Haftpflichtversicherung Sonne und Strand

Haftpflichtversicherung
Sonne und Strand
Bitte füllen Sie alle Felder des Formulares aus.
Untenstehender Name und Mietvertrag Nr. MUSS vom Mieter ausgefüllt werden.
Name des Mieters auf dem Mietvertrag:
Mietvertrag Nr.:
Ist vom Versicherten (Mieter) auszufüllen:
1. Auskunft über den versicherten (mieter)
Name:
Adresse:
PLZ, Ort und Land:
Tel.:
E-Mail:
IBAN-Nummer und SWIFT-Code des Bankkontos:
2. Andere versicherungen
Schilderung des Schadensfalles:
Eigene Hafpflichtversicherung:
Versicherungsnummer:
Ist der Fall bei der eigenen Haftpflichtversicherung
Nein:
Ja:
3. Schaden
Wann wurde der Schaden festgestellt? (Tag/Monat/Jahr)?
Wann geschah der Schaden (Tag/Monat/Jahr)?
Ist der Schaden an SONNE UND STRAND angezeigt?
Nein:
Ja:
4. Unterschrift
Ich erkläre hiermit mein Einverständniss, dass die Gouda Reiseversicherung eventuelle weitere Informationen über den Schaden einholen darf:
Datum:
Unterschrift:
A.C. Meyers Vænge 9 • DK-2450 København SV • CVR-nr. 33 25 92 47 • Tlf.: (+45) 88 20 88 20 • Fax: (+45) 88 20 88 21
E-mail: [email protected] • web: gouda.dk • CVR-nr. 33 25 92 47
En del af Gjensidige • Dansk filial af Gjensidige Forsikring ASA, Norge • ORG-nr. 995 568 217
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