Formulaire Inscription 2011

Citroën Dyane Club de France, c/o BRULE Harry
Le petit Plessis
61110 Coulonges-Les-Sablons
INSCRIPTION 2011
CITROEN DYANE CLUB DE FRANCE
NOM : ____________________________________
PRENOM : ____________________________________
PSEUDO : ____________________________________
ADRESSE : ____________________________________
CODE POSTAL : ____________________________________
VILLE : ____________________________________
PAYS : ____________________________________
E-MAIL : ____________________________________
□ Je désire recevoir les convocations par courrier. (Envoyé d’office par e-mail)
TYPE
COMMERCIAL
Ex : Dyane, Dyane 6
TYPE MINE
Ex : AYA2-A, AYCB
1ère MISE EN
CIRCULATION
N° de série
Renseignements complémentaires : (Historique de la voiture, couleur, kilométrage…)
Merci de joindre avec cette feuille d'inscription un chèque bancaire ou postal de 20€ à l'ordre du
Citroën Dyane Club de France.
Le secrétaire de l’association
Léo-Paul PIJOTAT