Antrag auf Zuschuss zu den Kosten

Kreisverwaltung Alzey-Worms
Eingang:
Abt. 5 – Jugend und Familie
55232 Alzey
Antrag auf Zuschuss zu den Kosten des Mittagessens in Kindertagesstätten
I. Antragsteller und Familienangehörige
Mutter
Vater
Kind
Kind
Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Nationalität
Familienstand
Beruf
Anschrift
Telefon
Der Zuschuss zu den Kosten des Mittagessens durch den Landkreis Alzey-Worms wird beantragt:
für ________________ geb. am _________ für die Zeit vom ____________ bis ______________*
(Name des Kindes)
für ________________ geb. am _________ für die Zeit vom ____________ bis _____________ *
(Name des Kindes)
* vom 1. eines Monats bis längstens 31.12. des beantragten Jahres. Wir bitten zu beachten, dass
nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes ein neuer Antrag zu stellen ist und eine Übernahme frühestens ab dem Monat des Antragseingangs erfolgen kann.
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II.
Bestätigung des Kindergartens oder dessen Verwaltungsstelle
Wir bestätigen, dass das/die genannte/n Kind/er ab ________________ bis voraussichtlich
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die Kindertagesstätte besucht/besuchen.
Folgende Betreuung wird in Anspruch genommen:
Verlängertes Vormittagsangebot bis 14.00 Uhr
Ganztags: ausschließlich
bis 8 Tage
Krippe
Hort - flexibles Angebot -
⇒
Hort
9-12 Tage
monatlicher Betrag für das Mittagessen ___________ €
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(Name und Anschrift des Kindergartens)
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(Ort, Datum und Unterschrift)
Angaben über wirtschaftliche Verhältnisse:
Einkommen:
(Bitte fügen Sie Belege bei)
Mutter
Vater
Nettoeinkommen (Verdienstbescheinigung oder
12 Gehaltsabrechnungen
Krankengeld (Bescheid der Krankenkasse)
Rente/Bafög
(letzter Bescheid)
Einkommen aus selbständiger
Tätigkeit (Steuerbescheid oder G+V
des Vorjahres)
Arbeitslosengeld (aktueller Bescheid)
Unterhalt
(aktueller Kontoauszug)
Kindergeld
(aktueller Kontoauszug)
Steuerrückerstattung (letzter Einkommensteuerbescheid)
Kapitalvermögen (letzter Einkommensteuerbescheid oder Aufstellung)
Miet- u. Pachteinnahmen (letzter
Einkommensteuerbescheid oder Aufstellung)
Ausgaben:
(Bitte fügen Sie Belege bei)
Miete (Mietvertrag u. aktueller Kontoauszug)
Eigenheim (Zinsbescheinigung der
Bank)
Nebenkosten (Abwasser, Müllabfuhr,
Grundsteuer B, Schornsteinfeger)
Versicherungen (aktuelle Beitragsrechnung oder Police u. Kontoauszug)
ohne Kapitallebensvers., Rechtsschutzvers. u. Autovers.
Fahrtkosten zur Arbeit (Monatskarte)
Einfache Wegstrecke zum Arbeitsort
Erklärung:
Ich bestätige, dass die vorstehenden Fragen wahrheitsgemäß beantwortet wurden. Jede Änderung
der Familien- ,Einkommens- u. Vermögensverhältnisse habe ich unverzüglich und unaufgefordert
mitzuteilen.
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(Ort, Datum)
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(Unterschrift beider Elternteile)