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Formulaire de demande d`Aide Sociale
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE SOCIALE A renvoyer, avec les pièces justificatives à : La Maison des Artistes – Service Associatif Bureau d’Aide Sociale – 11 rue Berryer – 75008 PARIS Ou par mail [email protected] Cadre réservé à La MdA Date de la demande : ….… /...…….... /…….. Nature de la demande : …………..…………..…. Eligible CAS : ..……..…………………..…..……..… 1. ETAT CIVIL Date de naissance : …… /..…. /…….. .. Nom Prénom Adresse : ......................................................................................................................................... Code postal : ……………………………… Ville : ……………..……………………………………………………………………… Numéro de téléphone : ……………………………………..….. Adresse e-mail : …………………………..………………………@………............................................................... Situation familiale : Célibataire Marié(e)/Pacsé(e)* (* joindre l’avis d’imposition du conjoint) Nombre d’enfant(s) à charge : ………. Concubinage* Agé(s) de : …………. ………….. Divorcé(e) Veuf(ve) …………… 2. ACTIVITE PROFESSIONNELLE N° d’ordre La Maison des Artistes Activité(s) artistique(s) exercée(s) : …….............................................................................................. Je possède la carte d’adhérent de La Maison des Artistes Vos recettes (CA) déclarées ces dernières années à La Maison des Artistes : 2015 : ………………….€ 2014 : ………………….€ 2013 : ………………….€ 1/2 FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE SOCIALE 3. VOTRE DEMANDE Nature de la demande (cochez la/les case(s) concernées) : Aide pour les cotisations sociales impayées Secours du quotidien (edf, loyer, …) Bourse en nature (matériel, bon d’achat pour impression,…..) Motif de la demande : .............................................................................................................................................. ……………………………………………………………….…….. ..................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. ……………………………………………………………….…….. ..................................................................... .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................. PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR (sans ces documents, votre demande ne pourra être examinée) Dans tous les cas : - Dernier avis d’imposition (2016 sur revenus 2015) ou dernière déclaration de revenus. - Si vie maritale, concubinage, pacs : avis d’imposition ou déclaration de revenus du conjoint. + Pour une prise en charge des cotisations sociales : - Appel(s) à cotisation de La Maison des Artistes ou mise en demeure de l’URSSAF. - Votre « situation du compte de cotisation » à demander à l’organisme de sécurité sociale de La MdA : https://www.mda-securitesociale.org/la-maison-des-artistes/contact-auteurs/ ou par courrier 60 rue du Fb Poissonnière – 75010 Paris. + Pour un secours d’urgence : - Tout document justificatif des dettes ou factures qui font l’objet de la présente demande. + Pour une bourse en matériel : - Précisez le contexte de votre demande : exposition en préparation, commande en cours, besoin ponctuel, manque de trésorerie, … 2/2
