Einsatzdokumentation im Rettungsdienst

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FRRP
Fortbildung Rettungsdienst Rheinland Pfalz
schnell – kompetent - mitmenschlich
Einsatzdokumentation im
Rettungsdienst
Dr. M. Schiffer, ÄLRD Trier
Dr. Th. Luiz, DENIT
FRRP
Lernziele
• Äußere Notwendigkeit der Dokumentation verstehen
• Nutzen einer guten Dokumentation erkennen
• Wichtige Hinweise und Tipps f ür die Praxis mitnehmen
14.03.2011
(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr. Thomas
Luiz
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Inhalte
•
•
•
•
•
•
•
•
Grundlagen, Gesetze
Ziele der Dokumentation
Einsatzprotokoll
Praxis der Datenerfassung – FallbeispielÜbergabe an die weiterbehandelnde Klinik
Besonderheiten
Datenschutz
Zusammenfassung
14.03.2011
Luiz
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FRRP
Grundlagen der Dokumentation 1
• Eine adäquate Einsatzdokumentation ist
grundlegender Bestandteil jedes
Rettungsdiensteinsatzes (siehe folgende
Folie)
• Für eine angemessene Dokumentation
gibt es:
- gesetzliche Vorgaben
- medizinische Gründe
- Gründe im Qualitätsmanagement
14.03.2011
Luiz
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FRRP
Grundlagen der Dokumentation 2
• Aus diesen Gründen muss bei allen Einsätzen mit RTW ( BF
Trier auch Baby -NAW) ein DIVI -Protokoll ausgef üllt werden!
• Ebenso bei KTW Fahrten:
- mit Sondersignal
- bei Eins ätzen als Baby -NAW
- wenn Maßnahmen am Patienten durchgef ührt
werden ( RR, Sauerstoffgabe, …)
- generell bei Rettungsdiensteins ätzen
- bei Unf ällen und Traumata jeglicher Art
- bei Eins ätzen mit anderen Behörden (Polizei,
Feuerwehr, Ordnungsamt,…)
14.03.2011
Luiz
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FRRP
Gesetzliche Vorgaben 1
• Das Sozialgesetzbuch V (SGB V) verpflichtet
alle im Gesundheitswesen Tätigen ihre
Maßnahmen zu dokumentieren
• Im Bürgerliche Gesetzbuch (BGB) wird ein
Nachweis f ür Leistungen gefordert, die im
Rahmen eines medizinischen
Behandlungsvertrages bzw. Dienstvertrags
erbracht werden
14.03.2011
Luiz
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FRRP
• Im Rettungsdienstgesetz Rheinland- Pfalz
beschreibt §29 die Dokumentationspflicht:
„Die in der Notfallrettung in der Leitstelle oder
zur Versorgung und Betreuung von
Notfallpatienten eingesetzten Personen sind
verpflichtet, jeden Einsatz und die dabei
getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen
und Maßnahmen ausreichend zu
dokumentieren. …“
14.03.2011
Luiz
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FRRP
• Weitere Rechtsgrundlagen finden sich im
Landeskrankenhausgesetz
• Im Landesrettungsdienstplan sind
ebenfalls detaillierte Informationen zur
Einsatzdokumentation enthalten:
- insbesondere unter E: „Qualität im
Rettungsdienst“
14.03.2011
Luiz
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FRRP
Medizinische Gründe 1
• Eine adäquate Einsatzdokumentation ist für die
weiterbehandelnde Einrichtung / Ärzte eine
wichtige Information über den Zustand des
Patienten am Einsatzort mit Begleitinformationen
zu z.B. Vorerkrankungen oder Medikation, u. a.
• Sie dient dazu, zu erklären, warum Maßnahmen
am Patienten durchgeführt oder nicht
durchgeführt wurden
14.03.2011
Luiz
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FRRP
Medizinische Gründe 2
• Die Dokumentation erlaubt es, später dem
Behandelnden wie dem Patienten medizinische
Maßnahmen nachzuvollziehen oder zu überprüfen
• Dies hilft bei der Erstellung von Gutachten
( z.B. Anerkennung von Berufskrankheiten,
Versicherungsleistungen, etc. ) und bei möglichen
Rechtstreitigkeiten, sowohl dem Patienten als auch dem
Behandelnden
( Rettungsdienst, Notarzt,…)
14.03.2011
Luiz
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FRRP
Qualitätsmanagement
• Erst mit suffizienter Dokumentation wird
Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung möglich:
- z.B. Überprüfung von Maßnahmen im
Hinblick auf Indikation, Wirkung und
unerwünschte Wirkung, um evtl.
erforderliche Korrekturen einzuleiten
- aber auch: Das, was gut läuft nachweisen
und z.B. nach innen und außen präsentieren
können ( Mitarbeitermotivation, Marketing,…)
14.03.2011
Luiz
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Grundsätze und Ziele 1
• Jede Einsatzdokumentation muss erkl ären, warum man
etwas getan oder nicht getan hat
• Grundsatz der Rechtsprechung:
In Fällen ungenügender Dokumentation liegt die
Beweislast häufig beim Leistungserbringer!
• Es muss also betont werden, das wir alle zur
Dokumentation verpflichtet sind!
14.03.2011
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FRRP
• Es kann also auch wichtig sein
Normalbefunde zu dokumentieren:
z.B.: Messwerte wie Puls oder Blutdruck,
das Fehlen von äußeren Verletzungen
beim Auffinden von Bewusstlosen oder
die Angabe, dass der Patient „keine
Schmerzen“ oder „keine Atemnot“ hatte
14.03.2011
Luiz
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FRRP
• Bei der Einsatzdokumentation gibt es in
jeder Hinsicht viele Defizite!
• Die Dokumentation sollte stets möglichst
vollständig und für jeden lesbar sein!
• Ein Großteil der Angaben kann auf den
aktuellen Protokollen durch Ankreuzen
vorgegebener Auswahlfelder erfolgen
14.03.2011
Luiz
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• Alle Rettungsdiensteinsätze (RTW), auch solche bei
denen kein Transport stattfindet, sind schriftlich mittels
des aktuellen, kombinierten DIVI-Rettungsdienst/Notarzteinsatzprotokoll
EPRO 4.2-3 Rheinland-Pfalz zu dokumentieren
• Das kombinierte Einsatzprotokoll erlaubt die Erfassung
aller Informationen des Rettungsdienstpersonals und
des Notarztes auf einem Formular
14.03.2011
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• Das Protokoll ist, wenn möglich, während
des Einsatzes, spätestens jedoch bei der
Übergabe des Patienten auszufüllen!
• Ein ordnungsgemäß und vollständig
ausgefülltes Einsatzprotokoll bringt mehr
Sicherheit für Patient und Behandelnden!
• und erlaubt zudem eine Selbstreflexion
des Einsatzes
14.03.2011
Luiz
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14.03.2011
Luiz
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14.03.2011
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Praxis der Datenerfassung
• anhand eines Fallbeispiels wird ein
Einsatz systematisch dokumentiert und
dabei Fehler und Schwächen aufgedeckt
und erklärt
• es wird bewusst eine bekannte SOP als
Grundlage verwendet
14.03.2011
Luiz
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FRRP
Ablauf der Handhabung eines DIVIProtokolls 1
• Ziel des neuen kombinierten Protokolls muss es sein, dass
pro Patient nur ein Protokoll verwendet wird.
Version I : Notarzt begleitet Transport bis zum Zielort:
1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:
- RTW-Besatzung trägt seine Maßnahmen in
erforderliche Felder ein
- bei Eintreffen NA-Übergabe des Protokolls
an den NA, der Protokoll weiterführt
- Übergabe am Zielort durch NA und
Verteilung der Durchschläge
14.03.2011
Luiz
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FRRP
2.Notarzt zuerst an Einsatzstelle:
- NA füllt DIVI-Protokoll aus und übergibt am Zielort die entsprechenden
Durchschl äge
Version II: Notarzt begleitet nicht bis zum Zielort:
1. RTW/KTW zuerst an E-stelle:
- RTW-Besatzung füllt erforderliche Felder aus
- Übergabe an NA bei dessen Eintreffen
- NA füllt seine Maßnahmen aus
- vor Übernahme des Folgeeinsatzes bzw.
Nichtbegleitung Rückgabe an RTW-Besatzung
- NA behält seinen Durchschlag
14.03.2011
Luiz
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FRRP
- weitere Dokumentation auf dem
Transport durch RTW/KTW-Besatzung
- Übergabe des Protokolls am Zielort
2. NA zuerst an E-stelle:
- NA f üllt DIVI-Protokoll aus
- bei Folgeeinsatz bzw. Nichtbegleitung
Übergabe des Protokolls an RTW/KTW
- NA behält seinen Durchschlag
- Fortf ühren des Protokolls durch RTW/KTWBesatzung und letztendlich Übergabe am
Zielort
14.03.2011
Luiz
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FRRP
• Sollte es aufgrund der Dringlichkeit des
Folgeeinsatzes nicht möglich sein, dass
das Protokoll vollständig ausgefüllt werden
kann, so sind erforderliche Angaben
zeitnah zu ergänzen.
• Ziel muss immer sein, eine möglichst
vollständige Einsatzdokumentation zu
realisieren!
14.03.2011
Luiz
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FRRP
-Fallbeispiel• Die ILS entsendet am 25.12.2008 um 1.15 den
RTW 1-83-1 zu einer „Hilflosen Person“ in die
Fackelstra ße, Höhe H&M.
• Die Besatzung findet einen krampfenden Patienten
vor, der zudem eine Blutung aus dem rechten Ohr
aufweist. Laut Zeugen hatte der Mann zuvor gro ße
Mengen Alkohol zu sich genommen und war dann
gestürzt.
14.03.2011
Luiz
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FRRP
-Fallbeispiel•
•
Die Besatzung führt einen Basischeck durch, verabreicht bei
nachgewiesener Hypoglykämie Glukose i.v. und alarmiert parallel
den Notarzt nach.
Nachdem der Patient auch nach antikonvulsiver Therapie
bewusstlos und ohne Schutzreflexe bleibt, wird er vom Notarzt
intubiert und nach Voranmeldung in den Schockraum des
Westpfalz-Klinikums Kaiserslautern transportiert. Bei der Intubation
durch den NA kommt es zu einem Zahnschaden.
Systematische Notfalldokumentation mit Erläuterung von Problemen
Luiz
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-Fallbeispiel• 1. Rettungstechnische Daten:
Mustermann
RW 1
Dieter
Edmund-Stoiber-Platz
Kaiserslautern
unbekannt
X
X
55566
1-83-1
2-82-1
unbekannt
Fackelstraße, Höhe H & M
s.o.
WKK, Schockraum
M. Eifrig / K. Hurtig
P. Gemütlich
Dr. Geschwätzig
X
14.03.2011
55555
2 5 1 2 0 8
Luiz
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FRRP
-Fallbeispiel• 2. Anamnese und Erstbefund:
- Meldestichwort. „hilflose Person“
• Akutanamnese:
- Leitsymptome, Beschwerden und Verlauf
- Lokalisation der Beschwerden
- bisherige Therapie
- auffällige äußere Befunde
- Verletzungen/Erkrankungen, Medikation, etc.
- Zeitpunkt des Kollaps, …
14.03.2011
Luiz
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FRRP
-Fallbeispiel• 2. Anamnese und Erstbefund:
x
ca. 0 1 0 0
Meldung: „hilflose Person“ , über Polizei; Fremdamanese: Patient habe 6 Bier + 2 Schnaps getrunken,
sei dann auf der Straß e gest ürzt. angeblich anfänglich noch wach, seit 5 min. eingetr übt.
Erstbefund: nicht ansprechbar, krampft, Blutung rechtes Ohr, Ate mwege verlegt
x
Patient von RTW-Besatzung übernommen, Streckkrämpfe, lieg. Güdel, keine
Schutzreflexe. Hatte bereits G 40 % bei Hypoglyk ämie erhalten.
Blutaustritt rechtes Ohr, Brillenhämatom re.
14.03.2011
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FRRP
-Fallbeispiel• 3.Befund:
- 3.1. Neurologie
- 3.2. Messwerte
- 3.3. EKG
- 3.4. Atmung
- 3.5. psychischer Zustand
14.03.2011
Luiz
29
FRRP
-Fallbeispiel• 3. Befund:
14.03.2011
Luiz
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FRRP
-Fallbeispiel0 1 1 3
x
3 3
3 3
2
x
x
4
x
2 2
agitiert, nicht kommunikationsfähig
2 2
keine
Schutzreflexe
(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr.
Thomas
Luiz
8
14.03.2011
31
FRRP
-Fallbeispiel0 1 1 3
x
2
4
4
2 2
2 2
2 2
2 2
x
3 3
3 3
x
2
x
Der Notarzt
dokumentiert
bewusstlos
und unten
lässt er
agitiert
stehen, es
sind nicht alle
Felder
vollständig
ausgef üllt!!
x
agitiert, nicht kommunikationsfähig
keine
Schutzreflexe
(C) Dr. Manfred Schiffer; Dr.
Thomas
Luiz8
8
14.03.2011
32
FRRP
-Fallbeispiel1 2 0
4 7
0 3 6
x
x
Artefakte
2 5
x
x
x
x
14.03.2011
Luiz
33
FRRP
-Fallbeispiel1 2 0
4 7
0 3 6
x
x
x
Artefakte
2 5
x
x
x
x
x x
Luiz
14.03.2011
Im Feld SaO2
zeigt der
Hinweis
„Artefakte“, das
es
Messprobleme
gab, ein
Freilassen
könnte als
Vergessen
gedeutet
werden,
Bsp.:
Temperatur- es
wurde keine
gemessen?
bei
Betrunkenen
wichtig!
34
FRRP
-FallbeispielX
X
X
Luiz
14.03.2011
35
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-FallbeispielXX
XX
XX
14.03.2011
Luiz
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FRRP
-Fallbeispielkeine
Markierung
am
Männchen!
X
X
Schweres SHT;
Krampfanfall;
Hypoglykämie
14.03.2011
Luiz
37
FRRP
-FallbeispielX
XX
Diagnose:
respiratorische
Insuffizienz
fehlt!
XX
Schweres SHT;
Krampfanfall;
Hypoglykämie
14.03.2011
Luiz
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FRRP
-Fallbeispiel• 5. Verlauf
Patient in Seitenlage gebracht, Gü del, Stifneck, Sauerstoff, Notarztnachforderung,
Zugang erst im 3. Anlauf; 20 ml Glucose iv, NEF um 1.25 Uhr eingetroffen
NEF: 20 ml G 40 %, 5 mg Midazolam, danach Sistieren der Krampfaktivität;
Atmung suffizient mit Güdel, im RTW Intubation bei weiterhin fehl. Schutzreflexen
14.03.2011
Luiz
39
FRRP
-FallbeispielAnkunft NEF
primäre Angaben
zur Sättigung?
oben wurden nur
„Artefakte“
angegeben!
.
85 ??
Glucose 40 %
20 ml
X
Luiz
14.03.2011
40
FRRP
-FallbeispielAngaben zur
Sauerstoffdosierung
fehlen (L/min),
der Verlauf der
Kapnometrie
zeigt den
Behandlungseffekt
Ankunft NEF
T
. ..
85- 95 98
44 -37
Midazolam
Glucose 40 %
Ionosteril
Etomidat
Succinylcholin
Sufenta
X
14.03.2011
5 mg
20 ml 20 ml
500 --- 500
20 mg
100 mg
15 µg
X
X
Schiffer; Dr.XThomas
X (C) Dr. Manfred Luiz
X
41
FRRP
X
X
X
18 G grün
1
08
X
14.03.2011
X Schiffer; Dr. Thomas
X(C) Dr. Manfred
Luiz
42
FRRP
X
18 G grün
1
Beatmungsparameter
fehlen!
X
X
08
X
X
8
X
X
X
X
XX Schiffer; Dr. Thomas
X(C) Dr. Manfred
Luiz
14.03.2011
43
FRRP
-Fallbeispiel-
X
01 40
X
1 2 0
4
9 5
X
X
5
9 6
3
7
X
X
diastolische Blutdruckwerte und
Angaben, ob der Puls regelmäßig war,
sind ebenfalls wichtig!
Luiz
14.03.2011
44
FRRP
-FallbeispielX
X
X
X
X
X
X
X
14.03.2011
Luiz
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-FallbeispielX
X
Telef.Voranmeldung Notfallkoordinator WKK
Auf Transport stabil, Übergabe im SR an Drs. X, y und z
Übergabe einer Geldb örse mit unbekanntem Inhalt
Patient hat eingen ässt
Dr. Geschwätzig
M. Eifrig
X
14.03.2011
Luiz
46
FRRP
Übergabe 1
• Im Fallbeispiel Übergabe der Informationen im
Schockraum vor der Umlagerung an alle
• Übergabe des wei ßen Originals des Protokolls an die
Weiterbehandelnden
• Weißer Durchschlag für den NA (Ordner in NEFUnterkunft)
• Gelber Durchschlag für die den Transport durchführende
Organisation
• Bei „sog. erweiterten Maßnahmen“ EMF am PC
ausfüllen (www-aelrd -rlp.de)
• ggfs. anschließend im Doku-bogen als NACA IV einsatz
festhalten!
14.03.2011
Luiz
47
FRRP
Übergabe 2
• Bei Eins ätzen ohne Transport am besten
das Original des Protokolls beim Patienten
belassen (sofern sinnvoll und möglich),
die Durchschläge sind für den NA und die
Hilfsorganisation
14.03.2011
Luiz
48
FRRP
Besonderheiten 1
• Die Rückseite des Einsatzprotokolls erlaubt die
Dokumentation von:
- schwerwiegenden Komplikationen
( ZEK = Zwischenf älle / Ereignisse /
Komplikationen) und
- Transportverweigerungen
• Auf der Vorderseite gibt es unten rechts die
Möglichkeit, zu vermerken, ob überhaupt ZEK
vorliegen oder nicht (ZEK ja/nein)
14.03.2011
Luiz
49
FRRP
Besonderheiten 2
14.03.2011
Luiz
50
FRRP
Besonderheiten 3
• Komplikationen können mit zus ätzlicher
Angabe des Zeitpunktes und des
Schweregrades dokumentiert werden
• Dies ist auf der Rückseite des gelben
Durchschlages auszufüllen
• Bei Übergabeproblemen (Organisation)
muss ein EMF auf der Seite
www.aelrd-rlp.de ausgefüllt werden.
14.03.2011
Luiz
51
FRRP
Besonderheiten 4
• Bei schwerwiegenden Komplikationen
(Fallbeispiel Zahnschaden) sollte man evtl.
zusätzliche Aufzeichnungen machen
• Der ÄLRD und die Organisation ( nach
internen Vorgaben) sind zu informieren.
• Unabhängig von organisationsinternen
Vorgaben sollten alle Besonderheiten
sorgfältig notiert werden!
14.03.2011
Luiz
52
FRRP
Besonderheiten 5
• Verweigert ein Patient medizinisch notwendige
Maßnahmen, wie EKG, Infusion – nicht nur den
Transport in ein Krankenhaus - sollte dies unbedingt
ebenfalls auf der Rückseite des gelben Durchschlags
exakt dokumentiert werden.
• Der Patient und Zeugen des Vorfalls sollten dies per
Unterschrift bestätigen
• Dies ist mehrsprachig ausgelegt.
14.03.2011
Luiz
53
FRRP
Besonderheiten 6
14.03.2011
Luiz
54
FRRP
Besonderheiten 7
79
1
1
Luiz
14.03.2011
55
FRRP
Besonderheiten 8
Hier alternatives
Fallbeispiel, da ein
stark Betrunkener
mit großer
Kopfplatzwunde
nicht (s.rechts)
rechtsverbindlich
unterschreiben
kann und sollte!
Vorsicht! Viele
Situationen!
Jemand, Karl, 02.02.65
14.06.12
im Fallbeispiel könnte
eine intracranielle
Blutung vorliegen, was
bedeutet, daß dieser
Patient auf jeden Fall
transportiert werden
muss!
große Schürfung li Knie
14.06.12
21:58
Fritz Jemand
Peter Zwang, PK i. A.
14.03.2011
Luiz
56
FRRP
Datenschutz 1
• Personenbezogene Daten, die auf Einsatzprotokollen
erhoben werden sind schutzwürdige Informationen, die
so aufzubewahren sind, dass eine Kenntnisnahme oder
Nutzung durch Unbefugte ausgeschlossen ist!
• Notarzteinsatzprotokolle müssen mindestens 10 Jahre
archiviert werden
(siehe Landesrettungsdienstplan)
14.03.2011
Luiz
57
FRRP
Datenschutz 2
• Für Rettungsdienstprotokolle existieren zur Zeit
noch keine gesetzlichen Vorgaben in RheinlandPfalz, was die Archivierungs -dauer angeht .
• Hier ist zur Zeit eine 5-jährige Aufbewahrung zu
empfehlen, bis entsprechende Regelungen
getroffen sind
(s. Landesrettungsdienstplan)
14.03.2011
Luiz
58
FRRP
Datenschutz 3
• Wenn Kopien von Protokollen zur Vorlage bei
externen Behörden, Prüfungen, etc. benötigt
werden, so müssen die personenbezogenen
Daten abgedeckt werden.
• Die Aufsichtsbehörde f ür den Rettungsdienst
(ÄLRD, …) darf unter Beachtung des
Datenschutzes die Personendaten erfahren.
14.03.2011
Luiz
59
FRRP
Datenschutz 4
• Anfragen zu Notarzteins ätzen ( z.B.
Versicherungen, Polizei, etc.) sind primär an die
Klinik /Organisation weiterzuleiten, die den
Notarzt stellt bzw. den Notarzt selbst.
• Es sollte immer geprüft werden, in wieweit eine
Entbindung von der Schweigepflicht erforderlich
ist.
14.03.2011
Luiz
60
FRRP
Datenschutz 5
• Anfragen zu Einsätzen ohne Beteiligung des
Notarztes sind unter Beachtung
organisationsinterner Vorgaben ebenfalls so zu
beantworten, dass die rechtlichen Vorgaben zur
Schweigepflicht gewahrt bleiben.
• Spezielle Anfragen sollten grundsätzlich
schriftlich erfolgen.
• Eine Kopie der Antwort verbleibt beim
Leistungserbringer.
14.03.2011
Luiz
61
FRRP
Zusammenfassung
• Einsatzdokumentation ist nicht nur eine
gesetzlich vorgegebene Pflicht, sondern sie
schützt uns auch bei Strafverfolgung und
bei/vor zivilrechtlichen
Auseinandersetzungen!
• Jede Form der Dokumentation sollte so
vollständig wie m öglich und gut lesbar
erfolgen!
• Lieber einmal etwas zu viel dokumentiert als
zu wenig!
14.03.2011
Luiz
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Einsatzdokumentation im Rettungsdienst

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