Formulaire de demande d`Aide Sociale

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Formulaire de demande d`Aide Sociale
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE SOCIALE
A renvoyer, avec les pièces justificatives à :
La Maison des Artistes – Service Associatif
Bureau d’Aide Sociale – 11 rue Berryer – 75008 PARIS
Ou par mail [email protected]
Cadre réservé à La MdA
Date de la demande : ….… /...…….... /……..
Nature de la demande : …………..…………..….
Eligible CAS : ..……..…………………..…..……..…
1. ETAT CIVIL
Date de naissance : …… /..…. /…….. ..
Nom
Prénom
Adresse : .........................................................................................................................................
Code postal : ……………………………… Ville : ……………..………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ……………………………………..…..
Adresse e-mail : …………………………..………………………@………...............................................................
Situation familiale :
Célibataire
Marié(e)/Pacsé(e)*
(* joindre l’avis d’imposition du conjoint)
Nombre d’enfant(s) à charge : ……….
Concubinage*
Agé(s) de : ………….
…………..
Divorcé(e)
Veuf(ve)
……………
2. ACTIVITE PROFESSIONNELLE
N° d’ordre La Maison des Artistes
Activité(s) artistique(s) exercée(s) : ……..............................................................................................
Je possède la carte d’adhérent de La Maison des Artistes
Vos recettes (CA) déclarées ces dernières années à La Maison des Artistes :
2015 : ………………….€
2014 : ………………….€
2013 : ………………….€
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE SOCIALE
3. VOTRE DEMANDE
Nature de la demande (cochez la/les case(s) concernées) :
Aide pour les cotisations sociales impayées
Secours du quotidien (edf, loyer, …)
Bourse en nature (matériel, bon d’achat pour impression,…..)
Motif de la demande :
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PIÈCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR
(sans ces documents, votre demande ne pourra être examinée)
Dans tous les cas :
- Dernier avis d’imposition (2016 sur revenus 2015) ou dernière déclaration de revenus.
- Si vie maritale, concubinage, pacs : avis d’imposition ou déclaration de revenus du conjoint.
+ Pour une prise en charge des cotisations sociales :
- Appel(s) à cotisation de La Maison des Artistes ou mise en demeure de l’URSSAF.
- Votre « situation du compte de cotisation » à demander à l’organisme de sécurité sociale de La MdA :
https://www.mda-securitesociale.org/la-maison-des-artistes/contact-auteurs/ ou par courrier 60 rue du Fb
Poissonnière – 75010 Paris.
+ Pour un secours d’urgence :
- Tout document justificatif des dettes ou factures qui font l’objet de la présente demande.
+ Pour une bourse en matériel :
- Précisez le contexte de votre demande : exposition en préparation, commande en cours, besoin
ponctuel, manque de trésorerie, …
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