Fiche d`inscription
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Fiche d`inscription
Modélisme Maurepas Club 5 av de Normandie 78310 Maurepas association loi de 1901, déclarée le 09/01/1987 n°W782000783 Fiche d'inscription - Année 2016 Email [email protected] Web www.mmc78.com Nom : ………………………………………… Prénom : ………………………………. Ville : ………………………………………… Code postal : ……………… Adresse : ………………………………………… Date de naissance : ………/………/…………. N° de licence FFVRC : ……………………… Pseudo sur forum MMC : ………………………………………………………………………….. Tarif club: Inscription au club Email : …………………………………………………………………………. L’accès TT à la journée est réservé aux détenteurs d’une licence FFVRC à jour Catégorie pratiquée Tout terrain Slot Racing Mini Z Maurepas Jeune de 12 à 16 ans Droit d'entrée pour les nouveaux membres Accès journée TT TT: participation aux activités du club ========> 39€ 56€ 25€ 20€ 22€ 45€ 30€ 17€ 15€ 12€ Je souhaite prendre une licence oui non Règlement remis à:…………… Le:……/……/……… € par chèque / espèce 50 € 32 € 10 € Electrique Thermique Truggy 35 € Slot / MiniZ 40 € 5€ 3 chèques de 20 € 1/10ème 1/8ème 1/8ème 1/5ème Autre Les Licences FFVRC 2016 Licence Ligue Adulte Licence Nationale Adulte Licence Nationale Jeune -16 ans Licence Organisateur Licence Loisir Licence Internationale Licence Moto Licence Accompagnateur Licence Mini R/C Slot Assurance complémentaire dite IA+ La licence est dématérialisée, elle vous parviendra sur votre boite mail, cependant si vous souhaitez recevoir une licence plastique, rajoutez 1.50€ au montant de votre licence Autorisation d'adhésion et utilsation d'image pour les mineurs Je, soussigné M/Mme………………………….. 1°: autorise mon enfant ………………………………. à adhérer en qualité de membre au MMC 2°: accepte l’utilisation de mon (son ) image par le MMC et la FFVRC dans le cadre de sa communication interne et externe Signature: Maurepas le: Autre 48 € Adulte Licence FFVRC Montant: ………………………………. ……………………………………………@................................................. Profession : Signature Téléphone : 150