð Une affection génitale, type maladie infectieuse ou intervention
chirurgicale ;
ð Une auto-blessure (masturbation) ;
ð Une blessure accidentelle.
Il est important également de savoir que l’emploi des tampons vaginaux ne
déflore pas [3].
Lorsque l’hymen est rompu lors de la période prépubère, la plaie cicatrise
rapidement dans les jours qui suivent. Les modifications apportées par le
traumatisme restent stables tout au long de la période prépubère, avec un
bord irrégulier de la déchirure et une diminution de l’épaisseur hymenéale au
point de rupture. Avec le début de la puberté, l’hypertrophie hymenéale cache
la déchirure, mais un examen plus détaillé montre la persistance de la
déchirure [3, 12].
Les lésions de la défloration sont des plus variées et dépendant bien entendu
non seulement de la violence du premier rapport, du calibre de l’organe viril,
mais aussi du type anatomique précédemment évoqué de l’hymen.
On peut rencontrer une rupture unique le plus souvent médiane et postérieure
et fréquemment aussi latéralisée à 5H ou 7H en position de décubitus dorsal
[33] (figure 2).
Le plus souvent les lésions traumatiques se situent dans le secteur postérieur
de l’hymen en position de décubitus dorsal [16].
8
Un hymen sémi-circulaire aura tendance à se désinsérer à ses deux extrémités
suivant la longueur de ses cornes d’insertion, un hymen annulaire présentera
souvent des déchirures multiples en rayon de roue tandis qu’un hymen labié
se rompra plutôt ou très près d’elle, certains hymens tolérants ne présentant
après le premier rapport qu’une simple écaillure ou érosion dont la recherche
soigneuse aura une grande valeur médico-légale de même que la constatation
de simples ecchymoses ou traces de contusion sur les franges bordant les
lèvres hymenales [33].
Enfin dans certains cas où la disproportion des organes mâle et femelle
(souvent d’origine raciale) est trop importante et en particulier lorsqu’il existe
un infantilisme génital féminin, la verge ne pouvant pénétrer dans l’axe du
vagin glisse tangentiellement sur l’hymen pour défoncer la fosse naviculaire
créant une dépression suffisante, point de départ d’une « fausse route » en
direction de la cloison recto-vaginale (figure 5).
Cette exceptionnelle complication se rencontre surtout lorsque la partenaire
est pénétrée en position de décubitus ventral [8].
9
Figure 2 : les lésions de la défloration : zone de prédilection des déchirures médico-légales (D’après C.
SIMONIN et J J BILLARD)
-
A gauche : après défloration déchirure à 7H complète
-
A droit : déchirure incomplète à 5H
10
1-3-
Circonstances étiologiques
Les accidents de la défloration sont relativement rares et variables selon les
statistiques, représentant classiquement le quart des blessures sexuelles de la
vulve et du vagin (viol compris). Ces accidents sont favorisés par des
prédispositions anatomiques évoquées ci-dessus mais aussi par les conditions
psychologiques et physiques du premier rapport, l’inexpérience et la
maladresse des partenaires mais surtout la brutalité éventuelle du conjoint qui
constituent des facteurs primordiaux dans la pathologie de ces lésions [33].
La disproportion des organes génitaux que l’on rencontre dans certaines
contrées africaines ou des fillettes à peine nubiles sont mariées à des adultes,
les malformations congénitales du vagin, les séquelles de traumatisme
d’interventions de brûlures ou d’inflammations vulvaires prédisposent aussi à
ce type d’accident [33].
1-4-
Signes cliniques
Deux symptômes sont habituellement rencontrés à des degrés variés.
ð La douleur
D’une manière habituelle, les premiers rapprochements sexuels provoquent
chez la femme une douleur supportable : sensation de déchirure, de brûlure,
parfois de simple picotement, elle est due non seulement à la rupture de
l’hymen, mais aussi à l’effraction de l’anneau vulvaire qui peut être étroit et
encore diminué par l’action des muscles périnéaux contractes par un réflexe de
défense [25].
Ceci explique que l’intensité de cette douleur soit très variable. On estime que
dans 4% des cas elle manque totalement et si son absence est suspecte elle ne
permet pas d’affirmer que la femme n’était pas vierge auparavant. Parfois au
contraire l’intromission pénienne provoque une douleur déchirante qui traduit
des lésions anormalement importantes.
11
Si tout se passe bien, la douleur ne se reproduit pas lors des rapports suivants,
ou tout au moins disparaît très rapidement en même temps que la crainte qui
provoquait la contracture des muscles périnéaux [25].
ð L’hémorragie
L’hymen rompu saigne et cette hémorragie qui accompagne le premier coït est
considérée comme le symbole même de la défloration, si bien que dans
certaines contrées ou la coutume veut que l’on montre à l’assistance les linges
de la jeune épousée souillés de son sang, le sacrifice d’un poulet permet
parfois de suppléer à une hémorragie qui s’est déjà produite quelque temps
auparavant. Ce saignement ne dépasse pas en général, quelques gouttes de
sang et il se reproduit si le processus de cicatrisation n’est pas assez avancés.
Mais tout comme la douleur l’hémorragie peut faire défaut si la membrane se
distend sans se rompre, tandis que la déchirure d’un hymen télangiectasique
ou un trouble de la coagulation sanguine entraîneraient un saignement très
abordant et persistant provoquant un état de choc et pouvant mettre les jours
de la femme en danger. On connaît au moins deux cas où l’hémorragie
provoquée par la rupture isolée de l’hymen à été mortelle [25].
1-5-
Evolution et traitement des lésions
En général, la rupture de l’hymen guérit spontanément mais on peut assister à
une récidive de l’hémorragie spontanée à la suite d’une infection locale ou de
la mise en place d’un tampon périodique. Elle peut être aussi provoquée par
un nouveau rapport.
ð L’infection de la plaie hyméneale peut être le point de départ de
douleurs vives à chaque contact et de contractures musculaires qui
peuvent servir de support à l’implantation d’un vaginisme ultérieur
facilité par des prédispositions d’ordre psychosomatique.
12
ð En cas d’hémorragie abondante, un traitement immédiat est nécessaire
pour contrôler l’origine d’un saignement et vérifier l’étendue des
lésions, les réparer tout en luttant contre le choc et un trouble de la
crase sanguine que l’anémie parfois subaiguë
a pu révéler ou
déstabiliser (fibrinolyse). L’hémostase sera faite par un simple
tamponnement s’il s’agit d’un saignement en nappe peu abordant,
mais la découverte d’une artériole un peu volumineux saignant en jet
impose la mise en place sous anesthésie générale d’une pince
d’hémostase avec ligature ou électrocoagulation, le premier procédé
devant être préféré au second. Si le repérage ou le contrôle du vaisseau
fautif est difficile, une ligature appuyée transfixant l’implantation de
l’hymen au dessus et au dessous du point de saignement apportera une
solution efficace [33].
ð Les lésions vulvovaginales, plus étendues pouvant être traitées
comme les plaies déjà évoquées avec les lésions traumatiques.
L’application de sulfamides et d’antibiotiques préviendra l’infection et
un examen gynécologique avant un nouveau rapport devra être
imposé pour s’assurer de la cicatrisation et de l’absence d’anomalies
congénitales ayant pu passer inaperçues aussi bien au niveau de la
vulve que du vagin sus-jacent [33].
ð Si l’hymen restant apparaît trop épais et trop résistant pour permettre
un rapport sexuel une résection large devra être proposée pour
prévenir de nouveaux incidents post-coïtaux.
ð En ce qui concerne l’hymenorraphie ou réfection chirurgicale de
l’hymen, sollicitée par la patiente ou son entourage, on peut considérer
qu’il s’agit là d’une intervention de complaisance que des impératifs
psychologiques ou religieux doivent justifier parfois entraînant la
complicité consciente du chirurgien pour cette intervention qui vise a
reconstituer une « virginité » anatomique sinon morale [33].
13
1-6-
Séquelles de la défloration
Quelles que soient les conditions du traumatisme hyménal, il est important de
savoir qu’il peut être à l’origine de complication secondaires infectieuse et
psychosexuelles même en l’absence des conséquences immédiates gênantes
algiques ou hémorragiques évoquées ci-dessus [33].
ð Répercussion affective :
Le médecin généraliste et le gynécologue doivent les connaître car les
caractéristiques des premiers rapports ou de la « nuit de noces » laissent dans
la mémoire d’une femme des traces profondes. Si elles n’apparaissent pas avec
évidence dans les mois et années qui suivent. C’est l’occasion de troubles
psychoaffectifs inconscients ou dans la recherche d’un besoin de justification
dans un conflit conjugal, que ces répercussions réapparaîtront expliquant une
frigidité secondaire, une dyspareunie en fin de période d’activité génitale pré,
per et post ménopausique [33].
La défloration est un moment très important dans la vie d’une femme. Elle
peut être mal vécue sur le plan psychosomatique par la crainte de ce premier
rapport. Même consentie, cette défloration peut être traumatisante du fait de la
douleur, du saignement, d’une éventuelle maladresse du partenaire ou à cause
de suites fâcheuses (maladie sexuellement transmissible (MST), grossesse) [6].
Peu d’auteurs se sont intéressés spécifiquement à cet aspect psychologique
[17].
ð Complications infectieuses
Elles peuvent être causées par une contamination vénérienne dont il faudra
rechercher l’existence en cas d’apparition après le premier rapport sexuel de
leucorrhées abondante ou d’une ulcération suspecte constatée lors de la
toilette au niveau de la vulve. Il semble que cette contamination soit moins
14
fréquente après des rapports consentis ou légaux qu’après un viol, compte
tenu du contexte social entourant ce dernier [33].
En oubliant un cas presque unique de tétanos rapporté après défloration en
1944.
On retiendra que la trichomonase et la mycose constituent des affections très
souvent transmises après les premiers rapports et dont les manifestations
aiguës peuvent faire l’objet d’une consultation spécialisée.
Toutefois, l’examen gynécologique devra être suffisamment sérieux pour ne
pas laisser méconnue une déchirure hyménale étendue au vagin dont les
suites peuvent être fébriles entraînant des pertes purulentes par suppuration
de
la
plaie.
Une
insuffisance
diagnostique
pourrait
expliquer
un
rétrécissement cicatriciel post traumatique, cause organique évidente d’une
dyspareunie secondaire qui peut être à la base d’un nouveau traumatisme du
coït et de dystocies lors de l’accouchement.
Il est exceptionnel que les déflorations au cours de rapport librement consentis
soient responsables de la formation de fistules urinaires ou stercorales sauf
dans le cas de malformation congénitales du bas appareil génital pénétré par
un partenaire brutal.
Dans le cadre de ce type de traumatisme de l’intromission, il est possible de
classer les troubles vésicaux et parfois des pyélites constatées chez de jeunes
mariées que l’on a voulu rattacher à un traumatisme urétral associé à la
défloration. Cette pathogénie pouvant associer infection urinaire haute et
réflexe sphinctérien apparaît assez discutable [33].
1-7-
Attitude médico-légale devant la défloration
Que le consentement de la femme devant l’acte sexuel soit certain, probable ou
suspecte, il est essentiel pour le médecin légiste de pouvoir répondre à des
questions précises intéressant l’état de l’appareil génital chez la femme ayant
pu subir un rapport, un avortement criminel ou après un accouchement. Par
15
ailleurs des tribunaux religieux peuvent également demander une expertise au
cours d’un procès en demande de nullité de mariage pour savoir si celui-ci a
été « consommé ».
Le délai entre la date de la défloration présumée et l’examen gynécologique
médico-légal a bien entendu une très grande importance, de même que la
connaissance des circonstances des rapports et parfois des caractéristiques
psychologiques et physiques du partenaire.
A l’occasion du viol seront étudiés les signes de violence encadrant la
défloration criminelle, l’examen de l’hymen et de l’anneau vulvaire
constituant pour le moment l’exploration essentielle.
En tenant compte des restrictions faites ci-dessus en ce qui concerne les
incidences de variétés anatomiques de la membrane hyménale sur les
constatations post-traumatiques pouvant être effectuées, on s’efforcera de
rechercher l’intégrité et l’élasticité de l’hymen qui sera classé dans un des
types anatomiques classiques déjà définis s’il est intact et en décrivant à son
niveau les lésions et déchirures éventuelles qui pourront faire l’objet d’un
schéma précis (figure 3).
16
17
Figure 3 : confirmation de l’hymen défloré (d’Après SIMONIN C et BILARD J.J)
18
L’examen devra être fait dans de
parfaites conditions d’éclairage,
sur une table gynécologique
comportant des épaulières et des
portes cuisses maintenant
l’écartement des membres
inférieurs qui étale la région
vulvopérinéale. Les conditions
psychologiques et l’environnement
sont très importants pour obtenir
un relâchement physique et une
relaxation psychique surtout
lorsqu’il s’agit de mineures ou de
jeunes femmes très pudiques ou
névrotiques dans leurs réactions.
Le plus souvent malgré la douceur,
la persuasion et la patience, la
collaboration de la femme est
nécessaire mais chez certains
19
sujets trop pusillanimes, trop
pudiques, rencontrés habituellement
chez des vierges âgées, une
anesthésie générale sera
nécessaire. La mise en position de
Trendelenburg améliora l’exposition
de la région et favorisera la
pénétration de l’air dans le vagin.
On observera sous une source
lumineuse bien focalisée d’abord à
l’œil nu puis au besoin à l’aide d’une
loupe, à la recherche d’excoriation
ou d’une ecchymose difficile à
déceler parfois. Bien entendu, la
région sous urétrale antérieure et
la fossette naviculaire postérieure
seront inspectées à la recherche
de traces d’ecchymoses ou de
simples irritations.
20
L’examen sera complété par l’introduction d’un doigt (l’index) bien lubrifié
avec du savon liquide, rejoint en cas de bonne perméabilité par le medius ;
certains auteurs préfèrent utiliser les deux index. En dehors des réactions
douloureuses pouvant être éveillées par une telle exploration ce toucher
permettra d’apprécier l’état de l’appareil génital interne et l’absence de signes
de grossesse évident, la perception d’une striction par un anneau hyménal
vestigial plus ou moins complet aura une bonne valeur sémiologique et
médico-légale.
Si l’on admet en effet le principe d’un toucher bidigital sans douleur et sans
aucune gène permettant l’exploration du vagin jusqu’à son dôme qui permet
d’affirmer la possibilité d’un rapport sexuel complet par l’intermédiaire d’un
membre viril de calibre moyen en érection. Cette étape de l’exploration
apparaît essentielle. Toutefois, l’existence d’hymen très tolérants permettant
un rapport sexuel complet et parfois répété sans déchirure et à l’inverse, la
possibilité d’un rapport incomplet ou isolé avec pénétration par un organe
virile de petit calibre s’adaptant à un anneau hyménal impénétrable pour deux
doigts, complique bien les conclusions médico-légales à apporter avec
prudence en raison des incidences pénales que peuvent avoir des affirmations
sans fondement et sans nuances. Cela explique la rigueur avec laquelle il sera
nécessaire de rechercher et de noter tous les signes d’inspection et de toucher
susceptible d’éclairer un magistrat éventuel.
En dehors des anomalies et des variétés anatomiques constatées d’une femme
à l’autre dans la région vulvaire, le médecin devra connaître la morphologie
de l’hymen dans trois circonstances :
ð Chez la vierge :
• Chez la petite fille, l’intérêt de l’examen parfois difficile à imposer au
point de vue psychologique est moindre car les possibilités d’un rapport
complet qui entraînerait des dégâts périnéaux importants évidents,
expliquent la facilité avec laquelle on peut dépister des lésions qui sont
21
le plus souvent en rapport avec la tentative d’introduction de corps
étrangers ou une tentative de pénétration digitale au cours d’un attentat
à la pudeur. Le plus souvent la vulve non imprégnée à cet âge permet
en écartant l’ébauche des grandes lèvres sans pilosité et sans replis, de
mettre en évidence un anneau hyménal dont l’orifice est très étroit avec
des bords nets et une insertion postérieure haute et le plus souvent
indemne en l’absence d’acte criminel.
• Chez la jeune fille, dont les réactions psychiques sont parfois aussi
exacerbées, l’examen doit être plus minutieux à la recherche d’incisures
postérieures ou postérolatérales dans la zone de prédilection médicolégale déjà décrite. La main non fonctionnelle écartant à deux doigts les
lèvres, le toucher rectal avec l’index de la main opposée est seul capable
d’étaler la cloison recto-vaginale en montrant parfaitement l’intégrité ou
non de la zone d’insertion postérieure de l’anneau hyménal. Une sonde
rigide à béquilles introduite par l’orifice hyménal permet également de
mieux voir chaque portion de membrane en appréciant par ailleurs son
élasticité et sa résistance. Certains ont même préconisé la pénétration en
arrière de l’hymen d’un petit ballonnet gonflable pouvant distendre
l’ensemble de l’hymen pour mieux l’examiner.
ð Après la défloration
Les caractéristiques des déchirures de l’hymen ont déjà été évoquées, elles ne
peuvent siéger après un rapport sexuel qu’au niveau des deux cadrants
postérieurs de la vulve chez un sujet en décubitus dorsal. Les déchirures sont
parfois uniques et le plus souvent latéralisées mais il est possible d’en
rencontrer plusieurs, rarement symétriques tantôt totales jusqu’à l’insertion
postérieure de l’hymen la « fraîcheur » de ces déchirure doit être recherchée et
décrite ; dans les premiers jours qui suivent la défloration, leurs bords sont
cruentés parfois encore saignants ; les lambeaux voisins sont ecchymotiques et
22
il est possible de rapprocher leurs bords pour reconstituer parfaitement la
forme primitive de la membrane.
ð Après l’accouchement
L’hymen peut encore être intact après plusieurs coïts, il n’a jamais été constaté
d’hymen respecté par un accouchement. La persistance d’un hymen épais
difficile ou impossible à pénétrer ayant toutefois permis la fécondation à la
suite d’un rapport « ante portas », une grossesse peut entraîner une dystocie
lors de l’expulsion en fin d’accouchement. Il en sera de même en cas de
séquelles post traumatiques graves de la défloration déjà décrite. Si l’hymen
assez élastique a pu permettre une pénétration sans défloration anatomique
l’accouchement achèvera la destruction de la membrane et le sphacèle de ses
vestiges laissera subsister au niveau du cadre vulvaire de petits polypes ou
caroncules myrtiformes. Cette destruction se complète à chaque nouvel
accouchement, si bien que le plus souvent la destruction de l’hymen est totale
après deux ou trois enfants.
1-8-
Corrélations anatomocliniques et médico-légales
Leur importance impose un rappel de règles essentielles dont les nuances ne
devraient pas échapper au lecteur.
ð Si le franchissement de l’orifice hyménal par un seul doigt présenté
avec douceur, bien lubrifié est impossible il n’y a certainement pas eu
d’intromission de la verge donc pas de coït complet ni de défloration
au sens légal du terme qui implique la rupture plus ou moins complète
de l’hymen [33].
ð Si les deux premières phalanges du doigt étant passées, la troisième est
trop serrée par le bord de l’orifice hyménal pour que la pénétration
digitale soit possible au delà, les conclusions seront les mêmes.
23
ð Dans les cas où l’index peut être introduit facilement mais ou le
toucher vaginal à deux doigts est cependant impossible, il existe un
doute sur la possibilité d’un rapport sexuel isolé complet ou non, mais
il ne pourrait être considéré comme répété et régulier.
ð Pour lever le doute, il sera nécessaire d’examiner à nouveau
soigneusement la face superficielle de la membrane et ses bords dans la
région postérieure privilégiée, en s’efforçant de ne pas laisser inaperçue
une déchirure incomplète sous la forme d’une simple encoche, d’une
éraillure, d’une ecchymose révélatrices en cas de rapport sexuel récent.
Si l’examen est positif la défloration non consentie est très probable ou tout au
moins d’une tentative très poussée de pénétration. Dans le cas contraire,
l’incertitude peut planer sur la réalité d’un rapport mais il est possible
d’affirmer qu’une activité sexuelle régulière est impensable de même que la
notion d’une pénétration complète, par organe viril en érection de calibre
habituellement rencontré.
La seule véritable incertitude médico-légale peut être apportée par l’existence
d’éraillures hyménales sans défloration complète, par le fait d’attouchements
digitaux ou par des manœuvres avec un corps étranger dont le manipulateur
est parfois difficile à déterminer, ce qui peut faire hésiter entre une pratique
d’onanisme de l’intéressé et un geste délictuel de la part d’une tierce personne.
Seuls le contexte et l’interrogatoire peuvent permettre le plus souvent de lever
le doute , ce qui n’est pas malheureusement toujours le cas [33].
2-
LE COÏT
Il est assez surprenant lorsque l’on fait le bilan de la bibliographie sur la
question, de constater que les lésions traumatiques sexuelles liées au coït
lorsque ce dernier est librement consenti, se rencontrent surtout chez des
femmes ayant déjà un long passé sexuel si bien que l’on peut en conclure que
24
si des conditions favorisantes sont réunies, toute femme est menacée par cette
complication imprévisible durant sa vie sexuelle [33]
2-1-
Les circonstances étiologiques
Elles sont intéressantes à étudier dans une littérature relativement riche et déjà
ancienne [33].
ð Antécédents sexuels
Une étude de REY
[27] portant sur 134 blessures provoquées par la
copulation, montre que dans 71% des cas, ces dernières ont été constatées
chez des femmes déjà déflorées sans problème majeur. Une analyse plus
récente de FISH [14] aux USA confirme cette impression avec seulement 13%
d’antécédents d’accidents de la défloration. Il apparaît important de noter le
délai séparant le dernier rapport sexuel de celui responsable des dégâts,
l’abandon de la fonction sexuelle favorisant peut être une certaine rétraction
des parois vaginale et du cadre vulvaire. Les lésions vaginales au cours du coït
même librement consenti, chez une femme active sexuellement sont une
réalité [9]. La position la plus fréquemment retrouvée est le décubitus dorsal
avec
hyperflexion
des
membres
inférieurs.
Le
rapport
sexuel
est
anormalement douloureux et est suivi d’une importante hémorragie.
Chez les multipares, la lésion est en général située au niveau du cul de sac
postérieur. Le mécanisme de l’accident est le plus souvent la conséquence
d’une hyperpression dans le vagin de l’air qui n’a pu s’échapper lors de la
pénétration du pénis (figure 4).
Chez les nullipares et les vierges, les lésions sont surtout situées au niveau de
l’hymen et de la partie basse du vagin. Dans certains cas il a pu y avoir
introduction de corps étrangers à but érotique, pervers ou aphrodisiaque [28].
25
Chez l’enfant de moins de 10 ans, les pénétrations vaginales sont rares, elles
s’accompagnent souvent d’importants délabrements périnéaux avec des
lésions des organes de voisinage.
D’autres influences hormonales ou réflexes peuvent expliquer la constatation
assez fréquente dans les observations relevées d’une interruption prolongée de
la copulation avant la survenue d’une lésion traumatique.
Pour qu’un coït provoque des lésions traumatiques chez une femme qui n’est
plus vierge depuis longtemps il faut que celui-ci se produise dans des
circonstances un peu anormales [6].
Une position inhabituelle permettant une pénétration particulièrement
profonde de la verge (décubitus dorsal avec hyperflexion des cuisses, position
assise). La brutalité ou une hâte excessive sont souvent à l’origine de ces
traumatismes. Ceci explique leur fréquence chez des prostituées exposées aux
exigences de leur clientèle, ainsi que le rôle d’une intoxication alcoolique
concomitante.
ð Antécédents gynécologiques
Comme le souligne très justement MATHIEU et al [19], il apparaît logique que
les lésions traumatiques dues au coït soient plus fréquentes au deux pôles de
la vie génitale. Ce que l’on peut facilement expliquer par l’insuffisance
d’imprégnation hormonale capable d’assouplir la muqueuse du vagin chez la
fille impubère et après l’installation de la ménopause ou une castration [33].
Il est cependant exceptionnel qu’un coït absolument normal soit traumatisant,
à moins qu’il existe une lésion du vagin ayant modifié sa morphologie et sa
structure telle qu’une hystérectomie totale, un rétrécissement cicatriciel et
surtout une atrophie post ménopausique.
Certains auteurs pensent que le vaginisme peut également être facteur de
déchirure [25].
26
27
Figure 4 : Mécanisme expliquant la plaie vaginale lors d’un coït chez une multipare (D’après
Chevrant Breton O, Siproudhis L, Eudier F Piette et Leingre Marion C)
1- verge, 2 anus, 3 gland, 4 utérus, 5 vessie
A- l’air ne peut s’échapper,
28
B- hyperpression de l’air qui crée une plaie du cul-de-sac postérieur du vagin
29
ð Antécédents obstétricaux
Bien entendu, toute cause de rétraction cicatricielle liée à un accouchement
dystocique imposant parfois des manœuvres instrumentales prédispose à une
lésion traumatique post-coïtale. La déchirure méconnue ou suturée d’une
paroi vaginale avec irradiation vers un cul-de-sac à la suite d’un dérapage de
forceps, une déchirure vulvaire accidentelle ou une épisiotomie trop
largement débridée, créeront ces conditions favorisantes que l’on pourra
toutefois déceler. Souvent après l’installation d’une dyspareunie du postpartum gênant la reprise des rapports et interdisant leur trop grande
répétition ou leur violence.
De toute façon, il faut retenir que la dilatation extrême des voies génitales
imposées par l’enfantement ne met pas à l’abri la femme d’une lésion
traumatique coïtale [33].
2-2-
Considérations pathologiques et anatomo-cliniques
Le coït librement consenti ne peut
provoquer de lésions traumatiques
chez une femme anciennement
déflorée, que lorsqu’il se produit
dans des circonstances un peu
anormales. En dehors de l’intervalle
séparant l’acte sexuel traumatisant
30
du précédant rapport, la
disproportion des organes génitaux
intervient bien entendu avant tout,
la violence et la frénésie des ébats
sexuels, de même que la position
amoureuse utilisée [33]. La
désaxation de la verge par rapport
au plan sagittal, la réduction de
profondeur du cul-de-sac sollicité
par le membre viril, un certain
degré de contracture anormale de
la musculature vulvovaginale, une
fragilisation liée à la turgescence
des corps érectiles exacerbée
pendant la grossesse ou au cours
d’un orgasme particulièrement
réussi sont autant de facteurs qui
sont évoqués dans la littérature
31
sexologique pour expliquer les
lésions traumatiques.
L’état psychologique du partenaire influence ces étiologies, et en particulier la
hâte et la brutalité du conjoint, de même que l’existence d’un vaginisme
d’origine psychogène contractant dangereusement l’entonnoir vulvovaginal,
l’insuffisance d’imprégnation oestrogénique de la vulve aggravant les risques
[33].
Alors que la défloration lèse l’hymen et parfois la partie basse du vagin, sans
dépasser sa partie moyenne, les blessures du coït atteignent habituellement le
dôme vaginal.
Dans la série de RAHM, que nous avons déjà citée 75% des lésions siègent à la
partie supérieure du vagin. A ce niveau, les fibres du vagin ayant une
direction transversale, la déchirure se fait dans le même sens et aboutit à une
véritable désinsertion du col. Au contraire dans la partie moyenne de l’organe
les déchirures suivent la direction longitudinale des fibres. Les lésions siègent
le plus souvent au niveau du cul-de-sac postérieur ; elles sont assez rarement
limitées au cul-de-sac droit, presque jamais à gauche. Quand le cul-de-sac
postérieur est seul atteint, la déchirure est linéaire et saigne peu, mais
lorsqu’un traumatisme violent à presque totalement désinséré le col, la brèche
est étoilée et fortement hémorragique [25].
Comme au cours de la défloration, il peut être noté de « fausses routes » qui
peuvent dédoubler la cloison recto-vaginale en arrière en utilisant la fossette
naviculaire trop profonde ou en avant la voie urinaire « coït intra-urétral). En
général c’est la paroi postérieure du fourreau vaginal qui est la plus menacée
avec possibilités de pénétration de la gaine du rectum voire même dans la
lumière de l’intestin terminal (figure 5) [33].
32
Figure 5 : mécanisme des lésions dues aux fausses
routes à partir de la fossette naviculaire (d’Après
DICKINSON R.L. in Human Jex Anatomy cité par J.
MATHIEU et D. DARGENT, Masson 1970)
33
2-3-
Les signes cliniques
Cliniquement, comme au moment de la défloration la douleur et l’hémorragie
sont les signes habituellement rencontrés. Mais ils sont considérés comme
anormaux quelle que soit leur intensités chez une femme déjà déflorée ou qui
habituellement ne souffre pas. Ces signes amènent donc très rapidement à
consulter pour un examen gynécologique. Le toucher vaginal combiné au
palper abdominal et au toucher rectal et appliqué avec beaucoup de prudence
et de douceur, doit permettre de localiser les lésions qu’un spéculum de
moyen calibre tourné lentement permettra de découvrir une cause tumorale
ou inflammatoire aiguë sera éliminée. Les écaillures, fissures, déchirures ou
brèches seront explorées prudemment avec un stylet ou un hystéromètre.
Bien entendu, le tableau fonctionnel et général de ces traumatismes est
extrêmement variable d’un cas à l’autre sans que son intensité soit directement
liée à l’importance des lésions [25], en effet la douleur peut être très vive,
gênant l’exploration, l’hémorragie de sang rouge mêlée de caillots est parfois
inquiétante d’emblée mais ces signes peuvent être atténués et la lésion peut ne
se révéler que tardivement par un saignement ou une réaction péritonéale
secondaire.
L’évolution est très variable et dépend de l’étendue et de la profondeur des
lésions mais aussi de la précocité et de l’efficacité du traitement mis en œuvre.
Le plus souvent la cicatrisation est spontanée si bien que l’on peut imaginer
que de nombreuses blessures post-coïtales restent ignorées du médecin et de la
patiente elle-même, si elle n’est pas inquiétée par une hémorragie trop
abondante et si la fonction sexuelle n’est pas ultérieurement perturbée.
Trois complications sont à redouter :
ð L’infection, le plus souvent bénigne, plus rarement grave touchant le
tissu cellulaire pelvien, les voies veineuses ou le péritoine du petit
bassin. Un mécanisme aggravant de ce type de complication est
34
constitué d’après la littérature par une injection vaginale après une
rupture profonde méconnue pouvant souiller la cavité péritonéale ;
ð Un rétrécissement cicatriciel secondaire du vagin consécutif à la
rétraction d’une cicatrice irrégulière ;
ð Des fistules urinaires ou stércorales posent des problèmes de
réparation chirurgicale difficile imposant une technique rigoureuse
(dédoublement par voie basse).
La mortalité consécutive à ces traumatismes est devenue exceptionnelle
puisque sur une centaine de cas rapportés au cours des douze dernières
années dans diverses statistiques américaines il n’y a aucun décès [25].
Ces séquelles exceptionnelles doivent être connues toutefois car il a été décrit
des cas dans lesquelles la pénétration régulière de la verge dans les tissus
périnéaux a pu disséquer progressivement le septum recto-vaginal, les fascias
et muscle du périnée, permettant à ces femmes d’utiliser un néovagin jusqu’à
une consultation pour stérilité. Cette dissection peut aboutir à l’ouverture de
l’ampoule rectale et à la constitution d’une fistule recto-vulvaire [19].
De la même façon, les fausses routes antérieures beaucoup plus rares
aboutissent exceptionnellement à une dissection de la cloison uréto-vaginale
ou à une fistulisation urinaire mais leur conséquence la plus classique est la
dilatation progressive du méat avec possibilité d’un coït intravésical dont
plusieurs observations ont été rapportées chez les femmes mariées actives
sexuellement depuis plusieurs années parfaitement « vierges » et venant
consulter pour incontinence ou infection urinaire.
2-4-
Traitement
La conduite à tenir devant une plaie vulvo-vaginale post-coïtale après un bilan
lésionnel est constituée par la suture de la plaie ou son simple tamponnement
vaginal s’il n’existe pas de trajet profond. Ce tamponnement serré suffit le plus
souvent pour arrêter l’hémorragie et permet la cicatrisation. En cas de plaie
35
plus étendue, la régularisation de ses bords, une hémostase directe et une
suture per primam permet une hémostase sûre, une cicatrisation rapide et une
prévention des risques d’infection et des rétractions sténosantes ultérieures.
Une antibiothérapie et éventuellement des anticoagulants couvriront ces soins
locaux.
En cas d’hémorragie grave, la reconstitution de la masse sanguine sera parfois
nécessaire.
Si une collection suppurée était décelable la désunion des sutures s’imposerait
ainsi que la mise en place d’un drainage sous antibiothérapie intensive et
immobilisation. Bien entendu, une atteinte du péritoine ou des organes voisins
impose une stratégie adaptée aux lésions.
Le pronostic de ces dernières est bien amélioré depuis qu’elles sont connues et
que surmontant des réactions pudiques ancestrales, les couples n’hésitent pas
à consulter, parfois en urgence ce qui permet un bilan lésionnel et un
traitement précoce [33].
3-
LE VIOL
De toutes les causes de traumatismes sexuel le viol n’est pas la plus fréquente,
mais celle qui donnera les lésions les plus importantes et les plus graves,
pouvant entraîner la mort. D’autre part, la brutalité de cette agression, les
circonstances dans lesquelles elle se produit, la douleur et les lésions dont elle
est cause, réalisent toutes les conditions d’un désordre émotionnel
considérable dont les conséquences psychologiques et fonctionnelles seront
aussi importantes que les lésions somatiques [25]. Sa fréquence est aussi
discutée que celle de la frigidité. La libération des mœurs manifestée par une
débauche de manifestations érotiques ou pornographiques exagérait pour les
uns ou réduirait pour les autres, cette forme d’attentat aux mœurs [33].
36
3-1-
Définition
Le viol, dont il n’existe pas de définition légale, est selon la cours de cassation,
la possession d’une femme, vierge ou déjà déflorée sans son consentement
[25].
Une récente étude du US National Academy of Science (Académie Nationale
Américaine de Sciences) sur la santé reproductive note que le concept de viol
est défini différemment dans le code pénal de différents pays. Dans de
nombreux pays d’Amérique latine, le viol, même commis par un inconnu, est
considéré comme un crime contre la morale, non comme un crime contre la
personne. De ce fait si les tribunaux ne pensent pas que la victime d’un viol est
de moralité exemplaire, le crime peut ne pas faire l’objet de poursuites
judiciaires [36].
Pour qu’il y ait viol, il faut donc que soient réalisées les deux conditions
impliquées dans sa définition [25].
ð Possession de la femme, c’est-à-dire coït, ou pénétration de la verge
dans le vagin, placé à l’entrée du vagin, l’hymen que nous avons vu à
propos de la défloration joue un rôle médico-légal important, est donc
la frontière qui sépare le viol crime puni des travaux forcés, d’un
simple attentat à la pudeur passible à la réclusion. Mais la tentative de
viol est généralement assimilée au crime lui-même et certains auteurs
pensent qu’un coït vulvaire suivi de grossesse prouve la tentative de
possession et doit être considéré comme un viol.
ð Absence de consentement, on considère classiquement comme certain
que la pénétration génitale d’une femme adulte éveillée, capable de se
défendre est impossible sans son consentement. SIMONIN tient cette
opinion pour trop catégorique et rapporte plusieurs exemples de
femmes robustes violées par un individu seul, mais solide et décidé.
Dans tous les cas le coupable a dû exercer sur sa victime une violence
physique ou une contrainte morale, la mettant dans l’impossibilité de
37
lui résister. Lorsque la victime est une enfant de moins de 15 ans,
l’absence de consentement n’est plus nécessaire pour définir le viol car
son agresseur peut profiter de son ignorance et de son manque de
discernement, tandis que ni sa force, ni sa volonté ne lui permettent de
s’opposer à lui.
3-2-
Les circonstances et les auteurs du viol
Toutes les situations peuvent être rencontrées dans l’étude de la littérature et
des observations. Mais il est important pour le médecin de connaître les
caractéristiques des personnages opposés au cours de cette agression.
ð Victimologie
• L’âge des victimes :
Est des plus variées, selon la nature de la perversion des agresseurs ou des
circonstances. Les âges extrêmes de la vie peuvent être visés si bien qu’il a été
noté comme remarquable qu’il existe une opposition entre les âges limites des
agresseurs et des victimes, les vieillards étant souvent violés par de tout jeunes
hommes et les petites filles par des hommes d’âge mûr. Mais cette opposition
des âges qui n’est qu’approximative, ne vaut que pour les agresseurs solitaires
au passé pathologique, somatique psychique et social [33].
Alors qu’en temps de guerre, la femme adulte est la plus souvent victime, le
viol et les rapports sexuels forcés sont utilisés comme armes de guerre contre
les femmes dans les conflits armés partout dans le monde, les femmes qui
fuient la guerre en quête de sécurité et d’asile pour elles et leurs familles sont
souvent confrontées à plus de violences sexuelles durant leur exode [36].
Le viol et autres formes de violence contre les femmes sont une menace
permanente dans les régions politiquement instables. Au Rwanda et en ExYougoslavie par exemple le viol a été utilisé comme une arme de guerre pour
supprimer et humilier l’ennemi [31].
En période de paix, dans les deux tiers des cas les victimes sont des fillettes de
10 à 15 ans, c’est surtout le cas dans les crimes incestueux alors que dans les
38
viols commis en groupe, les victimes sont plus âgées, en moyenne entre 15 et
20 ans.
Tout âge peut être rencontré. Sur 384 dossiers, DEBARGE évoque un cas
d’inceste sur une enfant de 14 mois et à l’opposé signale une victime de 83 ans.
• La profession de ces victimes :
On les situe à un niveau scolaire et culturel bas, créant ainsi des profession
exposées au viol parmi lesquelles les écolières, les employées de maison et les
apprenties sont les plus nombreuses. Les lieux de rencontre pour les serveuses
de bar ou les vendeuses et les sorties solitaires des employées de maison
favoriseront l’orientation des choix des victimes [33].
• Le milieu familial
Dans l’inceste il s’agit le plus souvent d’écolière dont l’âge moyen est de 12
ans. Chez l’adulte agressée dans les viols solitaires ou collectifs, le plus
souvent il s’agit de célibataires, parfois divorcées et exceptionnellement
mariées.
Une étude réalisée pour déterminer la prévalence des antécédents d’abus
sexuels dans un échantillon aléatoire de patients adultes recevant des soins
courants dans une clinique de médecine familiale en Israël 1005 patients dans
48 cliniques ont été choisis de façon aléatoire pour participer à cette étude, en
répondant à un questionnaire. Ils étaient âgés entre 18 et 55 ans : 25% ont
affirmé qu’ils avaient été abusés sexuellement durant leur enfance. Le nombre
de femme était plus considérable que celui des hommes, les femmes venaient
des pays occidentaux et celles qui comportaient plus de 12 ans de scolarité
étaient plus nombreuses. On n’a remarqué aucune association importante
entre les abus sexuels et les autres variables socio-démographiques. Les
attouchements sont le type d’abus le plus fréquent tandis que la relation
sexuelle s’avère le type d’agression le moins fréquent. 45% des agresseurs
connaissaient leur victime. Le début des agressions varie entre 10 et 14 ans.
Seulement 45% des victimes ont confié leur agression à quelqu’un. Alors qu’on
39
ne connaît aucune étude en Israël sur la prévalence des abus sexuels en
enfance.
Cette étude porte à croire que ces agressions sont de chose courante tout
comme dans les pays occidentaux. Les spécialistes en médecine familiale et les
autres intervenants de la santé devraient reconnaître la prévalence importante
de ces agressions et les graves conséquences qui peuvent en découler tant dans
l’immédiat qu’à long terme [10].
• Le niveau intellectuel :
Est considéré classiquement comme assez bas, avec une forte proportion de
débiles ou de mal-douées. Il semble qu’il s’agisse d’une débilité sociale par
carence éducative plus que d’une débilité profonde. Cette déficience
intellectuelle est un facteur favorisant dans la genèse du viol surtout
incestueux [33].
Près du quart des femmes atteintes de schizophrénie ou de psychose maniacodépressive ont été victimes de viol. Celui-ci entraîne souvent une plus grande
sévérité de leur trouble, un abus d’alcool ou une consommation de drogue. En
outre près de la moitié des femmes schizophrènes ne seraient pas en mesure
d’élever leurs enfants, ne serait ce que dans la prime enfance [24].
• La personnalité de la victime :
A fait l’objet de « portrait-robot » de certains auteurs qui relèvent une
association de timide, de modestie, d’aspect marqué par des épreuves
antérieures ou un contexte familial pitoyable. Ce tableau peut être complété
par une instabilité faite de sentiments d’insécurité et d’angoisse, une grande
suggestibilité facilitant la sollicitation. La séduction provocatrice inconsciente
est rencontrée dans un tiers des cas environ, même dans l’inceste ou la rivalité
mère-fille dont les rapports sont dénués de toute affectivité et parfois haineux
favorise parfois le crime [33].
40
Les femmes sans domiciles fixes sont souvent victimes de violences, en
particulier sexuelles [22].
41
ð Etude des agresseurs
• Leur âge :
L’âge moyen lorsqu’ils sont solitaires, se situe entre 30 et 40 ans, alors que
dans les viols collectifs, il s’agit de jeunes dont l’âge est presque toujours
inférieur à 25 ans [33].
La littérature souligne que le fait d’avoir été agressé sexuellement pendant
l’enfance constitue un des facteurs prédisposant un individu à devenir à son
tour agresseur à l’âge adulte [15].
• Leur profession :
Est dans presque la majorité des cas d’ordre manuel (manœuvre, maçon,
ouvrier d’usine ou agricole). Bien que de tels crimes soient plus faciles à
dissimuler dans les professions libérales et de plus haut niveau, on doit
toutefois reconnaître que la promiscuité représente un facteur primordial dans
cette répartition d’un type de comportement qui est moins fréquent aussi avec
l’élévation du niveau culturel de l’individu. Dans presque la moitié des cas il
s’agit d’un sujet instable sur le plan professionnel avec une forte proportion
d’alcooliques chroniques, sans formation professionnelle de base, après une
enfance souvent très difficile dont le niveau scolaire est d’ailleurs dans les trois
quart inférieur au CEP [33].
42
• Passé familial
Dans plus de la moitié des cas ; l’inculpé est issu d’un milieu familial précaire
avec une absence totale de tutelle parentale, un foyer dissocié ou des parents
alcooliques. Le passé militaire de la plupart des inculpés a été difficile,
confirmant une impossibilité d’adaptation.
• La personnalité
Varie avec le type de viol. Dans l’inceste, il s’agit d’alcooliques très souvent,
présentant déjà une détérioration de la personnalité, souvent hyper-génitaux à
forte pulsion sexuelle dont l’épouse est assez régulièrement indisponible sur
ce plan. Père tyrannique et despotique, jaloux envers sa victime, le père
indigne est parfois déjà traité sur le plan neuropsychiatrique. Par contre, dans
le viol en réunion, il s’agit de jeunes célibataires issus de niveaux les plus
divers, assez indépendants sur le plan social et parental, se répartissant en
deux catégories d’agresseurs : les « chevronnés », meneurs du groupe dont la
sexualité est calculée, perverse le plus souvent sadique, vivant mariés ou avec
des relations stables ; l’autre groupe étant constitué de délinquants
« accidentels », sans liaisons suivies, faisant parfois leurs « premiers pas » dans
le viol occasionnel dans lequel ils trouvent un moyen de confirmer leur
expérience aux yeux de témoins valorisateurs [33].
ð Circonstances particulières
• L’inceste, dans 90% des cas environ, il s’agit de relation père-fille ou
beau père-belle fille. Cette dernière situation, étant favorisée par
l’augmentation du nombre de dissolutions de mariage, les autres cas
intéressent des incestes frères-sœurs favorisés aussi par les même
conditions
sociales
et
psychologiques
(promiscuité,
alcoolisme,
perturbations familiales etc.). Les enfants battus subissent également
dans 10 à 20% des cas de violences sexuelles [5].
43
• Le viol en réunion collectif présente des caractéristiques bien
différentes puisqu’il s’agit d’un acte occasionnel presque improvisé sous
l’effet de circonstances fortuites. Les violences physiques sont minimes
sans aucun décès rapporté dans de longues séries étudiées. Les
grossesses sont exceptionnelles aussi, en raison d’une curieuse
préoccupation contraceptive de la plupart des intervenants que l’on
retrouve aussi dans l’inceste.
• Dans le « viol du rendez-vous », l’auteur de l’agression sexuelle et sa
victime se connaissent. Ils ont même pu avoir dans le passé des rapports
sexuels librement consentis. Lors de cette rencontre, la victime peut aller
jusqu’à un certain degré d’intimité avec son futur agresseur. L’agresseur
réussit à imposer un rapport sexuel par menace, pression morale ou
agression verbale, sans violence physique le plus souvent. On retrouve
souvent la notion d’alcoolisation chez la victime comme chez
l’agresseur. Après l’acte sexuel, il peut y avoir discussion, voire échange
d’idées entre, l’agresseur et sa victime. Cet acte est vécu comme un viol
« par abus de confiance » par la femme. Alors que l’homme ne perçoit
cet épisode que comme un simple rapport sexuel. Il est difficile de faire
la part entre un rapport sexuel imposé et un regret le matin d’une
décision prise la nuit précédente. La victime a le sentiment d’avoir été
réellement violée. Elle se sent culpabilisée par son attitude permissive
du début de la rencontre. L’agresseur ne se perçoit pas comme un
violeur [34].
• Le viol solitaire non incestueux. Qu’il soit issu d’une circonstance
fortuite ou le résultat d’une longue préméditation, il peut entraîner des
violences et parfois la mort lorsque la victime présente des réactions de
défense désespérées ou lorsque l’agresseur associe à sa pulsion sexuelle
une perversion sadique incontrôlable [33].
44
La mort est rarement la conséquence d’agression sexuelles. Mais des décès
peuvent survenir au cours d’un acte sexuel librement consenti. Ces décès
peuvent être principalement dus à des affections cardio-vasculaires (rupture
d’anévrisme cérébral ou aortique, infarctus du myocarde), a des pratiques
sadomasochistes ou autoérotiques (pendaison, stimulation électrique) [13].
D’où la règle que toute mort non parfaitement documentée doit faire évoquer
une participation sexuelle.
• Le viol au cours du sommeil :
-
Le sommeil naturel a pu être signalé par une femme habituée aux
relations sexuelles et souvent sous l’emprise d’une imprégnation
alcoolique. Il en est de même du changement de partenaire qui
passe inaperçu au cours d’un viol collectif dans l’obscurité. Il faut
être très réservé devant de telles observations qui peuvent
évoquer des manifestations de mythomanie ou de délire
cénesthopathique en retenant que le viol d’une vierge est
impossible à pratiquer dans le sommeil sans user de violence.
-
Sous anesthésie ou hypnose dont de nombreuses observations
apparaissent dans la littérature, il y’a là aussi possibilités de
graves erreurs liées à des sensations oniriques fantasmatiques. Il
semble que sans l’absorption d’une forte dose de narcotique ou
d’alcool, le viol soit impossible sous hypnose. Cette dernière
n’abolissant pas toutes les possibilités de défense du sujet lui
permettant de s’opposer à un acte contraire à sa volonté et à son
moral. Bien entendu, en cas de déficience mentale de la victime,
qu’il s’agisse d’une aniération, d’une débilité, d’une idiotie la
notion de consentement est très difficile à déterminer sans une
étude minutieuse de la personnalité par un psychiatre averti [33].
45
• Le viol entre époux est maintenant reconnu (cour de cassation 5
septembre 1990), 10 à 20% des femmes sont l’objet d’agressions sexuelles
plus ou moins violentes de la part de leur conjoint [30].
• De 0,5 à 5% des femmes enceintes sont violées [29]. Ces femmes
subissent le même type d’agression que les femmes non enceintes. La
grossesse continue en général à se dérouler normalement après
l’agression.
3-3-
Anatomie pathologique des lésions
Les lésions sont comparables à celles que nous avons décrites à propos de la
défloration et du coït, mais ce qui les caractérise c’est leur importance et
l’étude des déchirures consécutives à la brutalité de l’acte, à la disproportion
des organes génitaux d’une fillette et d’un homme adulte, à la possibilité de
lésions atrophiques lorsqu’il s’agit d’une femme âgée.
Les femmes ménopausées et âgées représentent environ 2% du total des
femmes agressées sexuellement. Les lésions sont à peu près similaires à celles
trouvées
chez
des
femmes
non
ménopausées
avec
cependant
des
traumatismes génitaux plus importants et des traumatismes extra-génitaux
moins importants [4].
On observe, dans ces cas, des déchirures hyménales étendues au vestibule et
au vagin du périnée et de la région anorectale.
Les organes proches des organes génitaux peuvent être lésés : plaie de vessie,
fistules vésico-vaginales ou recto-vaginales, rupture du corps jaune ou de
kyste ovarien, lacération du ligament rond [4, 15].
Le rapport sexuel (même en apparence librement consenti) peut être violent,
entraînant une fracture osseuse ou cartilagineuse. Des hémorragies internes
ont pu être provoqués lors de rapports sexuels. Elles peuvent être dues à un
hémopéritoine, une plaie du foie, du mésentère, de l’épiploon [11]. Parfois la
46
blessée peut être en état de choc. Ainsi, faute d’un examen orienté, le praticien
peut oublier de rechercher certaines lésions.
47
3-4-
Etude clinique
Plusieurs cas seront à considérer suivant l’âge de la victime et les circonstances
du crime.
ð Viol d’une fille impubère
On admet facilement qu’avant 6 ans, le viol est impossible. De 6 à 12 ans,
l’introduction de la verge nécessite une violence certaine qui provoque des
déchirures très graves. Seule la tentative de viol (coït vulvaire), la
masturbation ou l’introduction de corps étranger dans le vagin peuvent
expliquer des lésions déjà décrites et qui sont le plus souvent provoquées par
un être anormal ou alcoolique ; après 12 ans, il est admis que le coït est
possible mais la disproportion des organes génitaux entraîne d’importantes
lésions périnéales si le rapport est complet [33].
L’agression sexuelle sur enfant en âge préscolaire (moins de cet âge) nécessite
un travail d’approche délicat pour l’intervenant médico-psychosocial tant au
niveau du diagnostic que de la thérapie [7].
L’examen corporel recherche des signes évoquant un enfant battu ou négligé.
L’examen de la vulve, de l’hymen et de l’anus macroscopiquement et avec un
colposcope est indispensable. En général on trouve peu de lésions. La
rédaction du certificat médical rapportant cet examen obéit à des impératifs
qu’il importe de respecter, étant donne l’importance à long terme de cette
pièce [18].
ð Viol d’une vierge nubile
Après 12 ans et avec des variations raciales influençant l’âge de la puberté,
l’intromission de la verge est facile mais les possibilités de défense de la
victime expliquent une assez grande brutalité dans l’acte créant des lésions
plus importantes que dans une simple défloration. Il sera alors nécessaire de
rechercher toutes traces de violence ou de lutte sur la victime : au niveau du
48
cou, qui a pu faire l’objet d’une tentative de strangulation, laissant des
empreintes en regard des coulées carotidiennes, au niveau de la face ou
l’occlusion forcée de la bouche a pu laisser une empreinte, au niveau des seins
qui sont souvent l’objet de toutes sortes de traumatismes au cours de l’acte
sexuel : pressions ou étirements, morsures, brûlures, percements [13].Une
hyperpigmentation à leur niveau doit faire rechercher un traumatisme, et de
l’abdomen qui peut porter des griffures ou des ecchymoses comme au niveau
des avant –bras, des poignets et des jambes.
L’examen de la face interne des cuisses sera très précieux car il pourra montrer
des ecchymoses ou des égratignures, séquelles des efforts d’écartement forcé.
Bien entendu le périnée, les plis génito-cruraux et la vulve seront les lieux de
prédilection, des séquelles de violences ayant précédé la pénétration [33].
ð Viol d’une femme déflorée
Des traces de lutte et de violence évoquées ci-dessus seront systématiquement
recherchées, tout en sachant que gravement menacée par un agresseur
inquiétant, ou maintenue par plusieurs complices, la femme adulte ne pourra
fort bien présenter que très peu de traces de violences, ce qui ne réduit en rien
la responsabilité du ou des agresseurs et peut poser des problèmes complexes
dans la démonstration de l’absence de consentement par l’expert et les
magistrats.
A
une
réflexion
interrogatoire
d’un
défenseur
s’étonnant
de
cette
disproportion l’un des auteurs requis par la Cour d’Assises à pu aussi
répondre « qu’il n’existait pas de relation connue entre la superficie des
ecchymoses et la vertu », de même qu’à l’inverse certaines femmes
consentantes peuvent fort bien souhaiter être battues avant le coït … [33].
• Si la femme déflorée est examinée très vite après le rapport incriminé,
d’importantes irritations vulvo-vaginales, une ecchymose intéressant la
49
fourchette vulvaire où la région sous-urétrale auront une grande
signification.
• L’examen soigneux de l’anus et du canal anal montrant une fissuration
de la muqueuse parfois hémorragique, une contracture réflexe ou un
relâchement total du sphincter, peut permettre d’évoquer une
pénétration sodomique. Il a été montré par DROSSMAN et al qu’aux
Etats-Unis, la moitié des patientes consultant pour trouble fonctionnel
intestinal ont été victime d’une agression sexuelle et/ou physique. Ces
chiffres ont été depuis confirmés au Québec et en France. Connaître cet
antécédent d’abus sexuel et établir le lien entre cette agression et les
symptômes présentés par la patiente est indispensable à la prise en
charge du malade mais cela n’empêche que le médecin devra attendre
que le malade, lui-même, fasse le lien entre ces symptômes et son passé.
• Si le viol est compliqué de meurtre, trois circonstances sont possibles,
dans lesquelles l’avis de l’expert aura une grande importance : soit que
le coupable ait cherché à dissimuler son crime sexuel en supprimant le
témoin, soit qu’il s’agisse d’un viol sadique accompagné de blessures et
de violences mortelles, soit qu’après un meurtre d’origine passionnelle
par exemple, le meurtrier se soit ensuite assouvi sur le corps de sa
victime [33].
Des morts peuvent se produire par suffocation, par inhalation de sperme dans
les voies aériennes [13].
3-5-
Diagnostic médico-légal du viol
Dans la défloration consentie les lésions sont limitées à l’hymen et à son
voisinage immédiat, le viol, au contraire, ne va pas sans lutte ni brutalité et il
provoque à la fois des lésions local beaucoup plus étendues et des lésions à
distance. L’expertise médico-légale devra donc rechercher d’une part, les
50
traces de la violence (impliquant l’absence de consentement), d’autre part, les
traces de l’acte sexuel.
ð Traces de violence ou de lutte sur la victime
Minimes chez une fillette terrorisée, elles seront surtout importantes sur une
femme adulte qui se sera défendue vigoureusement. Ce seront des ecchymoses
siégeant sur les cuisses, les avant-bras, la bouche, des égratignures sur les
poignets.
S’il s’agit du crime d’un sadique on trouvera en outre, des blessures par
instrument piquants ou tranchants portant principalement sur les seins,
l’abdomen, la région génitale.
ð Traces laissées par l’acte sexuel : lésions traumatiques de la région
génitale
• Chez la vierge on recherchera les signes de la défloration auxquels
s’ajouteront les délabrements plus ou moins graves de la vulve, du
périnée, du vagin et une vulvo-vaginite traumatique d’autant plus
importante que le tractus génital est plus étroit.
• Chez la femme déflorée, seules des lésions profondes du vagin
pourront fournir la preuve de l’intromission de la verge.
-
Traces de sang : provenant de la blessure génitale, elles doivent
être recherchées et identifiées sur les sous-vêtements de la
victime, sur le lit ou sur le sol du lieu où a été accompli le forfait.
Mais le saignement peut manquer s’il s’agit d’un hymen dilatable
ou d’une femme déflorée sans autre blessure. Ces traces peuvent
avoir disparu en raison de l’ancienneté de l’agression. Le plus
difficile est sans doute de distinguer ce sang de celui provenant
des règles. Dans les deux cas on y trouve des cellules vaginales,
51
mais moins nombreuses dans le sang de la défloration qui est au
contraire, plus riche en fibrine.
-
Traces de sperme : si l’examen est pratiqué très précocement on
peut trouver des spermatozoïdes dans le vagin de la victime. On
recherchera aussi des traces de spermes sur la face interne de ses
cuisses et sur son linge et la présence de poils étrangers sur la
victime et sur l’inculpé, dont l’examen peut apporter de précieux
renseignement [25].
ð Conséquences possibles du viol
• Grossesse :
Chez la verge nubile la constatation tardive d’une grossesse peut confirmer ou
infirmer les accusations de la femme, selon que la date présumée de la
fécondation semble ou non correspondre avec ses dires.
Il ne faut cependant pas aller à des conclusions trop hâtives, car il peut s’agir
d’un chantage, le père n’est pas nécessairement l’inculpé, et enfin, même si la
grossesse est consécutive à l’agression, elle n’est pas la preuve irréfutable d’un
viol consommé, car elle peut avoir été provoquée par coït volontairement
extra-vaginal.
• Contamination vénérienne :
Dans les jours ou les semaines qui suivent l’attentat, peuvent apparaître les
signes d’une maladie vénérienne, mais les difficultés que soulève le problème
médico-légal de la transmission de ces maladies exigent la plus grande
circonspection.
-
Interrogatoire de la victime et de ses parents :
Le médecin, dans son interrogatoire, demandera tous les renseignements
relatifs à la nature de l’attentat, mais son rapport devra porter uniquement sur
52
des renseignements médicaux, certains de ceux-ci aideront à savoir s’il y’a eu
ou non consentement, mais il n’appartient pas à l’expert d’en décider. Cet
interrogatoire est toujours difficile.
Les victimes d’une agression sexuelle hésitent toujours longuement à
rechercher leur misère, quand elles ne se retranchent pas derrière un complet
mutisme dicté par une désespéré.
Au contraire une accusation mensongère sera toujours extrêmement riche de
détails et de précisions.
A l’issue de cet examen, le médecin peut être amené à établir un certificat
médical. Ce certificat médical constitue pour le magistrat la clé de voûte de sa
décision car il amène des éléments décisifs sur la matérialité des faits,
l’intentionnalité de l’auteur, pour la qualification des faits. La recherche des
circonstances aggravantes, et pour l’indemnisation de la victime. Cependant,
la valeur de ce certificat dépendra largement du soin apporté à l’élaboration de
son contenu [25].
53
METHODOLGIE
2- Cadre et lieu d’étude
Première du genre au Mali, notre étude prospective porte sur les violences
sexuelles, aspects cliniques en consultation gynécologique dans le service de
gynéco-obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré à Bamako.
Situé au centre de Bamako, il est l’un des quatre Hôpitaux nationaux que
compte le Mali.
3- Type et durée d’étude
Notre étude est prospective et s’étend sur 12 mois, allant du 1er novembre 2000
au 30 octobre 2001.
4- Population d’étude
L’étude a porté sur un échantillon de patientes reçues et consultées dans le
service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré
5- Echantillonnage
Le support des données était des fiches d’enquête.
6- Critères d’inclusion
Toute patiente reçue et consultée pendant notre période d’enquête au service
de gynécologie obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré et ayant été victime de
violences sexuelles avec ou sans réquisition.
7- Critères de non inclusion
Toute patiente ayant consultée pour un traumatisme génital non sexuel.
Les patientes consultées pour un traumatisme génital d’origine accidentelle.
54
8- Lieu d’étude
Notre étude s’est déroulé dans le service de gynécologie obstétrique de
l’Hôpital Gabriel Touré.
9- Infrastructure : organigramme
Le service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré avant sa
rénovation était composé de :
8-1- Bureaux
-
quatre bureaux de consultations pour les médecins spécialistes ;
-
un bureau pour le major de l’unité gynécologique
-
un bureau pour le major de l’unité césarienne
-
un bureau pour la sage-femme maîtresse.
8-2- Unité accouchement : comprenant
-
une salle de suite de couches de 5 lits,
-
une salle de réanimation de 3 lits,
-
une grande salle d’accouchement de 4 tables
-
une petite salle pour les consultations prénatales et le programme
élargi de vaccination (PEV),
8-3- Unité de planification familiale comprenant :
-
un bureau
-
trois grandes salles.
8-4- Blocs opératoires comprend :
-
trois salles
55
8-5- Deux salles uniques d’hospitalisation de 1ère catégorie comprenant
chacune 2 lits.
8-6- Unité de césarienne comprenant :
-
deux grandes salles de 12 lits chacune
8-7- Unité de gynécologie comprenant :
-
deux grandes salles de 12 lits chacune
-
une petite salle de 4 lits.
Il existe également :
-
deux salles de garde pour les infirmiers
-
une salle de garde des médecins
-
une salle de garde des étudiants (thésards).
Personnel composé de :
-
quatre médecins spécialistes
-
deux médecins généralistes
-
sept étudiants en médecine(thésards),
-
vingt quatre sages-femmes titulaires
-
onze infirmiers titulaires
-
six aides-soignantes
-
six garçons de salle.
Fonctionnement : le service fonctionne tous les jours 24 heures/24.
Les jours ouvrables :
De 8H00-8H30, il y’a un staff de compte rendu de la garde
De 8H30-12H00 : visite des malades hospitalisées chaque matin ; un médecin
spécialiste fait la consultation externe au box de gynécologie, un autre
médecin assure la permanence et s’occupe des cas urgents.
56
A 16H00 : la garde commence, assurée par une équipe comprenant : un
médecin, deux étudiants en médecine (thésards), deux sages-femmes, un aide
chirurgien, deux infirmiers et deux manœuvres jusqu’au lendemain 8H00.
Les sages femmes assurent la permanence et la garde en salle d’accouchement
toutes les 12 heures. Les infirmiers assurant également la permanence et la
garde pour les soins des malades hospitalisées. Chaque lundi matin il y’a la
visite générale.
Le programme opératoire se déroule chaque mardi et jeudi, chaque mercredi il
y’a des cours pour la formation continue.
57
RESULTATS
Notre étude prospective s’est déroulée du 1er novembre 2000 au 30 octobre
2001. Pendant la période d’étude nous avons enregistré 4866 consultations
gynécologiques avec 115 cas de violences sexuelles soit 2,4%.
Tableau 1 : Répartition des patientes selon l’âge
Tranche d’âge (ans)
Effectif
Pourcentage
<10
12
10,5
10-15
40
34,8
16-21
55
47,6
>21
8
7
115
100
Total
L’âge > 16 et 21 ans est la tranche d’âge la plus représentée avec 47,6%, suivi
de la tranche d’âge 10-15 ans avec 34,8%.
Tableau 2 : Répartition des patientes selon la profession
Profession
Effectif
Pourcentage
Scolaire
63
54,8
Ménagère
17
14,8
Aide ménagère
12
10,4
Commerçante
11
9,6
Prostituée
6
5,2
Sans profession
6
5,2
115
100
Total
Plusieurs catégories professionnelles composent notre échantillon, parmi
lesquelles prédominent les scolaires avec 54,8%.
58
Tableau 3 : Répartition des patientes selon l’ethnie
Ethnie
Effectif
Pourcentage
Bambara
43
37,4
Malinké
18
15,7
Peulh
15
13
Sarakolé
9
7,8
Dogon
7
6
Sénoufo
6
5,1
Sonrhaï
3
2,7
Bozo
2
1,8
Maure
2
1,8
Somono
2
1,8
Bobo
1
0,9
Minianka
1
0,9
Autres
6
5,1
115
100
Total
Les bambaras ont représenté l’ethnie majoritaire avec 37,4%.
Tableau 4 : Répartition des patientes selon le statut matrimonial
Statut matrimonial
Effectif
Pourcentage
Célibataire
101
87,8
Marié
14
12,2
Total
115
100
Les patientes célibataires représentent 87,8%
59
Tableau 5 : Répartition des patientes selon le mode d’admission
Mode d’admission
Effectif
Pourcentage
Accompagnée par un parent
63
54,8
Venue d’elle-même
51
44,3
Accompagnée par la police
1
0,9
115
100
Total
Les patientes accompagnées par un parent ont été les plus représentées avec
54,8%.
Tableau 6 : Répartition des patientes selon le motif de la consultation
Motif de consultation
Viol
Hémorragie post-coïtale
Total
Effectif
Pourcentage
106
92,2
9
7,8
115
100
92,2% des patientes ont consulté pour viol ou tentative de viol contre
seulement 7,8% pour une hémorragie post-coïtale.
Tableau 7 : Répartition des patientes selon le délai de consultation après
agression
Délai de consultation (Heures)
Effectif
Pourcentage
<24
37
32,2
[24-48[
41
35,7
[48 –72]
22
19,1
>72
15
13
Total
115
100
60
35,7% des patientes ont consulté dans les 24-48 heures après l’accident.
Tableau 8 : Répartition des patientes selon les antécédents gynécologiques
Antécédents
Effectif
Pourcentage
Défloration ancienne
78
67,8
Dysménorrhée
41
35,7
Virginité
37
32,2
Dyspareunie
22
19,1
Violence sexuelle
8
7
114
99,1
Excisée
67,8% de nos patientes avaient un passé sexuel.
Tableau 9 : Répartition des patientes selon le cycle menstruel
Cycle menstruel
Effectif
Pourcentage
Aménorrhée post-partum
3
2,6
Aménorrhée secondaire
7
6,1
Cycle normal
105
91,3
Total
115
100
91,3% de nos patientes avaient un cycle normal.
61
Tableau 10 : Répartition des patientes selon le consentement de l’acte sexuel
Consentement de l’acte sexuel
Effectif
Pourcentage
Non
108
93,9
Oui
7
6,1
Total
115
100
Dans 93,9% des cas l’acte sexuel n’était pas consenti.
Tableau 11 : Répartition des patientes selon le nombre d’agresseur
Nombre d’agresseur
Effectif
Pourcentage
1
101
87,8
2 et plus
14
12,2
Total
115
100
Dans 87,8% l’agression a été faite par une seule personne.
Tableau 12 : Répartition des patientes selon leur nombre au moment de
l’agression
Nombre de patiente
Seule
Groupe
Total
Effectif
Pourcentage
108
93,9
7
6,1
115
100
93,9% de nos patientes étaient seules au moment de l’accident.
62
Tableau 13 : Répartition des patientes selon la voie de pénétration de l’acte
sexuel
Voie de pénétration
Effectif
Pourcentage
105
97,2
Anale
2
1,9
Buccale
1
0,9
108
100
Vaginale
Total
La voie vaginale a été la plus couramment utilisée avec 97,2%.
Aucun acte sexuel n’a été accompli dans 7 cas (6,1%).
Tableau 14 : Répartition des patientes selon leur état général à l’admission
Etat général
Effectif
Pourcentage
Bon
102
88,7
Passable
13
11,3
Total
115
100
88,7% de nos patientes avaient un bon état général.
Tableau 15 : Répartition des patientes selon l’état psychique
Etat psychique
Effectif
Pourcentage
Normal
107
93
Perturbé
8
7
115
100
Total
93% de nos patientes avaient un état psychique normal
63
Tableau 16 : Répartition des patientes selon les lésions cutanées
Lésions cutanées
Effectif
Pourcentage
Egratignure
9
64,3
Plaie
3
21,4
Ecchymose
2
14,3
Total
14
100
64,3% des lésions cutanées étaient des égratignures.
101/115 des patientes n’avaient pas de lésions cutanées visibles (87,8%).
Tableau 17 : Répartition des patientes selon la présence ou non de saignement
génital
Saignement génital
Effectif
Pourcentage
Abondant
16
13,9
Minime
17
14,8
Absent
82
71,3
Total
115
100
Présent
28,7% de nos patientes présentaient un saignement génital.
64
Tableau 18 : Répartition des patientes selon la présence ou non de leucorrhée
Leucorrhée
Effectif
Pourcentage
Présent
82
71,3
Absent
33
28,7
Total
115
100
71,3% de nos patientes présentaient une leucorrhée .
Tableau 19 : Répartition des patientes selon l’état de l’hymen au moment de
l’examen
Etat Hymen
Effectif
Pourcentage
8
7
Défloré
107
93
Total
115
100
Intact
93% de nos patientes présentaient une défloration (récente plus ancienne)
Tableau 20 : Répartition des patientes selon la présence ou non d’une
inflammation vulvovaginale
Inflammation
Effectif
Pourcentage
Présent
41
35,7
Absent
74
64,3
Total
115
100
vulvovaginale
35,5% de nos patientes avaient une inflammation vulvovaginale.
65
Tableau 21 : Répartition des patientes selon la présence ou non de lésion
génitale
Lésion génitale
Effectif
Pourcentage
Présent
28
24,3
Absent
87
75,7
Total
115
100
24,3% de nos patientes avaient une lésion génitale.
Tableau 22 : Répartition des patientes selon le siège de la lésion génitale
Siège lésion génitale
Effectif
Pourcentage
Commissure vulvaire
3
10,7
Périnée
2
7,1
Vulve
8
28,5
Vagin
4
14,3
Douglas
11
39,3
Total
28
100
postérieure
Tableau 23 : Répartition des patientes selon la taille de l’utérus au toucher
vaginal
Taille
Effectif
Pourcentage
Normale
92
95,8
Augmentée
4
4,2
Total
96
100
66
4,2% de nos patientes avaient un utérus de taille augmentée.
Tableau 24 : Répartition des patientes selon l’état des annexes
Annexes
Effectif
Pourcentage
Libres
85
88,5
Sensibles
11
11,5
Total
96
100
11,5% de nos patientes avaient une sensibilité annexielle.
Tableau 25 : Répartition des patientes selon l’état du Douglas
Etat Douglas
Effectif
Pourcentage
Intact
84
87,5
Rupture
11
11,5
Sensible
1
1
Total
96
100
11,5% de nos patientes ont fait une rupture du Douglas.
Tableau 26 : Répartition des patientes selon le résultat de l’ECBU
ECBU
Effectif
Pourcentage
Normal
5
50
Anormal
5
50
Total
10
100
67
Tableau 27 : Répartition des patientes selon le résultat du BW
BW
Effectif
Pourcentage
Négatif
9
90
Positif
1
10
Total
10
100
Tableau 28 : Répartition des patientes selon le résultat du frottis vaginal
Frottis vaginal
Effectif
Pourcentage
Normal
5
50
Pathologique
5
50
Total
10
100
Tableau 29 : Répartition des patientes selon le résultat de l’échographie
pelvienne
Echographie pelvienne
Effectif
Pourcentage
Normale
5
50
Utérus fibromateux
1
10
Grossesse 8SA
1
10
Grossesse 13SA
1
10
Grossesse 18SA
1
10
Grossesse 24SA
1
10
Total
10
100
68
Tableau 30 : Répartition des patientes selon le traitement général
Traitement général
Effectif
Pourcentage
Aucun
45
39,2
Antibiotique
40
34,8
Antibiotique+anti-inflammatoire
17
14,8
Antibiotique+antifongique
7
6,1
Anti-inflammatoire
2
1,7
Antibiotique+anti-inflammatoire
2
1,7
Antibiotique+anti-
1
0,9
1
0,9
115
100
inflammatoire+antifongique
Antibiotique+antiinflammatoire+antifongique
Total
39,2% de nos patientes n’ont reçu aucun traitement général.
Tableau 31 : Répartition des patientes selon le traitement local reçu
Traitement local
Effectif
Pourcentage
Aucun
95
82,6
Suture
15
13
Antiseptique
4
3,5
Pansement
3
2,6
Tamponnade
2
1,7
115
100
Total
69
71,1% de nos patientes n’ont reçu aucun traitement local.
Tableau 32 : Répartition des patientes selon l’évolution à court terme
Evolution
Effectif
Pourcentage
Favorable
115
100
0
0
115
100
Défavorable
Total
L’évolution dans tous les cas a été favorable.
70
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Au cours de notre étude, nous avons rencontré quelques difficultés surtout
dans la recherche bibliographique et dans la surveillance de nos patientes.
En effet, nous avons trouvé peu d’auteurs qui ont consacré une étude
statistique à ce sujet. Nous avons perdu de vue, bon nombre de nos patientes
après les premiers soins.
1- Fréquence
Durant la période sur laquelle s’est étendue notre étude (1er novembre 2000 au
30 octobre 2001), nous avons recensé 115 cas de violence sexuelle (coït, viol) ;
pendant la même période nous avons enregistré un effectif moyen de 4866
consultations gynécologiques.
La prévalence des violences sexuelles sur notre population de patientes se
chiffre donc à 2,4%. L’évolution de cette fréquence est différente selon le type
de violence sexuelle. Lorsque nous analysons nos résultats avec ceux de
IPOULHES et SARRAZIN [25], nous observons que :
-
Dans notre étude il n’y a pratiquement aucun cas d’accident de la
défloration, contrairement aux études menées par IPOULHES et
SARRAZIN [25] qui trouvent que les accidents de la défloration
représentent ¼ des blessures sexuelles de la vulve et du vagin.
-
Dans notre étude nous avons trouvé 7 cas soit 6,1% de lésions
traumatiques sexuelles à la suite de coïts librement consentis
contre 96 soit 71% sur les 134 blessures provoquées par la
copulation.
-
Notre fréquence la plus élevée a été pour le viol avec 108 cas soit
93,9% contre ceux de IPOULHES et SARRAZIN [25] qui trouvent
que le viol n’est pas la cause la plus fréquente de traumatismes
sexuels, mais celui qui donnera les lésions les plus importantes et
les plus graves, pouvant entraîner la mort.
71
2- Caractéristiques socio-démographiques
ð Age
82,4% de nos patientes avaient un âge compris entre 11 et 21 ans. Cela sous
entend que les jeunes sont plus sujettes à une agression sexuelle.
Notre taux se rapproche de celui de DALIGAUD et al [8] qui ont trouvé 72%
dans une tranche d’âge de 3 à 18 ans.
ð Profession
Les scolaires ont représenté 54,8%, suivis des ménagères 14,8% et les aides
ménagères 10,4%.
SOUTOUL et al [33] trouvent que les écoliers, les employées de maison et les
apprenties sont les plus exposées. Ce taux élevé peut s’expliquer par la
promiscuité des victimes avec les agresseurs.
ð Statut matrimonial
87,8%
de
nos
patientes
étaient
célibataires.
Les
patientes
mariées
représentaient 12,2%.
VOELLER [30] trouve que 10 à 20% des femmes mariées sont l’objet
d’agressions sexuelles plus ou moins violentes de la part de leurs conjoints.
ð Mode d’admission
54,8% de nos patientes étaient accompagnées par un parent du fait du jeune
âge de nos patientes.
44,3% sont venues d’elles-mêmes. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que les
victimes de viol ne veulent dans la majorité des cas déclarer l’agression.
Comme il a été démontré d’ailleurs par ADAMS et al [1] que la victime peut
72
masquer l’agression sexuelle soit par honte soit parce qu’elle a peur ou pour
tout autre motif.
Une seule patiente soit 0,9% était accompagnée par la police.
ð Motif de consultation
92,2% ont consulté pour viol contre seulement 7,8% pour une hémorragie postcoïtale.
ð Délais de consultation après l’agression
32,2% de nos patientes ont consulté dans les 24 heures après l’accident, 19,1%
entre 24-48 heures, 37,5% entre 48-72 heures, 13% après 72 heures.
Selon SOUTOUL et al [33] le délai entre la date de la défloration présumée et
l’examen gynécologique médico-légal a bien entendu une très grande
importance, certains signes cliniques pouvant disparaître dans les heures qui
suivent l’acte sexuel traumatisant.
ð Antécédents
7% de nos patientes avaient un antécédent de violence sexuelle.
Une seule de nos patientes n’était pas excisée.
19,1% de nos patientes en activité sexuelle présentaient une dyspareunie.
FISH [14] trouve 13% d’antécédent d’accident de la défloration.
3- Circonstances étiologiques
ð Cycle menstruel
2,6% de nos patientes étaient en aménorrhée post-partum et ont été
exclusivement victime de lésions provoquées par le coït. Ceci rejoint la
littérature qui incrimine l’intervalle séparant l’acte sexuel traumatisant du
précédent rapport [33].
73
4,2% de nos patientes étaient en état de grossesse. Notre taux se rapproche de
celui de SAN et al [29] qui trouvent que 0,5 à 5% des femmes enceintes sont
violées et que ces grossesses continuent en général à se dérouler normalement
après l’agression.
ð Type de violences sexuelles
93,9% de nos patientes ont été agressées sexuellement, ce qui explique que le
viol a été le mode de violences sexuelles le plus fréquent dans notre étude. Ce
taux serait supérieur à ceux de POULHES et al [25] qui trouvent que le viol
n’est pas la cause la plus fréquente de taumatismes sexuels, mais celui qui
donnera les lésions les plus importantes et les plus graves pouvant entraîner la
mort.
Chez 6,1% l’acte sexuel était consenti.
ð Nombre d’agresseurs
87,8% de nos patientes ont été agressées par un seul individu, dans 12,2%
l’agression a été faite en groupe. Une de nos patientes a été agressée par 6
personnes, qui ont tous accompli l’acte sexuel.
Dans la littérature nous n’avons pas trouvé de données sur le nombre
d’agresseur.
ð Nombre de patiente au moment de l’agression
93,9% de nos patientes étaient seules au moment de l’agression, la solitude
serait donc un facteur favorisant à une agression sexuelle, mais nous avons
recensé 2 cas de viol dont les victimes étaient en groupe de deux.
ð Voie de pénétration de l’acte sexuel
Dans 91,3% l’acte sexuel a été accompli par voie vaginale, les autres voies
anales et buccale ont été observées respectivement dans 1,7% et 0,9% des cas.
74
L’absence de tout acte sexuel a été observée dans 0,1% des cas qui ont été
inscrits dans le cadre des tentatives de viol.
4- Clinique
ð Etat général
Selon la littérature une violence sexuelle sans complication comme
l’hémorragie n’entraîne généralement pas une atteinte de l’état général. Notre
taux de 88,7% confirme cette thèse.
11,3% avaient un état général passable, cet état faisant généralement suite à
une hémorragie post-coïtale.
ð Etat psychique
93% de nos patientes avaient un état psychique normal à l’admission, mais
nous ne pouvons pas déduire de cet pourcentage l’état psychique ultérieur de
nos patientes dans la mesure ou elle ne suivaient pas les consultations de
contrôle, alors que une étude faite par MBASSA-MENICK [20] sur 17 victimes
d’abus sexuels ont présenté toutes des symptômes psychiques et somatiques.
C’est dire combien, l’état psychosomatique et affectif doit être surveiller après
une violence sexuelle.
ð Les lésions cutanées
87,8% des patientes ne présentaient aucune atteinte cutanée, seulement 2,6%
ont présenté une plaie, 1,7% des ecchymoses et 7,8% des égratignures. Cela
peut s’expliquer par le faite que nos patientes n’ont peut être pas posé une
grande résistance à l’agression.
Notre taux se rapproche de celui de SOUTOUL et al [33] qui trouvent que les
violences physiques sont minimes au cours d’une violence sexuelle.
75
ð Saignement génital
Le saignement a été observé dans 28,7% des cas y compris celle des règles.
Cela nous a souvent posé le problème de déchirure hyméneale récente sur une
patiente en règle.
Les cas de saignement abondant ont été surtout observés suite à la rupture du
Douglas soit au cours d’un rapport sexuel librement consenti ou en cas de viol
associé à une rupture du Douglas.
ð Leucorrhée :
71,3% de nos patientes présentaient une leucorrhée pathologique. Le frottis
vaginal demandé dans tous les cas n’a pas été fait pour confirmer la présence
ou non de germes pathologiques.
ð Hymen
93% de nos patientes avaient perdus la virginité (nouvelle et ancienne).
Au cours de notre étude nous n’avons trouvé aucun cas d’accident provoqué
par la rupture isolée de l’hymen.
Dans les littératures anciennes, on connaît au moins 2 cas ou l’hémorragie
provoquée par la rupture isolée de l’hymen a été mortelle et un cas de tétanos
après défloration .
ð Vulve et vagin
On retrouve dans 35,7% une inflammation vulvo-vaginale clinique, cela peut
s’expliquer par la brutalité avec laquelle, l’acte sexuel a été commis.
ð Lésion génitale
24,3% de nos patientes ont présenté une lésion génitale en dehors de toute
inflammation. Ces lésions siégeaient dans :
76
-
10,7% au niveau de la commissure vulvaire postérieure ;
-
7,1% au niveau du périnée ;
-
10,7% au niveau de la grande lèvre ;
-
17,8% au niveau de la petite lèvre ;
-
14,3% au niveau du vagin ;
-
39,3% au niveau du Douglas.
Ces lésions génitales étaient différentes de la simple inflammation, ils
s’agissaient en général de petites plaies ou d’écorchures, dans le cas du
Douglas c’était une rupture.
ð Douglas :
La rupture du Douglas a été observée chez 11,5% de nos patientes et c’est au
cours de ces ruptures qu’on a observé le plus souvent une hémorragie
abondante.
REY [27] retrouve 71% de rupture du Douglas portant sur 134 blessures
provoquées par la copulation.
La rupture du Douglas a été observée aussi bien au cours de coït librement
consenti qu’à la suite d’un viol associé à une rupture du Douglas.
5- Examens complémentaires
Dix seulement de nos patientes ont fait l’examen cytobactériologique (ECBU)
et le frottis vaginal qui sont revenus à 50%normal et 50% pathologiques. Ce
faible taux s’explique par la non adhésion des patientes aux contrôles et cet
état de fait a été observé pour tout le reste des examens demandés.
En général nous donnions un bilan surtout après un viol, constitué de :
-
l’ECBU,
-
le prélèvement vaginal
-
le BW
-
le test UCG,
-
la sérologie VIH
77
-
l’échographie pelvienne.
Dans la majorité des cas ce qui préoccupait nos patientes dans l’immédiat
c’était un certificat médical pouvant incriminer leurs agresseurs, sans se
soucier de ce qu’elles encourent à long terme (maladie vénérienne, grossesse
etc.).
Aussi durant le temps de la réalisation de ces examens complémentaires,
beaucoup de cas de viol ont été réglés à l’amiable, comme dans une étude faite
par MBASSA MENICK et al [20] sur 17 victime d’abus sexuel dont il n’y a pas
eu de poursuites judiciaires dans 16 cas et dans 14 cas il y a eu une médiation
au cours de laquelle les parents des victimes ont perçu une compensation
financière pour ne pas traduire les auteurs devant les tribunaux. Cette étude
montre que la réconciliation et/ou la médiation sous injonction des pressions
économiques et culturelles sont parfois préférées à la judiciarisation.
6- Traitement
La non réalisation des examens complémentaires nous a amené à donner un
traitement systématique de couverture à base :
-
Antibiotique,
-
Antifongique
-
Anti-inflammatoire
Le traitement local a été donné dans certains cas :
-
tamponnade : 1,7%,
-
pansement : 2,6%
-
suture : 13%
-
antiseptique :3,5%
ð Evolution
L’évolution à court terme dans tous les cas a été favorable.
78
79
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
1- CONCLUSION
Au terme de cette étude prospective durant une période de 12 mois dans le
service de gynéco-obstétrique de l’Hôpital Gabriel Touré, avec 115 patientes
recensées, des constats s’imposent.
Ø
Le viol a été la forme de violences sexuelles la plus fréquente avec
92,2% ;
Ø
Les traumatismes sexuels suites à des coïts librement consentis
ont été observés dans 7,8% des cas.
Ø
Nous n’avons retrouvé aucun cas d’accident isolé de la
défloration.
Ø
Les jeunes filles célibataires ont représenté la majorité de notre
échantillon avec 54,8% pour les scolaires et 10,4% pour les aides
ménagères.
Ø
54,8% de nos patientes ont été accompagnées par une tierce
personne.
Ø
Dans 93,9% des cas l’acte sexuel était accompli à la suite d’une
agression, si bien que 7% de nos patientes avaient un antécédent de viol.
Ø
La voie vaginale a été le plus couramment utilisée avec 91,3% des
cas.
Ø
88,7% de nos patientes avaient un bon état général à l’admission.
Ø
Huit de nos patientes soit 7% avaient un état psychique perturbé à
l’admission.
Ø
35,7% de nos patientes avaient une inflammation vulvo-vaginale,
et 28 patientes soit 24,3% ont présenté des lésions génitales avec dans
28,7% des cas une hémorragie.
80
Ce travail nous a permis de constater l’importance des lésions génitales et
diverses causées par une violence sexuelle, avec l’insuffisance d’une étude
statistique fiable sur la prévalence des abus sexuels.
2- RECOMMANDATIONS
Au regard des résultats obtenus dans notre étude dans le souci de réduire la
fréquence et de faciliter la prise en charge des violences sexuelles, nous avons
fait quelques recommandations.
ð Pour les autorités :
Ø Information de la population sur la fréquence élevée de ces
violences sexuelles à travers tous les moyens dont dispose
l’état (médias, conférences-débats..);
Ø Entreprendre des actions visant à renforcer la sécurité à travers
toute la ville surtout les lieux propices à une éventuelle attaque
(espace libre, zoo…) ;
Ø Sanction sévère contre les auteurs de viol ;
Ø Renforcer les structures d’accueil pour les femmes.
ð Pour les patientes
Ø Eviter les sorties clandestines nocturnes ;
Ø Se faire contrôler régulièrement par des examens cliniques et
paracliniques après tout acte de violences sexuelles.
ð Pour le personnel sanitaire
Ø Faire une sensibilisation sur la nécessité de la consultation après
tout acte de violence sexuelle ;
Ø Assurer une prise en charge adéquate des cas de violences
sexuelles ;
81
Ø Informer les patientes et leurs parents sur les conséquences
possible d’un viol (grossesse, contamination vénérienne, trouble
psychoaffectif ).
BIBLIOGRAPHIE
1- ADAMS J A, WELLS R.
Normal versus abnormal genital findings in children: how well do examinans
agree?
Child abuse Negl 1993; 17: 663-675.
2- BARD G R, DOWD M D, LAUDS MAN I, RIMSZA M.
Unintentional périneal injury in prebubescent girls: a multicenter prospective
report of 56 girls.
Pediatrics 1995; 95: 628-631.
3- BERG D H, COUTT S. L.B.
Virginity and tampons: the beginner myth as a case of alteration.
Health Care Women int 1993; 14: 27-37.
4- BOBIN J.Y, GRATADOW A.O, DELAY E, RIVOIRE M.
Fistule vésico-vaginale post coïtale après traitement pour cancer du col de
l’utérus.
J Gynecol-Obstet Biol Reprod 1995 ; 24 : 134-136.
5- BOWNES I.T, O’GORMAN E.C,, SAYER S.
A rape a comparison of stranger and acquaitance assault.
Med Scilow 1991; 31: 102-108.
82
6- CHEVRANT BRETON O, SIPROUDHIS L, EUDIER F, PIETTE E,
LEINGRE M.
Traumatisme chez la femme au cours de l’acte sexuel.
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie 190A20, 1997, 6p.
7- CHEVRANT-BRETON O, PAYSANT F , ROUSSEY M , POULAN P,
LEGRAND D.
Examen clinique de l’enfant agressé sexuellement : la maltraitance à
l’enfance.
Rev Int Pediatr 1999 ; 293 : 63-67.
8- DALIGAUD L, GONIN B.
Les violences sexuelles.
Andrologie – Lille 1999 ; 9 : 519-527.
9- DAO B, DIOUFF A, BAMBARA M, BAH M D, DIAHIOU F.
Les blessures vaginales au cours du coït : une série de 98 cas.
Contracept Fertif sexe 1995 ; 23 : 420-422.
10- DARVES BORNEZ J M.
Sexualité consentie et sexualité contrainte chez les femmes souffrant de
psychose. .. Handicap et sexualité.
Cahiers de l’actif 1998 ; 268-9 : 121-124.
11- DE BECKER E, HAYEZ J Y.
Abus sexuels sur enfants en âge préscolaire.
Jr Pediatr et Puericult 1998 ; 5 : 287-298.
12- DOWD M.D, FITZMAURICE L, KNAPP J.F, MOONEY D.
83
The interpretation of urogenital fuidings in children with straddle injuries.
J Pediat Surg 1994; 29: 7-10.
13- ECKERT W G, KATCHIS S, DONOVAN W.
The pathology and medico legal aspects of sexual activity.
Am J Forensic Med Pathol 1991; 12: 3-5.
14- FISH S A.
Traumatisme vaginal par coït.
Am J Obstet Gynecol 1956; 72: 544-548.
15- HOBBS C J, WYNNE J.M.
The sexually abused battered child.
Arch Dischild 1990; 65: 423-427.
16- KORNS D L, RITTER M L, THOMAS R G.
Concave hymeneal variations in suspected child sexual abuse victims.
Pediatrics 1992; 90: 265-272.
17- LEBOVICI S.
Gynécologues et problèmes psychologiques et psychopathologiques de
l’adolescence.
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 802- A01, 1996. 4p.
18- LEROI A.M.
Abus sexuel hystérectomie et intestin irritable.
Gyn Obst 1996 ; 3 : 15-16.
19- MATHIEU J, DARGENT D, FAYETTE M.
Les lésions vulvo-vaginales dues au coït.
84
Lyon Méd 1969 ; 211 : 1249-1259.
20- MBASSA-MENICK D, NGOH F.
Réconciliation et/ou médiation comme voies de recours en cas d’abus sexuel
sur mineures au Cameroun.
85
21- MC COLGIN S W, WILLIMA S.L.M, SORRELLS T.L, MORRISON
J.C.
Hémopéritoneun as a result of coïtal injury with out associated vaginal injury.
22- MILCENT M P.
Quand les garçons victimisés sexuellement deviennent des pères incestueux :
connaissances et controverses… sexualité et institution.
Handicap, Rev Sciences Hum et Soc 1999 ; 83 : 45-61.
23- MULLER P H, DEBARGE A, WILLOT M, LENOIR L.
Examen medico-légal de l’hymen. Etude analytique de 384 dossiers
d’expertises médico-légales pratiquées à l’occasion d’agressions sexuelles.
Med Leg 1973 ; 6 : 298-300.
24- PADGETT D.K, STRUENING E.L
Victimization and traumatic injuries among the homeless: associations with
alcohol, chug and mental problems.
Am J Orthopsychiatry 1992; 62: 525-534.
25- POULHES I, SARRAZIN R.
Les traumatismes génitaux (traumatisme de la vulve et du vagin).
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie 190A 3, 1963, 1p.
26- RAMIN S M, SATIN A J, STONE I C, WENDEL G D.
Sexual assault in post menopausal women.
Obstet Gynecol 1992; 80: 860-864.
86
27- REY J.
Plaies du vagin au cours du coït.
Thèse Méd; Toulouse ; 1948.
28- SAPER D E, BROCKWELL N.J, DALTON H.P.
Evaluation of the effects of a female condom on the female
Lower genital tract contraception 1991; 44: 21-29.
29- SATIN A.J, RAMIN S.M, PALCURICH J, MILLMAN S, WENDEL
G.D..
The prevalence of sexual assault a survery of 2404 puerperal women.
30- SAU A K, DHAR K K, DHALL G.I.
Nonobstetric lower genital tract trauma.
Aust NZ obstet Gynaecol 1993; 33: 433-435.
31- SCHEIN M, BIDERMAN A, BARAS M, BENNETT L, BISHARD B,
BORKAN J, FOGEHMAN Y, GORDEN L, KITAI E, STEINMETZ.
The prevalence of a history of child sexual abuse ameing adults visiting
family.
Practioner in Israël Child abuse and Neglect 2000; 24: 667-675.
32- SIMONIN C.
Précis de médecine légale judiciaire.
Edit Maloine , Paris ; 1955.
33- SOUTOUL J H, FROGE E.
Traumatismes de l’appareil génital et du périnée chez la femme.
87
Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie 190A1, 1980, 4p.
34- VOELLER B.
AIDS and heterosexual anal intercourse.
Arch Sex Behav 1991; 20: 233-276.
35-Women’s edition.
Finance par United States Agengy for international development (Agence des
Etats-Unis pour le développement international USAID) : projet Mesure
Communication.
36-Women Vision : The new vision . Ouganda 13 juillet 1999.

violences sexuelles - Portail malien d`information de santé

Transcription

Documents pareils

Télécharger le dossier - Clinique Lyon-Nord

Découvrir l`étude PACThe

communiqué de presse - Fhp-MCO

Un médecin algérien explique les anomalies de l`hymen

« La honte doit changer de camp »

La sécu ne doit plus rembourser la réfection de l`hymen

Suivi en ville des femmes ayant eu un cancer du sein de pronostic

l`hymen

Instructions for VirginiaCare artificial Hymen

REPERAGE DU GANGLION SENTINELLE PAR SENTIMAG