Schilddrüsenknoten - Allgemeine Innere Medizin

SCHILDDRÜSENKNOTEN
Christoph Stettler
Universitäts-Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie und Klinische Ernährung,
Inselspital Bern
... sind (fast) einfacher als
Krawattenknoten
2 Zuweisungen:
„Herr G. E., geb. 1931,
Karotis-Ultraschall wegen Synkope, dabei zufällig Diagnose eines
Schilddrüsenknotens von 1.8x2x2.2 cm im linken SD-Lappen.
Persönliche Anamnese, FA bland
Was ist zu tun?“
„Frau A.S., geb. 1978,
Subjektiv störende aber schmerzlose Schwellung am Hals, Ultraschall
ergibt 4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit zystischem Anteil
Wie weiter?“
Schilddrüsenknoten DD
Benigne/maligne
Grösse
(lokale
Probleme)
Funktion
Schilddrüsenknoten DD
Benigne Knoten
•
Benigne „Struma (multi-)nodosa (Kolloidadenom)
•
Zysten (Kolloid-, hämorrhagisch)
•
Hashimoto (lymphozytäres Infiltrat)
•
Follikuläre Adenome (mikro-, makrofollikulär)
•
Hürthle-Zell-Adenome
Maligne Knoten
•
SD-Karzinome (papillär, follikulär, Hürthle, medullär,
anaplastisch)
•
Primäres SD-Lymphom
•
Metastasen (va. Mamma-CA, Nierenzellkarzinom)
Differenzierte SchilddrüsenKarzinome
- zunehmende Inzidenz
(whs wegen
vermehrtem US)
- 4-6% der Knoten
(nicht-chirurgische
Serien)
- Autopsie: bis zu 50% (Knoten < 1cm)
Prävalenz von Schilddrüsenknoten
Ultraschall
Palpation
Mazzaferri, NEJM 1993
Differenzierte SchilddrüsenKarzinome
-langsame
Progression
- 10 Jahres
Überleben
– Papillär: 93-98%
– Follikulär: 85-92%
Mazzaferri, JCEM, 2000, 1447
Gemsenjäger, SMW, 2001, 157
Differenzierte SchilddrüsenKarzinome
Prävalenz höher:
-Kinder
-Erwachsene < 30j (ev. >60j)
-St n Bestrahlung Kopf-/Halsregion
-pos. FA für SD-Karzinom
Abklärungsmöglichkeiten:
Anamnese/klin. Untersuchung
Ultraschall
(Elastographie)
Feinnadelpunktion
Laboruntersuchungen
Szintigraphie
Klinik/Anamnese:
Palpable Knoten sind meist > 1.5cm
Anzeichen für Malignität:
Schlecht verschiebbar
Rasch wachsend
(ipsilaterale) Lymphknoten
Obstruktive Symptome
Heiserkeit
St n Bestrahlung
<30j (>60j)
Ultraschall: Anzeichen für
Malignität
•
•
•
•
•
Hypoechogen
Solid
Mikroverkalkungen
Irreguläre Begrenzungen
Zentraler Blutfluss (Doppler)
Feinnadelpunktion – wann?
Knoten (Sono)
Grösse
<1-1.5cm
1.5-4 cm
Follow up
FNP
>4 cm
FNP: Resultate
Gharib, Endocr Clinics 1997
15-20% nicht
diagn./verdächtig
5% maligne
65-70%
benigne
10% nicht
verwertbar
Spezifität
92%
Sensitivität
83%
CAVE wenn nicht euthyreot!
Zurück zum ersten Fall…
• „Herr G. E., geb. 1931,
• Karotis-Ultraschall wegen Synkope, dabei
zufällig Diagnose eines
Schilddrüsenknotens von 1.8x2x2.2 cm im
linken SD-Lappen.
• Persönliche Anamnese, FA bland
• Vorhofflimmern
• Labor: TSH supprimiert, freies T4 normal
Knoten (Sono)
Grösse
<1-1.5cm
>4 cm
1.5-4 cm
Follow up
<0.6mU/l
TSH
Primär OP
>0.6mU/l
Szintigrafie
(Autonomie?)
FNP
Behandlung
Behandlung
Follow up
Szintigraphie und Knoten
funktionierende (warme/heisse) Knoten
machen ein Karzinom sehr
unwahrscheinlich
TSH ist ein guter Prädiktor:
< 0.4 vs. > 5.5 mU/l Æ Faktor 10
Boelaert et al, JCEM 2006
Unsere zweite Patientin:
„Frau A.S., geb. 1978,
• Subjektiv störende aber schmerzlose
Schwellung am Hals, Ultraschall ergibt
4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit
zystischem Anteil“
Knoten (Sono)
Grösse
<1-1.5cm
>4 cm
1.5-4 cm
Follow up
<0.6mU/l
TSH
Primär OP
>0.6mU/l
Szintigrafie
(Autonomie?)
FNP
Behandlung
Behandlung
Follow up
Unsere zweite Patientin:
„Frau A.S., geb. 1978,
• Subjektiv störende aber schmerzlose
Schwellung am Hals, Ultraschall ergibt
4.2x4.5x5cm grossen Knoten mit
zystischem Anteil“
Æ Direkt ad Op
Einige spezifische Aspekte:
Thyreoglobulin?
NICHT verwertbar als
prognostischer Marker bei
Schilddrüsenknoten!!!
Multiple Knoten – was
jetzt?
Früher: 25-50% erniedrigtes Malignitäts-Risiko
verglichen mit einem solitären Knoten
Heute: whs gleiches Risiko wie Einzelknoten
Æ FNP der dominanten 1-2 Knoten der
multinodösen Struma (> 1.5 cm)
Zystische Veränderungen
Malignitätsrisiko tiefer oder gleich
wie bei soliden Knoten
Æ Punktieren, wenn nicht
wiederkommend, eher benigne
Plötzlich auftretender
Schilddrüsenknoten DD
• Zyste mit Einblutung (multinodöse
Struma)
• Solider Knoten mit Einblutung
(Adenom, Carcinom).
T4-Suppressive Therapie
• Diagnostisch: unzuverlässig, nur 20 bis
30% aller Knoten schrumpfen und auch
10-15% aller papillären SD-Ca schrumpfen
• Therapeutisch: obsolet (Risiko wie
Knochenaffektion, kardiovaskulär)
Verlaufskontrolle
Grösse
<1-1.5cm
>4 cm
1.5-4 cm
Klinischer Follow-up
US?
<0.6mU/l
Szintigrafie
(Autonomie?)
Behandlung
TSH
Primär OP
>0.6mU/l
FNP
Benigne Zytologie: klinisch, US?
(Ausnahme makrofollikulär: Sono)
Nicht aussagekräftige Zyto: wiederholen
Klares Karzinom: OP
Mikrofollikuläre Zytologie: whs OP
US/FNP wiederholen
• Nur wenn klinische Veränderungen
(Grössenzunahme)
• Wenn initiale FNP nicht verwertbar
Fazit:
• Bei Zufallsbefunden (ohne RF/Klinik)< 1-1.5cm
Æ keine weiteren Abklärungen, klinischer Verlauf
• Bei Knoten zwischen 1.5 und 4 cm Æ TSH
Æ FNP oder Szintigraphie
• Bei Knoten > 4cm Æ ad Op
• Thyreoglobulin NICHT zur Abklärung von SDKnoten
• Hoher Vd auf Malignität:
– relev. Wachstum (z.b in 6 Monaten von 1.5 auf
2.5cm)
– Knotendurchmesser > 4cm (je nach RF z.t.
2.5cm)
– <20J (bei >1.5cm),
– MEN 2 (immer suchen: art. Hypertonie,
Hyperkalziämie)
– homolat. Lymphknoten / akuter
Horner/Heiserkeit
– FNP pos. für Ca
– Thyreoglobulin NICHT entscheidend!!!
Mazzaferri and Kloos, JCEM, 2000, 1447