LES FEMMES ÂGÉES ONT-ELLES VRAIMENT BESOIN DE SUBIR

LES FEMMES ÂGÉES ONT-ELLES VRAIMENT BESOIN DE SUBIR UN TEST
DE PAP?
Le cancer du col menace les femmes d’âge moyen de même que les
femmes plus âgées.
Bien qu’il soit possible de prévenir le cancer du col chez la plupart des femmes,
celui-ci se classe encore en neuvième place parmi les causes de décès dû au
cancer chez les Américaines, et en douzième place chez les Canadiennes.1 Le fait
que le nombre de décès dus au cancer du col augmente avec l’âge est significatif.
Ce sont les femmes âgées qui risquent le plus d’être diagnostiquées à un stade
avancé de la maladie2, tout simplement parce que même si le frottis vaginal
demeure le meilleur moyen de dépistage du cancer du col, les femmes de 45 ans
et plus tendent à ne pas y avoir recours du tout, ou tout au moins très rarement.3
Les femmes âgées ne comprennent peut-être pas le lien important qui existe entre
le frottis vaginal et le cancer du col. Elles ont faussement l’impression de ne plus
être soumises au risque une fois qu’elles ont cessé de donner naissance ou ont
atteint la ménopause. Partout au Canada et aux États-Unis, les femmes âgées,
celles à faible revenu, les Autochtones, les femmes de race noire, les immigrantes
et les femmes ayant une déficience, de même que celles qui sont éloignées des
centres de dépistage, comme en région rurale, ont toujours tendance à subir un test
de Pap moins souvent que les autres. Ceci s’explique par de nombreuses raisons.
Il se peut qu’elles n’aient pas accès à un moyen de transport ou ne puissent s’en
payer un. Elles sont peut-être trop prises par leur travail ou la famille pour pouvoir
prendre rendez-vous durant les heures habituelles de consultation. Elles ne savent
peut-être pas pourquoi il est si important de dépister le cancer du col. Les femmes
dont l’anglais ou le français n’est pas la langue maternelle, ou qui viennent d’arriver
au pays, ne savent peut-être même pas ce qu’est un frottis vaginal. On ne dispose
peut-être pas dans les centres de consultation de tables d’examen s’adaptant aux
femmes ayant une déficience physique.
Il se peut qu’une femme choisisse de ne pas subir le test par crainte de découvrir
qu’elle a le cancer. D’autres se sentent mal à l’aise ou craintives à l’idée de passer
un tel test. Certaines, qui ont subi des violences sexuelles dans le passé, ou de
mauvaises expériences au sein du système de santé, hésitent davantage. Bon
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nombre de femmes préfèrent que le test soit effectué par une prestataire des soins
de santé de sexe féminin, et cela n’est pas toujours possible dans une région
donnée. Dans certaines cultures, il n’est pas acceptable de procéder à un examen
interne, surtout effectué par un homme. Une femme sur le point d’être ménopausée,
et qui souffre de sécheresse vaginale, risque de remettre à plus tard son prochain
test de Pap.
Le poids, ou l’image corporelle, a également un impact sur la décision de certaines
femmes, et de certains prestataires des soins de santé, d’avoir recours au test de
Pap. Des études ont révélé que les femmes obèses subissent moins souvent que
les autres un frottis vaginal ou un examen des seins. Cette différence peut même
parfois s’expliquer par l’attitude négative de certains pourvoyeurs de soins par
rapport à l’obésité. Ou encore, ce sont les femmes elles-mêmes qui, dû à une
mauvaise image corporelle d’elles mêmes, n’osent pas s’exposer. Le taux plus
élevé de mortalité due au cancer du col et au cancer du sein chez les femmes
obèses permet de déduire que de tels obstacles au dépistage et au counselling
risquent d’avoir de graves conséquences sur la santé.4
Un fait est sûr : quelles que soient leur raisons d’éviter de subir un test de Pap, les
femmes ménopausées ou post-ménopausées demeurent exposées au risque
d’avoir des cellules anormales du col, lesquelles risquent de devenir cancéreuses.
Le seul moyen de diminuer ce risque est le test de Pap.
Comment le cancer du col évolue-t-il?
Le col est recouvert d’une mince couche de cellules épithéliales qui se présentent
sous différentes formes. Les cellules pavimenteuses sont aplaties et ont une forme
écailleuse ou cylindrique. Ce sont celles qui sont le plus souvent altérées dans ce
qu’on appelle la dysplasie cervicale. Ces cellules altérées sont inoffensives en
elles-mêmes mais, chez certaines femmes, elles évoluent et font place au cancer
du col si elles n’ont pas été traitées pendant une longue période de temps. La
plupart du temps, on réussit à prévenir cette éventualité en traitant la dysplasie avant
qu’elle n’ait eu le temps d’évoluer vers le cancer.
Facteurs de risque du cancer du col
Un premier facteur associé aux modifications cellulaires à l’origine du cancer du col
est le virus du papillome humain (VPH). On a identifié plus de 100 types de ce virus
communément associé aux verrues, et que l’on retrouve un peu partout sur le corps.
Quelques types seulement de ce virus se retrouvent sur le col utérin, et très peu
d’entre eux sont considérés comme un facteur de risque du cancer. Neuf souches
du VPH sont associées à 90 % des cancers du col.
Toute femme qui est ou a déjà été active sexuellement risque d’avoir été exposée
au VPH. Ce risque augmente proportionnellement au nombre de partenaires
sexuels qu’elle ou son partenaire ont eu. On estime à 80 % la proportion des
2
femmes qui pourraient avoir été en contact avec le VPH et qui, par conséquent,
risquent plus que les autres d’être atteintes du cancer du col. Les femmes qui ont
eu leur première relation sexuelle très jeunes sont également plus exposées au
risque.
On ne connaît aucun moyen efficace d’éviter la transmission de ce virus ou de s’en
débarrasser une fois qu’on l’a contracté. On n’a aucune preuve que le condom soit
efficace contre le VPH. Puisque ce virus peut rester inactif pendant de nombreuses
années, une femme qui n’est pas active sexuellement au moment présent risque
tout de même d’avoir contracté le virus lors de ses activités sexuelles antérieures.
Parmi les facteurs de risque, on peut également mentionner l’usage du tabac ou la
fumée secondaire, les infections vaginales (autres que les mycoses) et une
affection du système immunitaire.
La dysplasie du col est relativement répandue chez les femmes, peu importe
qu’elles aient été exposées ou non aux facteurs de risque mentionnés
précédemment. La plupart des dysplasies n’évolueront pas et les cellules
anormales redeviendront normales même sans traitement. Par contre, la seule
façon de s’assurer que les cellules anormales n’évolueront pas vers le cancer est
de demander un test de Pap périodiquement à un pourvoyeur de soins de santé
dûment formé en vue d’effectuer le prélèvement, d’interpréter les résultats, et
d’entreprendre les démarches appropriées au besoin.
Qui devrait subir un test de Pap?
Toutes les femmes devraient subir un test de Pap périodique dès qu’elles
commencent à être actives sexuellement. Une femme continue d’être soumise au
risque d’avoir une dysplasie cervicale même si, pour l’instant, elle n’a qu’un seul
partenaire ou n’est pas sexuellement active.
Les chercheurs ne se sont pas beaucoup penchés sur le risque des femmes
lesbiennes d’être atteintes d’un cancer du col. Par contre, si une femme lesbienne
ou bisexuelle, ou sa partenaire, a déjà eu des relations avec un homme, cette
dernière est soumise au même risque que les autres et devrait subir
périodiquement un test de Pap.
Si une femme n’a jamais été active sexuellement, elle est très peu exposée au
risque. Certains pourvoyeurs de soins de santé croient inutile de faire subir un test
de Pap a ces femmes. D’autres recommandent tout de même de procéder à un
frottis vaginal à l’occasion d’un examen gynécologique effectué pour d’autres
raisons (examen de l’utérus, des trompes de Fallope et des ovaires dans le but
d’éliminer un cancer ou toute autre anomalie) ou à l’occasion d’un examen complet
de routine.
Si une femme a subi une hystérectomie pour cause de cancer, ou si elle a déjà eu
un diagnostic de dysplasie cervicale, elle devrait subir un frottis vaginal. Si
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l’hystérectomie a été rendue nécessaire par une affection bénigne (fibromes) et
que les analyses en laboratoire confirment l’absence de dysplasie du col, il n’est
plus nécessaire de procéder à des frottis vaginaux chez cette patiente. Chez une
femme hystérectomisée dont le col a été laissé en place, il vaut mieux continuer à
effectuer des frottis vaginaux.
Les programmes diffèrent en la matière et les praticiens ne s’entendent pas non
plus sur la fréquence des tests de Pap, ou sur le moment où les patientes peuvent
sans risque arrêter d’en subir. Puisque cette question a un rapport avec la précision
du test, nous aborderons le sujet plus en détail ci-dessous.
Qu’est-ce qu’un test de Pap?
Mis au point par le Dr George Papanicolaou et adopté dans les années 1940, le
test de Pap permet à un médecin, ou un prestataire de soins de santé, de prélever
des cellules du col qui seront examinées au microscope. Le col est la partie
inférieure de l’utérus, et relie ce dernier au vagin. Le sang menstruel s’écoule par le
col et c’est également par le col que le nouveau-né quitte l’utérus au moment de
l’accouchement.
Le test de Pap a pour but de détecter les cellules anormales (dysplasie) avant
qu’elles ne deviennent cancéreuses. Le test de Pap fait normalement partie de
l’examen gynécologique. Il ne prend que deux minutes et est habituellement sans
douleur (ou devrait l’être). Certaines femmes rapportent toutefois un certain
malaise.
On effectue ce test par l’introduction d’un spéculum en plastique ou en métal dans le
vagin. Le spéculum existe en différentes tailles et sert à écarter les parois du vagin
de manière à bien exposer le col. Le praticien ou la praticienne prélève des cellules
au moyen d’une toute petite brosse, ou écouvillon, et d’une spatule. Il ou elle étale
ensuite ce prélèvement sur une lame de verre, fixe l’échantillon et le fait parvenir au
laboratoire qui procédera à l’analyse.
Préparez-vous à votre test de Pap...
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•
L’utérus et le vagin doivent être dans leur état habituel. Ne vous administrez pas
de douche vaginale; n’appliquez ni crème ni gelée pendant une période de 48
heures précédant le test. Abstenez-vous de toute relation sexuelle 24 heures
avant de subir le test.
•
Annulez votre rendez-vous si vous êtes menstruée. Le meilleur moment est au
milieu de votre cycle menstruel. Assurez-vous de connaître la date de votre
dernière menstruation.
•
Dites à votre pourvoyeur de soins si vous avez eu des saignements anormaux,
des pertes sanguinolentes ou de la douleur avant de venir, ou si un test de Pap
antérieur a déjà donné des résultats inquiétants.
•
Quand le test aura été effectué, demandez de quelle manière vous serez avisée
des résultats. Sachez à quoi vous attendre avant de quitter le centre de
consultation.
•
Si vous êtes tendue, faites en sorte de vous détendre au moyen des exercices
suivants : respirez profondément, relaxez les muscles de la cuisse, bougez les
orteils. Vous pourriez aussi en parler au pourvoyeur de soins qui vous donnera
quelques conseils avant de procéder à l’examen. Enfin, vous pouvez demander
qu’une autre personne soit présente dans la salle d’examen si vous le désirez.
N’oubliez pas que ce test ne prend que deux minutes et qu’il pourrait vous sauver la
vie!
Jusqu’à quel point le test de Pap est-il précis et efficace?
Bien qu’on ne dispose présentement d’aucun autre test aussi efficace pour le
dépistage des altérations cellulaires, le test de Pap n’est pas parfait.5 On ne peut
se fier totalement à un seul test de Pap pour les raisons suivantes :
•
Il se peut que le praticien ou la praticienne n’ait pas prélevé les cellules
anormales, ou que la lame ait été manipulée de façon inadéquate.
•
Il se peut que le technicien ou la technicienne de laboratoire n’ai pas vu les
cellules anormales.
•
Les cellules anormales peuvent avoir été « lavées » par une douche ou une
crème vaginale, ou au moment d’une relation sexuelle, au cours des 24 à 48
heures ayant précédé le prélèvement.
5
Par conséquent, il arrive que le résultat du test de Pap soit négatif (aucune cellule
altérée observée) alors qu’en fait, des cellules altérées sont présentes sur le col de
la patiente et méritent qu’on s’en préoccupent. On s’attend à une proportion de 10 %
à 20 % de faux résultats négatifs, et cette proportion varie beaucoup d’une région à
une autre. Un lien existe entre cette variation et le nombre de prélèvements
effectués par un praticien ou une praticienne, ou analysés par un laboratoire
donnés, et l’adoption ou non des normes d’assurance de la qualité.
C’est aussi en raison de ces faux résultats négatifs que les pourvoyeurs de soins
de santé conseillent aux femmes de subir périodiquement un test de Pap, car il est
probable que les cellules altérées passées inaperçues au moment du premier
examen seront détectées au suivant. Si une femme a eu des prélèvements négatifs
plusieurs années de suite, son pourvoyeur de soins pourrait décider d’espacer les
tests pour cette patiente. Le nombre de prélèvements négatifs requis pour justifier
une telle décision varie d’une région à l’autre et d’un praticien ou d’une praticienne à
l’autre. Au Manitoba, on recommande le test de Pap à tous les deux ans après
qu’une femme ait eu des prélèvements négatifs trois années de suite.
Là où on n’a pas mis en place un programme régional de dépistage du cancer, et
où on ne dispose pas d’un registre des tests de Pap effectués, on recommande de
procéder annuellement au test de Pap. Là où il existe un registre central, on
recommande de procéder à deux ou trois tests annuels avant de diminuer la
fréquence à tous les deux ou trois ans. Dans un tel registre, on retrouve
habituellement des données relatives à toutes (ou presque toutes) les femmes de la
région ayant subi un test de Pap, et qu’il est ensuite possible de suivre puisqu’on
peut savoir depuis combien de temps elles n’ont pas subi de test, et si elles ont déjà
eu un résultat positif. Ce registre permet également de connaître le nombre de tests
effectués par les professionnels de la santé et le nombre d’analyses des
prélèvements effectuées en laboratoire, ainsi que leur taux de précision. Ce sont là
des données qui permettent d’évaluer la qualité des services. Ainsi, le risque
diminue de perdre un cas de vue, et il devient possible d’offrir aux femmes l’option
d’espacer les prélèvements. Les programmes de dépistage du cancer du col ont
recours au registre dans le but de cibler les parties d’une région où on effectue
moins de tests de Pap, et de mettre ainsi en oeuvre des moyens de rejoindre les
femmes plus exposées au risque. Il devient également possible d’identifier les
pourvoyeurs de soins et les laboratoires qui devraient améliorer leur technique en
vue de diminuer leur proportion de faux résultats négatifs.
Les professionnels des soins de santé pourraient recommander d’espacer les tests
de Pap chez les femmes de 69 ou 70 ans ou plus, si elles ont subi des tests
périodiquement, et si ces derniers se sont toujours avérés négatifs. Dans le cas
d’une femme qui n’aurait jamais subi de test de Pap, ou n’en a pas subi
récemment, on recommande d’attendre qu’elle ait eu trois tests de Pap annuels
négatifs avant de prendre la décision de les espacer. Si une femme a déjà eu des
résultats positifs dans le passé, les professionnels des soins de santé conseilleront
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probablement à cette femme de subir des tests de Pap périodiques jusqu’à la fin de
ses jours.
Il est très important de mentionner ici que, si une femme présente des
symptômes, y compris un saignement vaginal inhabituel (en particulier
après une relation sexuelle), des pertes anormales, de la douleur ou tout
autre problème, elle devrait communiquer immédiatement avec son ou sa
prestataire de soins de santé sans attendre son prochain rendez-vous pour
un test de Pap, même si le dernier résultat était négatif.
Quelle est la signification d’un résultat positif?
Le résultat du test de Pap s’avère négatif chez la plupart des femmes. Il est
toutefois positif chez une petite proportion d’entre elles. Par contre, la plupart de
ces femmes dont le résultat est positif ne souffriront jamais d’un cancer à un stade
avancé.
Le test de Pap permet de détecter des altérations cellulaires précancéreuses
bénignes, modérées ou graves, ou des cellules cancéreuses (carcinome in situ du
col utérin). On détecte les cellules cancéreuses malignes chez un très petit nombre
de femmes. L’examen des prélèvements permet de les classer dans l’une au l’autre
des catégories suivantes : résultat négatif; atypies cytologiques des cellules
malpighiennes de signification indéterminée (ASCUS); lésion intraépithéliale
malpighienne de bas grade; lésion intraépithéliale malpighienne de haut grade;
atypies glandulaires de signification indéterminée; tumeur maligne. Il arrive aussi
que le test de Pap détecte des anomalies cellulaires d’origine inflammatoire ou
infectieuse (virus, champignon, trichomonas ou autre agent) qui n’ont rien à voir
avec une dysplasie.
Il arrive qu’à la place du résultat, on indique que le prélèvement est inadéquat. Il faut
alors procéder à un nouveau prélèvement. Il se peut qu’une inflammation ou du sang
ait pollué le prélèvement, ou bien on aura prélevé trop peu de cellules pour les
besoins de l’analyse.
Les ovaires des femmes ménopausées produisent moins d’oestrogènes, ce qui
provoque une sécheresse et un amincissement des muqueuses du col utérin et du
vagin (vaginite atrophique). De plus, avec l’âge, l’ouverture du col tend à remonter à
l’intérieur du canal cervical et devient ainsi plus difficile à visualiser. Les cellules
prélevées chez ces femmes peuvent paraître atypiques à l’examen, bien qu’elles ne
le soient pas compte tenu de l’âge (faux positif). La vaginite atrophique est moins
fréquente chez les patientes traitées à l’hormonothérapie, et l’on rapporte
effectivement moins de « faux positifs » chez ces femmes. Il faut prendre au sérieux
tout résultat positif, quoiqu’il soit réconfortant de savoir que ce résultat peut aussi
s’expliquer par de nombreuses autres causes tout à fait bénignes.
Les étapes suivantes
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Une légère dysplasie est habituellement considérée comme mineure et n’exige
aucuns autres examens complémentaires à moins que cette dysplasie persiste
dans les prélèvements ultérieurs. Dans la plupart des cas, les altérations cellulaires
disparaissent sans traitement.
En présence d’une dysplasie bénigne persistante, ou d’un résultat plus inquiétant, il
est nécessaire de procéder à des examens complémentaires. Un ou une
gynécologue formé à cette fin procède à une colposcopie. Cet examen consiste à
examiner le col et le vagin au moyen d’un instrument muni d’une loupe et d’une
source lumineuse (colposcope). On écarte la paroi vaginale au moyen d’un
spéculum afin d’introduire le colposcope près de l’ouverture du vagin. Une solution
vinaigrée qu’on applique sur le col permet de localiser et d’évaluer la zone de
transformation. Il arrive que le médecin choisisse de prélever une petite portion de
tissu (biopsie) qui sera examinée en laboratoire. La colposcopie ne prend que
quelques minutes et ne nécessite pas d’anesthésie.
C’est le diagnostic qui détermine la nécessité et la nature du traitement. La patiente
doit s’assurer qu’elle comprend bien ce qui se passera après la colposcopie, de
quelle manière on l’avisera des résultats et quelle forme prendra le suivi.
Éliminons les obstacles
Si vous-même ou une femme que vous connaissez remet à plus tard son examen
gynécologique depuis au moins plusieurs années, tâchez de savoir pourquoi. De
quel type de soutien auriez-vous ou aurait-elle besoin? Demandez à quelqu’un de
vous suggérer une infirmière ou un médecin sympathique, et un programme facile
d’accès pour vous ou cette autre personne.
Bon nombre de femmes craignent l’examen gynécologique. C’est ici que peuvent
rendre service les professionnels de la santé sensibles aux raisons qui amènent les
femmes à hésiter devant l’éventualité de subir un examen préventif. Procéder avec
délicatesse, donner des explications claires, dire un bon mot et comprendre des
craintes et des malaises qu’il n’est pas toujours facile d’exprimer peuvent faire
beaucoup pour diminuer l’anxiété d’une femme qui s’apprête à subir un frottis
vaginal et un examen gynécologique. Certaines facultés de médecine demandent à
des femmes formées à cette fin d’aider à l’apprentissage des étudiants et
étudiantes en leur exprimant ce qu’elles ressentent pendant que ces derniers
procèdent à l’examen. Des programmes de sensibilisation aux différences
culturelles peuvent faciliter le séjour de certaines femmes dans les établissements
de santé. Il ne devrait plus y avoir aucune femme, où que ce soit, qui meure du
cancer du col.
L’hormonothérapie facilite l’accès à la zone affectée par les modifications
cellulaires et permet de diminuer le nombre de faux résultats positifs. La vaginite
atrophique est due à la diminution des hormones chez la femme âgée et est
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souvent à l’origine de faux résultats positifs. Le fait de remplacer les hormones
que l’organisme à cessé de produire réduit l’incidence de la vaginite atrophique et
le nombre de faux résultats positifs.
Perfectionnement du test de Pap : quelques nouvelles technologies
On tente présentement de mettre au point de nouvelles technologies qui permettront
de diminuer le nombre de faux résultats positifs aux tests de dépistage du cancer
du col utérin.
L’étude des cellules en suspension, ou cytologie en monocouche, a été conçue
dans le but de diminuer le taux d’erreurs dues à la technique de prélèvement. On
effectue ce dernier selon la méthode habituelle du test Pap, mais au lieu d’étaler le
prélèvement sur une lame, on le dépose, avec l’écouvillon, dans un tube contenant
un liquide de fixation. Les cellules prélevées se dispersent dans la solution. Elles
seront filtrées, puis transférées sur une lame en vue de l’examen cytologique. Il est
ainsi possible d’éliminer (des impuretés comme) le sang et le mucus. On étudie
présentement la rentabilité de ce procédé (qui s’est avéré) plus précis que le frottis
vaginal conventionnel.
Le screening automatisé sert à détecter les erreurs de diagnostic au moyen de
l’une des deux méthodes suivantes :
(1) Le système PAPNET fait appel à l’informatique neuronale dans le but de
réexaminer un frottis que le technicien ou la technicienne spécialisée en cytologie a
déclaré négatif. Ce système permet d’obtenir plus de 100 clichés différents de la
même lame, ce qui favorise la détection des cellules ou des groupes de cellules à
réexaminer. C’est le technicien ou la technicienne spécialisée en cytologie qui
décide s’il faut ou non soumettre le frottis à cet examen complémentaire. (2) Le
système de prise de décision par le biais d’un algorithme permet de détecter les
échantillons susceptibles de contenir des cellules anormales en fonction d’un
certain seuil. Le laboratoire est en mesure de fixer ce seuil à 10 %, 15 % ou 20 %,
soit la proportion des frottis qui feront l’objet d’un examen complémentaire. Parmi
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tous les frottis choisis par le système dont le seuil a été fixé entre 10 % et 15 %, on
s’attend à ce que 70 % à 80 % d’entre eux comprennent des cellules anormales non
détectées initialement à l’examen manuel. (Par ex. le système AutoPap 300 QC.)
Test d’hybridation de l’ADN pour le dépistage du virus du papillome
humain. Le test d’hybridation de l’ADN pour le dépistage du virus du papillome
humain fait encore l’objet de recherches en ce qui a trait à sa capacité de réduire
l’incidence du cancer du col et des décès dus à ce cancer. (Ce test sert
présentement à évaluer le risque de progression.) On ne peut malheureusement pas
se fier sur les résultats obtenus pour prédire un risque relatif.
Vaccin contre le virus du papillome humain. Les vaccins contre le virus du
papillome humain font encore l’objet de recherches en ce qui a trait à leur capacité
de réduire l’incidence de la dysplasie du col et, par voie de conséquence, du
cancer du col.
Cervicographie. Il s’agit d’une procédure toute simple qui ne prend qu’environ
deux minutes, et qu’on applique après avoir effectué le frottis vaginal. On
photographie le col humecté par une solution d’acide acétique (5 %). Un praticien
spécialisé en colposcopie examine ensuite les clichés. Cette méthode pourrait
s’avérer plus rapide et plus précise (que l’examen conventionnel du frottis vaginal)
mais il reste encore à en évaluer la rentabilité.
Références
1. Nanda K, MD, MHS, McCrory DC, MD, MHSc et al. Accuracy of the
Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic
abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med. 2000; 132: 810-819.
2. Thompson D.W. Adequate “pap” smears: a guide for sampling techniques in
screening for abnormalities of the uterine cervix, 2nd edition. 1996: 1-20.
Laboratory Proficiency Testing Program, Toronto.
3. Thompson, D.W. Op.Cit.
4. Wee CC, MD, McCarthy EP, PhD et al. Screening for cervical and breast
cancer: is obesity an unrecognized barrier to preventive care? Ann Intern Med
2000; 132:697-704.
5. Nanda et al. Op.Cit.
N. B. : Les femmes exposées au DES (diéthylstilbestrol) nécessitent des tests de
dépistage des cellules anormales particuliers. (Voir DES ACTION VOICE.
Printemps 2000 : 84-5.)
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