Comment utiliser l`IRM dans le suivi quotidien des patients atteints

R e v u e fl a s h
N e u ro l o g i e . c o m 20 1 0 ; 2 ( 2 ) : 37 - 4 1
Comment utiliser l’IRM
dans le suivi quotidien
des patients atteints de sclérose
en plaques ?
Copyright © 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 78.47.27.170 le 07/02/2017.
Conventional MRI for the monitoring of multiple sclerosis patients
.......................................................
....
.... Bertrand Audoin
....
.... Audrey Rico
....
....
....
.... Jean Pelletier
....
.... Pôle de neurosciences cliniques,
...
.... Hôpital de la Timone, Marseille
.. <[email protected]–hm.fr> .......
....................................................
M ot s clé s
Pour la pratique on retiendra
L’IRM permet, d’une part, de poser le diagnostic de sclérose en plaques (SEP) précocement en démontrant la dissémination spatiale et temporelle des lésions et, d’autre part, de disposer de paramètres d’évolutivité de la maladie. L’activité inflammatoire de
la maladie est en partie reflétée par le degré d’augmentation de la charge lésionnelle T2 et par la présence de lésions rehaussées après injection. L’existence de lésions tissulaires irréversibles se traduit par les « trous noirs » et l’atrophie. Ces paramètres
radiologiques simples associés aux données cliniques constituent une aide précieuse au choix de la thérapeutique et à l’évaluation de son efficacité.
IRM conventionnelle,
sclérose en plaques,
marqueurs IRM
K e y wo r d
conventional MRI,
multiple sclerosis,
Abstract
Conventional MRI is an important tool for the early diagnosis of multiple sclerosis and appears sensitive to the evolution of the
disease. Change of the T2 lesion load over time and the existence of gadolinium enhancing lesions reflect the inflammatory activity of the pathology. The number of black holes and the degree of atrophy traduce the existence of irreversible tissue injury.
These simple MRI markers associated with the clinical data must be used for the therapeutic choice and to evaluate the efficacy
of the treatment.
MRI surrogate marker
L
a sclérose en plaques (SEP) est une
maladie inflammatoire chronique
du système nerveux central caractérisée à la fois par des lésions multifocales de la substance blanche et de la
substance grise, et par une atteinte
diffuse de la substance blanche et de la substance grise (en dehors des lésions macroscopiques visibles) [1]. Depuis une vingtaine d’années, le développement de l’imagerie par
résonance magnétique nucléaire (IRM) a permis
de disposer d’un outil diagnostique performant
qui permet de poser le diagnostic de SEP à un
stade plus précoce qu’autrefois. Cependant, mal-
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COMMENT
UTILISER
L’IRM
DANS
LE
SUIVI
....
....
QUOTIDIEN
DES
PATIENTS
ATTEINTS
....
....
....
....
DE
SCLÉROSE
EN
PLAQUES
?
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...
....
.... L’imagerie par résonance magnétique (IRM) nucléaire constitue .....
....
....
....
.... une aide déterminante pour le
....
....
....
.... diagnostic de la sclérose en...
...
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.
DOI : 10.1684/nro.2009.0127
gré l’apparition de techniques de plus en plus
sensibles, le substrat pathologique des lésions
IRM reste encore largement méconnu.
Dans cet article, nous présentons l’utilisation de
l’IRM conventionnelle en pratique clinique pour
la prise en charge des patients atteints de SEP.
Nous traiterons tout d’abord l’utilisation de
l’IRM comme outil diagnostique, puis son intérêt
pour le suivi évolutif de cette affection.
L’UTILISATION DE L’IRM
POUR LE DIAGNOSTIC DE LA SEP
Généralités sur les critères diagnostiques
Dès son apparition, l’IRM a démontré une très
bonne sensibilité à la visualisation des lésions
macroscopiques de la substance blanche de la
SEP. Le développement de ce nouvel outil a
conduit à la mise en place de critères diagnostiques reposant principalement sur l’imagerie dont
les premiers ont été proposés à la fin des années
1980 [2, 3]. De nouveaux critères ont été présentés
en 2001 [4], révisés en 2005 [5], puis en 2006 [6]
(tableaux 1 et 2). À noter que les critères de Swanton qui ont démontré une spécificité comparable
aux critères précédents et une meilleure sensibi-
neurologie.com | vol. 2 n°2 | février 2010 37
Tableau 1. Critères diagnostiques IRM de SEP rémittente
..................................................................................................................................................................................................
..
..
..
Dissémination dans l’espace
Dissémination dans le temps
..
..
..
..
.. McDonald, 2001
≥ 3 des critères suivants :
1 lésion rehaussée ≥ 3 mois après
..
...
..
9 lésions T2 ou 1 lésion rehaussée ; ≥ 3 lésions périventriculaires ;
l’événement clinique initial
..
..
≥
3
1
lésion
juxtacorticale
;
1
lésion
de
la
fosse
postérieure
1
lésion
T2
supplémentaire
≥
3
mois
après
..
..
1 lésion de la moelle peut remplacer une lésion cérébrale
l’événement clinique initial
..
..
.
.
.. McDonald, 2005
..
1 lésion rehaussée ≥ 3 mois après
≥ 3 des critères suivants :
...
.
l’événement clinique initial (à condition que ...
9 lésions T2 ou 1 lésion rehaussée ; ≥ 3 lésions périventriculaires ;
..
.
..
la lésion ne puisse pas expliquer le tableau ..
≥ 3 1 lésion juxtacorticale ; 1 lésion de la fosse postérieure
..
..
clinique initial)
1 lésion de la moelle épinière peut remplacer une lésion sous..
1 lésion T2 supplémentaire ≥ 30 jours après ..
tentorielle
..
..
Les lésions médullaires peuvent être inclues dans le décompte total l’événement clinique initial
..
..
..
..
des lésions
..
..
..
.
≥ 1 lésion dans au moins 2 des territoires suivants : périventriculaire, Au moins une nouvelle lésion T2 sur une IRM ..
.. Nouveaux critères (Swanton
réalisée n’importe quand après la première ...
.. et al., 2006) (validation en cours) juxtacortical, sous-tentoriel et médullaire
..
..
Pour les syndromes médullaires et du tronc cérébral, les lésions
IRM
..
..
symptomatiques
ne
sont
pas
prises
en
compte
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Tableau 2. Comparaison de la sensibilité et de la spécificité des critères
diagnostiques IRM de la SEP rémittente (d’après [7])
...........................................................................................
..
..
Sensibilité
Spécificité
..
..
..
..
..
..
47,1 %
91,1 %
.. McDonald, 2001
..
..
..
60 %
87,8 %
.. McDonald, 2005
..
..
..
.. Nouveaux critères, 2006
..
71,8 %
87 %
..
.
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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
lité ne sont pas encore entrés dans la pratique médicale
quotidienne [7]. Ces outils diagnostiques ont été principalement développés pour disposer de critères diagnostiques
internationaux de qualité afin d’obtenir des critères d’inclusion rigoureux pour les essais thérapeutiques. En aucun cas
ces critères ne permettent de porter un diagnostic de SEP en
l’absence de situation clinique évocatrice. Ces critères, qui
peuvent constituer une aide diagnostique au quotidien,
n’ont pas été spécifiquement développés pour être utilisés
en routine clinique. En effet, il est très important de disposer
de critères dotés d’une forte spécificité pour les essais thérapeutiques, même si cela se fait aux dépens de la sensibilité,
afin de ne pas inclure de faux positifs. Cela est différent en
routine clinique où la sensibilité doit être élevée.
Utilisation de l’IRM après un événement clinique
isolé suggestif de première poussée
Devant une situation clinique tout à fait typique d’une
poussée inaugurale de SEP (névrite optique rétrobulbaire,
atteinte du tronc cérébral, atteinte médullaire), l’IRM va
permettre de mettre en évidence un processus inflammatoire démyélinisant et contribuer ainsi à éliminer les
diagnostics différentiels. L’IRM devra comprendre une imagerie cérébrale avec des séquences en T2, FLAIR, T1 et
T1 avec injection. Les coupes doivent être fines et jointives.
L’IRM médullaire devra être réalisée d’emblée en cas de
symptomatologie d’allure médullaire ou dans le cas d’une
IRM cérébrale peu démonstrative. Les lésions doivent être
distribuées dans différentes régions du SNC (sous-corticale,
38 neurologie.com | vol. 2 n°2 | février 2010
périventriculaire, fosse postérieure, moelle épinière) pour
disposer du critère de dissémination dans l’espace.
Le critère de dissémination dans le temps (ou d’évolutivité)
est le plus important pour évaluer le risque d’évolution
vers une SEP cliniquement certaine (deuxième poussée
dans un territoire différent). Les critères de 2006 [6] ne
préconisent aucun délai précis pour la réalisation de la
deuxième IRM. Un délai de 3 mois semble adapté. Le critère
de dissémination dans le temps sera validé en cas d’apparition d’au moins une nouvelle lésion. En l’absence
d’évolutivité sur la deuxième IRM, il n’existe pas de
consensus pour le type de surveillance à proposer. Un
contrôle de l’IRM à 6 mois, puis à un an, apparaı̂t raisonnable.
Si l’IRM est un outil puissant, l’analyse du liquide céphalorachidien reste nécessaire dans certaines situations.
L’étude du LCR peut être discriminante lorsque la présentation clinique ou les caractéristiques de l’IRM ne sont pas
démonstratives. Le premier cas est représenté par l’existence d’une lésion unique (absence de critère de dissémination dans l’espace) sur l’IRM prescrite devant un tableau
clinique évocateur de première poussée. Dans cette situation, plusieurs travaux ont démontré que l’existence d’une
synthèse intrathécale d’immunoglobulines augmentait de
façon très significative le risque de conversion en SEP définie [8]. Dans le second cas, l’analyse du LCR peut être utile
devant un tableau clinique atypique associé à une IRM
compatible.
Utilisation de l’IRM à visée diagnostique
chez un sujet ayant présenté plusieurs événements
neurologiques
Porter le diagnostic de SEP de façon tardive chez un
patient qui a présenté plusieurs épisodes cliniques évocateurs de poussées est une situation non exceptionnelle.
Dans ce cas, l’IRM aura pour objectif d’éliminer les diagnostics différentiels et de mettre en évidence des lésions
évocatrices d’un processus inflammatoire démyélinisant.
Celle-ci ne devra pas être répétée à visée diagnostique
puisque l’argument de dissémination dans le temps est
rempli. Encore une fois, l’analyse du LCR peut être importante en cas de situation clinique ou de résultats IRM peu
démonstratifs.
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Utilisation de l’IRM à visée diagnostique
chez un sujet présentant un déficit neurologique
d’installation progressive
L’installation insidieuse d’un déficit neurologique d’origine centrale, notamment une paraparésie, peut entrer
dans le cadre d’une SEP primaire progressive. L’absence
de poussée évolutive clinique franche et l’existence d’une
faible charge lésionnelle macroscopique rendent ce diagnostic plus souvent difficile à porter. Les critères IRM de
McDonald révisés en 2005 [5] pour le diagnostic de SEP primaire progressive sont simples et adaptés à la pratique
quotidienne clinique (tableau 3). Il est important de
noter que le faible nombre de lésions macroscopiques
dans ce type évolutif de SEP rend l’analyse du LCR indispensable pour éviter des erreurs diagnostiques.
L’UTILISATION DE L’IRM POUR ÉLIMINER
LES DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS DE LA SEP
Les caractéristiques IRM des lésions macroscopiques de SEP
sont peu spécifiques et doivent toujours être interprétées
en fonction du contexte clinique. Les plaques sont en général de taille variable (de quelques millimètres à plusieurs
centimètres), situées dans différentes régions de la substance blanche (périventriculaire dont fréquemment le
corps calleux, juxtacorticale, sous-tentorielle et médullaire), de forme souvent ovoı̈de avec un grand axe perpendiculaire aux ventricules et quelques fois rehaussées après
injection de gadolinium. Cependant, il est important de
connaı̂tre quelques « drapeaux rouge IRM » qui doivent
attirer l’attention d’autant plus que la situation clinique
est atypique [9]. Ces signes radiologiques vous sont présentés dans le tableau 4.
L’UTILISATION DE L’IRM POUR LE CHOIX
ET LA SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS
DE FOND
Généralités
Actuellement, même si l’IRM constitue un outil incontestable pour l’évaluation de l’efficacité des nouvelles thérapeutiques de la SEP, sa place reste encore incertaine pour
le suivi thérapeutique à l’échelon individuel.
Tableau 3. Critères diagnostiques de SEP primaire progressive (Annals of
neurology, 2005)
...........................................................................................
..
..
..
..
1.
Progression
de
la
maladie
pendant
au
moins
un
an
(évaluation
.
.
.. prospective ou rétrospective)
..
..
..
... 2. Au moins deux des critères suivants :
..
.. - IRM cérébrale positive (9 lésions ou au moins 4 lésions avec des PEV ...
..
..
.. anormaux)
..
.. - IRM médullaire positive (au moins deux lésions T2)
.
.. - LCR positif (bandes IgG oligoclonales ou augmentation de l’index IgG ...
.. ou les deux)
..
..
.
............................................................................................
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Aucune IRM systématique n’est indiquée pour la surveillance
thérapeutique des patients atteints de SEP. Une IRM sera
réalisée dans le cas d’une évolutivité clinique malgré un
traitement bien conduit afin de discuter du changement de
thérapeutique. Une surveillance IRM devra également être
pratiquée lors de la survenue de signes neurologiques atypiques chez des patients traités par natalizumab afin d’éliminer
une leucoencéphalopathie multifocale progressive.
Deux paramètres issus de l’IRM conventionnelle (T1, sans
et avec gadolinium, T2 et FLAIR) reflètent l’évolutivité du
processus pathologique : l’existence de lésions rehaussées
après injection et l’augmentation de la « charge » lésionnelle T2 totale. D’autre part, l’imagerie conventionnelle
peut apporter des marqueurs de lésions tissulaires irréversibles grâce à l’évaluation subjective de l’atrophie (dilatation ventriculaire et dilatation des sillons corticaux) et la
mise en évidence de « trous noirs ». À noter que pour disposer de l’ensemble des informations susceptibles d’être
fournies par l’IRM, il est important de réaliser cet examen
à distance de toute perfusion de corticoı̈des (au moins
deux mois) afin de ne pas masquer une ou plusieurs prises
de contraste qui constituent notamment un élément
déterminant pour le choix de la thérapeutique.
Après un événement clinique isolé suggestif
de première poussée (SEP possible ou probable)
L’IRM permettra d’évaluer le risque de conversion en SEP
cliniquement certaine ; paramètre indispensable pour
décider de l’instauration d’un traitement de fond. Ce traitement sera, en première intention, un traitement immunomodulateur et ne sera prescrit que dans le cas où le
risque est important. La définition d’un risque important
reste floue, mais il apparaı̂t raisonnable de ne prescrire un
traitement de fond que dans le cas où les données IRM sont
en faveur d’une dissémination dans l’espace et dans le
temps des lésions. La dissémination dans le temps est le
critère probablement le plus important pour la prise de
décision puisqu’il s’agit d’un critère d’évolutivité de la
maladie.
Dans les formes rémittentes
Devant un tableau clinique très actif, caractérisé par de
nombreuses poussées suivies de séquelles, l’IRM doit être
utilisée pour participer à la décision de la mise en route
d’un traitement immunosuppresseurs (Elsep® ou
Tysabri®). Deux situations peuvent se présenter :
– remplacement d’un traitement de fond immunomodulateur par un traitement immunosuppresseur ;
– ou introduction d’emblée d’un traitement immunosuppresseur [10].
Chez un patient présentant une activité clinique significative (persistance de poussées), malgré un traitement de
fond bien conduit, le neurologue doit se poser la question
de l’intérêt de modifier le traitement de fond. Le meilleur
marqueur radiologique d’une activité de la maladie est
l’existence d’une ou plusieurs lésions rehaussées après
injection. Une étude réalisée sur deux ans a montré que
l’existence d’une activité inflammatoire (au moins une
lésion rehaussée) à un an de traitement de fond par IFN
bêta était le meilleur marqueur de mauvaise réponse à
neurologie.com | vol. 2 n°2 | février 2010 39
Tableau 4. Diagnostics différentiels IRM de la SEP (d’après [9])
..................................................................................................................................................................................................
..
..
..
.. Lésions de la substance blanche
Pathologies
..
..
.. Absente
...
Devic, myélite aiguë transverse
..
..
.. Lésions extensives
..
Forme de Marburg, forme de Balo, vascularite
..
..
Encéphalomyélite aiguë disséminée,
. Lésions symétriques
..
...
forme adulte de leucoencéphalopathie
...
..
..
.. Lésions à contours flous
Encéphalomyélite aiguë disséminée
..
..
..
.. Rares lésions périventriculaires et du corps calleux
Encéphalomyélite aiguë disséminée
.
..
..
Encéphalomyélite aiguë disséminée
.. Absence d’activité IRM pendant le suivi
..
..
..
Lésions
du
pôle
temporal,
des
fibres
en
U
du
vertex,
des
capsules
externes
CADASIL
..
..
.. et des régions insulaires
...
..
..
CADASIL, maladie des petites artères
.. Multiples images de microhémorragie
..
..
..
CADASIL, maladie des petites artères
.. Épargne du corps calleux et du cervelet
..
..
..
Syndrome de Susac
... Lésions du centre du corps calleux respectant la périphérie
..
.. Présence d’hémorragie
..
Vascularite
..
..
.. Rehaussement simultané de toutes les lésions
..
Encéphalomyélite aiguë disséminée, vascularite, sarcoı̈dose
..
..
.. Lésions d’infarctus
Maladie inflammatoire systémique, vascularite,
...
..
maladie des petites artères
..
..
..
.. Prise de contraste parenchymateuse punctiforme
Vascularite, sarcoı̈dose et maladie de Behçet
..
..
.
Maladie inflammatoire systémique
... Prédominance des lésions à la jonction cortico-sous-corticale
...
..
..
Maladie de Behçet, VIH, maladie des petites artères, CADASIL
.. Atteinte diffuse de la substance blanche
..
..
..
Atteinte
diffuse
du
tronc
cérébral
Maladie
de
Behçet
.
..
..
..
.. Atteinte des régions temporales antérieures et frontales inférieures associées à un rehaussement Encéphalite
..
..
..
Abcès
.. Lésion isolée avec un rehaussement en cocarde
...
... Effet de masse
.
Abcès, tumeur
..
..
.. Lésions multifocales débutant dans les régions sous-corticales et progressivement extensives
..
Leucoencéphalopathie multifocale progressive
..
..
Leucoencéphalopathie multifocale progressive
.. Lésions très extensives sans effet de masse
..
..
..
.. Atteinte isolée et extensive des régions périventriculaires
Déficit en vitamine B12
...
..
..
Pathologies
.. Lésions du cortex
..
..
..
MELAS
.. Lésions s’étendant sur plusieurs territoires artériels
..
... Atteinte plus marquée du cortex que de la substance blanche
..
Encéphalite
..
..
.. Lésions infiltratives ne respectant pas les limites de la substance grise et de la substance blanche Abcès, tumeur
..
..
..
. Lésions des noyaux gris centraux
.
Pathologies
...
...
.. Lésions bilatérales
..
CADASIL
..
..
.. Infarctus lacunaires
..
CADASIL, maladie des petites artères
..
..
Maladie de Fabry
.. Hyperintensité T1 du pulvinar
..
.. Multiples lésions de petite taille des noyaux gris centraux
..
Syndrome de Susac
..
..
.. Lésions extensives et infiltratives des noyaux gris centraux
..
Maladie
de
Behçet
..
...
.. Lésions infiltratives ne respectant pas les limites de la substance grise et de la substance blanche Abcès, tumeur
..
..
..
.. Hyperintensité des noyaux caudés
Forme adulte de leucoencéphalopathie
..
..
..
.. Lésions de la moelle
Pathologies
..
...
..
Tumeur, Devic, encéphalomyélite aiguë disséminée,
.. Lésions étendues et extensives
..
..
..
myélite aiguë transverse, syndrome de Sjögren
..
..
Déficit en B12
.. Lésions étendues des cordons postérieurs
..
..
...
.. Autres
Pathologies
..
..
..
CADASIL, maladie des petites artères
.. Infarctus du pont
..
..
.
Hyperhomocystéinémie, vascularite
... Dilatation des espaces de Virchow Robin
...
.. Augmentation diffuse du lactate sur la spectrométrie de RMN
..
MELAS
..
..
.. Rehaussement méningé
..
Syndrome de Susac, vascularite, Behçet, méningite, Lyme,
.
.
sarcoı̈dose
..
..
.. Hydrocéphalie
..
Sarcoı̈dose
..
.
..................................................................................................................................................................................................
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40 neurologie.com | vol. 2 n°2 | février 2010
deux ans (augmentation significative du score d’incapacité
de l’EDSS) [11]. L’existence d’une progression importante
de la « charge » lésionnelle sur deux IRM successives constitue également un bon indice d’activité.
Malgré le manque de données dans la littérature, un traitement immunosuppresseur peut être proposé d’emblée
dans le cas de SEP rémittentes particulièrement actives.
Le caractère très évolutif de la maladie doit alors être
apprécié par la clinique (fréquence des poussées et incapacité résiduelle) ainsi que par l’IRM. Là encore, la persistance dans le temps de nombreuses lésions rehaussées
ainsi qu’une augmentation rapide de la charge lésionnelle
sont des paramètres déterminant pour la prise de décision.
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Dans les formes secondairement progressive
L’Elsep® dispose d’une AMM dans les formes de SEP secondairement progressives très évolutives (augmentation de
deux points d’EDSS en 12 mois) avec persistance d’une activité inflammatoire. L’IRM permettra de mettre en évidence
cette activité inflammatoire en recherchant des lésions
rehaussées après injection. En cas d’absence de lésions
rehaussées, l’IRM pourra être répétée à 3 mois. Il est important de réaliser une IRM chez ces patients afin de ne pas les
priver d’une possible thérapeutique, d’autant plus qu’il
n’existe aucun autre traitement démontré comme efficace
dans cette forme clinique.
L’utilisation de l’IRM pour la surveillance des effets
secondaires des traitements de fond
Étant donné la survenue de plusieurs cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive chez des patients traités
par natalizumab, il est impératif de disposer d’une IRM
cérébrale de référence avant de commencer ce traitement.
En cas de nouvel événement neurologique atypique survenu après l’initiation du traitement, il sera nécessaire de
réaliser une nouvelle IRM et de la comparer à l’IRM de référence à la recherche de signes de leucoencéphalopathie.
Cette pathologie se caractérise le plus souvent par des
lésions localisées initialement dans les régions souscorticales, puis secondairement extensives. Ces lésions
n’entraı̂nent pas d’effet de masse malgré leur caractère
très extensif et ne sont pas rehaussées par le gadolinium.
En cas de doute, une analyse du LCR devra être pratiquée à
la recherche du virus JC.
CONCLUSION
L’IRM constitue une méthode performante pour le diagnostic de la SEP et un marqueur sensible à l’évolutivité
du processus pathologique. En dehors de la phase de diagnostic, l’IRM constitue une aide précieuse pour le choix de
la thérapeutique, notamment pour décider du changement de traitement lors de la persistance d’une évolutivité
clinique malgré un traitement bien conduit.
Références
1. Lassmann H. Models of multiple sclerosis: new insights into pathophysiology
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neurologie.com | vol. 2 n°2 | février 2010 41