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Association Sportive Saint Junien (87) Athlétisme
Association Sportive Saint Junien (87) Athlétisme Fiche de renseignements Licence n° :................................... (si vous avez déjà été licencié dans un club FFA) NOM : ................................................. PRENOM : ..................... NATIONALITE : ..................................... DATE ET LIEU DE NAISSANCE : .............................................. PROFESSION : ............................................................... SITUATION DE FAMILLE : ......................................... ADRESSE COMPLETE : ........................................................................................................... ......................................................................... ......................................................................... TELEPHONE : ..................................... PORTABLE : ............................... E-MAIL :........................................................................................................... TAILLE DU MAILLOT : ..................... SPECIALITE : ................................................................... RECORD PERSONNEL : ............................................... ETIEZ-VOUS LICENCIE :............................................... SAISON : ............. CERTIFICAT MEDICAL DU : ..................................... (Obligatoire) Association Sportive Saint Junien (87) Athlétisme M. Alain LEBEGUE 4 du 19 Mars 1962 – 87200 SAINT JUNIEN Téléphone : 05.55.02.12.82 Fax : 05.55.02.26.17 E-mail : [email protected]
