LandesSportbund Sachsen-Anhalt e

Antrag auf Auszeichnung des Landessportbundes Sachsen-Anhalt
mit der
Ehrennadel in
Bronze / Silber /
Ehrenmedaille /
Gold
Eintragung Ehrenbuch
LandesSportBund
Sachsen-Anhalt e.V.
1.Antragsteller
Name/Bezeichnung: _______________________________________________________________
Straße: __________________________________________________________________________
PLZ/Ort: ________________________________________________________________________
Unterschrift und Stempel des Antragstellers: ____________________________________________
2. Personalien
Name: ___________________________________
Vorname: ____________________________
Straße: __________________________________________________________________________
PLZ/Ort: ________________________________________________________________________
Geburtsdatum: _____________________________
Mitglied seit: _________________________
Vereins-Nr., -name/Institution: ______________________________________________________
3. bisherige sportliche Auszeichnungen
4. bisherige haupt- und ehrenamtliche Funktionen im Sport
( von – bis )
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5. Begründung des Antrages
6. Termin der geplanten Auszeichnung
Datum: __________
Anlass: ___________________________________________
7. Befürwortung/Ablehnung des Antrages durch den KSB / SSB
Befürwortung /
Ablehnung
Begründung der Ablehnung:
________________________
Datum
__________________________
Stempel/Unterschrift KSB/SSB
8. Befürwortung / Ablehnung des Antrages durch den Landesausschuss Ehrungen des LSB
Befürwortung /
Ablehnung
Begründung der Ablehnung:
______________________
Datum
Landesausschuss Ehrungen
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