Strahlentherapie-LL

Allgemeines Krankenhaus
der Stadt Wien – Universitätsklinik für
Strahlentherapie
DVR: 0000191
VIZEREKTOR FÜR KLINISCHE ANGELEGENHEITEN
Univ. Prof. Dr. Christoph ZIELINSKI
ÄRZTLICHER DIREKTOR
Univ: Prof. Dr. Reinhard KREPLER
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
Strahlentherapie-LL
gültig ab:
1
Version 01
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GELTUNGSBEREICH UND ZWECK
AKH-MUW
2
MITGELTENDE DOKUMENTE
SOP Radiochemotherapie
SOP Teletherapie
SOP Brachytherapie (in Vorbereitung)
SOP Stationen
3
VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL
Aufklärungsbögen
Digitalkamera
Lagerungshilfen (Bellyboard, Kopf- und Kniepolster, Nackenhörnchen)
CT-Kontrastmittel, CT-Marker
MRT, CT
MRT-Kontrastmittel
Transrektaler Ultraschall
Transabdomineller Ultraschall
Therapie-Simulator
Simulationsprotokoll
Computergestütztes CT basiertes 3D Therapieplanungssystem (OMP)
Protokoll der 3D Bestrahlungsplanung (Teletherapie)
Protokoll der Dosisberechnung (Teletherapie)
Linearbeschleuniger mit MLC-Kapazität, (individuelle Blöcke)
Elektronisches Portal Imaging Device (EPID),
Konventionelles Röntgen zur Lokalisation der Applikatoren (orthogonal)
Computergestütztes bildgestütztes 3D BT-Planungssystem
Protokoll der 3D Bestrahlungsplanung Brachytherapie
Protokoll der Dosisberechnung (Brachytherapie)
BT-Afterloading Gerät (HDR/PDR)
BT-Applikatoren (CT/MRT kompatibel)
Funktion
Erstellt
Geprüft QMkonform
Oberarzt
QB
Geprüft Inhalt
Freigegeben/Klinik
Einsichtnahme
Einsichtnahme
Einsichtnahme
Klinikvorstand
Klinikvorstand
Vizerektor
Ärztl. Direktor
Rektor
Name
Dr. J. Dimopoulos
Prof.Kornek/
Fr.Kloser
Prof. R. Pötter
Prof. R. Pötter
Prof. Zielinski
Prof. Krepler
Prof. Schütz
Datum
Unterschrift
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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Bestrahlungsprotokoll (Teletherapie/Brachytherapie)
Klinische Dokumentationsbögen zur Erfassung sämtlicher relevanter diagnostischer, klinischer und
therapeutischer Parameter für die prospektive Studiendokumentation
Klinische Follow-up Bögen zur Erfassung sämtlicher relevanter klinischer, diagnostischer und
allfällig therapeutischer Parameter zur Evaluation des Therapieerfolges für die prospektive
Studiendokumentation
4
VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE VERANTWORTLICHKEIT
3D
5-FU
α/β
ap
BEV
BT
c
CA 125
CA 15-3
CEA
CHT
Cis
CTCAE
CT
CTV
CYFRA 21-1
d
D0.1cm3
D2cm3
D5cm3
D90
D100,
Dmean
Dmax
DRR
DVH
EPID
EL 1
EL 2
EL 3
EL 4
FHA
FIGO
FSE
Gy
HDR
HR-CTV
ICRU
IMRT
iv.
KM
KO
LK
Drei dimensional
5-Fluor Uracil
alpha beta ratio
anterio posterior
Beam’s Eye View
Brachytherapie
klinisches T oder N
Cancer Antigen 125
Cancer Antigen 15-3
Carcinoembryonales Antigen, Tumormarker
Chemotherapie
Cisplatin
common toxicity criteria adverse effects
Computertomografie
Clinical Target Volume, klinisches Zielvolumen
Cytokeratin Fragmente 21-1
day
Minimale Dosis an dem am meisten exponierten 0.1 cm3 des Organs
Minimale Dosis an dem am meisten exponierten 2 cm3 des Organs
Minimale Dosis an dem am meisten exponierten 5 cm3 des Organs
Dosis, die 90% des Zielgebiets ausfüllt
Dosis, die 100% des Zielgebiets ausfüllt
mittlere Dosis
maximale Dosis
Digitale Radiografische Rekonstruktion
Dose Volume Histogramm, Dosis-Volumen-Histogramm
Electronical Portal Imaging Device
Evidenzlevel eins (Oxford)
Evidenzlevel zwei (Oxford)
Evidenzlevel drei (Oxford)
Evidenzlevel vier (Oxford)
Fokus-Haut-Abstand
Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique
Fast spin echo
Gray
High Dose Rate
High risk-clinical target volume
International Commission on Radiation Units and Measurements
Intensity modulated radiotherapy
intravenös
Kontrastmittel
Körperoberfläche
Lymphknoten
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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LWK
MLC
MMC
MRT
MV
NSAR
OMP
OP
p
Parametr.
PI
p.o.
PTV
QoL
R0
R1
RCHT
RT
SCC
TNM
V95
V100
V200
ZS
5
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Lendenwirbelkörper
Multi Leaf Collimator
Mitomycin C
Magnetresonanztomografie
Megavolt
nichtsteroidales Antirheumatikum
Oncentra Masterplan
Operation
histologisches T oder N
Parametrane
Portal Imaging
per os
Planning Target Volume, Planungszielvolumen
Quality of Life
Komplette Tumorresektion sowohl makroskopisch als auch histologisch
Inkomplette Tumorresektion histologisch
Radiochemotherapie
Radiologietechnologe
Squamous cell carcinoma antigen
T(Tumor)N(Nodes)M(Metastases) Klassifikation
Volumen des Zielgebiets welches 95% der vorgeschriebenen Dosis erhält
Volumen des Zielgebiets welches 100% der vorgeschriebenen Dosis erhält
Volumen des Zielgebiets welches 200% der vorgeschriebenen Dosis erhält
Zentralstrahl
VERANTWORTLICHKEIT
Für den Inhalt verantwortlicher Autor: OA Dr. J. Dimopoulos
Für die Umsetzung der Leitlinie sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich.
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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6
ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG
6.1
GRUNDLAGEN ZUR ONKOLOGISCHEN BEHANDLUNG
6.1.1
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Allgemeine Grundlagen
In Österreich werden jährlich ungefähr 500 Krebsfälle am Gebärmutterhals diagnostiziert [1]. Als
Zervixkarzinome werden Tumore bezeichnet, welche an der Grenze zwischen Platten- und
Zylinderepithel der Portio entstehen.
Die Prognose des Zervixkarzinoms wird beeinflusst von der Tumorgröße, dem Tumorstadium,
Infiltration von Nachbarstrukturen (Corpus uteri, Vagina, Parametrien, Blase, Rektum, S-Darm),
sowie dem Vorhandensein von Lymphknoten- (N-Stadium) oder Fernmetastasen (M-Stadium),
sowie von der Histologie [2-5].
Die definitive Radiotherapie spielt in der Primärtherapie und in der Therapie von Lokalrezidiven
eine zentrale Rolle. Die präoperative Radiotherapie des Zervixkarzinoms hat in Mitteleuropa keinen
Stellenwert, wird jedoch in einigen Ländern für kleine lokalisierte Tumore routinemäßig eingesetzt
[6,7]. Der Nutzen der postoperativen Bestrahlung (Teletherapie) bei Vorliegen von bestimmten
Risikofaktoren gilt als nachgewiesen (EL 1) [8-11].
Die kurative Therapie der kleinen lokalisierten Stadien (klinisches Stadium IB1, IIA, N0) kann durch
alleinige Chirurgie oder Radiotherapie (Radiochemotherapie, IB2) erfolgen [12]. Beide Verfahren
sind auch in randomisierten Studien gleichwertig (EL 1) [12].
Die chirurgische Behandlung erfordert entsprechend der klinischen Situation eine Konisation, eine
Trachelektomie oder eine radikale Hysterektomie mit pelviner Lymphonodektomie, sowie bei
entsprechenden Risikofaktoren (z.B. befallene Lymphknoten) eine adjuvante Radiotherapie bzw.
Radiochemotherapie [8-11, 13].
Nach Möglichkeit sollte zur Reduktion der therapieassoziierten Morbidität nur eine
Therapiemodalität zur Anwendung kommen.
Eine pelvine Lymphonodektomie, laparoskopisch oder per laparotomiam, sollte bei
nennenswertem Lymphknotenbefall-Risiko sowohl der chirurgischen als auch der
strahlentherapeutischen Behandlung als Staging-Maßnahme vorangehen (EL 4) [14, 15].
Bei negativem Lymphknotenstatus wird bei begrenzten Tumorstadien (IB, IIA) operativ
vorgegangen, bei positivem Lymphknotenstatus wird die Operation nach erfolgreicher
Lymphonodektomie beendet und die Patientin einer Radiochemotherapie bei intaktem Uterus
zugewiesen (EL 4) [14, 15, 16].
Bei lokal fortgeschrittenen Tumorstadien (IB2, IIB>4cm, III, IVA), sollte eine laparoskopische
Lymphknotendiagnostik als Möglichkeit zur risikoadaptierten Planung einer definitiven
Radiotherapie durchgeführt werden [15]. Wobei hier neben der gezielten Lymphknotendiagnostik
das Debulking von besonderer Bedeutung ist, da hierdurch sowohl die Rate an
Lymphknotenrezidiven verringert wie auch möglicherweise ein positiver Einfluß auf das Überleben
erzielt werden kann (EL 4) [16].
Eine weitere intraoperative Maßnahme, vor allem bei jüngeren Patientinnen, ist die operative
Verlagerung der Ovarien aus dem Bestrahlungsfeld [17]. Das Ziel dieser Therapie ist ein
Funktionserhalt (EL 4) [17].
Die kurative Therapie der lokal fortgeschrittenen Stadien (≥ IIB und/oder N1), erfordert eine
radiochemotherapeutische Behandlung im Sinne einer Tele-/Brachytherapie mit konkomitanter
Gabe von Cisplatin (EL 1) [18-23]. Das Vorgehen im Stadium IB2 ist letztendlich nicht geklärt:
Operation (+/- Radiotherapie/Radiochemotherapie) oder definitive Radiochemotherapie
einschließlich Brachytherapie.
Einen besonderen Stellenwert hat die Strahlentherapie für die Behandlung der Tumorblutung. Die
Blutstillung erfolgt meistens durch eine alleinige Brachytherapie.
Die palliative Bestrahlung erfolgt meistens für die Bekämpfung von Schmerzen bzw. eines
Lymphödems.
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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Je nach Lokalisation des Rezidives (zentral, Beckenwand), Volumen des Rezidivs, rezidivfreiem
Intervall und stattgehabter Primärbehandlung (Operation, Bestrahlung) sowie entsprechend der
therapeutischen Optionen und der jeweils zu erwartenden therapieassoziierten Morbidität, gibt es auch unter Würdigung des Gesundheitszustandes und des Wunsches der Patientin - verschiedene
therapeutische Optionen, die im Einzelfall individuell abgewogen werden müssen (EL 4) [24-30].
In den letzten Jahren, wurde durch die Integration der Magnetresonanztomographie (MRT) in den
Prozess der Bestrahlungsplanung der Brachytherapie, eine Methodik entwickelt, welche eine
Anpassung der Dosisverteilung an das Zielgebiet und an die umgebenden Risikostrukturen
während der Brachytherapie in hoher Präzision ermöglicht [31]. Eine systematische Anwendung
dieser Methodik ist durch die Veröffentlichung von Richtlinien der gynäkologischen GEC-ESTRO
Gruppe für die MRT-basierte Brachytherapie des Zervixkarzinoms ermöglicht worden, die vor
allem auf Entwicklungen der rezenten Wiener und der traditionellen Pariser Schule beruhen [3233].
Die ersten veröffentlichten Ergebnisse über die lokale Kontrolle und die Nebenwirkungsraten unter
Anwendung der 3D MRT gestützten Brachytherapie aus der Universitätsklinik für Strahlentherapie
in Wien, sind äußerst vielversprechend: 95-100% lokale Kontrolle bei Tumoren ≤ 5 cm, 85-90% bei
≥ 5 cm, bei < 5% G3/4 Nebenwirkungen (EL 4) [31, 34].
6.1.2 Ziele der Radiotherapie
Im Rahmen der definitiven Primärtherapie von kleinen bzw. lokal fortgeschrittenen
Zervixkarzinomen, ist die therapeutische Intention der Radiotherapie kurativ.
Die definitive Radiotherapie bei Lokalrezidiven geschieht bei lokalisierter Erkrankung in primär
kurativer Intention, bei dem Vorliegen von Fernmetastasen in palliativer Intention [35].
Kleine lokalisierte Tumore mit Risikofaktoren zeigen nach radikaler Operation ein erhöhtes Risiko
für die Entstehung von Lokalrezidiven (ca. 20-25%), was durch eine postoperative Radiotherapie
bzw. postoperative Radiochemotherapie gesenkt wird (ca. 10-15%) (EL 1) [8,9]. Damit wird indirekt
auch eine Senkung des Metastasenrisikos erreicht.
6.1.3
Diagnostik zur Durchführung der onkologischen Therapie
6.1.3.1 Stadientabelle Zervix-Carcinom
T1 (FIGO I):
T1a (FIGO IA):
T1a1 (FIGO IA1):
T1a2 (FIGO IA2):
T1b (FIGO IB):
T1b1 (FIGO IB1):
T1b2 (FIGO IB2):
T2 (FIGO II):
T2a (FIGO IIA):
T2b (FIGO IIB):
Zervixkarzinom ist streng auf den Uterus begrenzt (die Ausdehnung auf
das Corpus uteri bleibt unberücksichtigt)
Invasives Karzinom, das lediglich mikroskopisch identifiziert wird. Alle
makroskopisch erkennbaren Läsionen - sogar mit oberflächlicher Invasion werden dem Stadium IB-Karzinomen zugerechnet. Die Invasion ist
begrenzt auf eine gemessene Stroma-Invasion mit einer maximalen Tiefe
von 5 mm und einer Oberflächenausdehnung von nicht mehr als 7 mm.
Gemessene Stroma-Invasion von nicht mehr als 3 mm in der Tiefe und
einer Oberflächenausdehnung von nicht mehr als 7 mm.
Gemessene Stroma-Invasionstiefe von mehr als 3 mm und nicht mehr als
5 mm bei einer Oberflächenausdehnung von nicht mehr als 7 mm.
Klinisch (makroskopisch) erkennbare Läsionen, begrenzt auf die Cervix
uteri, oder mikroskopische Läsion mit größeren Maßen als Stadium IA.
Klinisch erkennbare Läsionen, nicht größer als 4 cm.
Klinisch erkennbare Läsionen, größer als 4 cm.
Zervixkarzinom infiltriert jenseits des Uterus, aber nicht bis zur
Beckenwand und nicht bis zum unteren Drittel der Vagina
Ohne Infiltration des Parametriums. Infiltration des oberen 2/3 der Vagina.
Mit Infiltration des Parametriums aber keine Ausbreitung zur Beckenwand.
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T3 (FIGO III):
T3a (FIGO IIIA):
T3b (FIGO IIIB):
T4 (FIGO IVA):
M1 (FIGO IVB):
N0:
N1:
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Zervixkarzinom breitet sich bis zur Beckenwand aus und befällt das untere
Drittel der Vagina und/oder verursacht Hydronephrose oder stumme Niere.
Tumor befällt unteres Drittel der Vagina, keine Ausbreitung zur
Beckenwand.
Tumor breitet sich bis zur Beckenwand aus und/oder verursacht
Hydronephrose oder stumme Niere.
Tumor infiltriert Schleimhaut von Blase oder Rektum und/oder überschreitet
die Grenzen des kleinen Beckens.
Ausbreitung auf entfernte Organe.
Keine regionären Lymphknotenmetastasen
Regionäre Lymphknotenmetastasen
Anmerkungen:
pN0
Regionäre Lymphonodektomie und histologische Untersuchung üblicherweise von10 oder
mehr Lymphknoten
Paraaortale Lymphknotenmetastasen werden als Fernmetastasen klassifiziert.
Regionaler Ausbreitungsweg:
per kontinuitatem in die Parametrien bis zu Beckenwand, die Vagina, das Corpus uteri, und selten
in das Rektum, die Harnblase und den S-Darm. Die erste Station der lymphogenen Ausbreitung
sind die parauterinen Lymphknoten im parametranen Fettgewebe, sowie die Lymphknoten entlang
der Vasae iliacae. Am häufigsten von Fernmetastasen betroffen sind die Lunge, die Leber, der
Knochen, sowie die paraaortalen, mediastinalen und supraklavikulären Lymphknoten.
6.1.3.2 Erforderliche Untersuchungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
6.1.4
Anamnese (siehe auch unten)
Histologie mit Carcinomnachweis
Gynäkologische Untersuchung, inklusive Zystoskopie in Narkose durch den Gynäkologen
und nach Möglichkeit den Strahlentherapeuten (Rektum- und Harnblasenbeteiligung,
Parametrienbeteiligung, Vaginale Ausbreitung)
MRT des kleinen Beckens (Festlegung des lokalen Tumorstadiums)
PET/CT
(Lymphknotenund/oder
Organbeteiligung,
Hydronephrose,
lokale
Tumorausbreitung)
CT Abdomen (Lymphknoten- und/oder Organbeteiligung) bei spezieller Fragestellung
CT Thorax (Lungen- bzw. Lymphknotenmetastasen) bei spezieller Fragestellung
Rektoskopie (bei Verdacht auf Rektumbeteiligung in der MRT des kleines Beckens)
Tumormarker: CEA, SCC, CA125, CA15-3
Erhebung der Ausgangswerte der Morbidität (CTCAE v3.0) und der Lebensqualität (QoL)
[36].
Untersuchungen zur Durchführbarkeit der Chemotherapie (z.B. Kreatinin und Clearance,
Blutbild, siehe im einzelnen SOP Radiochemotherapie)
Indikationen zur Radiotherapie
Die Indikation zur definitiven Radiochemotherapie besteht bei lokal fortgeschrittenen (≥ IIB)
Karzinomen und/oder bei Lymphknotenbeteiligung.
Die Indikation für eine risiko- und stadienadaptierte postoperative Radiotherapie ist bei Vorliegen
von niedrigen Risikofaktoren in der definitiven Histologie gegeben: lymphovaskuläre Infiltration,
Infiltration des Zervixstromas ≥ 1/3, Tumorgröße ≥ 4 cm (IB2) (EL1). Eine adjuvante
Radiochemotherapie ist bei Vorliegen von hohen Risikofaktoren in der definitiven Histologie
indiziert: Tumorstadium ≥ IIB, Lymphknotenbefall, Resektion nicht im Gesunden (EL1).
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Für die Behandlung von Lokalrezidiven ohne Fernmetastasen ist eine definitive
Radiochemotherapie, analog zu der Primärtherapie indiziert. Lokalrezidive bei generalisierter
Erkrankung stellen eine Indikation für eine palliative Radiotherapie dar (Schmerzen bzw.
Lymphödem). Bei lokalen Komplikationen (Fistelbildungen, Abszedierungen) ist abhängig von der
klinischen Situation ein primär chirurgisches oder radiotherapeutisches Vorgehen indiziert.
Bei klinisch relevanter Tumorblutung ist eine Blutstillung mittels alleiniger Brachytherapie indiziert.
Bei primär metastasierten Tumoren ist die Indikation individuell zu stellen, eventuell auch als
alleinige palliative Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenem Befund.
6.1.5
Therapieschemata (Siehe Abbildungen 1a und 1b)
6.1.5.1 Primäre Radiotherapie für die operablen klinischen TNM oder FIGO Stadien IB1, IIA, NO (als
Alternative zur Operation):
Teletherapie des Beckens mit 25 x 1,8 Gy (45 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die Bestrahlung
erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag.
Intrakavitäre Brachytherapie im HDR Verfahren mit 3-4 x 7 Gy vorgeschrieben auf das HR CTV
in Kombination mit der Teletherapie (jeweils parallel zur oder zum Abschluss der Teletherapie,
z.B. 2 x 7 Gy in der 5. und 6. Woche mit 2 Fraktionen/Applikation). Gesamtbehandlungszeit
maximal 7 Wochen.
6.1.5.2 Primäre Radiochemotherapie TNM oder FIGO Stadium ≥ IIB und/oder N1, (im Stadium IB2 als
Alternative zur Operation):
Teletherapie des Beckens mit 25 x 1,8 Gy (45 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die Bestrahlung
erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag.
Intrakavitäre oder kombinierte intrakavitäre/interstitielle Brachytherapie im HDR Verfahren mit
4 x 7 Gy vorgeschrieben auf das HR CTV ab der 5. Behandlungswoche (jeweils 2 x 7 Gy in der
5. und 6. Woche, 2 Fraktionen/Applikation). Gesamtbehandlungszeit maximal 7 Wochen.
Im Bereich von makroskopisch sichtbaren Lymphknotenmetastasen erfolgt eine
Dosisaufsättigung mit 5 x 2 Gy direkt im Anschluss an die Beckenbestrahlung.
Bei vorliegenden Lymphknotenmetastasen im Bereich der arteria iliaca communis bzw. der
Paraaortalregion erfolgt eine zusätzliche gleichzeitige Bestrahlung der Paraaortalregion mit 2528 x 1.6-1,8 Gy (45 Gy) innerhalb von 5 Wochen.
Konkomitante Chemotherapie mit Cisplatin (Abbildung 2a):
Schema: Cisplatin: 5 x 40 mg/m² KO, d1, d8, d15, d22, d29 [22].
1000 ml NaCl 0,9% vor und nach Cisplatin, Fortecortin 4 mg vor Cisplatin, Navoban 5 mg i.v.
Bei eingeschränkter Nierenfunktion als Alternative konkomitante Chemotherapie mit Mitomycin
C und Xeloda (Abbildung 2b):
Schema: Mitomycin C 1O mg/m2 KO d1, d29 + Orales 5-FU (Xeloda), 300 mg/m2 KO/Tag, d 114 und d 29-42 [20].
6.1.5.3 Postoperative Radiotherapie klinisches TNM oder FIGO ≤ IB2, N0, niedrige Risikofaktoren in
der definitiven Histologie („Niedrigrisiko“): lymphovaskuläre Infiltration, Infiltration des
Zervixstromas ≥ 1/3, Tumorgröße histopathologisch > 4 cm):
Teletherapie des Beckens mit 28 x 1,8 Gy (50,4 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die Bestrahlung
erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag [8,9].
Radiotherapie vier bis sechs Wochen nach der Operation.
6.1.5.4 Postoperative Radiochemotherapie klinisches TNM oder FIGO ≤ IB2, N0, hohe Risikofaktoren
in der definitiven Histologie (Lymphknotenbefall, Resektion nicht im Gesunden, Befall der
Parametrien):
Teletherapie des Beckens mit 25 x 1,8 Gy (45 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die Bestrahlung
erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag.
Radiotherapie vier bis sechs Wochen nach der Operation.
Konkomitante Chemotherapie mit Cisplatin und 5-FU:
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Schema: 4 Zyklen: Cisplatin 70 mg/m2 KO + 5-FU 1000 mg/m2 KO alle 3 Wochen, d1-4, 22-25,
43-46, 64-67 [10,11];
Die 2 ersten Zyklen werden konkomitant verabreicht. Gabe von Cisplatin vor der Bestrahlung.
1000 ml NaCl 0,9% vor und nach Cisplatin, Fortecortin 4 mg vor Cisplatin, Navoban 5 mg i.v.
Radiochemotherapie vier bis sechs Wochen nach der Operation.
6.1.5.5 Therapie des Lokalrezidivs
Je nach Lokalisation des Rezidives (zentral, Beckenwand), Volumen des Rezidivs, rezidivfreiem
Intervall und stattgehabter Primärbehandlung (Operation, Bestrahlung) sowie entsprechend der
therapeutischen Optionen und der jeweiligen therapieassoziierten Morbidität, gibt es - auch unter
Würdigung des Gesundheitszustandes und des Wunsches der Patientin - verschiedene
therapeutische Optionen, die im Einzelfall individuell abgewogen werden müssen. Prinzipiell gilt für
die lokalisierte Erkrankung mit zentralem Sitz, dass, wenn bisher keine Radiotherapie erfolgte, eine
Radiochemotherapie in kurativer Intention analog dem Schema der Primärbehandlung erfolgen
kann [24,25]. Die Vor- und Nachteile der definitiven Radiotherapie im Vergleich zu einer
onkologisch radikalen Operation (üblicherweise Exenteratio) müssen im Einzelfall – interdisziplinär
und auch mit der Patientin sorgfältig erwogen werden. Die Situation beim Beckenwandrezidiv ist
noch deutlich komplexer, sowohl bezogen auf die Optionen der Radiotherapie als auch.der
Operation bzw. eines kombinierten Vorgehens [26-30]. Die Mehrzahl der Behandlungen muss hier
palliativ erfolgen.
Bei generalisierter Erkrankung ist üblicherweise eine Indikation für eine Radiotherapie nur bei
vorliegender Beschwerdesymptomatik (z.B. Schmerzen, Blutungen, Lymphödem) gegeben.
6.1.6
Patientenaufklärung
Inhalt der Aufklärung sind:
• die Indikation zu einer radioonkologischen Behandlung,
• zu erwartende Wirkungen::
Tumorrückbildung und Tumorkontrolle und die Chance auf Heilung bei primärer
Radio(chemo)therapie,
Verrringerung der Zahl von Lokal- und Lymphknotenrezidiven und die Chance auf Heilung
in der adjuvanten Situation.nach Operation
• mögliche akute Nebenwirkungen der Strahlentherapie
(z.B. gastrointestinale und urogenitale Morbidität, akute Hautreaktionen)
• ggf. mögliche akute Nebenwirkungen der Chemotherapie
(Blutbildveränderungen, Infektionen, Nierenfunktionseinschränkung, Einschränkung
des Hörvermögens, Magen/Darm-Beschwerden)
• mögliche Nebenwirkungen der kombinierten Radiochemotherapie (z.B. Fatigue, Darm)
• mögliche Spätfolgen der Behandlung – siehe im Einzelnen 5.2 Therapieassoziierte
Nebenwirkungen.
• der Ablauf der Behandlung
Die Dokumentation einer ordnungsgemäßen Patientenaufklärung (Inhalte und Dauer der
Aufklärung, Hinweis auf spezielle Nebenwirkungen) muss in der Krankengeschichte in einem
speziellen Aufklärungsbogen und in einem speziellen Dekurs aufscheinen.
6.2
6.2.1
PLANUNG DER STRAHLENTHERAPIE
Zielvolumina und Risikoorgane der definitiven und adjuvanten Teletherapie
Für die Beckenbestrahlung im Rahmen der definitiven Radio- bzw. Radiochemotherapie von
Tumoren mit einem entsprechenden Risiko der lymphogenen Metastasierung, werden in das
klinische Zielvolumen (CTV) folgende Strukturen inkludiert:
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der Tumor, der Uterus samt Adnexen, das proximale Drittel der Vagina, die Aa. Iliacae internae LK
entlang ihrer Verläufe im kleinen Becken, die Aa. iliacae externae LK bis auf Höhe des Dachs des
Acetabulums, die Aa. Iliacae communes LK bis auf Höhe der Aortenbifurkation und die präsakralen
LK. Bei Beteiligung der Vagina wird diese entsprechend der Tumorausbreitung eingeschlossen.
Bei distaler Vaginalbeteiligung werden auch die oberflächlichen und tiefen Leistenlymphknoten
eingeschlossen.
Für die Beckenbestrahlung im Rahmen der adjuvanten Radio- bzw. Radiochemotherapie von
Tumoren mit einem entsprechenden Risiko der lymphogenen Metastasierung, werden in das CTV
das obere Drittel des Scheidenblindsacks, die Parametrien bzw. Parakolpien auf selber Höhe, die
LK der iliacae externae, internae und communes bis auf Höhe der Aortenbifurkation, sowie die
präsakralen LK, inkludiert [37].
Für die Bestrahlung der paraaortalen LK-Region, im Rahmen der definitiven oder der adjuvanten
Radio- bzw. Radiochemotherapie von Tumoren mit entsprechendem Risiko der lymphogenen
Metastasierung in dieser Region, werden in das CTV die paraaortalen Lymphknoten bis auf Höhe
des Übergangs LWK1/THWK12, eingeschlossen. Die kaudale Grenze des CTV`s wird so gewählt,
dass die untere Begrenzung des paraaortalen Feldes direkt an die obere Begrenzung des
Beckenfelds anschließt (vgl. SOP Teletherapie).
Für die Konturierung der Lymphknotenregionen wird ein Sicherheitsabstand von 7mm um die
Gefäße gewählt [38].
Entsprechend unserer derzeitigen Lagerungs- und Einstellungsgenauigkeit wird dem CTV allseits
max. 1 cm Sicherheitssaum hinzugefügt, um das Planungszielvolumen (PTV) zu erhalten.
Als Risikoorgane werden das Rektum und die Harnblase, sowie bei gezielter Fragestellung der
Dünn- und Dickdarm, konturiert. Bei einer im Vorfeld stattgehabten chirurgischen Verlegung der
Ovarien werden diese ebenfalls eingezeichnet.
Das Risikoorgan Dünndarm (KM Markierung bei Planungs-CT und Simulation) muß bei
Behandlungen über 50 Gy soweit irgendmöglich exkludiert werden.
6.2.2 Dosierung und Fraktionierung der Teletherapie (Siehe Abbildungen 2a und 2b)
a) Primäre Radiotherapie für die operablen klinischen TNM oder FIGO Stadien IB1, IIA, NO
(als Alternative zur Operation): Gesamtdosis 75-85 Gy (EQD2)
Teletherapie des Beckens mit 25 x 1,8 Gy (45 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die
Bestrahlung erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag.
Intrakavitäre oder kombinierte intrakavitäre/interstitielle Brachytherapie im HDR Verfahren
mit 3-4 x 7 Gy vorgeschrieben auf das HR CTV ab der 5. Behandlungswoche (jeweils
2 x 7 Gy in der 5. und 6. Woche, 2 Fraktionen/Applikation). Gesamtbehandlungszeit
maximal 7 Wochen.
b) Primäre Radiochemotherapie TNM oder FIGO Stadium ≥IIB und/oder N1 (im Stadium IB2
als Alternative zur Operation): Gesamtdosis 85 Gy oder mehr (EQD2)
Teletherapie des Beckens mit 25 x 1,8 Gy (45 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die
Bestrahlung erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag.
Intrakavitäre oder kombinierte intrakavitäre/interstitielle Brachytherapie im HDR Verfahren
mit 4 x 7 Gy vorgeschrieben auf das HR CTV ab der 5. Behandlungswoche (jeweils
2 x 7 Gy in der 5. und 6. Woche, 2 Fraktionen/Applikation).
Gesamtdosis makroskopisch befallene und nicht entfernte Lymphknoten mindestens 55 Gy
(EQD2).
Im Bereich von makroskopisch sichtbaren Lymphknotenmetastasen erfolgt eine
Dosisaufsättigung mit mindestens 5 x 2 Gy direkt im Anschluss an die Beckenbestrahlung.
Bei vorliegenden Lymphknotenmetastasen im Bereich der arteria iliaca communis bzw. bei
Verdacht auf Befall der Paraaortalregion erfolgt eine zusätzliche gleichzeitige
(adjuvante/definitive) Bestrahlung der Paraaortalregion mit 25-28 x 1.6-1,8 Gy (45 Gy)
innerhalb von 5 Wochen. Eine Aufsättigung einzelner Bezirke erfolgt unter analogen
Gesichtspunkten zur Beckenbestrahlung.
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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c) Postoperative Radiotherapie (Teletherapie) bei Vorliegen niedriger Risikofaktoren:
Teletherapie des Beckens mit 28 x 1,8 Gy (50,4 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die
Bestrahlung erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag.
Radiotherapie vier bis sechs Wochen nach der Operation.
d) Postoperative Radiotherapie (Teletherapie) bei Vorliegen hoher Risikofaktoren:
Teletherapie des Beckens mit 25 x 1,8 Gy (45 Gy) innerhalb von 5 Wochen. Die
Bestrahlung erfolgt 5x pro Woche von Montag bis Freitag.
Radiotherapie vier bis sechs Wochen nach der Operation.
Die Chemotherapie erfolgt simultan zur Radiotherapie und nach Abschluss der
Radiotherapie (siehe 6.1.5.4).
Die Dosierung der Teletherapie erfolgt auf den ICRU Punkt (meist im Schnittpunkt der ZS)
Isodosen:
Zielvolumenumschließende (PTV) in allen Schichten für Photonenbestrahlung:
Minimum >= 90%; 95% werden angestrebt
Maximum <= 107%
6.2.3
Patientenlagerung der Teletherapie
•
routinemäßig angewendete Planungs- und Behandlungsposition: Rückenlage mit möglichst
voller Harnblase, da dadurch der Dünndarm außerhalb des bestrahlten Volumens nach
kranial und ventral gedrängt wird. Kopfpolster, Kniepolster unter Knie und Unterschenkel,
volle Harnblase, Arme auf der Brust
• optimale Planungs- und Behandlungsposition für (adipöse) Patientinnen mit beträchtlichem
Darmanteil im Bestrahlungsfeld (wird im Rahmen der Simulation durch den Arzt festgelegt):
Bauchlage im Bellyboard mit möglichst voller Harnblase, da dadurch der Dünndarm
außerhalb des bestrahlten Volumens nach kranial und ventral gedrängt wird. Kopfpolster
oder Nackenhörnchen, Kniepolster unter Sprunggelenk und Unterschenkel, Arme über dem
Kopf
Qualitätssicherung für die Gewährleistung einer einheitlichen Lagerung des Patienten im CT, der
Simulation und am Linearbeschleuniger (siehe SOP Teletherapie).
6.2.4
Computertomografie der Teletherapie
6.2.4.1 Anforderungen: CT zur Bestrahlungsplanung
Für die Anfertigung eines Planungs-CTs muss der Dünndarm mittels oralem KM (Scannotrast)
kontrastiert werden.
Schichtführung:
1. Gabe von iv KM (Motorspritze: 90 ml / 1,8 Flow / 50 Delay) zur besseren Darstellung der
Iliacalgefäße (und eventuell Lymphknoten). Der Darm wird mittels oralem KM dargestellt. Das
Untersuchungsgebiet wird In Abhängigkeit von der Therapiestrategie gewählt. Gesamtes
Abdomen von Zwerchfellkuppe bis 4 cm caudal der Trochanteres minores in 4 mm Schichten
bei geplanter Becken- und Paraaortalbestrahlung. Becken von Höhe Übergang LWK4/LWK5
bis 4 cm caudal der Trochanteres minores in 4 mm Schichten bei geplanter
Beckenbestrahlung
2. Spätschichten mit KM gefüllter Blase von LWK5 bis 4 cm caudal der Trochanteres minores in
8 mm Schichten
6.2.4.2 Anforderungen: CT entsprechend Simulation
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Der Dünndarm wird mittels oralem KM dargestellt. Der CT wird nach erfolgter klinischer Simulation
der Bestrahlungsfelder mit identer Lagerung des Patienten durchgeführt, wobei das bei der
Simulation festgelegte Isozentrum und die Feldgrenzen mittels CT Markern markiert werden.
1.
Beginn und Ende der Schichtführung wird in Abhängigkeit von der Therapiestrategie
festgelegt (siehe 6.2.4.1). Die Schichtdicke beträgt 4mm.
2.
Spätschichten mit KM gefüllter Blase werden von LWK5 bis 4 cm caudal der Trochanteres
minores angefertigt. Die Schichtdicke beträgt 4mm.
Gabe von iv KM ist erforderlich (siehe siehe 6.2.4.1).
6.2.4.3 Anforderungen: CT als Grundlage der Virtuellen Simulation
Nach erfolgter Kontrastierung des Dünndarms mittels oralem KM Lagerung des Patienten wie zur
Bestrahlung. Gabe von iv KM ist erforderlich (siehe siehe 6.2.4.1).
Anfertigung eines Topogramms zur Lagerungskontrolle und einer CT Schicht im möglichen
Isozentrum. Bei ungeeigneter anatomischer Lage der Schicht wird eine neue CT Schicht
angefertigt, ansonsten Markierung des virtuellen Isozentrums und Lagerungslaser mit Stift und CT
Markern und Anfertigung einer Kontrollschicht zur Verifikation aller drei Marker.
Bei guter Darstellung Anfertigen von Topogrammen mit allen Markern ap und seitlich, danach
folgende Schichtführung:
1.
Beginn und Ende der Schichtführung wird in Abhängigkeit von der Therapiestrategie
festgelegt (siehe 6.2.4.1). Die Schichtdicke beträgt 4mm.
2.
Spätschichten mit KM gefüllter Blase werden von LWK5 bis 4 cm caudal der Trochanteres
minores angefertigt. Die Schichtdicke beträgt 4mm.
Im Anschluss Photodokumentation der Lagerung und Hautmarkierungen und Unterschrift des
Arztes inklusive Angabe der Einzel- und Gesamtdosis.
Transfer der Daten an den vorgegebenen Rechner in der Rechnerplanung.
6.2.5
Simulation der Teletherapie
6.2.5.1 Simulation nach CT-gestützter Bestrahlungsplanung
Für die Simulation nach CT-Plan wird der Dünndarm mittels oralem KM (Barium) kontrastiert.
Zusätzlich erfolgt durch den Arzt (bei Befall der Vagina) eine Markierung der Vagina mit einer 5
mm messenden Kunststoffsonde definierter Länge mit einem im Lumen befindlichen
röntgendichten Draht.
Bei Befall der mittleren oder distalen Vagina muss der Introitus vaginae speziell und reproduzierbar
markiert werden, damit die Vagina bei der Planung zur Gänze in das Zielvolumen eingeschlossen
werden kann.
Nach Lagerung des Patienten wie beim Planungs-CT werden unter Durchleuchtungskontrolle die
vorgegebenen Daten des Rechnerplanes am Patienten eingestellt und das Isozentrum und die
Bestrahlungsfelder
am
Körper
des
Pat.
eingezeichnet.
Anschließend
werden
Röntgenkontrollaufnahmen aller Bestrahlungsfelder angefertigt, auf welchen dann die individuellen
Blöcke bzw. Multi Leaf Kollimatoren (MLCs) anhand der Beam`s Eye View (BEVs) übertragen
werden. Außerdem werden Digitalphotos der markierten Felder und der Lagerung gemacht,
welche dann in das Bestrahlungsparameterprotokollierungs- und Verifikationssystem VISIR
eingespielt werden.
Zur Dokumentation wird ein Simulationsprotokoll ausgefüllt, auf welchem vom Arzt die Einzeldosis
und Gesamtdosis für das entsprechende Zielvolumen eingetragen und mit seiner Unterschrift
bestätigt wird. (Simulation siehe auch SOP Teletherapie).
Nach dem Anlegen des Patienten im VISIR und Eingabe der Bestrahlungsdaten inkl. Importieren
des Bestrahlungsplanes, Anfertigungn eines VISIR-Ausdruckes, welcher dann zusammen mit dem
Rechnerplan an die Physik zur Handrechnung und Kontrolle weitergeleitet wird.
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6.2.5.2 Klinische Simulation vor CT-gestützter Bestrahlungsplanung
Für die Simulation nach Plan wird der Dünndarm mittels oralem KM (Barium) kontrastiert.
Zusätzlich erfolgt durch den Arzt, bei Befall der Vagina eine Markierung der Vagina mit einer 5 mm
messenden Kunststoffsonde definierter Länge mit einem im Lumen befindlichen röntgendichten
Draht.
Bei Befall der mittleren oder distalen Vagina muss der Introitus vaginae speziell und reproduzierbar
markiert werden, damit die Vagina bei der Planung zur Gänze in das Zielvolumen eingeschlossen
werden kann.
Die ideale Patientenlagerung ist wieder die Rückenlage, wobei bei (adipösen) Patientinnen mit
beträchtlichem Darmanteil im Bestrahlungsfeld die Bauchlage im Bellyboard angewendet wird.
Detaillierte Beschreibung der Patientenlagerung, siehe Patientenlagerung der Teletherapie 6.2.3.
Die Harnblasenfüllung wird durch die RTs durch Patientenbefragung kontrolliert.
Durch den Arzt erfolgt unter Durchleuchtungskontrolle die klinische Festlegung des Isozentrums
und die Einstellung der Bestrahlungsfelder (2 Felder Technik: ap-pa Felder).
craniale Feldgrenze: Übergang LWK4/5 (für Tumorstadium IB1 linea terminalis, bevorzugt bei
älteren Patientinnen)
caudale Feldgrenze: auf Höhe des Unterrands des Foramen Obturatorium (exklusive Introitus
vaginae); bei Befall der mittleren bzw. distalen Vagina und bei Inklusion des Introitus vaginae liegt
die Feldgrenze 2 cm caudal der Markierung
laterale Feldgrenzen: 1,5 cm lateral der linea terminalis, Ausblocken der oberen und unteren
Ecken der Bestrahlungsfelder.
Die RT protokolliert die eingestellten Daten am Simulationsprotokoll, zeichnet das eingestellte
Isozentrum und die Bestrahlungsfelder mit Stiften am Patient ein und fertigt von allen Feldern
Röntgenkontrollaufnahmen an und Digitalphotos zur Dokumentation der Lagerung und der
Hautmarkierungen. Simulation siehe auch SOP Teletherapie.
Der Arzt zeichnet ggf. auf den Röntgenaufnahmen die gewünschten individuellen Blöcke ein, gibt
am Simulationsprotokoll die Einzel- und Gesamtdosis an und bestätigt sie durch seine Unterschrift.
Danach werden die Röntgenbilder und das Simulationsprotokoll an die Planung weitergeleitet.
Der Patient erhält direkt im Anschluss eine Nachplanungs-CT (siehe 6.2.4.2.), deren Daten danach
ebenfalls zur Bestrahlungsplanung weitergeleitet werden.
Nach erfolgter Nachplanung: Anlegen des Patienten im VISIR, Eingabe und Import der
Bestrahlungsdaten und Anfertigen eines VISIR-Ausdrucks, welcher dann zusammen mit dem
Rechnerplan zur Physik-Kontrolle und Handrechnung weitergeleitet wird.
Die im Vorfeld im Rahmen der klinischen Simulation auf den Röntgenbildern eingezeichneten
individuellen Blöcke werden gelöscht und durch die im Bestrahlungsplan angegebenen MLCs
ersetzt. Falls eine Veränderung der Feldgröße laut Rechnerplan vorliegt, wird diese ebenfalls
eingezeichnet.
6.2.5.3 Virtuelle Simulation
Die Positionierung und Markierung des Patienten erfolgte bereits am CT, wo ein Virtuelles
Isozentrum festgelegt und anschließend anhand dieser Daten ein Rechnerplan erstellt wurde.
Die Aufgabe der RTs der Simulation im Rahmen der Virtuellen Simulation ist das Anlegen des
Patienten im VISIR, die Eingabe der Bestrahlungsdaten und das Importieren des Rechnerplanes
ins VISIR und die Eingabe der Abweichungen der definitiven Isozentrumsangabe vom Virtuellen
Isozentrum.
Nach Anfertigen eines VISIR-Ausdruckes wird dieser wieder zusammen mit dem Rechnerplan an
die Physik-Kontrolle weitergeleitet.
6.2.6
3D computergestützte schnittbildbasierte Bestrahlungsplanung der Teletherapie
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Die Strahlentherapieplanung erfolgt mittels dem Therapieplanungssystem Oncentra-Masterplan
(OMP) auf Grundlage der vom CT importierten Schnittbilder mit einer Schichtdicke von 4 mm.
Die Zielvolumendefinition (Target Definition): CTV und PTV erfolgt durch den Arzt (siehe 6.2.1),
Konturierung der Körperkontur und der Risikoorgane (Blase, Rektum, ggf. auch Dünn- und
Dickdarm und Ovarien) durch die RTs.
Die Isozentrum Definition hängt von der Planungsart ab (siehe 6.2.6.1–6.2.6.3).
Anfertigung des Bestrahlungsplans durch die RTs in isozentrischer 4 Felder Technik:
ap-pa und 2 lateral opponierende Felder – Ausnahme: bei Hüftprothese nicht lateral opponierend
sondern geneigter Einstrahlwinkel, damit die Prothese außerhalb des Bestrahlungsfeldes ist.
Das PTV soll in einem Dosisbereich zwischen 90% (angestrebt wird 95%) und max. 107%
bezogen auf den ICRU-Punkt liegen.
Alternativ kann auch eine IMRT erfolgen, wobei modifizierte Kriterien gelten (s. unten).
Bei der Bestrahlungsplanung werden folgende Bestrahlungsenergien eingesetzt:
Bestrahlungsenergien (Photonen):
18 MV bzw. 25 MV (Linac abhängig)
Nach Durchsicht und Freigabe des Bestrahlungsplans durch den Arzt erfolgt der Ausdruck des
Planungsprotokolls, der Ausdruck von 3 CT-Schnitten (Zentralstrahlebene + oberste + unterste
Schicht des Plans, bzw. falls der Normierungspunkt nicht auf der ZS-Ebene liegt, wird auch die
Schicht mit dem Normierungspunkt gedruckt), der digitalen radiographischen Rekonstruktion
(DRRs), der Dosisvolumshistogramme (DVH) und der BEVs.
Signatur des Arztes in der Zentralstrahlebene und Vermerk am Planungsprotokoll. Die für den Plan
verantwortliche RT signiert am Planungsprotokoll, danach Weiterleitung sämtlicher Unterlagen und
Ausdrucke in die Simulation und senden der DRRs an das elektronische Portal Imaging Device
(EPID) - System des jeweiligen Linearbeschleunigers.
6.2.6.1 CT-gestützte Bestrahlungsplanung
Das Isozentrum wird in die Mitte des PTV gelegt.
6.2.6.2 CT-gestützte Bestrahlungsplanung nach klinischer Simulation
Der mit CT Markern markierte Zentralstrahl wird als Isozentrum verwendet und mit diesem
Isozentrum geplant.
6.2.6.3 Planung bei Virtueller Simulation
zwei Möglichkeiten der Isozentrums-Definition
1. entweder Bestätigung des Virtuellen Isozentrums
2. Definition eines Isozentrums und Setzen eines Referenzpunktes auf das Virtuelle Isozentrum –
nach durchgeführter Planung erfolgt eine automatische Aufzeichnung der Abweichungen vom
Virtuellen Isozentrum mit Dokumentation auf dem Ausdruck des Planungsprotokolls.
6.2.7
Planevaluation der Teletherapie
6.2.7.1 Kriterien
Der fertige Bestrahlungsplan wird vom Arzt im Hinblick auf Qualität und erreichte Zielparameter
geprüft: Dosisminimum/-maximum im PTV, hot spots, Dosishomogenität im PTV, ggf. Dosis in den
Risikoorganen Rektum und Harnblase, sowie ggf. in Dünn- und Dickdarm sowie Ovarien.
Die Richtlinien für die IMRT-Bestrahlung können wie folgt zusammengefasst werden:
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V95 für das PTV ≥ 98%, Dmean für den Darm ≤ 30 Gy, Dmean für die Harnblase ≤ 45 Gy, Dmean
für das Rektum ≤ 43 Gy, Dmax für das PTV ≤ 115% [39].
6.2.7.2 Dokumentation: siehe SOP Teletherapie.
6.2.8
Brachytherapie
6.2.8.1 Medizinische Bestrahlungsplanung, Bildakquisition und Applikation
Als Grundlage für die medizinische Bestrahlungsplanung, dient die gynäkologische Untersuchung
mit zeichnerischer Dokumentation. Diese erfolgt bei Diagnosestellung und wöchentlich während
der Strahlentherapie. Eine MRT des kleinen Beckens wird zum Zeitpunkt der Diagnose und zum
Zeitpunkt jeder Brachytherapie (mit liegendem Applikator) angefertigt. Die MRT ist für die
Beurteilung der Tumorausdehnung, –topographie und –regression, von Bedeutung.
Für die Durchführung der brachytherapeutischen Applikation werden MRT-kompatible
Applikatoren, die ohne Signal auf T2-gewichteten Sequenzen erscheinen, verwendet (u.a. StiftRing Applikator, Vienna Applikator). Für die MRT- Bildakquisiton im Rahmen der Brachytherapie,
bedarf es der Anwendung von spezifischen Protokollen. Die MRT-Bilder werden mittels eines 0.2T
(Siemens Magnetom Open-Viva; Siemens AG, München, Deutschland) unter gleichzeitiger
Anwendung einer Beckenoberflächenspule angefertigt. Die Bildakquisition erfolgt nach Platzierung
der Applikatoren der Brachytherapie. Als Grundlage dienen T2 gewichtete Fast spin-echo (FSE)
Sequenzen in transversaler, para-transversaler, para-koronarer und para-sagittaler Orientierung.
Para-orientierungen sind parallel und orthogonal zur Achse des Applikators gerichtet. Die
Schichtdicke beträgt 5mm. Ein intersection-gap wird nicht angewendet – siehe auch [40].
Das Untersuchungsgebiet wird In Abhängigkeit von der Orientierung der Sequenzen gewählt:
Transversale und para-transversale Bilder, werden von Höhe 1cm oberhalb des Fundus uteri bis
zum Unterrand der Symphyse angefertigt. Bei Befall der Vagina, muss diese mit abgebildet
werden. Para-koronare Sequenzen inkludieren den gesamten Uterus, die Zervix, den Tumor, die
Parametrien und die Vagina. Das sagittale Untersuchungsgebiet beinhaltet das Gebiet zwischen
den beiden Mm. obturatorii interni.
Die Applikation erfolgt üblicherweise unter rückenmarksnaher, in Ausnahmen unter allgemeiner
Anästhesie, in Steinschnittlage. Ein Harnkatheter für Messzwecke wird durch den Arzt gelegt. Der
Ballon des Katheters wird mit 7 cm3 einer 0.9% NaCl / Gadoteridol Lösung (Verdünnung, 1:1),
gefüllt. Der Applikator wird vom Strahlentherapeuten nach entsprechender Untersuchung und
Sondierung in die Gebärmutter und in die Scheide eingebracht. Bei Unklarheiten bezüglich der
Positionierung der Sonde innerhalb des Zervikalkanals muß die Platzierung des intrauterinen
Stiftes Ultraschall-gezielt erfolgen (abdominell). Im Anschluß erfolgt die Tamponade zur Fixierung
des Applikators und zur Distanzierung von Rektum und Harnblase. Die Tamponade ist getränkt in
eine 0.9% NaC l/ Gadoteridol Lösung (Verdünnung, 1:10). Eine Kunststoff-Meßsonde wird in den
Enddarm eingeführt. Um die Lage der Applikatoren, der Rektumsonde und des Harnkatheters in
Bezug auf die Gebärmutter und die Vagina und den Tumor festzustellen, werden anschließend T2gewichtete Sequenzen in normaler Rückenlage (Position der Bestrahlung), entsprechend dem
oben beschriebenen Protokoll, angefertigt. Im Falle einer Fehllage oder Perforation des Uterus,
kann in ausgesuchten Fällen, mit Hilfe der gewonnenen Information über die Topographie die
Implantation wiederholt werden, um eine adäquate Positionierung zu erzielen.
Bei großen Tumoren mit insuffizienter Rückbildung und/oder ungünstiger Lage nach Durchführung
der Teletherapie, bedarf es oft kombinierter intrakavitärer/ interstitieller Techniken, die
möglicherweise im MRT-Raum, „MRI-guided“ erfolgen.
Für die Durchführung dieser Applikationen steht eine Vielzahl von Applikatoren zur Verfügung. Am
häufigsten werden folgende Kombinationen angewendet: modifizierter Stift-Ring + Nadeln (ViennaApplikator) [41,42], in seltenen Fällen auch modifizierter Vaginalzylinder + Stift + Nadeln +/perineales Template.
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Komplexe interstitielle Implantationen erfolgen im MRT-Raum. Nachdem die residuelle
Tumorausdehnung mittels klinischer Untersuchung in typischer gynäkologischer Lagerung ermittelt
wird, wird klinisch mit der Applikation begonnen. Die Implantation der Applikatoren erfolgt
Schrittweise. Nach entsprechenden Schritten wird eine MRT Lagekontrolle angefertigt, bis
schließlich die erwünschte Verteilung der Nadeln im Zielgebiet gegeben ist. Die Fixierung der
Applikatoren erfolgt entweder mittels Tamponade (Stift-ring + Nadeln), oder mittels Nähten am
Perineum (Zylinder/Stift Kombination + Nadeln + Template).
Nach Beendigung der Applikation werden orthogonale Röntgenaufnahmen mit Hilfe einer
isozentrischen Referenzbox, für die Dokumentation und für die Überlagerung des(der)
Applikators(en) und Messsonden auf transversale MRT-Bilder, angefertigt.
6.2.8.2 Darstellung, Definition und Konturierung des Zielvolumens und der Risikoorgane
Grundlage für die Definition des Zielvolumens der Brachytherapie ist die Tumorausdehnung zu
diesem Zeitpunkt unter Berücksichtigung der primären Ausdehnung. Das Zielvolumen für den
Hochrisikobereich (84-89 Gy EQD2) (HR = High Risk) schließt keine oder nur geringe
Sicherheitsabstände kranio-kaudal ein [33]. Es beinhaltet den zum Zeitpunkt der Brachytherapie in
der klinischen Untersuchung tastbaren und in der MRT sichtbaren Resttumor, welcher auf T2gewichteten Sequenzen mit hoher Signalintensität abgebildet wird. Die auf T2-gewichteten
Sequenzen sichtbaren grauen Zonen von intermediärer Signalintensität in den Parametrien und
dem Uterus, werden ebenfalls in das HR-CTV inkludiert.
Als Risikostrukturen werden zusätzlich zu dem Rektum und der Harnblase, das Sigmoid und
topographisch relevante Darmabschnitte betrachtet [33,34]. Organwände werden auf T2gewichteten Sequenzen mit niedriger Signalintensität dargestellt. Für die Konturierung wird die
Organwand einfach konturiert.
6.2.8.3 Physikalische Bestrahlungsplanung und DVH-Parameter
Die 3D-MRT-gestützte Bestrahlungsplanung erfolgt mit liegendem Applikator [43]. Nach
Anfertigung der entsprechenden Sequenzen erfolgt die digitale Transferierung der (transversalen)
Bilder an das Planungssystem. In weiterer Folge werden die Applikatoren und Messsonden mithilfe
der vorher angefertigten orthogonalen Röntgenaufnahmen, auf (transversalen) MRT-Bilder
überlagert. Eine direkte Rekonstruktion auf den importierten MRT-Bildern ist nicht bei allen
handelsüblichen Applikatoren möglich. Nachdem das HR-CTV und die Risikostrukturen (Blase,
Rektum, Sigmoid) konturiert worden sind, können DVH`s für die Berechnung von DVH-Parametern
generiert werden [43]. Die Verweilzeiten und –orte der Quelle werden an die individuelle
topographische Situation angepasst, um eine optimale Verteilung der Dosis zu erreichen. Die
Anpassung erfolgt unter visueller Kontrolle der Isodosenverteilung in den seriellen Schnittebenen
und unter Berücksichtigung der generierten DVH-Parameter für das HR-CTV und die
Risikostrukturen.
Dosis-Volumen- Histogram(DVH)- Parameter der Brachytherapie
Die Auslastung des Zielgebiets wird durch Dosis-bezogene Parameter beschrieben: die D90 und
die D100, entsprechend der Dosis, die 90% bzw. 100% des HR-CTV ausfüllt, und durch Volumenbezogene Parameter wie die V100 oder die V200, entsprechend den Volumina des HR-CTV
welche 100% bzw. 200% der vorgeschriebenen Dosis erhalten [34].
Die Dokumentation der Belastung an den Risikostrukturen erfolgt durch Angabe der Dosis für
bestimmte Volumina der konturierten Organe (D0.1cc, D1cc, D2cc) [34]. Hierbei handelt es sich
um die minimale Dosis, an den am meisten exponierten Anteilen (0.1cm³, 1cm³, 2cm³) des Organs.
6.2.8.4 Dosis, Dosisleistung, Fraktionierung der Brachytherapie
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Die intrakavitäre oder kombinierte intrakavitäre/interstitielle Brachytherapie erfolgt im HDR
Verfahren mit vorgeschriebenen 4 x 7 Gy. Die Dosis wird auf das das HR CTV vorgeschrieben
(jeweils 2 x 7 Gy in der 5. und 6. Woche, 2 Fraktionen/Applikation).
Die Dosierung und Fraktionierung der HDR Brachytherapie wird für die Bestimmung der
Gesamtdosis mithilfe des linearquadratischen Modells (α/β von 10 Gy für den Tumoreffekt, α/β von
3 Gy für Langzeitnebenwirkungen der Risikoorgane) mit der Teletherapie in Beziehung gesetzt
[44,45,46]. Die Angabe der Gesamtdosen erfolgt für die oben genannten DVH-Parameter für das
HR-CTV bzw. für die Risikoorgane normiert auf isoeffektive 2-Gy Fraktionierung (EQD2). So wird
eine Gesamtdosis für die D90 des HR-CTV von mindestens 87 Gy angestrebt, ohne die erlaubten
Dosisgrenzwerte für die Risikostrukturen zu überschreiten. Die zulässige Maximaldosis beträgt für
die Blase in 2 ccm 90Gy, für das Rektum und das Sigmoid sowie Darmstrukturen in 2 ccm 75 Gy.
6.3
6.3.1
DURCHFÜHRUNG DER TELETHERAPIE
Bestrahlung
6.3.1.1 Vorbereitung zur Bestrahlung
•
•
•
•
Informationsgespräch mit Patient über Bestrahlungsablauf und Hautpflege (RT)
Kontrolle ob unterschriebene Einverständniserklärung (Weissauerbögen) vorhanden
Bestrahlungsprotokoll zur Dokumentation der Bestrahlungsdaten und in Folge der täglichen
Bestrahlung laut VISIR-Ausdruck und Oncentra-Plan anlegen (Fraktionierung, fortlaufende
Feldnummern, Feldgröße, Fokus-Haut (FHA) -Abstand, verwendete Photonenenergie inkl.
Dosisleistung des Gerätes, Anzahl der Monitor-Units, Verwendung von MLC oder
individuellen Blöcken, Gantrywinkel, Kollimatordrehung, Einzeldosis und addierte
Gesamtdosis in Gy, Angabe der Plan-Nummer, Vermerk von Kontrollaufnahmen und der
Patientenlagerung)
Kontrolle der Parameter auf Plausibilität im Vergleich zum Standard der Teletherapie beim
Zervixkarzinom in der Wiener Universitätsklinik für Strahlentherapie
6.3.1.2 Lagerungstechnik
Patientenlagerung am Bestrahlungsgerät immer ident zur durchgeführten Planungs- oder
Simulationsposition inklusive sämtlicher verwendeten Lagerungsbehelfe (Bellyboard, mit / ohne
Kopfpolster, Kniepolster, etc.) – optimale Lagerung siehe 6.2.3 Patientenlagerung.
Wichtig: volle Harnblase! Die Harnblasenfüllung wird durch die RTs täglich durch
Patientenbefragung kontrolliert.
Qualitätssicherung für die Gewährleistung einer einheitlichen Lagerung des Patienten im CT, der
Simulation und am Linerabeschleuniger, siehe SOP Teletherapie.
6.3.1.3 Einstellung und Bestrahlung
nach Plan mit konventioneller Simulation
isozentrische Einstellung der Bestrahlungsfelder mittels der 3 Raumlaser anhand der von der
Simulation eingezeichneten Isozentrums-Markierungen am Patientenkörper;
bei Ersteinstellung vor Beginn der Bestrahlung EPID- oder PI-Dokumentation der
Bestrahlungsfelder in 2 Ebenen (dorsal + 1 laterales Feld; falls geneigter Einstrahlwinkel aufgrund
einer Hüftprothese wird auch dieses Feld dokumentiert). Es erfolgt der Vergleich der EPID- bzw. PI
Dokumentation mit den Simulationsbildern – wenn die Einstellung korrekt ist (Abweichungen in
allen Achsen unter 5 mm) Start der Bestrahlung. Qualitätssicherung, siehe SOP Teletherapie.
nach Virtueller Simulation
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bei Ersteinstellung Lagerung des Patienten mittels der 3 Raumlaser anhand der virtuellen
Isozentrums-Markierungen auf der Haut vom CT
• falls Virtuelles und definitives Isozentrum ident sind, ist somit die isozentrische Einstellung
der Bestrahlungsfelder erfolgt und man kann nach Durchführung und Überprüfung der
Röntgenkontrollaufnahmen (dorsal+beide laterale Felder) und Überprüfung der Lage des
Isozentrums mittels Vergleich mit den 3D-Rekonstruktionen mit der Bestrahlung beginnen,
wenn sämtliche Parameter korrekt eingestellt sind. Qualitätssicherung, siehe SOP
Teletherapie.
• falls eine Abweichung zwischen Virtuellen und definitivem Isozentrum besteht, erscheint im
VISIR eine Mitteilung (welche bestätigt werden muß), dass das eingestellte Virtuelle
Isozentrum zu verschieben ist, um das definitive Isozentrum für die Bestrahlung zu
erhalten.
Das definitive Isozentrum wird durch das Verschieben des eingestellten Virtuellen Isozentrums in
den 3 Richtungen vertikal, lateral und longitudinal gemäß den vorgegebenen Daten am
Planungsprotokoll (Abweichung vom Virtuellen Isozentrum) eingestellt und anschließend die neuen
Isozentrumskoordinaten (Zentralstrahl und Lagerungslaser) am Patienten eingezeichnet (mit einer
festgelegten Stiftfarbe = schwarz); auch die Markierung des Virtuellen Isozentrums (in einer
anderen Farbe = lila) muß erhalten bleiben.
Nach vorheriger EPID- oder PI-Dokumentation des Isozentrums bei allen Bestrahlungsfeldern
(dorsal + beide laterale Felder) und Vergleich mit den 3D-Rekonstruktionen, erfolgt anschließend
die Bestrahlung. Qualitätssicherung, siehe SOP Teletherapie.
Bei den folgenden täglichen Bestrahlungen wird immer auf die Markierungen des neu
eingezeichneten definitiven Isozentrums eingestellt.
6.3.1.4 Verifikation und Dokumentation
•
•
•
•
•
•
6.3.2
Anfertigung von Verifikationsaufnahmen (EPID/PI) bei Ersteinstellung und bei
Feldumstellungen und Verwahrung dieser mit Datumsangabe in Filmsäcken
Die Verifikationsaufnahmen werden durch den zuständigen Arzt am Tag der Ersteinstellung
abgezeichnet.
Ebenfalls am Tag der Ersteinstellung werden durch den zuständigen Arzt die
medizinischen Daten in das Bestrahlungsprotokoll eingetragen und dieses unterschrieben.
Anfertigung von Polaroidaufnahmen der Bestrahlungsfelder, welche im Rahmen der
Ersteinstellung auf der Haut des Patienten eingezeichnet werden, und Verwahrung dieser
in der Krankengeschichte
tägliche Dokumentation der erfolgten Bestrahlung am Bestrahlungsprotokoll mit Datum und
Signatur der durchführenden RT. Qualitätssicherung, siehe SOP Teletherapie.
Verwahrung der Einverständniserklärung, des VISIR-Ausdrucks, Simulationsblattes inkl.
Dosisangabe und Arztunterschrift, des Planungsprotokolls, des Rechnerblattes, der
ausgedruckten DRRs, BEVs, Dosisvolumshistogramme und CT-Schnitte in der
Krankengeschichte unter „Bestrahlungsdaten“
Klinische Verlaufskontrolle während der Strahlentherapie
Unter laufender Strahlentherapie werden in zumindest wöchentlichen Abständen klinische
Kontrollen durchgeführt. Erhoben werden Allgemeinzustand, Performancestatus, lokaler
Tumorstatus und allfällige Toxizitäten bezogen auf Radiotherapie und Radiochemotherapie (Darm,
Blase, Haut, Infektion).
Mittels gynäkologischer Untersuchung erfolgt die Beurteilung des Tumoransprechens, welche
ausschlaggebend für die medizinische Planung der Brachytherapie ist. Diese erfolgt durch den
Strahlentherapeut, vor Beginn der Radiotherapie und wöchentlich während der Behandlung, mit
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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zeichnerischer Dokumentation (Rektum- und Harnblasenbeteiligung, Parametrienbeteiligung,
Vaginale Ausbreitung).
Eine Kontrolle von Laborwerten (Elektrolyte, Kreatinin, Leberfunktionsparameter, komplettes
Blutbild) erfolgt ebenfalls wöchentlich im Rahmen einer Radiochemotherapie. In Abhängigkeit von
dem Ergebnis der erhobenen Befunde erfolgt die Entscheidung bezüglich der Fortsetzung oder
Pausierung bzw. des Abbruchs oder Adaptierung der Radio- und/oder Chemotherapie (siehe auch
SOP Radiochemotherapie).
Die
akute
organbezogene
klinische
Morbidität
wird
wöchentlich
während
der
Radiotherapie/Radiochemotherapie entsprechend CTCAE v3.0 erhoben: relevante Organe sind:
Rektum, S-Darm, Harnblase, Vagina, Darm [36].
Bei Auftreten von nennenswerten Toxizitäten wird eine adäquate supportive Therapie eingeleitet
bzw. die Therapie entsprechend adaptiert.
Unter der Therapie erfolgen wöchentliche ärztliche Kurvenvisiten mit Kontrolle der entscheidenden
Parameter (siehe auch SOP Radiochemotherapie und Teletherapie). Im Rahmen dieser
Kurvenvisiten sind der der zuständige Oberarzt und die Assistenzärzte anwesend.
Die fortlaufende Kommunikation bezogen auf den Verlauf der Gesamttherapie (z.B.
Radiochemotherapie) erfolgt kontinuierlich im Rahmen der Morgenbesprechung und anlässlich der
regelmäßigen Visiten des Gruppenleiters auf der Station zusammen mit dem Stationsführenden
Oberarzt bzw. dem Konsiliarinternisten (vergleiche SOP Stationen 2005).
6.3.3
Abschluss der Strahlentherapie
Mit Beendigung der Strahlentherapie erfolgt eine abschließende klinische Kontrolle mit Erhebung
von Allgemeinzustand, Ernährungszustand, Performancestatus, Lebensqualität (QoL),
aufgetretenen akuten organbezogenen Toxizitäten (Darm, Blase, Haut) mit Einleitung/Fortsetzung
von supportiven Maßnahmen, weiters eine Erhebung von Laborparametern (Elektrolyte, Kreatinin,
Leberfunktionsparameter, komplettes Blutbild), falls eine Radiochemotherapie durchgeführt wurde.
Mittels gynäkologischer Untersuchung erfolgt die Beurteilung des Tumoransprechens zum
Zeitpunkt der Therapiebeendigung.
Je nach dem Ausmaß von Toxizitäten werden entweder entsprechende supportive Maßnahmen
eingeleitet, oder kurzfristige Kontrolluntersuchungen vereinbart.
Bei fehlenden Therapienebenwirkungen wird eine erste klinische Kontrolle 4 Wochen nach
Abschluss der Strahlentherapie vereinbart. Für die Beurteilung der Remission erfolgt eine erneute
klinische und bildgebende (MRT des Beckens) Kontrolle 3 Monate nach Therapieende.
Im Rahmen der Abschlussuntersuchung erfolgt auch die Kontrolle der medizinisch-physikalischen
Parameter.
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
Strahlentherapie-LL
gültig ab:
6.4
THERAPIEASSOZIIERTE
THERAPIEMAßNAMHEN
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AKUTE
NEBENWIRKUNGEN
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UND
SUPPORTIVE
Radiotherapie assoziierte Nebenwirkungen:
Gastrointestinale und urogenitale Reizsymptomatik mit vermehrtem Stuhldrang, erhöhter
Miktionsfrequenz, Diarrhoe und Dysurie. Hautreizungen mit Rötung.
Cisplatin assoziierte Nebenwirkungen:
Gastrointestinale Störungen, Blutbildveränderungen, Nierenfunktionseinschränkung, Ototoxizität
(siehe auch SOP Radiochemotherapie).
5-FU assoziierte Nebenwirkungen:
Durchfälle, Entzündungen der Mundschleimhaut, Übelkeit und Erbrechen (siehe auch SOP
Radiochemotherapie).
Mitomycin C assoziierte Nebenwirkungen:
Gastrointestinale Störungen, Blutbildveränderungen (siehe auch SOP Radiochemotherapie).
Bei der Becken- bzw. Paraaortalbestrahlung werden supportive Maßnahmen abhängig von der
auftretenden Beschwerdesymptomatik eingesetzt.
Kommt es zum Auftreten einer deutlichen lokalen Beschwerdesymtomatik (vor allem im letzten
Drittel der Behandlung), mit imperativem Stuhldrang sowie Defäkationsschmerz wird eine
antiphlogistische/analgetische systemische Therapie (NSAR) bis zum Abklingen der Beschwerden
eingesetzt. Bei Durchfällen wird zunächst Imodium angewendet. Es können auch Opiode
verabreicht werden. Bei der äußerst seltenen massiven Ausprägung einer Diarrhoe kann unter
Umständen eine stationäre supportive Therapie mit Nahrungssubstitution erforderlich werden.
Zur primären und postoperativen Radiochemotherapie des Zervixkarzinoms werden vor jeder
Cisplatin- oder MMC-Infusion prophylaktisch Corticosteroide, Flüssigkeit sowie eine antiemetische
Therapie verordnet (siehe 6.1.5 Therapieschemata und SOP Radiochemotherapie).
6.5
6.5.1
EVALUATION DES THERAPIEERFOLGES UND DER LANGZEITTOXIZITÄT
Beurteilung der Remission
Drei Monate nach primärer Radiochemotherapie wird das Remissionsergebnis mittels klinisch
qynäkologischer Untersuchung und MRT des kleinen Beckens beurteilt.
Nach postoperativer Radio- bzw. Radiochemotherapie erfolgt eine bildgebende Re-evaluierung 6
Monate nach Therapie-Ende mittels MRT des Beckens, CT-Abdomen und Thoraxröntgen.
6.5.2
Spätfolgen und therapeutische Maßnahmen
In der Regel treten nur geringfügige für den Patienten merkbare Spätnebenwirkungen auf, im
wesentlich bezogen auf die Symptome einer trockenen Scheide und die Miktion, gelegentlich
Verdauungsbeschwerden mit vermehrtem Stuhldrang und (meist passagere) rektale Blutungen.
Sehr selten sind schwere Nebenwirkungen wie z.B. chronische Diarrhoe (Enteritis) oder
Obstruktion, Fistelbildungen, Harninkontinenz, komplette Verklebungen der Vagina.
6.6
6.6.1
NACHSORGE UND KONTROLLE
Ziele
1. Frühzeitige Erkennung von lokalen, regionalen und systemischen Rezidiven:
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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Ein isoliertes kleines zentrales Lokalrezidiv kann nochmals mit kurativer Intention operativ
behandelt werden.
Andere Rezidive (Beckenwand, Lymphknoten und Fernmetastasen) werden in der Regel
symptomatisch und palliativ behandelt mit allfällig lokalen bzw. vor allem systemischen
Maßnahmen.
2. Mittel- und langfristige Dokumentation von Nebenwirkungen
3. Prophylaxe und Therapie von Nebenwirkungen (z.B. Spülungen für die Vagina)
6.6.2
Nachsorge-Timetable
1) Innerhalb von Studien:
je nach Protokoll (die Einverständniserklärung bezieht sich auch auf regelmäßiges Follow-up,
worauf Patienten schon beim Erstgespräch hingewiesen werden sollen).
2) Außerhalb von Studien:
unmittelbar nach Therapie – je nach Schweregrad der akuten Nebenwirkungen 4-6 Wochen
nach Therapie; dann vierteljährlich in den ersten 2 Jahren, anschließend halbjährlich bis 5
Jahre, dann jährlich.
6.6.3
Kontrolluntersuchung
1. Anamnestische Befragung
Allgemeine Anamnese
Tumorbezogene Anamnese
Morbiditätsbezogene Anamnese: relevante Organe: Rektum, S-Darm, Harnblase, Vagina,
Darm, Bindegewebe, Knochen) Graduierung entsprechend CTCAE 3.0 [36];
z.B. Gastrointestinaltrakt: Stuhlfrequenz, -konsistenz, rektale Blutabgängen,
Ableitende Harnwege: Miktion, Dranginkontinenz, Polyurie, Dysurie, Hämaturie,
Vagina und Sexualität
Lebensqualität (QoL bögen)
2. Gynäkologische Untersuchung: vaginale und rektale Nebenwirkungen, Rezidiv
3. Befunde: MRT-Becken, CT-Abdomen, Thoraxröntgen, CEA; SCC in definierten Abständen
4. Bei Verdacht mit therapeutischer Konsequenz: weitergehende Untersuchungen.
Therapiekonzept Zervix-Carcinom
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7
ERLÄUTERUNGEN
8
ÄNDERUNGEN
Datum
9
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01
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EVALUIERUNG/KENNZAHLEN
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Abbildung 1a (Quelle SOP Radiochemotherapie 2006): Stadienabhängige Therapie des lokal
fortgeschrittenen Zervixkarzinoms für das Tumorstadium I entsprechend der Therapiestrategie am
AKH/MUW Wien. Für das klinische Stadium I/IIA stellt die alleinige Radiotherapie eine Alternative
zur Operation dar (EL1).
Abbildung 1b (Quelle SOP Radiochemotherapie 2006): Stadienabhängige Therapie des lokal
fortgeschrittenen Zervixkarzinoms für die Tumorstadien II-IVA. Für das klinische Stadium IIA stellt
die alleinige Radiotherapie eine Alternative zur Operation dar (EL1).
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Abbildung 2a (Quelle SOP Radiochemotherapie 2006): Schema für die definitive
Radiochemotherapie von Patientinnen mit normaler Nierenfunktion. Die konkomitante
Chemotherapie erfolgt mit 5 Zyklen 40mg/m2 KO Cisplatin.
Abbildung 2b (Quelle SOP Radiochemotherapie2006): Schema für die definitive
Radiochemotherapie von Patientinnen mit eingeschränkter Nierenfunktion. Die konkomitante
Chemotherapie erfolgt mit 2 Zyklen: Mitomycin C 1O mg/m2 KO + orales 5-FU (Xeloda),
300 mg/m2 KO.