Fragebogen an die Eltern von Früh

SPZ
Ist eines der Kinder krank?
Sind Kinder verstorben?
In welchem Alter?
An welcher Krankheit?
Hatte die Mutter Fehl/-Totgeburten?
ja
Gibt es Krankheiten in der Großfamilie?
Besteht Blutsverwandtschaft (z.B. Cousin/Cousine)?
Herkunftsland der Eltern
nein
ja
Frankfurt Mitte
nein
ja, welche?
nein
Religionszugehörigkeit
Aufenthaltsstatus (bei ausländischen Patienten)
Fragebogen an die Eltern von
Früh- und Neugeborenen
Sozialpädiatrisches
Zentrum Frankfurt Mitte
Theobald-Christ-Straße 16
60316 Frankfurt
T 069 943 40 95 0
F 069 943 40 95 99
E [email protected]
www.spz-frankfurt.de
A. Personalien
B. Schwangerschaft
C. Bisherige Entwicklung
D. Familiensituation
Leibliche Mutter
Schulabschluss
A. Personalien
Erlernter Beruf
Jetzige Tätigkeit
Name des Kindes, Vorname
Geschlecht des Kindes
Leiblicher Vater
Schulabschluss
Erlernter Beruf
weiblich
männlich
Geburtsdatum
Name der Mutter
Geburtsdatum
Name des Vaters
Geburtsdatum
Anschrift
Jetzige Tätigkeit
Telefon
Der Fragebogen wurde ausgefüllt von
Für interne Zwecke SPZ – bitte nicht ausfüllen!
Datum
Handy
Krankenkasse
E-Mail
Hauptversicherter
Anschrift
Kinderarzt
Telefon
Anschrift
Vom Kinderarzt ausfüllen lassen! (nicht nötig bei Frühgeborenennachuntersuchung)
Praxisstempel
4
1
Nimmt oder nahm Ihr Kind dauerhaft Medikamente ein?
B. Schwangerschaft
ja
nein
ja
nein
Welche?
Erfolgte eine Behandlung wegen Unfruchtbarkeit?
ICSI
Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft?
Blutungen
Unfall
IVF
Wurde ihr Kind schon einmal operiert?
andere
Fieber
OP
Wann?
Wo?
Schlaf
Fruchtwasseruntersuchung, Ergebnis
Erkrankungen oder anderes
Wie lang schläft Ihr Kind maximal ununterbrochen?
Stunden
Stunden
Nikotin
Alkohol
Medikamente
Wie lang ist Ihr Kind schon ununterbrochen wach?
Wo erfolgte die Geburt?
zu Hause
Geburtshaus
Klinik
Wo schläft Ihr Kind?
Wann wurde Ihr Kind geboren?
zu früh: wie viele Tage/Wochen
zu spät: wie viele Tage
Essen und Trinken
Wie wurde es geboren?
normal
Saugglocke
Kaiserschnitt
Gewicht
APGAR-Werte (gelbes Heft)
Länge
im eigenen Zimmer
Kopfumfang
mit den Eltern
mit Geschwistern
Welche Nahrung erhält Ihr Kind?
Trinkmenge pro Mahlzeit
Gibt es etwas, dass Sie beunruhigt?
Nabelschnur-pH (gelbes Heft)
Musste Ihr Kind nach der Geburt in die Kinderklinik verlegt werden?
Wenn ja, in welcher Klinik lag es?
Zange
im eigenen Bett
Wieviele Mahlzeiten pro Tag?
Gab es bei der Geburt Besonderheiten?
Bei Geburt
Weshalb?
ja
nein
Wie lange?
C. Bisherige Entwicklung
D. Familiensituation
Familienstand der Eltern
verheiratet
zusammenlebend
geschieden
getrennt lebend
allein erziehend
wieder verheiratet
Welche Fördermaßnahmen oder Therapien erhält Ihr Kind und von wem (Name und Adresse)?
Wer hat das Sorgerecht?
Mutter
Vater
Institution
Physiotherapie (Krankengymnastik)
Das Kind lebt mit
Eltern
Mutter
Vater
Pflegeeltern
Großeltern
Stiefmutter
Stiefvater
neuem Partner/Partnerin
leibliches Kind
Stiefkind
Adoptivkind
Pflegekind
Geburtsdatum
Auffälligkeiten
Ergotherapie
Logopädie
Das Kind ist
Osteopathie/Manualtherapie
Geschwister
Vorname
Homöopathie
1.
Psychotherapie
2.
Frühförderung
3.
Sonstiges
4.
2
Heim
3