Acupuncture for the treatment of severe acute pain in herpes zoster

DZ A
Journal Club
mungsmodus verstanden – in diesem Fall gegenüber elektrischen
Schmerzreizen – der darin besteht, die Aufmerksamkeit offen
beobachtend auf den Empfindungsaspekt zu richten, soweit er
„im Moment“ stattfindet, ohne ihn einer Bewertung zu unterziehen. Meditation ist dabei die formale Übung um Achtsamkeit zu
trainieren. Die Autoren postulieren dabei einen deutlichen Widerspruch zwischen solchen achtsamkeitsorientierten Strategien
der Schmerzbewältigung und kognitiven Bewältigungsstrategien
aus dem verhaltenstherapeutischen Arsenal (Schmerzdistanzierung, Uminterpretation, Ablenkungsstrategien).
Es ist interessant, dass neben einer subjektiven Schmerzreduktion
um 22 % und der Erwartungsangst um 29 % der Achtsamkeitstrainierten gegenüber der untrainierten Kontrollgruppe – Ergebnisse,
die in dieser Form schon wiederholt erhoben wurden – die neuroanatomischen Entsprechungen in einer Aktivitätszunahme im
rechten hinteren Inselcortex und einer Aktivitätsabnahme im lateralen Präfrontalcortex bestand. Dies kann so interpretiert werden,
dass achtsamkeitsorientierte Übungen die bewusste, kognitive
Akupunktur
Deutsche Zeitschrift für
Kontrolle von Schmerzreizen über Mechanismen wie z. B. Umdeutung oder Ablenkung durch Akzeptanz der sensorischen Aspekte
von Schmerz ersetzen, ohne sie einer negativen emotionalen
Überformung zu unterziehen (Nicht-Bewerten). Das Interessante
an dieser Arbeit ist – neben einem Einblick in die aktuelle Meditationsforschung – eigentlich die Haltung von achtsamkeitstrainierten Personen gegenüber Schmerz und anderen unangenehmen sensorischen Ereignissen. Es ist ihnen möglich, nicht in eine
rein aversive und kontrollierende Schutzhaltung zu gehen, sondern „in der Empfindung“ zu bleiben, dabei aber durch „NichtBewerten“ den Leidensaspekt von Schmerz zu reduzieren.
Dies, so denke ich, kann für die Schmerztherapie im Allgemeinen, und im Speziellen für körperorientierte Verfahren wie die
Akupunktur ein wichtiger Aspekt sein. Patienten, die trotz
Schmerz einen achtsamen und bewussten Zugang zu den Empfindungen ihres Körpers aufrechterhalten können, sind empfänglicher für andere Therapieoptionen und bieten günstige Voraussetzungen für ein partnerschaftliches Arzt-Patientenverhältnis.
D O I : 1 0 . 1 0 1 6 / j . d z a . 2 0 1 2 . 0 6 . 0 0 8 2 6 D t. Z t s c h r . f. A k u p u n k t u r 5 5 , 2 / 2 0 1 2
Acupuncture for the treatment of severe acute pain in herpes zoster:
results of a nested, open-label, randomized trial in the VZV pain study
Ursini T, Tontodonati M, Manzoli L, Polilli E, Rebuzzi C, Congedo G, Di Profio S, Toro PM, Consorte A, Placido G, Laganà S, D’Amario
C, Granchelli C, Parruti G,Pippa L; VZV Pain Study Group.
BMC Complement Altern Med. 2011 Jun 5;11:46
Infectious Diseases Unit, Pescara General Hospital, Pescara, Italy
Background: Data on the potential efficacy of acupuncture (AC) in controlling intense or very intense pain in patients with Herpes Zoster (HZ) has not been so far adequately
assessed in comparison with standard pharmacological treatment (ST) by a controlled trial design.
Methods: Within the VZV Pescara study, pain was assessed in
HZ patients on a Visual Analogue Scale (VAS) and by the McGill Pain Questionnaire (MPQ) both at the beginning and at the
end of treatment. Response rates, mean changes in pain intensity, differences in total pain burden with an area-under-thecurve (AUC) method over a 1-year follow-up and differences in
the incidence of Post-Herpetic Neuralgia (PHN) were evaluated.
Results: One hundred and two patients were randomized to
receive either AC (n = 52) or ST (n = 50) for 4 weeks. Groups
were comparable regarding age, sex, pain intensity at presentation and missed antiviral prescription. Both interventions were
largely effective. No significant differences were observed in
response rates (81.6 % vs 89.2 %, p = 0.8), mean reduction of
VAS (4.1 +/–2.3 vs 4.9 +/–1.9, p = 0.12) and MPQ scores (1.3
+/–0.9 vs 1.3 +/–0.9, p = 0.9), incidence of PHN after 3 months
(48.4 % vs 46.8 %, p = 0.5), and mean AUC during follow-up
(199 +/–136 vs 173 +/–141, p = 0.4). No serious treatmentrelated adverse event was observed in both groups.
Conclusions: This controlled and randomized trial provides the first evidence of a potential role of AC for the treatment of acute herpetic pain
Petra Bäumler, MSc
Interdisziplinäre Schmerzambulanz
Klinik für Anaesthesiologie
Klinikum der Universität München
Pettenkoferstr. 8a
D80336 München
Tel.: + 49 (0) 89 / 51 60-36 25
[email protected]
Beschreibung: Es handelt sich bei der vorliegenden Arbeit um
eine nicht-verblindete, randomisierte klinische Studie, welche
den Einfluss der Akupunktur auf die Schmerzentwicklung bei
einer Herpes-Zoster(HZ)-Infektion im Vergleich zu einer medikamentösen Standardtherapie (ST) untersucht [1]. Sie wurde
als Teil einer Multicenterstudie zur Identifizierung von Risikofaktoren für eine post-herpetische Neuralgie durchgeführt [2].
Als Hauptzielparameter dieser Untersuchung wurde die Reduktion der Schmerzintensität (VAS) nach einer vierwöchigen Behandlungsphase definiert. Sekundäre Zielparameter waren die
Responderrate (VAS-Score Reduktion während der Behandlung
um mindestens zwei Punkte), die Reduktion der Schmerzintensität nach Behandlung gemessen anhand des McGill Schmerzfragebogens, die Inzidenz einer post-herpetischen Neuralgie
(Schmerz im betroffenen Areal drei Monate nach Studieneinschluss), die gesamte Schmerzbelastung während eines einjährigen Follow-ups (Flächeninhalt unter der Kurve bei einer
Auftragung der VAS-Scores über die Zeit) sowie das Auftreten
schwerer unerwünschter Ereignisse während der Behandlung.
Für keine dieser Größen wurde ein signifikanter Unterschied
zwischen den Studiengruppen festgestellt. Die Schmerzstärke
verringerte sich sowohl nach Akupunktur als auch nach ST in
hoch signifikantem Maße.
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P. Bäumler
Kommentar
Die vorliegende Arbeit stellt in Anbetracht der dünnen Studienlage zur Akupunktur bei HZ und dem hier gestellten, relativ
hohen qualitativen Anspruch einen wichtigen Beitrag dar. Es
wurden lediglich Patienten mit einer Schmerzstärke ≥ 7 auf der
Visuellen Analog Skala (VAS) eingeschlossen. Sprich solche,
bei denen eine Schmerzreduktion besonders relevant erscheint
und bei denen ein erhöhtes Risiko zur post-herpetischen Neuralgie besteht. Positiv ist diesbezüglich zu bemerken, dass bei
der Randomisierung der Patienten nicht nur für Geschlecht und
Alter sondern auch für die Schmerzintensität (VAS 7–8 und
VAS 9–10) stratifiziert wurde. Nicht zuletzt dadurch konnte
eine starke Ähnlichkeit der Ausgangswerte und Patientencharakteristika in den beiden Studiengruppen gewährleistet werden. Zwar diskutieren die Autoren die geringe Fallzahl (n = 66)
als Defizit ihrer Studie, aber vor dem Hintergrund der geringen
Inzidenz von HZ-Infektionen, die mit derartig starken Schmerzen einhergehen, sowie der geringen Bereitschaft in einem solchen Patientenkollektiv neuartige Therapien auszuprobieren,
kann die Anzahl der eingeschlossenen Patienten als zufriedenstellend gewertet werden.
Beachtlich fällt in dieser Studie der Umfang der medikamentösen ST aus. Alle Patienten der ST-Gruppe wurden mit Pregabalin behandelt. Zusätzlich waren Nervenblockaden mit Chirocain sowie nach Bedarf transdermal appliziertes Buprenorphin
oder Oxycodon zur oralen Gabe vorgesehen. Die Gabe dieser
Medikamente in der Akupunkturgruppe wurde als Protokollverletzung gewertet. Als Bedarfsmedikation stand den Patienten beider Gruppen Paracetamol (250–1.000 mg max. dreimal
täglich) zur Verfügung. Leider finden sich in der Publikation
keine Angaben über die letztendlich verabreichte Medikamentenmenge, was die Einschätzung der ST und somit den Vergleich mit der Akupunktur erschwert.
Dennoch, das Studienergebnis beeindruckt beim ersten Hinsehen. Sowohl die Schmerzstärke nach Therapie als auch die Inzidenz der post-herpetischen Neuralgie liegen zu allen Messzeitpunkten in der Akupunkturgruppe sogar leicht unter denen der
ST-Gruppe. Die umfassende Methodik zur Schmerzevaluation
untermauert vor dem Hintergrund der stark subjektiven Komponente von Schmerzmessungen generell die Aussagekraft der beobachteten Verbesserungen. Das Ergebnis, dass der hier gezeigte
meist positive Verlauf der HZ-Infektion nicht nur essenziell
durch die Gabe teilweise starker Analgetika sondern auch nach
einer Behandlung mit Akupunktur erreicht wird, erscheint hoch
interessant. Dies ist vor allem für Patienten von Relevanz, bei
denen Nebenwirkungen oder gar Unverträglichkeiten hinsichtlich der üblich eingesetzten Schmerzmedikamente vorliegen.
Auch wenn in beiden Gruppen dieser Studie keine starken unerwünschten Ereignisse auftraten, ist es bei einer derart breiten
Batterie an Medikamenten, wie sie hier zur Anwendung kam
wahrscheinlich, dass in einem größeren Patientenkollektiv mehr
Nebenwirkungen als bei der Akupunktur auftreten [3, 4].
Unbeantwortet bleibt allerdings die Frage, ob die akute
Schmerzlinderung durch Akupunktur vergleichbar zu der
durch den Einsatz von Analgetika ausfällt. Während des ge-
samten Behandlungszeitraums von vier Wochen wurde keiner
der Zielparameter erhoben. Aufgrund der geringen Zahl an
Messzeitpunkten erscheint auch die Beurteilung der Schmerzbelastung im gesamten einjährigen Follow-Up mittels der Berechnung der Fläche unter der Kurve des Zeitverlaufs der
VAS-Scores nur eingeschränkt interpretierbar. Außerdem
sollte der Leser sich bewusst machen, dass die HZ-Infektion
im Allgemeinen einen relativ schnellen Symptomrückgang
zeigt. Auch in dieser Studie wurde bei 27 Patienten eine derartig prominente Verbesserung des Schmerzniveaus beobachtet, sodass keine schmerzbedinge Behandlung mehr vonnöten
war und ihre Daten von der hier vorgestellten Evaluation ausgeschlossen wurden. Das Auftreten der postherpetischen
Neuralgie liegt in dieser Studie ebenfalls im erwarteten Bereich [5]. Die Rate der Protokollverletzungen ist zwar gering,
was darauf hindeutet, dass in beiden Gruppen das Schmerzniveau auf ein erträgliches Maß reduziert werden konnte. Dennoch bleibt offen, ob dies in beiden Studiengruppen gleich
rasch und in ähnlichem Ausmaß geschah. Dieser Kritikpunkt
wird auch von den Autoren selbst diskutiert. Sie weisen darauf hin, dass ihre Studienergebnisse zunächst von weiteren
Untersuchungen bestätigt werden sollten, bevor eindeutige
Schlüsse zum Einsatz der Akupunktur bei HZ getroffen werden können. Erwähnt wird in diesem Zusammenhang auch
die von der DÄGfA geförderte, laufende Studie ACUZoster [6],
bei der ebenfalls Akupunktur gegenüber einer medikamentösen Therapie mit Gabapentin verglichen wird. Diese Untersuchung hat den Vorteil, dass ein Kontrollarm (ShamLaser)
mitgeführt wird, und dass das Befinden der Patienten einschließlich der Schmerzstärke während des gesamten Behandlungszeitraums ausführlich dokumentiert wird.
Zusammenfassend kann gesagt werden: Die vorliegende Arbeit
liefert einen wichtigen Hinweis darauf, dass die Akupunktur
bei der Behandlung von HZ assoziiertem Schmerz als Therapieoption in Betracht gezogen werden kann. Vorausgesetzt, die
Kontrolle des Schmerzgeschehens während der akuten Phase
kann gewährleistet werden, worüber künftige Publikationen
sicher mehr Klarheit schaffen werden.
Literatur
1. Ursini T et al. Acupuncture for the treatment of severe acute pain in herpes
zoster: results of a nested, open-label, randomized trial in the VZV Pain Study.
BMC Complement Altern Med, 2011;11:46
2. Parruti G et al. Predictors of pain intensity and persistence in a prospective
Italian cohort of patients with herpes zoster: relevance of smoking, trauma and
antiviral therapy. BMC Med, 2010;8:58
3. Witt CM et al. Safety of acupuncture: results of a prospective observational
study with 229,230 patients and introduction of a medical information and
consent form. Forsch Komplementmed, 2009;16(2):91–7
4. Hempenstall K et al. Analgesic therapy in postherpetic neuralgia: a quantitative
systematic review. PLoS Med, 2005;2(7):e164
5. Oster G et al. Pain, medication use, and health-related quality of life in older
persons with postherpetic neuralgia: results from a population-based survey.
J Pain, 2005;6(6):356–63
6. Fleckenstein J et al. Acupuncture in acute herpes zoster pain therapy
(ACUZoster) – design and protocol of a randomised controlled trial. BMC
Complement Altern Med, 2009;9:31
D t Z t s c h r f A k u p. 5 5 , 2 / 2 0 1 2 2 7 D Z A