Antrag Übernahme Elternbeiträge - Landkreis Elbe

Landkreis Elbe-Elster
Amt für Jugend, Familie und Bildung
Grochwitzer Straße 20
04916 Herzberg
Eingangsdatum:
Az:
Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge für Kindertageseinrichtungen und
Kindertagespflegestellen gem. § 90 Abs. 3 und 4 SGB VIII
Für die Beantragung der teilweisen bzw. vollen Übernahme des Elternbeitrages für die Kindertageseinrichtung bzw. Übenahme Tagespflege benötigen wird folgende Angaben:
Erstantrag
Änderungsantrag
Wiederholungsantrag
Kindergarten
Hort
Sonstiges
Name der Einrichtung:
1.
Angaben zum Kind (pro Kind ein Antrag)
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
2.
2.1
Angaben zu Eltern, Personensorgeberechtigten
Mutter
Vater
Name:
Name:
Vorname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Anschrift:
Telefon:
Telefon:
Arbeitgeber:
Arbeitgeber:
(Name und Anschrift)
(Name und Anschrift)
Personensorge:
ja
nein
Personensorge:
ja
nein
2.2
Nachweis über Einkommen (bitte als Kopien beifügen)
Vater monatlich in €
Mutter monatlich in €
Einnahmen (Art der Einnahmen)
Nettoeinkommen (Gehalt/Lohn/Gewinn)
Arbeitslosengeld I (Arbeitsagentur)
Arbeitslosengeld II (vollständiger Bescheid der ARGE)
Renten/Pensionen
Eingliederungshilfe
BaföG/BAB/Ausbildungsvergütung
Waisenrente
Kindergeld und Kinderzuschlag
Elterngeld
Unterhalt / Unterhaltsvorschuss
Wohngeld/Lastenzuschuss
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Einkünfte aus Kapitalvermögen (Zinsen)
Sonstige Einkünfte
Ausgaben (Art der Ausgaben)
Kaltmiete / Belastung der Wohneigentum
Kfz-Haftplichtversicherung
Privathaftpflichtversicherung
Hausratversicherung
Sterbegeldversicherung
Versicherungsbeiträge (Selbstständige)
Staatlich geförderte Renten (Riester)
Unterhaltsverpflichtungen
Kosten, die mit der Erzielung des Einkommens verbunden sind
Arbeitsmittel (über 5,20 € Nachweis erforderlich)
Beiträge für Berufsverbände
doppelte Haushaltsführung
Fahr-km Arbeitsort (einfache Entfernung)
km
km
Arbeitsort
Anzahl der wöchentlichen Hinfahrten
Bestätigung des Arbeitgebers
Ort, Datum
Stempel
Unterschrift
3.
Weitere Personen im Haushalt der Eltern, denen Sie unterhaltspflichtig sind
(ohne Einkommen)
Name:
4.
Vorname:
Geburtsdatum:
Verwandschaftsverhältnis
Angaben zum Betreunngsbedarf pro Tag
Kita
0 - 3 Jahre
3 Jahre bis Grundschulalter
bis 4 Stunden
bis 6 Stunden
bis 8 Stunden
bis 10 Stunden
Hort
1. - 4. Klasse
5. - 6. Klasse
bis 4 Stunden
bis 6 Stunden
5.
Tätigkeit:
Nachweis über die Festsetzung des Elternbeitrages
Mir entstehen für mein Kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . monatliche Elternbeiträge in Höhe von . . . . . . . . . . €.
Als Nachweis reiche ich den Gebührenbescheid ein.
Ich beantrage hiermit, die Beiträge / Gebühren zu übernehmen.
Die Überweisung des Beitrages / der Gebühr soll auf folgendes Konto erfolgen:
Konto der Tageseinrichtung
Konto des Antragstellers
Kontonummer:
Bankleitzahl:
Geldinstitut:
Ich erkläre, dass vorstehende Angaben in allen Punkten wahr und vollständig sind.
Ich weiß, dass wissentlich falsche Angaben oder das vorsätzliche Verschweigen von
rechtserheblichen Tatsachen im Sinne des § 263 StGB strafbar sind und verfolgt werden können
sowie zu Unrecht erhaltene Beträge zurückgefordert werden.
Bei einer anderen Behörde wurde kein weiterer Antrag auf Übername / Erlaß des Teilnahmebeitrages /
der Gebühr für die Tageseinrichtung gestellt.
Ich verpflichte mich, wesentliche Änderungen in den Einkommens- und / oder Familienverhältnissen
unverzüglich dem Jugendamt mitzuteilen.
PLZ, Ort, Datum
Unterschriften der Personensorgeberchtigten