Antrag Kundenkarte

KUNDENKARTENANTRAG
Hiermit beantrage ich meine persönliche Kundenkarte.
Es gelten die jeweils aktuell gültigen Teilnahmebedingungen der Thüringer Lotterieverwaltung.
Persönliche Angaben / Erklärung zum Antrag
Alle mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder. Bitte vollständig in Blockschrift ausfüllen.
Herr*
Frau*
Vorname(n)*
Nachname*
Geburtsdatum*
Geburtsort*
Geburtsname* (wenn abweichend vom Nachnamen)
Straße*
Hausnummer*
PLZ*
Wohnort*
Telefonnummer (für evtl. Rückfragen und Informationen)
E-Mailadresse (für evtl. Rückfragen und Informationen)
Zusatzangaben für Ihre Kundenkarte mit Überweisungsservice*
Ja, ich möchte den Überweisungsservice nutzen. Dazu teile ich Ihnen meine inländische Bankverbindung mit
und bestätige, dass ich Kontoinhaber für das nachfolgend genannte Bankkonto bin und ermächtige die Thüringer
Lotterieverwaltung, die Gewinnüberweisungen auf dieses Konto vorzunehmen.
IBAN*
Nein, ich gebe keine Bankverbindung an.
Mir ist bewusst, dass ich jeden Gewinn
persönlich geltend machen muss.
BIC*
D E
ACHTUNG:
Der Überweisungsservice ist erst nach Erfassung dieses Antrags von der Lotterie-Treuhandgesellschaft mbH Thüringen möglich. Sie erhalten dazu nach Aktivierung ein
gesondertes Schreiben per Post.
Digital hinterlegtes Lichtbild für Ihre Kundenkarte*
Ja, bei einer Spielteilnahme mit meiner Kundenkarte möchte ich ohne Vorlage von Personalausweis oder Reisepass komfortabel teilnehmen können. Mit Inanspruchnahme des
Fotoservices willige ich ausdrücklich in die Aufnahme eines Lichtbildes von mir in
der LOTTO Annahmestelle ein.
Nein, ich benötige keine Kundenkarte mit digital hinterlegtem
Lichtbild. Mir ist bewusst, dass dann bei jeder Spielteilnahme
mit meiner Kundenkarte die Vorlage meines Personalausweises
oder Reisepasses notwendig ist.
Die angegebenen persönlichen Daten werden gemäß den datenschutzrechtlichen Bestimmungen und entsprechend den Teilnahme- und Vermittlungsbedingungen zum Zweck der
Spielabwicklung, Gewinnbearbeitung sowie Kundeninformation erhoben, verarbeitet
und genutzt. Des Weiteren werden bei der Teilnahme an ODDSET und KENO die Daten
zur Bekämpfung der Glücksspielsucht mit dem gesetzlich vorgeschriebenen Sperrsystem
abgeglichen, verarbeitet und genutzt. Das digital hinterlegte Lichtbild wird ausschließlich
zur Identifizierung genutzt und nicht an Dritte weitergegeben. Im Rahmen der Abwicklung
des ODDSET Spielgeschäfts werden die Daten an die ODS ODDSET Sportwetten GmbH, Tochterunternehmen verschiedener staatlicher Lotterieunternehmen im Bereich Sportwetten,
weitergegeben, verarbeitet, genutzt und zwischen der Lotterie-Treuhandgesellschaft mbH
Thüringen, ODS und dem Sperrsystem abgeglichen. Ich willige ausdrücklich in die Erhebung,
Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten zu den genannten Zwecken ein.
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Beratung oder Marktforschung verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass die Erteilung meiner Einwilligung durch das
Ankreuzen im untenstehenden Ja-Feld freiwillig ist und ich
diese jederzeit gegenüber der Lotterie-Treuhandgesellschaft
mbH Thüringen widerrufen kann.
Ort*
Datum*
Ja
Nein
Unterschrift Antragsteller/in*
Name Annahmestellenbediener/in
Von der Annahmestelle vollständig auszufüllen:
Die Angaben zur Person wurden mit dem vorgelegten Ausweis abgeglichen und stimmen überein.
AST- und Bedienernummer
Datum
Unterschrift Annahmestellenbediener/in
V3.0 20151008
interner Vermerk: VERTRAULICH