Stolperfalle EKG

Stolperfalle EKG
Mischa Kühne
Umfrage: Top 4 Wunschthemen
1. ST-Hebungen
–
–
Versus Frührepolarisation versus Perikarditis
Bei LSB/RSB
2. Blockbilder
–
–
–
Komplett/inkomplett
Hemiblöcke
Inkomplett trifaszikulärer Block
3. EKG und Sport
–
„normale EKG-Veränderungen“
4. VT versus SVT
ST-Hebungen
1
ST-Hebungen: Was gilt?
• Patienten ohne LSB und ohne Hypertrophie
– Cut-off für signifikante ST-Hebung: ≥ 0.1 mV
– Ausnahme: V2-V3
• Männer: ≥ 0.2 mV (<40 Jahre: ≥0.25 mV)
• Frauen: ≥ 0.15 mV
– Messung am J-Punkt
– Mind. 2 benachbarte Ableitungen:
• Benachbarte Ableitungen
– V1-V6
– II, III, aVF
– I, aVL
ESC guidelines 2013
Bei Thoraxschmerz:
EKG innert 10 Min. beurteilen
2
Bei nicht-diagnostischem 1. EKG: Wiederholung innert 15-30 Minuten!
Stephan FP, Kühne M. Cardiovasc Med 2013
Nach 15 Minuten (schmerzfrei)
3
ST-Hebungen
4
Falls nur ST-Senkungen V1-V3
4
• Verdacht auf posterioren
STEMI
– Infero-basale Ischämie
Ableitungen V7-V9 empfohlen
– Cut-off für ST-Hebungen: 0.05 mV
Wo ist der Infarkt?
5
ST-Hebungen „überall“
6
Infarkt?
7
Beispiel:
Frührepolarisation
ESC Guidelines
Ist dieses EKG normal?
8
Ist dieses EKG normal?
8
Beispiel:
Frührepolarisation
African origin
ESC Guidelines
T-Negativierungen
9
Patient mit hypertropher Kardiomyopathie
T-Negativierungen bis V2 akzeptabel
Frührepolarisation
African origin
- African origin: bis V3/V4 möglich!
Uberoi A, Circulation 2011
Andere Ursachen für ST-Hebungen
„Falsch positiv für Infarkt“
•
•
•
•
•
•
•
Frührepolarisation
Perikarditis
Linksschenkelblock
Brugada-Syndrom
Hyperkaliämie
Subarachnoidalblutung
Präexzitation (WPW)
10
Schenkelblöcke I
11
Linksschenkelblock:
Beschreibung und Relevanz
11
•
•
QRS >120ms
Breite R-Zacke
– V5, V6, I, aVL
•
•
V1: „Mini“ r-Zacke, tiefe S-Zacke
Keine Q lateral
• Normalerweise Zeichen einer Herzkrankheit
• Ueberleben
• WICHTIG: erschwert Infarktdiagnose!
• ST-Hebung >5 mm in V2-V4
• ST-Senkung >1 mm in V1-V3
• Ischämie führt selten zu LSB!
Infarkthinweise
Rechtsschenkelblock:
Beschreibung und Relevanz
12
•
•
•
QRS >120ms
V1: rSR‘-Muster
Tiefe S V5/V6
• Normalerweise KEIN Zeichen einer Herzkrankheit
Seltene Differentialdiagnose
12
Rechtsschenkelblock
13
Brugada-Syndrom
Ursachen der Schenkelblöcke
Linksschenkelblock
Rechtsschenkelblock
• Hypertonie
• Dilatative CMP
• Vitien mit
Rechtsherzbelastung
- ASD, Fallot
• Cor pulmonale
• Lungenembolie
LSB oder RSB
• KHK, Infarkt
• Myokarditis
Alter??
Inkomplette Blockbilder
14
•
•
QRS <120ms
V1: rSr‘-Muster
• Keine prognostische Bedeutung
• Prävalenz: 10% bei jungen Gesunden
• 30-50% bei Sportlern (v.a. Männer)
Die häufigsten EKGVeränderungen bei Sportlern
• Inkompletter Rechtsschenkelblock
• Frührepolarisation
• Isolierte Voltagekriterien für LV-Hypertrophie
• Abgrenzung zur hypertrophen Kardiomyopathie wichtig
• Keine Achsenabweichung, Repolarisationsstörungen,
verbreiterter QRS oder atriale Veränderung
• Sinusbradykardie
• Bis 30bpm und Pausen von 3 Sekunden
Vagus
• AV-Block 1. Grades
• Bis 300ms
• Normal: Asymptomatisch, PQ-Zeit unter Belastung
Corrado D, et al. Eur Heart J 2010
Bi- und trifaszikuläre Blöcke I
15
Inkomplett trifaszikulärer Block
15
•
•
Rechtsschenkelblock
Linksant. Hemiblock
– Linksachsenabweichung
– Q in I, aVL
-90º
-60º
-120º
aVR -150º
-30º aVL
±180º
0º I
+30º
+150º
+120º
III
+60º
+90º
aVF
•
UND AV-Block I
• Ohne Symptome: kein Handlungsbedarf
• Bei Synkopen: Schrittmacherindikation
II
Bi- und trifaszikuläre Blöcke II
16
Bifaszikulärer Block
16
•
•
Rechtsschenkelblock
Linkspost. Hemiblock
– Rechtsachsenabweichung
– Q II, III, aVF
-90º
-60º
-120º
aVR -150º
-30º aVL
±180º
0º I
+30º
+150º
+120º
• Linksposteriorer Hemiblock:
III
+60º
+90º
II
aVF
• Selten (und wahrscheinlich oft übersehen)
• Spricht für Kardiopathie
• Vor Diagnose LPHB:
• Ausschluss Rechtsherzbelastung (PA-Hypertonie, Cor pulmonale)
• Ausschluss lateraler Infarkt
ST-Hebung und Blockbild
17
VT versus SVT
*
18
* Typisches Blockbild
SVT mit Aberranz
Differentialdiagnose VT vs. SVT
• Klinische Hinweise
–
–
–
–
Alter? strukturelle Kardiopathie?
St. n. Infarkt?
Symptomatik wenig hilfreich
Vor-EKG:
• Infarktnarbe?
• Blockbild?
• Präexzitation?
Brugada et al. Circulation 1991
VT versus SVT
*
*
19
*
*
162 bpm
* capture beats * fusion beat
VT
VT versus SVT
20
180 bpm
Atypischer Rechtsschenkelblock
Pro memoria: Typisch wäre:
VT
STEMI vs. NSTEMI?
21
Kühne M, Sticherling C. Cardiovasc Med 2012