Kurs 2008/2010 Hausarbeit Das Mediastinale

Weiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie
Kurs 2008/2010
Hausarbeit
Das Mediastinale Massensyndrom
Johanna Schacht
Diepenbrockstraße 9
48145 Münster
31.03.2010
Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie
Inhaltsverzeichnis
1 Kurzfassung .......................................................................................................................................4
2 Einleitung...........................................................................................................................................4
3 Definitionen .......................................................................................................................................5
3.1 Das Mediastinale Massensyndrom (MMS) ...............................................................................5
3.2 Das Mediastinum.......................................................................................................................5
4 Pathogenese .......................................................................................................................................6
5 Pathophysiologie................................................................................................................................7
5.1 Respiratorische Dekompensation ..............................................................................................7
5.2 Hämodynamische Dekompensation ..........................................................................................8
5.2.1 Kompression der Pulmonalarterie (PA).............................................................................8
5.2.2 Kompression der oberen Hohlvene ...................................................................................8
5.2.3 Kompression des Herzens .................................................................................................9
6 Wer ist betroffen?...............................................................................................................................9
7 Perioperatives Management.............................................................................................................12
7.1 Diagnostik zur Anästhesievorbereitung...................................................................................12
7.2 Präoperatives Management......................................................................................................13
7.3 Postoperative Phase .................................................................................................................16
8 Komplikationsmanagement .............................................................................................................17
9 Fallbeispiel.......................................................................................................................................19
10 Fazit ...............................................................................................................................................21
11 Anhang ...........................................................................................................................................22
11.1 Danksagung ...........................................................................................................................22
11.2 Quellenverzeichnis ................................................................................................................23
11.2.1 Bücher ...........................................................................................................................23
11.2.2 Zeitschriften ..................................................................................................................23
11.2.3 Songtexte.......................................................................................................................23
11.2.4 Internet ..........................................................................................................................23
11.2.5 Weitere Quellen .............................................................................................................24
11.3 Abbildungsverzeichnis...........................................................................................................24
11.4 Tabellenverzeichnis ...............................................................................................................24
11.5 Erklärung über die ordnungsgemäße Anfertigung.................................................................25
2
3
1 Kurzfassung
Die vorliegende Facharbeit befasst sich mit dem Mediastinalen Massensyndrom (kurz
MMS). Dies ist ein durch mediastinale Raumforderungen ausgelöstes Krankheitsbild
anästhesierter
Patienten,
das
durch
Verlegung
beziehungsweise
Kompression
mediastinaler Strukturen zu respiratorischer und / oder hämodynamischer Dekompensation
führen kann.
Es gehört zu den seltenen Komplikationen im klinischen Alltag. Nicht gleich weniger zählt
es daher zu den gefährlichen anästhesiologischen Zwischenfällen, die unerkannt rasch
zum Tod des Patienten führen können. Durch einfache Interventionen wie Erhaltung der
Spontanatmung und Umlagerung des Patienten können Komplikationen vermieden
beziehungsweise behoben werden. Aus diesem Grund sollten neue anästhesiologische
Mitarbeiter auch mit weniger bekannten Komplikationen vertraut gemacht werden.
2 Einleitung
Meine Name ist Johanna Schacht. Ich arbeite als Gesundheits- und Krankenpflegerin an
der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin der
Universitätsklinik Münster. Hier bin ich seit September 2006 in der Anästhesie tätig.
In meiner Facharbeit, die einen Teil meiner Ausbildung zur Fachgesundheits- und
Krankenpflegerin für Intensivpflege und Anästhesie darstellt, möchte ich mich mit dem
Mediastinalen Massensyndrom auseinandersetzen.
Mit dem Thema wurde ich erstmals im Rahmen meiner Einarbeitung in die Anästhesie
konfrontiert. Mein Mentor schlug damals das Mediastinale Massensyndrom als Thema
für eine Frühfortbildung für die Anästhesiepflege unserer Klinik (Fortbildung am
Montag – kurz Fobimo) vor. Er bat mich dieses Krankheitsbild und entsprechende
Interventionsmöglichkeiten für die Kollegen aufzubereiten und in einem 20- minütigen
Vortrag darzulegen.
Nun möchte ich mit meiner Hausarbeit die grundlegenden Fähigkeiten vermitteln
Risikopatienten zu erkennen, den eigenen Arbeitsplatz entsprechend vorzubereiten, den
Ernstfall frühzeitig wahrzunehmen und gegebenenfalls zeitnah die nötigen Schritte
einzuleiten. Weiterhin beschreibe ich den Fall eines Patienten unserer Klinik und die
von uns gewählte Vorgehensweise.
3 Definitionen
3.1 Das Mediastinale Massensyndrom (MMS)
Das Mediastinale (Tumor-) Massensyndrom (kurz MMS) ist ein durch mediastinale
Raumforderungen ausgelöstes Krankheitsbild anästhesierter Patienten, das durch
Verlegung beziehungsweise Kompression mediastinaler Strukturen zu respiratorischer
und / oder hämodynamischer Dekompensation führen kann.
3.2 Das Mediastinum
„(lat. quod per mẹdium stạt - was in der Mitte steht) n: (engl.) mediastinum; Mittelfell;
Das Mediastinum ist das mittlere Gebiet des Brustraums, sog. Mediastinal- od.
Mittelfellraum. Es beschreibt den Raum zwischen
den beiden Pleurahöhlen (bzw.
Lungen). Es reicht von den Körpern der Brustwirbel bis zum Brustbein und wird nach
beiden Seiten durch die Pleurae parietales (Partes mediastinales) begrenzt. Kaudal endet
es am Zwerchfell. Kranial steht es durch die obere Thoraxapertur mit dem
Bindegeweberaum des Halses in direktem Zusammenhang.
Eine Transversalebene durch die Bifurcatio tracheae teilt in:
•
M. superior (u. a. mit Thymus, V. cava sup., Aortenbogen, Trachea, Ösophagus,
N. vagus, N. Phrenicus)
•
M. inferior, das weiter unterteilt wird in:
•
M. anterior, zwischen Herzbeutelvorderfläche u. Sternumrückseite;
•
M. medium, mit Herzbeutel, Herz, Nn.
phrenici, Vasa pericardiacophrenica;
•
M. posterior, zw. Herzbeutelhinterwand u.
Wirbelsäulenvorderfläche
Ösophagus,
Abbildung 1: Kompartimente des
Mediastinums, Darstellung Thorax
seitlich
Nn.
(u.
vagi, V.
a.
Mit
azygos, V.
hemiazygos, N. splanchnicus major, minor,
Ductus thoracicus).“ [1]
5
4 Pathogenese
Da das MMS definitionsgemäß ein Krankheitsbild anästhesierter Patienten ist, erscheint
es mir sinnvoll die Pathophysiologie näher zu beschreiben.
Unter
Spontanatmung
herrschen
im
Thorax
negative Drücke. Bei der Einatmung werden die
Lungenflügel durch das aktive Heben des Thorax
und Absenken des Zwerchfells und den dadurch
entstehenden Sog nach außen gezogen. Hierdurch
füllen sie sich mit Luft.
Dieser Unterdruck „zieht“ auch die Tumormassen
von den Mediastinalorganen weg.
bbildung 2: Druckverhältnisse im
Mediastinum unter Spontanatmung [3]
A Hieraus folgt das die meisten Patienten mit großen
mediastinalen Raumfordungen nicht als solche
erkannt werden, da sie ja erstmal keine Probleme damit haben.
Im Gegensatz zur Spontanatmung steht die Beatmung. Erst bei ihr besteht die Gefahr
des Auftretens des Vollbildes des MMS. Konkret
heißt das:
Unter Beatmung herrschen positive Drücke im
Thorax. Wird in der Inspiration Luft in die Lungen
gedrückt, so dehnen sich diese in alle Richtungen
aus. Primär leitet sich der Druck in die Richtung
des geringsten Widerstandes fort. In diesem Fall
heißt
das
Mediastinums
nach
und
Innen,
den
in
darin
Richtung
des
befindlichen
Abb Strukturen. Erst wenn dieser Raum ausgeschöpft ist
ildung 3: Druckverhältnisse im
Mediastinum unter Beatmung [3]
drückt die Lunge nach außen. Dies ist für uns als
Thoraxexkursion sichtbar.
Drücken nun beide Lungen auf die Tumormasse, so wird diese komprimiert. Da das
Mediastinum nun aber ein „geschlossener“ Raum ist, aus dem die Tumormasse nicht
einfach raus kann, drückt sie auf die von ihr umschlossenen Strukturen.
6
Je nach Lage des Tumors können dies Teile des respiratorischen, wie auch des
kardiovaskulären Systems sein. Abhängig von der Größe und Relevanz der jeweiligen
Struktur führt deren Kompression beziehungsweise Verengung / Verschluss zu mehr
oder weniger großen Zwischenfällen. Es kann bis hin zur vollständigen respiratorischen
und / oder hämodynamischen Dekompensation kommen.
5 Pathophysiologie
Wie schon im vorangegangenen Abschnitt erwähnt kommt es in Abhängigkeit von der
Lokalisation der Tumoren innerhalb des Mediastinums zu unterschiedlichen Problemen.
Man kann daher je nach betroffener Struktur grob in respiratorische und
hämodynamische Dekompensation und den damit verbundenen Symptomkomplexen
unterscheiden. Eine Kombination aus beiden ist natürlich ebenso möglich.
5.1 Respiratorische Dekompensation
Die respiratorische Dekompensation entsteht durch mechanische Kompression von
Trachea und Hauptbronchien. Die „Veränderung der physiologischen Druckverhältnisse
im Respirationstrakt durch operationsbedingte Lagerung und positive Druckbeatmung
kann schließlich zur kritischen Atemwegsstenose führen.“[2]
„Die respiratorische Dekompensation ist [primär] durch die akute Zunahme der
Atemwegswiderstände, verbunden mit erschwerter beziehungsweise unmöglichen
Ventilation des Patienten gekennzeichnet.“[2] Im Respirationsmonitoring äußert sich
dies weiterhin im Abfall des Atemminutenvolumens, des Tidalvolumens und dem Abfall
des expiratorischen Kohlendioxids. Erst sekundär kommt es zu Allgemeinsymptomen
wie Zyanose und Hypoxie, in deren Folge unbehandelt wiederum das HerzKreislaufversagen steht.
7
5.2 Hämodynamische Dekompensation
Die hämodynamische Dekompensation wird durch die Kompression des Herzens und
der herznahen großen Gefäße bedingt. „Man unterscheidet in drei Formen:
a)Kompression der Pulmonalarterie (PA)
b)Kompression
der
oberen
Hohlvene („superior vena cava
syndrome“, SVCS)
c)Kompression des Herzens.“[2]
Arteria pulmonalis sinistra und dextra
Vena cava superior
Abbildu
ng 4: Schematische Darstellung des
Herzenz [4]
5.2.1 Kompression der Pulmonalarterie (PA)
In Folge einer Kompression einer oder beider Pulmonalarterien „mit konsekutiver
Beeinträchtigung der pulmonalarteriellen Perfusion, entstehen Hypoxie, Hypotension
und
gegebenfalls
ein
Herz-Kreislauf-Stillstand
als
Ausdruck
einer
akuten
Rechtsherzbelastung, einer verminderten enddiastolischen Füllung des linken Ventrikels
und
einer
gestörten
Oxygenierung
des
Blutes
infolge
einer
erhöhten
Totraumventilation.“[2]
5.2.2 Kompression der oberen Hohlvene
„Durch die verminderte venöse Drainage der oberen Körperhälfte kommt es zur
Abnahme der rechtsventrikulären Füllung, zum Absinken des Herzzeitvolumens und
8
zum Ansteigen des Zentralvenösen Druckes.“[2] Weiterhin können gestaute Halsvenen,
Herzrhythmusstörungen und Hypotonien beobachtet werden.
5.2.3 Kompression des Herzens
Eine direkte Kompression des Herzenz kann „Arrhythmien beziehungsweise ein LowOutput-Syndrom infolge einer Perikardtamponade (im Sinne eines tumorbedingten
Ergusses) hervorrufen.“[2] Sichtbar werden hier:
•
die gestauten Halsvenen und der Anstieg des Zentralvenösen Druckes
→ als Zeichen des Rückwärtsversagens,
•
Hypotonie mit folgender Reflextachykardie
→ als Ausdruck des Abfalls des Herzzeitvolumens,
•
schwache oder nicht tastbare periphere Pulse, sowie ein blasses Hautkolorit
→ infolge der hypotonen Krise,
•
metabolische Azidose (sichtbar in der Blutgasanalyse)
→ durch Minderperfusion der Organe.
Alle drei Formen der hämodynamischen Dekompensation führen als kardiogener
Schock in ihrer Konsequenz zum Herzkreislaufversagen und unbehandelt zum Tod des
Patienten.
6 Wer ist betroffen?
Wie der Name schon sagt trifft diese anästhesiologische Komplikation natürlich den
Patienten
mit
großer
mediastinaler
Raumforderung
im
Rahmen
einer
Allgemeinanästhesie.
Tritt das MMS auf, so trägt er das höchste Risiko. Mit etwas Glück ist die
Tumorerkrankung im Vorfeld bekannt und er trifft auf pflegerisches und ärztliches
Personal, das die Situation richtig erfasst, sich und den Patienten entsprechend
vorbereitet und im Ernstfall die richtige therapeutische Intervention durchführt.
Im schlimmsten Fall ist die Prädisposition des Patienten, die mediastinale
Raumforderung an sich, überhaupt nicht bekannt. Kommt es vor diesem Hintergrund zu
9
einer respiratorischen und / oder hämodynamischen Dekompensation und wird aufgrund
mangelnder Erfahrung oder Kenntnis nicht das MMS als Ursache in Erwägung
gezogen, so hat der Patient kaum eine Chance den Zwischenfall zu überstehen.
10
Wie im Verlauf noch herausgestellt wird, muss in der Behandlung des MMS teilweise
gegen den pflegerischen und ärztlichen Instinkt gehandelt werden.
Vor diesem Hintergrund erscheint es umso wichtiger Patienten mit mediastinaler
Raumforderung im Vorfeld einer Allgemeinanästhesie zu erkennen. In den Tabellen 1
und 2 sind Symptome und Tumorerkrankungen aufgeführt, die Hinweise für eine
mediastnale Tumormasse sein können.
Allgemeine und spezifische(Kompressions-) Symptomatik
Bei tracheobronchialer Obstruktion
Bei pulmonalarterieller oder kardialer Obstruktion
Bei cavaler Obstruktion
← Zyanose →
(vor allem im Liegen)
Orthopnoe
Gesichts-, Nacken-, Thorax-, Extremitätenödem
Ruhe- und Belastungsdyspnoe
Papillenödem (Sehverschlechterung)
Dyspnoe (besonders in Rücken- oder Seitenlage)
Periorbitales Ödem (Unmöglichkeit des
Lidschlusses)
Brustödem (ähnlich wie bei Gynäkomastie)
Inspiratorischer/ expiratorischer Stridor
Larynxödem (inspiratorischer Stridor, Dyspnoe)
(positionsabhängiges) reduziertes/ aufgehobenes
Dysphagie durch Ösophaguskompression
Atemgeräusch
Rezidivierende Bronchitiden
Plötzliche Bässe mit Wechsel der Körperposition
Schwindel, Synkope
(besonders im Liegen und bei Valsalva- Manöver)
Pulsus paradoxus
Jugular-, Arm-, Thoraxvenendilatation (kein
Venenkollaps beim Hochheben des Armes über
Herzniveau)
Husten
Blutdruckschwankungen, Hypotonie
Tabelle 1: Allgemeine und spezifische (Kompressions-) Symptomatik [2]
Stellt man sich nun die Frage in welchen Bereichen uns diese Patienten begegnen, so
sollte jedem klar sein, dass wir sie in jedem Bereich, in dem wir Allgemeinanästhesien
durchführen, treffen können. Nicht jeder Patient weiß von seiner mediastinalen
Raumforderung und wird wegen dieser operiert.
Wie vielleicht später im Fallbeispiel klar wird, können es genauso gut Patienten in der
Orthopädie sein, die zum Beispiel arthroskopiert werden sollen. Weiterhin erleidet nicht
jeder Patient mit einem Mediastinaltumor im Rahmen einer Allgemeinanästhesie
automatisch ein MMS.
„In [nur] 7 – 14% aller Allgemeinanästhesien bei mediastinalen Tumormassen“ kommt
es zu einer respiratorischen Dekompensation.[2]
11
Als „klassische“ Eingriffe bei bekannter mediastinaler Raumforderung gelten
diagnostischen Interventionen. Hier wäre als Beispiel die Mediastinoskopie zur
Probeexzision zu nennen. Vor allem Kinder können uns im Rahmen einer
Portimplantation zur Chemotherapie nach gesicherter Tumordiagnose begegnen.
Systematik der primär medistinalen Tumoren und Pseutumoren
Neurogene Tumoren
Thymustumoren
Periphere Nerven
Neurofibrome, Schwannome
Sympatische Ganglien
Gangioneurome, Neuroblastome
Parasympatisches Gewebe
Phäochromozytom, Paragangliom
Thymome, Thymuskarzinome
Thymolipom
Lymphome
Lymphome
Morbus Hodgkin
Non-Hodgkin-Lymphome
Keimzelltumoren
Seminome
Nichtseminome
Embryonale Karzinome,
Chorionkarzinome
Teratome
Mesenchymale Tumoren
Reife, unreife, maligne
Hämangiome
Lipome
Fibrome
Rhabdomyome
Lymphangiome
Endokrine Tumoren
Schilddrüsentumoren
Nebenschilddrüsentumoren
Aneurysmen
Aorta
Zysten
Perikardial, pleural,bronchogen
Enterogen, thymogen, meningogen
Hernien
Hiatus-, Morgani - Hernie
Lymphadenopathien
Entzündlich, granulomatös, sarkoid
Tabelle 2: Systematik der primär mediastinalen Tumoren und Pseudtumoren [2]
Im Notfall ist der Patient darauf angewiesen, dass das anästhesiologische Team die
Situation richtig erfasst und die richtigen Schritte einleitet, um damit sein Überleben zu
gewährleisten.
7 Perioperatives Management
7.1 Diagnostik zur Anästhesievorbereitung
Neben der „normalen“ operationvorbereitenden Diagnostik (wird als bekannt
vorausgesetzt) sind hier einige zusätzliche Untersuchungen erforderlich. Sie dienen der
Evaluation wie hoch das individuelle Nakoserisiko des Patienten ist und mit welchen
Komplikationen am ehesten gerechnet werden muss. Folgende Diagnostik ist
12
empfehlenswert:
•
Elektrokardiogramm (EKG)
•
Röntgen Thorax (stehend und liegend in zwei Ebenen)
•
Lungenfunktionsdiagnostik
•
aktuelles CT- Thorax und Hals (nativ, und mit Kontrastmittel), ggf. in
unterschiedlichen Körperhaltungen (Seiten-, Rückenlage)
•
ggf. dynamische Untersuchungen des Respirationstraktes
•
Transthorakale/ Transösophageale Echokardiographie (TTE/ TEE)
In der Auswertung und weiteren Planung ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit
obligat.
7.2 Präoperatives Management
In der Anästhesievorbereitung findet im Rahmen der Prämedikationsvisite eine
Unterscheidung zwischen zwei Patientengruppen statt: Zum einen Patienten, bei denen
Eingriffe durchgeführt werden müssen die eine Allgemeinanästhesie unumgänglich
machen oder eine Regionalanästhesie kontraindiziert ist und zum anderen solche, bei
denen ein Regionalanästhesieverfahren ausreichend und möglich ist.
Die zweite Gruppe ist als vergleichsweise unproblematisch anzusehen. Sie kann unter
Umgehung einer Allgemeinanästhesie, mit Hilfe eines Regionalanästhesieverfahrens der
geplanten Intervention zugeführt werden. Trotz dessen sollte bewusst bleiben, dass es
bei jedem Eingriff zu Zwischenfällen kommen kann, die einen Verfahrenswechsel zu
einer Allgemeinanästhesie erforderlich machen können.
Bei Patienten der ersten Gruppe werden folgende Vorbereitungen vor dem Eingriff
getroffen beziehungsweise durchgeführt:
Handelt es sich um eine aufschiebbare Intervention bei histologisch gesichertem Tumor,
so kann eine Radiatio und/ oder Chemotherapie im Sinne der Tumorreduktion erwogen
und durchgeführt werden. Dies kann unter Umständen zu einer Reduktion
perioperativer Komplikationen beitragen.
Interdisziplinäre Festlegung des Managements und Bereitstellung ausreichender
13
personeller Ressourcen
•
Präsenz eines zweiten Anästhesisten (Facharzt) und Verfügbarkeit weiterer
Anästhesiepflegekräfte,
•
eventuell Anwesenheit des Bronchoskopieteams/ eines Hals- Nasen- OhrenChirurgen für eine starre Bronchoskopie
•
[ggf.] Präsenz der operierenden Chirurgen im Operationssaal während der
Narkoseeinleitung,“[2]
Von einer medikamentösen Prämedikation (im Sinne von Dormicum®, etc.) wird soweit
möglich abgesehen. Sie könnte unter Umständen die Spontanatmung bei der
Narkoseinduktion einschränken beziehungsweise deren Wiedererlangung verzögern.
Bei bestehender lageabhängiger Symptomatik des Patienten sollte sein Transport „in
den
Operationssaal
in
Arztbegleitung
und
bei
SVCS
zusätzlich
in
Oberkörperhochlagerung“[2] erfolgen. Dies verbessert den venösen Rückstrom aus dem
Tumorgewebe und eine präoperative Ödembildung kann vermieden werden.
Anlage eines „venösen Zuganges bei SVCS an der unteren Extremität“[2]. Durch die
obere Einflussstauung und den damit verbundenen verlangsamten venösen Rückfluss
könnte es bei Injektion von Medikamenten in die oberen Extremitäten zu deren Verhalt
kommen. Hierdurch würden Gefäßwandreizungen und ein verzögerter Wirkungseintritt
von Einleitungs- und Notfallmedikamenten provoziert werden. Weiterhin können im
Fall einer intraoperativen Blutung nur über großlumige Zugänge im Einflußgebiet der
Vena cava inferior ausreichend große Volumenboli in angemessener Zeit apliziert
werden.
„Pulsoxymetrie bei SVCS an der unteren und oberen Extremität. Wegen der Gefahr der
Verletzung des Truncus brachiocephalicus ist der Puls (mittels Pulsoxymetrie)
zusätzlich zum Sättigungsmonitoring am Bein auch am Arm zu überwachen.“[2]
(aufgrund der hohen Sensitivität der heutigen Pulsoxymeter umstritten)
Vor der Narkoseinduktion
•
Anlage eines großlumigen periphervenösen Katheters (bei SVCS an der unteren
Extremität)
14
•
Anlage
einer
invasiven
Blutdruckmessung
zur
kontinuierlichen
hämodynamischen Überwachung
•
ggf. Anlage eines Zentravenösen Katheters (bei SVCS via Vena femoralis). Dies
ist besonders bei zu erwartender hämodynamischer Dekompensation mit
geplantem postoperativem Intensivaufenthalt zu erwägen.
•
Ggf.
Pulmonaliskatheter
hämodynamischen
zur
kontinuierlichen
Überwachung.
Alternativ
und
kann
umfassenden
intraoperativ
eine
Überwachung mittels transösophagealer Echokardiographie erwogen werden.
„Narkoseinduktion im Operationssaal und auf dem Operationstisch mit der Möglichkeit
zur Änderung der Körperlage des Patienten.“[2] Die für den Patienten „angenehmste“,
das heißt respiratorisch und hämodynamisch verträglichste, Position sollte bereits im
Vorfeld der Operation eruiert und dokumentiert werden.
„Alternative Möglichkeiten der Atemwegssicherung und [des] Kreislaufmanagements
bereitstellen
•
Endotrachealtuben unterschiedlicher Durchmesser und ausreichender Länge,
•
Flexible
Fiberoptik
in
zwei
unterschiedlichen
Größen
[Kinder-
und
Erwachsenenbronchoskop],
•
regides Bronchoskop [oder Notrohr],
•
evtl. transtracheale Jetventilation (nur möglich, wenn die Obstruktion oberhalb
des Schildknorpels liegt und kein Expirationshindernis vorhanden ist),
•
extrakorporale Oxygenierung mit Hilfe der Herz- Lungen- Maschine.“[2]
Die eigentliche Einleitung beginnt erst wenn alle Vorbereitungen abgeschlossen und alle
benötigten Personen anwesend sind. Sie folgt sechs großen Prinzipien:
•
Ruhe bewahren → Panikmache hilft keinem!
•
lückenlose Überwachung und Dokumentation → dient dem frühzeitigen
Erkennen von Komplikationen
•
gute Präoxygenierung → diese verschafft im Ernstfall Zeit und dadurch Ruhe
•
kurzwirksame
Medikamente
sowohl
zur
Einleitung
als
auch
zur
15
Aufrechterhaltung (hier ist besondere Vorsicht bei der Verwendung bestimmter
Opiate und Muskelrelaxanzien geboten) → durch sie kann im Ernstfall schnell
zur Spontanatmung zurückgekehrt werden
•
bei kontrollierter Beatmung Verzicht auf einen PEEP (positiv- end- expiratorypressure) → Vermeidung von zusätzlichem intramediastinalem Druck
•
nicht benötigte personelle Ressourcen verlassen erst nach dem Hautschnitt den
Saal und bleiben in Rufbereitschaft → im Ernstfall muss schnell gehandelt
werden können.
Tabelle 3 fasst die wichtigsten vorbereitenden Maßnahmen nochmal nach der Art der
Kompression/ Obstruktion zusammen.
Perioperatives Management des Mediastinalen Maseensyndrom
Ort der Kompression/ Obstruktion
Tracheobronchiale Obstruktion
Maßnahme
1. Personelle Unterstützung organisieren
2. Verstellbarer Operationstisch für Positionswechsel des Patienten
3. Alternativen zur Atemwegssicherung bereitstellen
4. Fiberoptische Wachintubation
5. Erhaltung der Spontanatmung
(6. Chirurg/ Herz- Lungen- Maschine in unmittelbarer Verfügbarkeit)
Pulmonalarterien- und/ oder
1. Flexibler Operationstisch für Positionswechsel des Patienten
Herzkompression
2. Vorlast erhalten (Volumensubstitution)
3. Keine negativen Inotopika verabreichen (Anästhetika!)
(4. Chirurg/ Herz- Lungen- Maschine in unmittelbarer Verfügbarkeit)
Vena- cava- Kompressionssyndrom
1. Kopf-/ Oberkörper des Patienten hoch lagern
2. Venöse Zugange an den unteren Extremitäten
3. Pulsoxymetrie an den oberen und unteren Extremitäten
4. Blutkonserven bereitstellen
5. Auf ausreichende Diurese achten
(4. Chirurg/ Herz- Lungen- Maschine in unmittelbarer Verfügbarkeit)
Tabelle 3: Perioperatives Management des Mediastinalen Massensyndroms
7.3 Postoperative Phase
Soweit keine Komplikationen aufgetreten sind und keine anderen Gründe bestehen den
Patienten nicht wach werden zu lassen, sollte die Extubation möglichst direkt nach der
Intervention angestrebt werden. Hierzu sollten folgende Kriterien erfüllt sein:
16
•
suffiziente Spontanatmung
•
Normothermie
•
stabile Hämodynamtik
•
relative Schmerzfreiheit
•
unauffällige Neurologie
•
Normovolämie
Auch im Aufwachraum sollte der Patient weiterhin kontinuierlich hämodynamisch und
neurologisch überwacht werden. Bei Eingriffen im Thorax kann es durch chirurgische
Komplikationen (Nachblutungen, Sero-, Hämato-, Pneumothorax, Zwerchfellhochstand
durch Läsion des Nervus phrenicus), physiologische Ödembildung im Operationsgebiet
und ggf. eingeschränkter Atemmechanik bei postinterventionell nicht vollständig
wachen Patienten oder Schmerzen weiterhin zu einer respiratorischen und/ oder
hämodynamischen Dekompensation kommen. Auch aus diesem Grund ist die Verlegung
des Patienten auf eine Observationsstation zu erwägen.
8 Komplikationsmanagement
Das Komplikationsmangment folgt 2 goldenen Regeln:
1. Ruhe bewahren! → in Panik verliert man nur den Überblick und dadurch
wertvolle Zeit
2. Hilfe holen! → Wie Xavier Naidoo schon so schön besingt:
„Was wir alleine nicht schaffen
Das schaffen wir dann zusammen
Dazu brauchen wir keinerlei Waffen
Unsere Waffe nennt sich unser Verstand“[5]
Weiter werden die Maßnahmen entsprechend dem Problem unterteilt.
Respiratorische Dekompensation
•
•
Hämodynamische Dekompensation
PEEP rausdrehen → Verringerung des intramediastinalen Druckes
Lagewechsel (Oberkörper↑, Bauch-/ Seitenlage) → fördert die venöse Drainage des Tumors („wird kleiner“)
und verringert seinen Auflagedruck
•
Tubus vorschieben → Versuch der
•
Hyperosmolare Lösungen → ziehen Flüssigkeit aus
Schienung der Stenose (cave:
dem Gewebe mit dem Ziel der Tumorreduktion (nicht
Verletzungen)
durch Studien belegt)
17
•
Katecholamine → zur Unterstützung des HerzKreislaufsystems
•
Blutprodukte → Kreislaufunterstützung (vorwiegend
bei Blutungen)
•
Narkose ausleiten/ Rückkehr zur Spontanatmung → Wiedererlangung der physiologischen
Druckverhältnisse im Mediastinum
•
Herz- Lungen- Maschine als Ultima Ratio → darunter ggf Tumorreduktion möglich
Tabelle 4: Komplikationsmanagment beim Mediastinalen Massensyndrom
18
9 Fallbeispiel
Herr K. ist ein 23jähriger Patient der am
16.2.2010 vom Mathias- Spital Rheine zur
weiteren Diagnostik an die Universitätsklinik
Tumor
Münster verlegt wurde. CT- graphisch zeigte
sich eine massive intrathorakale mediastinale
Raumforderung
und
eine
langstreckige
Thrombose im Bereich der Vena jugularis
interna dextra infolge einer Kompression der
Vena cava superior. Auffällig wurde er durch
einen Präsynkope im Rahmen einer physiotherapeutischen Behandlung.
Abbildung 5: CT Thorax seitlich
Bei Verdacht auf Morbus Hodgkin und einer rasant fortschreitenden Symptomatik sollte
er am 17.2. an letzter Stelle im OP- Plan eine Mediastinoskopie mit Probeexcision
erhalten und wurde aus diesem Grund am 16.2. um 21 Uhr von einem Anästhesisten
visitiert. Dieser informierte nach Beendigung der Prämedikationsvisite den zuständigen
anästhesistischen Oberarzt. Es wurden neben dem Standardmonitoring folgende
Vorbereitungen getroffen:
•
Schaffung personeller Ressourcen: 4 anästhesiologische Fachärzte (davon 2
Oberärzte) → einer spritzt die Medikamente und einer sichert den Atemweg, 2
anwesend zu Lehrzwecken, 4 Pflegekräfte (davon eine Praxisanleiterin und
Fachpflegekraft für Intensivpflege und Anästhesie und 3 Pflegekräfte in
Fachweiterbildung) → 2 teilen sich die Assistenz, 2 anwesend zu Lehrzwecken;
auf die Anwesenheit der Operateure und weiterer Disziplinen wurde vor dem
Hintergrund der zwar dringlichen, aber elektiven Indikationsstellung verzichtet
(im Bedarfsfall Rückkehr zur Spontanatmung)
•
der Patient hatte am Vorabend der OP 1mg Tavor® und am OP-Tag 30mg
Tranxilium® und 1g Paracetamol® erhalten
•
Entgegennahme des Patienten an der OP- Schleuse durch einen Facharzt der
Anästhesie
19
•
periphervenöse
Zugänge
Notfallmedikamente:
am
linken
Phenylephrine®,
Handrücken
Atropin®),
(Volumen
rechten
und
Unterarm
(Narkosemedikamente: Propofol® 1%, Remifentanil® 3mg/50ml jeweils als
Perfusor
und
Succinylcholin®
5ml
als
Bolus),
linken
Fußrücken
(Katecholamine: Arterenol® 1mg/50ml) → auf zentralvenöse Zugange wurde
aufgrund der Erfahrung der beteiligten Anästhesisten verzichtet
•
Pulsoxymetrie an der rechten Hand
•
Arterienanlage wach in die Arteria radialis dextra unter Lokalanästhesie mit
0,5ml Scandicain 1%
•
Einleitung im OP- Saal in halbsitzender Position mit dem OP- Tisch auf der
Säule (Lafette entfernt, Fernbedienung in Reichweite, Tritt zur Intubation
vorhanden)
•
bereitgestelltes Notfallequipment: Notfallbronchoskopiewagen, Kinder- und
Erwachsenenbronchoskop, Lichtquelle, Tuben in verschiedenen Durchmessern
und Längen, Laryngoskope und Spartel in verschiedenen Ausführungen →
Alternativen für den Bedarfsfall
Nach abgeschlossener Vorbereitung und etwa 10minütiger Präoxygenierung mit 100%
Sauerstoff auf 8l/min über eine dicht sitzende Maske startete der medikamentierende
Anästhesist den Remifentanilperfusor mit 0,5μg/kgKG/min. Nachdem der Patient den
Wirkbeginn bestätigte folge die Injektion von 20mg Etomidate und der Start der
Infusion von 42ml/h Propofol 1% via Perfusor. Als er eingeschlafen, seine
Schutzreflexe erloschen und der Anästhesist an der Maske die problemlose
Maskenbeatmung bestätigte, injezierte der 2. Anästhesist 100mg Succinylcholin.
Nach dem Ende der Faszikulation folgte die atraumatische Intubation mit einem 7.5er
Magill- Tubus unter Zuhilfenahme eines 5,6er Führungsstabes. Nach der Fixierung des
Tubus wurde der Patient in flache Rückenlage verbracht. Auch hierunter blieb die
Ventilation problemlos und der Patient respiratorisch und hämodynamisch stabil. Dies
änderte sich auch während der OP nicht.
Nach Beendigung der operativen Intervention wurde Herr K. in Anwesenheit eines
anästhesiologischen Facharztes und einer Fachpflegekraft extubiert. Der Patient erhielt
20
im Aufwachraum (AWR) noch ein Röntgen Thorax zum Ausschluß eines
Pneumothoraxes und konnte nach etwa 2stündigem Aufenthalt auf die internistische
Observationsstation verlegt werden.
Durch die gewonnenen Proben konnte ein primär mediastinales (thymisches)
großzelliges hoch malignes Non-Hodgkin-B-Zell-Lymphom gesichert werden.
Herr K. erhält zur Zeit seinen 3. Chemotherapiezyklus, in dessen Folge eine erneute
Bildgebung stehen soll. Nach Aussage der Onkologen scheint die gewählte
Chemotherapie gut anzuschlagen.
10 Fazit
Auch wenn das Mediastinale Massensyndrom zu den seltenen anästhesiologischen
Zwischenfällen gehört, halte ich seine Kenntnis für sehr wichtig. Denn wie in den
vorangegangenen Kapiteln vielleicht klar geworden ist, ist es bei seinem Eintreten nicht
pauschal richtig den Patienten flach hinzulegen und zu reanimieren. Vielmehr muss die
hämodynamische und/ oder respiratorische Dekompensation als Komplikation einer
mediastinalen Raumforderung erkannt werden. Nur dann kann man den Patienten
entgegen dem Instinkt in eine aufrechte Position bringen und soweit möglich zur
Spontanatmung zurückkehren lassen, um damit sein Überleben zu ermöglichen
Übrigens: Herr K. hat einen operationspflichtigen Meniskusschaden. Wäre er nicht
präsynkopal geworden, so hätte er sich in einigen Wochen einer Meniskus- OP
unterzogen. Was wäre wohl passiert wenn sein Medistinaltumor zu diesem Zeitpunkt
noch nicht entdeckt worden wäre?
21
11 Anhang
11.1 Danksagung
An dieser Stelle möchte ich allen Danken die mir geholfen haben diese Arbeit zu
erstellen. Hierzu gehören in zeitlicher Abfolge:
Michael Klatthaar, der mich schon in meiner Einarbeitung mit diesem Thema gequält
hat. Danke Michael dass du mich immer wieder zu Höchstleistungen anstachelst!
Sabina Hagemann, die dieses Thema als Facharbeit zugelassen hat und so meine schier
endlos scheinende Suche beendete. Danke Sabina, dass du dich durch dieses Thema
durchkämpfst!
Dorothea Mört, die mir mit viel Mühe die nötigen EDV- Kenntnisse vermittelte um
diese Arbeit zu Papier zu bringen (auch wenn mein Computer mich von Zeit zu Zeit
immernoch boykottierte). Danke für deine Geduld!
Das Team der Zweigbibliothek Medizin der Universität Münster, die sich auch von
komplizierten Fragen nicht abschrecken ließen und mich in meiner Literaturrecherche
unterstützten. Danke für eure Nerven wie Drahtseile!
Meinen Freunden und meiner Familie, die meine nächtlichen Verzweiflungsanrufe
duldeten und mir fast immer zu einer Problemlösung verhalfen (häufig durch simple
Ablenkung: „Man sieht den Wald manchmal vor lauter Bäumen nicht!“). Danke, dass
ihr mich bei der Stange gehalten habt!
22
11.2 Quellenverzeichnis
11.2.1 Bücher
[1]
Pschyrembel®. Klinisches Wörterbuch 261.Auflage. Berlin, New York: Walter
de Gruyter; 2007: 1191
•
Frei FJ, Erb T, Jonmaker C et al. (Hrsg). Kinderanästhesie 4. Auflage. Berlin:
Springer, 2009
11.2.2 Zeitschriften
[2]
Erdös G, Kunde M, Tzanova I et al. Anästhesiologische Managment bei
mediastinaler Raumforderung. Der Anästhesist 2005; 54: 1215 – 1228
[3]
Luckhaupt-Koch K. Mediastinal mass syndrome. Paediatric Anaesthesia 2005;
15: 437f
•
Sakka SG, Hüttemann E. Akute Respiratorische Insuffizienz und mediastinale
Raumforderung. Anaesthesist 2004; 53: 249-252
•
Erdös G, Tzanova I. Perioperative anaesthetic management of mediastinal mass
in adults. European Journal of Anaesthesiology 2009 Aug;26: 627-632
•
Lam JCM, Chui CH, Jacobsen AS et al. When is a mediastinal mass critical in
a child? An analysis of 29 patients. Pediatr Surg Int 2004; 20:180-184
11.2.3 Songtexte
[5]
Xavier Naidoo. Was wir alleine nicht schaffen (Radio Remix). Telegramm für
X. Naidoo Records GmbH, 2005: 14
11.2.4 Internet
[4]
Grafik (c) Boston Scientific Corporation, Cardio Top.
http://www.krankheiten-herz-kreislauf.de/blutfluss_herz.jpg (28. März 2010)
•
Becke, Karin: Mediastinales Massensyndrom.
http://books.google.de/booksid=IsxlSWD1ywAC&pg=PA207&lpg=PA207&d
23
q=Mediastinales+Massensyndrom&source=bl&ots=5Cth6I2xbl&sig=iRime2
MYcQSco0SoJsRB8uTIykY&hl=de&ei=ZZixS8qsIM2tsAbN6LGYAQ&sa=
X&oi=book_result&ct=result&resnum=1&ved=0CAYQ6AEwAA#v=onepage
&q=Mediastinales%20Massensyndrom&f=false (22. Februar 2010)
11.2.5 Weitere Quellen
•
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin der
Universitätsklinik Münster
•
Medizinische Klinik A der Universitätsklinik Münster - Hämatologie,
Hämostaseologie, Onkologie, Pneumologie
•
Institut für Klinische Radiologie der Universitätsklinik Münster
11.3 Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Kompartimente des Mediastinums, Darstellung Thorax seitlich ................3
Abbildung 2: Druckverhältnisse im Mediastinum unter Spontanatmung [3] ...................4
Abbildung 3: Druckverhältnisse im Mediastinum unter Beatmung [3] ............................4
Abbildung 4: Schematische Darstellung des Herzenz [4] .................................................6
Abbildung 5: CT Thorax seitlich.....................................................................................15
11.4 Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Allgemeine und spezifische (Kompressions-) Symptomatik [2] ......................8
Tabelle 2: Systematik der primär mediastinalen Tumoren und Pseudtumoren [2]............9
Tabelle 3: Perioperatives Management des Mediastinalen Massensyndroms.................13
Tabelle 4: Komplikationsmanagment beim Mediastinalen Massensyndrom ..................14
24
11.5 Erklärung über die ordnungsgemäße Anfertigung
25