Korrelation pathomorphologischer Appendizitisbefunde mit

Transcription

Ruhr-Universität Bochum
PD Dr. med. Annette Müller
Dienstort: Universitätsklinikum Bonn
Abteilung für Paidopathologie
Korrelation pathomorphologischer Appendizitisbefunde mit anamnestischen und klinischen
Befunden
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Melanie Kaucevic
aus Mainz
2008
Dekan:
Prof. Dr. med. Gert Muhr
Referent:
PD Dr. med. Annette Müller
Koreferent:
PD Dr.med. Christoph Malte Heyer
Tag der Mündlichen Prüfung: 26.01.2010
Kaucevic, Melanie
Korrelation pathomorphologischer Appendizitisbefunde mit anamnestischen und klinischen Befunden
Problem: In der täglichen pathomorphologischen Diagnostik von Appendektomien in der Paidopathologie findet sich immer
wieder ein relativ hoher Anteil an pathomorphologisch entzündungsfreien Appendizes, der unweigerlich zur Frage nach dem
Grund für diese hohe Rate an „Negativ-Appendektomien“ führt. Es stellen sich folgende Fragen: 1.) inwieweit unterscheiden
sich anamnestische und klinische (incl. sonographische und laborchemische) Befunde innerhalb der verschiedenen
histomorphologischen Stadien der Appendizitis voneinander?, 2.) gibt es bestimmte klinische Parameter, die -ggf. in
Kombination miteinander- eine verhältnismäßig sichere präoperative Aussage zur Differenzierung einer histomorphologisch
akut entzündeten Appendix von einer nicht akut entzündeten Appendix erlauben?
Methode: Alle Appendizes von 872 Kindern, welche im Zeitraum von 2000 bis 2006 in der Klinik für Kinderchirurgie der
Universitätsklinik Mainz appendektomiert wurden, wurden in folgende sechs histomorphologische Gruppen eingeteilt: (1)
kein entzündlicher Appendixbefund, (2) erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis, (3) abszedierende Appendizitis, (4)
gangränöse Appendizitis (mit/ohne Perforation), (5) chronische Appendizitis/submucöse Fibrose, (6) sonstige (pathologische)
Appendixbefunde. Darüber hinaus erfolgte eine Zusammenfassung der beiden Gruppen „kein entzündlicher
Appendixbefund“ und „chronische Appendizitis/submucöse Fibrose“ in die Gruppe „nicht akut entzündete Appendix“
(51,7% aller Patienten) sowie der drei Gruppen „erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis“, „abszedierende Appendizitis“
und „gangränöse Appendizitis“ in die Gruppe „akut entzündete Appendix“ (48,3% der Patienten). Die zugehörigen
Krankenakten wurden durchgesehen bzgl. Klopfschmerz, Loslassschmerz, lokaler und diffuser Abwehrspannung,
Psoaszeichen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation, Fieber, Infekt oberer Luftwege, reduziertem Allgmeinzustand,
Nachweisbarkeit der Appendix in der Sonographie, freier abdomineller Flüssigkeit in der Sonographie, Leukozytenzahl und
CRP-Wert. Die verwendeten statistischen Tests waren der Chi-Quadrat-Test, der Wilcoxon-Test sowie die binär-logistische
Regression.
Ergebnis: Die klinischen Befunde „Klopfschmerz“, „Loslassschmerz“, „lokale und diffuse Abwehrspannung“, „Übelkeit“,
„Erbrechen“, „reduzierter Allgemeinzustand“, „Nachweisbarkeit der Appendix in der Sonographie“ sowie „freie Flüssigkeit
in der Sonographie“ fanden sich deutlich häufiger bei „akut entzündeter Appendix“ als bei „nicht akut entzündeter
Appendix“. Die Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis erhöhte sich ab einer Leukozytenzahl >12896/ml, ab einem
CRP-Wert >33 mg/l sowie ab einem Appendixdurchmesser >9 mm. Keine Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung
zwischen „nicht akut entzündeter Appendix“ und „akut entzündeter Appendix“ fanden sich hingegen bei „positivem
Psoaszeichen“, „Diarrhö“, „Obstipation“, „Fieber“, „Infekt oberer Luftwege“. In einer binär-logistischen Regression erwies
sich eine Kombination aus den vier Faktoren „Leukozytenzahl“, „Erbrechen“, „Klopfschmerz“ und „Appendixdurchmesser“
als verlässlich zur präoperativen Unterscheidung zwischen einer „nicht akut entzündeten“ und einer „akut entzündeten
Appendix“. Mithilfe dieser vier Faktoren wären 84% der Kinder bereits präoperativ der histomorphologisch entsprechenden
Gruppe zugeordnet worden. Da aber nur ein geringer Teil der Appendizes in der Sonographie nachgewiesen werden konnte,
wurde in dieser Arbeit der Appendixdurchmesser aufgrund des postoperativen (pathomorphologischen) Befundes ermittelt.
Daher wurde die binär-logistische Regression mit den drei präoperativ bekannten Variablen „Leukozytenzahl“, „Erbrechen“
und „Klopfschmerz“ wiederholt. In dieser Kombination wären nur noch 74,9% aller Kinder der korrekten Gruppe zugeordnet
worden. Hiervon wären in die Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ mit 72,7% weniger Kinder richtig eingeordnet
worden als in die Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ mit 77,2%.
Diskussion: Da auch in Kombination dieser drei sich als verlässlich herausgestellten klinischen Variablen nicht alle Kinder
bezüglich des histologisch für sie zutreffenden Appendixbefundes korrekt erkannt werden konnten und die Folgen einer nicht
erkannten bzw. nicht operierten akuten Appendizitis schwerwiegend sind, wird auch weiterhin mit einem gewissen Anteil an
Negativ-Appendektomien im pathomorphologischen Untersuchungsgut zu rechnen sein. Trotz allem kann die in der
vorliegenden Arbeit ermittelte Kombination aus „Leukozytenzahl“, „Erbrechen“, „Klopfschmerz“ und - falls präoperativ
ermittelbar – „Appendixdurchmesser“ ein wichtiger diagnostischer Anhaltspunkt für Kinderchirurgen sein. Da sich der
Appendixdurchmesser als wichtiger Faktor herausstellte, sollte der Bildgebung größere Beachtung beigemessen werden, auch
wenn sich die Appendix in der Sonographie nicht immer nachweisen ließ.
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung
1.1. Epidemiologie der Appendizitis
5
1.2. Ätiologie und Pathogenese der Appendizitis
6
1.3. Diagnostische Kriterien der Appendizitis
7
1.4. Chronische Appendizitis
8
1.5. Differenzialdiagnosen der akuten Appendizitis im Kindesalter
9
1.6. Besonderheiten der Appendizitis beim Kind
9
1.7. Die Appendektomie
10
1.8. Fragestellung
13
2. Patientengut und Methoden
2.1. Patientengut
14
2.2. Pathomorphologisches Untersuchungsgut
16
2.3. Datenerhebung
19
2.4. Statistische Verfahren
19
3. Ergebnisse
3.1. Abdominalschmerz
22
3.2. Klinische Untersuchungsbefunde
25
3.2.1. Klopfschmerz
25
3.2.2. Loslassschmerz
27
3.2.3. Psoaszeichen
29
3.2.4. Abwehrspannung
31
3.3. Anamnestisch erhobene Symptome
34
3.3.1. Übelkeit
34
3.3.2. Erbrechen
36
3.3.3. Diarrhö
38
3.3.4. Obstipation
39
3.3.5. Fieber
41
3.4. Befunde bei Aufnahme
43
3.4.1. Infekt der oberen Luftwege
43
3.4.2. Reduzierter Allgemeinzustand
45
1
3.5. Sonographie
47
3.5.1. Nachweisbarkeit der Appendix
47
3.5.2. Freie Flüssigkeit
50
3.6. Laborparameter
52
3.6.1. Leukozyten
52
3.6.2. CRP-Wert
55
3.7. Operation
58
3.7.1. Operations-Indikationen
58
3.7.2. Operationsmethoden
59
3.7.3. Intraoperative Befunde
60
3.7.3.1.Peritonitis
60
3.7.3.2.Lymphadenitis mesenterialis
62
3.7.3.3.Meckel-Divertikel
64
3.8. Postoperativ ermittelter Appendixdurchmesser
66
3.9. Hospitalisationsdauer
68
3.9.1. Gesamte Hospitalisationsdauer
68
3.9.2. Postoperative Hospitalisationsdauer
71
3.9.2.1.Histomorphologisch definierte Patientengruppen
71
3.9.2.2.Verschiedene Operationsarten
73
3.10. Auf eine akut entzündete Appendix hinweisende Kriterien
74
3.10.1. „Objektive“ Faktoren
75
3.10.2. Sogenannte „Appendizitiszeichen“
75
3.10.3. Anamnestisch erhobene Symptome und Befunde
76
3.10.4. Kombination laborchemischer, klinischer und
anamnestischer Faktoren
77
3.10.5. Kombination laborchemischer, klinischer und anamnestischer
Faktoren innerhalb der verschiedenen Altersgruppen
78
4. Diskussion
4.1. Altersverteilung
80
4.2. Geschlechtsverteilung
80
4.3. Histologie
81
4.3.1. Perforierte Appendix
81
4.3.2. Chronische Appendizitis
81
2
4.3.3. Carcinoide der Appendix
82
4.4. Abdominalschmerz
83
4.5. Klinische Untersuchungsbefunde
84
4.5.1. Klopfschmerz
84
4.5.2. Loslassschmerz
85
4.5.3. Psoaszeichen
86
4.5.4. Abwehrspannung
88
4.6. Anamnestische Angaben
89
4.6.1. Übelkeit
89
4.6.2. Erbrechen
90
4.6.3. Diarrhö
91
4.6.4. Obstipation
91
4.6.5. Fieber
91
4.7. Befunde bei Aufnahme
93
93
4.7.2. Reduzierter Allgemeinzustand
94
4.8. Sonographie
94
4.8.1. Nachweisbarkeit der Appendix
94
4.8.2. Freie Flüssigkeit
96
4.9. Laborparameter
97
4.9.1. Leukozyten
97
4.9.2. CRP-Wert
98
4.10. Intraoperative Befunde
99
4.10.1. Operationsmethoden
99
4.10.2. Peritonitis
100
4.10.3. Lymphadenitis mesenterialis
100
4.10.4. Meckel-Divertikel
101
4.11. Appendixdurchmesser
102
4.12. Hospitalisationsdauer
103
4.12.1. Gesamte Hospitalisationsdauer
103
4.12.2. Postoperative Hospitalisationsdauer in Bezug auf die
Histologie der Appendix
104
4.12.3. Postoperative Hospitalisationsdauer in Bezug auf die
Operationsmethode
104
3
4.13.1. Auf eine akut entzündete Appendix hinweisende Kriterien
105
4.13.2. Laborchemische, klinische und anamnestische Faktoren innerhalb der
verschiedenen Altersgruppen
109
4.14. Psychosomatische Aspekte der „Negativ-Appendektomie“
109
4.15. Kritische Würdigung der Methode
112
4.16. Ausblick
112
5. Zusammenfassung
114
6. Literaturverzeichnis
116
4
1. Einleitung
Akute Bauchschmerzen gehören zu den häufigsten Symptomen, deretwegen Eltern ihre Kinder in
der kinderchirurgischen Notaufnahme vorstellen, oftmals mit der Diagnose „akute Appendizitis“
auf dem Überweisungsschein. In der Kinderchirurgie genauso wie auch in der Allgemein- und
Abdominalchirurgie ist bei akuten Bauchschmerzen die Appendizitis die häufigste zu operierende
Differenzialdiagnose [41]. Der mit dem kindlichem Abdominalschmerz konfrontierte Arzt muss
die Dringlichkeit der Operation einschätzen und die notwendigen diagnostischen und
therapeutischen Maßnahmen einleiten. Die Diagnose einer akuten Appendizitis ist nicht zuletzt
deshalb zuweilen problematisch, weil eine Vielzahl von Differenzialdiagnosen zu berücksichtigen
ist. Da diagnostische Fehlentscheidungen entweder zu verzögerter Therapie oder zu unnötigen
Operationen führen, ist eine schnelle und zutreffende Diagnose im Bemühen um eine minimale
Morbidität notwendig [115]. Gerade beim Kind sind die Symptome der akuten Appendizitis aber
sehr vielfältig und oft viel unspezifischer als beim Erwachsenen. Nur ca. ein Drittel aller
betroffenen Kinder zeigen die „klassische“ Symptomkombination [41].
1.1. Epidemiologie der Appendizitis
Die Appendizitis weist einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem 5. und 30. Lebensjahr auf; auf das
Kindesalter bezogen liegt der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 6. und 12. Lebensjahr.
Die Inzidenz der perforierten Appendizitis ist seit über 30 Jahren mit ca. 20 / 100 Personenjahren
konstant [83].
Während die Appendektomierate aufgrund neuer diagnostischer Möglichkeiten weiter abnimmt,
hat sich die Inzidenz der Appendizitis mittlerweile auf einem konstanten Niveau eingependelt.
Das Risiko, im Verlauf des Lebens eine Appendizitis zu bekommen, beträgt laut Addis et al. für
Männer 9% und für Frauen 7%, bei jedoch um einiges höherer Appendektomierate von 12% bei
Männern und 23% bei Frauen [1].
Eine hohe Negativ-Appendektomierate verzeichnen auch Marudanayagam et al.: in ihrer Studie,
welche 2660 Patienten beinhaltete, fanden sie eine Negativ-Appendektomierate von 28,8% [67].
Im pädiatrischen Patientengut sehen die Verhältnisse ähnlich aus: Ohene-Yeboah und Togbe
untersuchten 638 appendektomierte Kinder und fanden dabei 25,9% Negativ-Appendektomien
[82]. Hingegen beschreiben Lee und Ho in ihrer Arbeit eine Negativ-Appendektomierate von 10%
bei Kindern und 19% bei Erwachsenen [56]. Karakas et al. geben eine NegativAppendektomierate bei Kindern von 13% an [49].
5
1.2. Ätiologie und Pathogenese der Appendizitis
Unter Appendizitis acuta wird die Entzündung des Wurmfortsatzes verstanden. Als dafür
ursächlich erachtet man eine Obstruktion des Lumens durch Kotsteine oder - in selteneren Fällen Fremdkörper (z.B. Kirschkerne), eine Abknickung der Appendix, intestinale Infekte, Würmer
oder hämatogene Infekte. Die daraus folgende Entleerungsbehinderung hat eine venöse Stauung
zur Folge, die die Ansiedlung von Keimen begünstigt. Die Entzündung entsteht dabei meist durch
Keime der physiologischen Darmflora, kann aber auch durch Parasiten, Mykobakterien oder
Viren (z.B. Masern) verursacht werden. Studien der letzten Jahre belegen gerade für das
Kindesalter die These der Appendizitis als gemischt aerob-anaerobe Infektion. So stellten
beispielsweise Häcker und Schuhmacher in einer Studie von 2001 fest, dass bei 54 bzw. 65% der
Kinder mit phlegmonöser bzw. perforierter Appendizitis pathogene Erreger wie z.B. Bacteroides
fragilis und Bilophia wadsworthia nachgewiesen werden können, jedoch nur bei 20% der Kinder
mit nicht-entzündeter bzw. chronischer Appendizitis [43].
Im Verlauf der Krankheit können mehrere Stadien durchlaufen werden. Die dazu gehörigen
makro- und mikroskopischen Befunde sind in Tabelle 1 zusammengestellt. Es ist zu betonen, dass
die Stadien fließend ineinander übergehen und unterschiedlich schnell aufeinander folgen können.
Tabelle 1: Stadien im Verlauf der akuten Appendizitis:
- appendizitischer Primäraffekt
Makroskopie
deutlich vermehrte
Gefäßzeichnung der Serosa
Mikroskopie
keilförmiges granulozytäres
Infiltrat
- phlegmonöse Appendizitis
Oberfläche diffus gerötet,
Ausbreitung der
Appendix verdickt und starr granulozytären Infiltration
longitudinal, transversal und
transmural in der
Appendixwand
- ulcero-phlegmonöse
Appendizitis
multiple Schleimhautdefekte
flache, die Submukosa oft
nicht überschreitende
Geschwüre
- abszedierte Appendizitis
gelbe Eiterherde, Durchbruch
zur Schleimhautoberfläche
(Ulcera) und zur Serosa
(Periappendizitis oder
weiterreichende Peritonitis)
schwarzrote / graugrüne
Verfärbung, stinkender
Inhalt, meist breite
Perforation
zahlreiche Gewebsnekrosen
mit dichtgelagerten
Granulozyten,
Exsudatschicht auf defekter
Serosa
Nekrose weiter Teile der
Appendixwand
- gangränöse Appendizitis
6
1.3. Diagnostische Kriterien der Appendizitis
Die wichtigsten klinischen Symptome der Appendizitis wurden bereits vor 170 Jahren
beschrieben und haben ihre Gültigkeit unverändert behalten (Tabelle 2).
Tabelle 2: Medizinhistorische Chronologie der Appendizitisdiagnostik [109]:
- J. Burne
1837
- Mc Burney
1889
- Lennander
- Blumberg
1893
1907
- Rovsing
1907
- Lanz
1908
Beschreibung der Hauptsymptome: Spontanschmerz im rechten
Unterbauch, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, belegte Zunge,
Tachykardie
Mc Burneyscher Schmerzpunkt (5 cm von der Spina iliaca entfernt
auf einer Linie von der Spina iliaca zum Nabel)
axillo-rektale Temperaturdifferenz von > 1°C
Blumbergsches Zeichen (Loslassschmerz): Schmerzempfindung im
Bereich der Appendix beim Loslassen der auf der Gegenseite
eingedrückten Bauchdecke
Rovsingsches Zeichen (Ausstreichschmerz): Dickdarm wird vom
Sigma aus in Richtung Caecum ausgestrichen; aufgrund der dortigen
Füllung kommt es zum Schmerz
Lanzscher Druckpunkt zwischen äußerem und mittlerem Drittel
der Linie zwischen beiden Spinae iliace ( beschreibt in etwa die
Lage der Appendix )
Der klassische Verlauf der akuten Appendizitis sieht folgendermaßen aus: Es entwickeln sich
zunächst akute Bauchschmerzen – zuerst paraumbilikal, später in den rechten Unterbauch ziehend
– und ein allgemeines Krankheitsgefühl. Im weiteren Verlauf treten Übelkeit, Erbrechen, Fieber
und eine Tachykardie auf.
Bei der klinischen Untersuchung zeigen sich folgende Symptome [47]: Spontanschmerz im
rechten Unterbauch, Druckschmerz, Klopfschmerz, Loslassschmerz, Abwehrspannung, spastische
Peristaltik, Douglasschmerz bei der rektalen Untersuchung.
Statt als klassische Appendizitis „nach Lehrbuch“ tritt die Appendizitis häufiger in einer mehr
oder minder „maskierten“ Form auf. Die klinische Diagnostik wird häufig durch Lageanomalien
der Appendix erschwert, insbesondere bei retrozökaler Lage. Bei der korrekten Diagnose
behilflich sind hierbei dann das Psoas-Zeichen (Schmerzen im rechten Unterbauch beim Anheben
des rechten Beines in der Hüfte gegen Widerstand), das Chapman-Zeichen, (Schmerzen beim
Aufrichten des Oberkörpers) und der positive Baldwin-Test (Schmerzen in der Flanke bei Beugen
des rechten Beines).
Laborchemisch ist vor allem der Leukozytenanstieg relevant. Bei der Interpretation der Befunde
ist zu berücksichtigen, dass bei der kindlichen Appendizitis – im Gegensatz zu älteren Patienten –
oft schon bei milden Appendizitiden sehr hohe Werte erreicht werden, während der
Leukozytenanstieg bei älteren Patienten vollständig ausbleiben kann. Zur Absicherung der
Diagnose können bildgebende Verfahren eingesetzt werden; hierbei ist vor allem die Sonographie
zu erwähnen. Sonographisch findet man bei einer Appendizitis acuta eine aufgehobene Peristaltik,
7
eine eingeschränkte Komprimierbarkeit der Appendix mit einem Durchmesser von > 6 mm, eine
echoarme Wand von > 2 mm Dicke, ein echoarmes Lumen (aufgrund des sich darin befindlichen
Eiters), pericoecale Flüssigkeit sowie gegebenenfalls auch einen Appendikolithen. Allerdings
schließt ein negativer Sonographiebefund eine Appendizitis keinesfalls aus. Geeignet ist die
Sonographie vor allem zum Ausschluss anderer differenzialdiagnostisch zu diskutierender
Erkrankungen, wie z.B. Nieren- oder Gallensteine.
Aufgrund dieser indirekten Zeichen in der Bildgebung und der sich daraus ergebenden
Unsicherheit ist die Diagnose der Appendizitis in erster Linie eine klinische Diagnose. Diese
beinhaltet neben dem Nachweis der klar formulierten klinischen Zeichen (s.o.) klinische
Erfahrung, da die Bewertung und Gewichtung der einzelnen Kriterien nur im Zusammenhang
möglich sind. Das trifft in ganz besonderem Maße auf die Diagnosestellung bei Kindern zu, wobei
für eine exakte Beurteilung sowohl Erfahrungen im Umgang mit dem Krankheitsbild als auch
Erfahrungen im Umgang mit kranken Kindern notwendig sind [107]. Trotz aller neuen
Vorgehensweisen und diagnostischen Methoden, die in den letzten Jahren entwickelt bzw.
weiterentwickelt worden sind, ist erkennbar, dass in der klinischen Routine weiterhin keine der
technischen Modalitäten die Leistungsfähigkeit der chirurgischen Exploration durch erfahrene
Untersucher erreicht [115].
1.4. Chronische Appendizitis
Über die chronische Appendizitis als Erstdiagnose sowie über ihre Operationswürdigkeit herrscht
bis heute Uneinigkeit. Klinisch manifestiert sich die chronische Appendizitis in Form wechselnder
Schmerzen im rechten Unterbauch über Wochen oder Monate. Pathogenetisch sind mehrere
annähernd symptomfreie Entzündungsschübe abgelaufen, deren Rückbildung spontan war.
Infolge wiederholter Entzündungen entstehen narbige Einengungen, teilweise sogar vollständige
Verschlüsse der Appendix oder Verwachsungen mit der Bauchdecke [3].
Bei der histomorphologischen Diagnose stellen sich eine Infiltration der Lamina propria mit
Lymphozyten, Histiozyten und Plasmazellen sowie Epitheldefekte dar. Auf keinen Fall reicht
eine Fibrose alleine aus, um die Diagnose „chronische Appendizitis“ zu stellen.
Meyer-Marcotti und Plarre vertraten noch 1986 die Auffassung, dass die chronische Appendizitis
aus klinischer Sicht kein zuverlässiger Erstbefund sei. Bei zwei Drittel der Patienten in ihrer
Studie, welche wegen V.a. eine chronische Appendizitis operiert worden waren, fanden sich
andere Ursachen für die rezidivierenden Unterbauchbeschwerden, während die Appendix kein
adäquates pathologisches Substrat aufwies. Außerdem bestanden bei einem Teil der Patienten die
Beschwerden nach Appendektomie weiter. Daher mahnten die beiden Autoren zu einer strengeren
Operations-Indikation [71].
8
Hingegen zeigten Mussack et al. 2002 in einer prospektiven Studie, dass sich bei drei Viertel aller
Patienten mit rezidivierenden Schmerzen im rechten Unterbauch auch histologisch eine
chronische Entzündung der Appendix nachweisen ließ und dass 93% der operierten Patienten im
Langzeitverlauf subjektiv beschwerdefrei gewesen seien. Daher solle man bei rezidivierenden
Unterbauchschmerzen von einer chronischen Appendizitis ausgehen und eine elektive
Appendektomie empfehlen [79].
In einer Studie aus dem Jahr 2006 wurde von Giuliano et al. das klinische Erscheinungsbild der
chronischen Appendizitis mit Hinblick auf die Unterschiede zur akuten Appendizitis untersucht.
Es zeigte sich, dass bei der chronischen Appendizitis häufig kein Fieber, keine peritoneale
Abwehrspannung und keine Leukozytose vorhanden sind, also Symptome, die allesamt als
typisch für die akute Appendizitis angesehen werden. Sehr häufig fand sich in dieser Studie im
CT der chronischen Appendizitiden ein Appendikolith, welcher von den Autoren eher als Marker
für die chronische Appendizitis denn als ihre Ursache angesehen wird. Außerdem sah man häufig
auch eine Verdickung der Appendix. Nach Meinung der Autoren ist die chronische Appendizitis
ein eigenständiges Krankheitsbild, welches in der Notaufnahme bei chronischen rechten
Unterbauchschmerzen auf jeden Fall berücksichtigt werden solle [37].
1.5. Differenzialdiagnosen der akuten Appendizitis im Kindesalter
Die vielfältigen Differenzialdiagnosen der akuten Appendizitis (Tabelle 3) müssen immer auch in
Hinblick auf den jeweiligen Lebensabschnitt beurteilt werden.
Tabelle 3: Differenzialdiagnosen beim Kind:
- Kleinkinder: Allgemeininfekte, Angina tonsillaris, Pneumonie, Caecum mobile
- Schulkinder: Enteritis, Yersiniose, Toxoplasmose, Caecum mobile, Wurmerkrankungen
- Pubertät: Morbus Crohn, Enterokolitis, Betäubungsmittelentzug, abdominelle Tuberkulose,
Menarche, Adnexitis, Tubargravidität, Endometriose, Harnwegsinfekt
1.6. Besonderheiten der Appendizitis beim Kind
Bei Kleinkindern ist der Verlauf einer akuten Appendizitis im Allgmeinen heftiger als beim
Erwachsenen
und
zeigt
bereits
sehr
frühzeitig
ausgeprägte
allgemeine
Symptome.
Charakteristisch ist die Drachter-Trias, eine Symptomkombination aus Erbrechen, Fieber und
extremer Leukozytose.
Im allgemeinen lässt sich sagen: je jünger das Kind, desto rascher und gefährlicher der Verlauf
einer Appendizitis. Dementsprechend ist bei Kindern auch die Perforationsrate deutlich höher als
bei Erwachsenen [41]. Verschiedene Literaturstellen geben die Perforationsquote im Kindesalter
mit 8,96 % [16] , 16 % [13] oder sogar mit 47% an [32]. Ursächlich dafür scheinen mehrere
9
Faktoren zu sein: Zum einen ist das Omentum majus bei Kindern noch wenig ausgeprägt, es ist
kürzer und lipidärmer als bei Erwachsenen. Aus diesem Grund kann sich eine Peritonitis leichter
und schneller als beim Erwachsenen ausbreiten [29]. Da die Reifung des Immunsystems und
somit auch der Immunantwort besonders in den ersten 3 Lebensjahren erfolgt, scheint der
schnellere Krankheitsverlauf vor allem bei sehr kleinen Kindern mit der noch verminderten
Immunkompetenz in Zusammenhang zu stehen [12].
Darüber hinaus stellt die klinische Diagnostik bei Kindern einige zusätzliche Schwierigkeiten für
den untersuchenden Arzt dar. Ein wichtiges Kriterium ist dabei die nur unzureichend ausgeprägte
Schmerzlokalisation, die umso unausgeprägter ist, je jünger das Kind ist. Auch werden bestimmte
Untersuchungsvorgänge von Kindern viel schlechter toleriert als von Erwachsenen, so dass sie in
der praktischen Handhabung annähernd unmöglich durchführbar sind. Das vielleicht
charakteristischste Beispiel hierfür ist der Douglasschmerz: da die rektale Untersuchung von
Kindern ohnehin als äußerst unangenehm empfunden wird, lässt sie somit kaum eine
entscheidende Aussage zu. Auch die rektale Temperaturmessung und damit die Messung der
Differenz zwischen axillärer und rektaler Temperatur werden von Kindern sehr schlecht toleriert
und in der Kinderchirurgie daher kaum noch angewendet. Außerdem sind Kinder deutlich
weniger in der Lage, von Umwelteinflüssen zu abstrahieren. So spielen die Reaktionen der
Bezugspersonen auf die geäußerten Beschwerden des Kindes eine auf keinen Fall zu
unterschätzende Rolle. Angst vor den möglichen Konsequenzen, die für das Kind nicht
ausreichend überschaubar sind, führen häufig zur Dissimulation. [107]. Zusätzlich erschwert wird
die Diagnose durch die vielfältigen Differenzialdiagnosen.
Auch der fortschreitende Verlauf der Appendizitis entspricht nur bedingt dem der Erwachsenen.
Denn
ähnlich
dem
schnelleren
Fortschreiten
pathologischer
Prozesse
ist
auch
das
Heilungspotenzial bei Kindern schneller. Dies ist zum einen durch die schnellere Zellteilungsrate
des wachsenden Organismus begründet, zum anderen sind Kinder häufig mit einem größeren
Optimismus und einem verstärkten Blick in die Zukunft versehen, so dass die Schmerzen des
vergangenen Tages schneller der Vergangenheit angehören. Solche günstigen Kriterien lasssen
sich durch eine kindgerechte Behandlung im Sinne der Heilung nutzen.
1.7. Die Appendektomie
Bei hinreichendem Verdacht des Chirurgen sollte die akute Appendizitis in Hinblick auf die
geringe Belastung des Eingriffs im Normalfall möglichst unverzüglich operiert werden. Bei der
Operation gibt es neben der Möglichkeit der offenen Appendektomie heute auch die der
laparoskopischen Appendektomie.
10
Standardzugang für die offene Appendektomie ist entweder der Pararektalschnitt oder der
Wechselschnitt. Beim Pararektalschnitt wird der M. rectus aus dem lateralen Abschnitt der
Rektusscheide herausgelöst und nach medial gehalten. Des Pararektalschnitts bedient man sich bei
unsicherer Diagnose sowie bei Verdacht auf eine bereits fortgeschrittene Appendizitis. Der Grund
dafür ist, dass dieser Schnitt in größerem Maße erweiterungsfähig ist als der Wechselschnitt.
Derselbige führt durch die schräge Bauchwandmuskulatur und ist im Gegensatz zum
Pararektalschnitt nicht beliebig erweiterbar. Der Vorteil des Wechselschnitts liegt darin, dass
hierbei wesentlich seltener Narbenbrüche auftreten. Desweiteren liefert diese Schnittführung auch
kosmetisch meist ein besseres Ergebnis. Nach Eröffnung der Bauchhöhle wird die Appendix
freipräpariert, die Appendixbasis mit einer Tabaksbeutelnaht umrundet und der Wurmfortsatz
abgetragen. Der Stumpf wird ins Zäkumlumen unter die Tabaksbeutelnaht versenkt und mit einer
zweiten Tabaksbeutel- oder Z-Naht versehen [28].
Als konsequente Fortführung der Entwicklung laparoskopischer Techniken für die operative
Behandlung von gynäkologischen Erkrankungen wurde 1981 von Kurt Semm, dem ärztlichen
Direktor der Universitätsfrauenklinik Kiel, erstmals die laparoskopische Appendektomie
durchgeführt. Doch erst einige Jahre später, Mitte der 80er Jahre, entwickelte sich langsam eine
Akzeptanz dieser Operationstechnik in der Allgemeinchirurgie. Der Vorteil der endoskopischen
Technik liegt darin, dass der Eingriff als diagnostische Laparoskopie begonnen werden kann.
Nachdem der Chirurg den Befund beurteilt hat, kann die Indikation zur Operation gestellt werden.
Es besteht aber auch die Möglichkeit, den Eingriff als einfache Laparoskopie wieder zu beenden.
Entschließt man sich zur Appendektomie, besteht nun wieder die Möglichkeit, beim
laparoskopischen Eingriff zu bleiben oder zur konventionellen Operationstechnik zu wechseln.
Für die laparoskopische Appendektomie werden zwei Monitore, ein Rekorder und eine starke
Lichtquelle benötigt. Darüber hinaus braucht man ein Insufflationsgerät im Blickwinkel des
Operateurs, damit dieser die intraabdominellen Druckwerte während der Operation im Auge
behalten kann. Das Laparoskop wird von links-kranial nach rechts-kaudal gericht, der Operateur
steht links-kaudal, der Kameramann auf der gleichen Seite kranial vom Operateur. Der Assistent
steht gegenüber vom Operateur rechts vom Patienten. Nach Anlegen des Pneumoperitoneums
wird zunächst der Optiktrokar subumbilikal angebracht. Nach Einführen des Laparoskops erfolgt
zuerst seitens des Operateurs eine Rundumsicht im gesamten Abdomen. In den linken Unterbauch
wird ein 5-mm-Trokar eingebracht und darüber mit einem Tastinstrument eine genaue Inspektion
der Zökalpoleregion durchgeführt. Wird sich nun zur Appendektomie entschieden und soll dieser
Eingriff weiterhin laparoskopisch durchgeführt werden, wird im rechten Unterbauch ein dritter
Zugang mit 10 mm Durchmesser gelegt. Anhand einer Fasszange wird hierdurch die
Appendixspitze angehoben und die Appendix freipräpariert. Anschließend wird die Appendix
11
mittels zweier Schlingen im Abstand von 15-20 mm ligiert, koaguliert und anschließend
durchtrennt. Über den rechten Zugang wird die Appendix nun extrahiert [67].
Eine Ausnahme zur Indikation der sofortigen Appendektomie bietet der perityphilitische Abszess.
Hierunter versteht man eine Abkapselung und Begrenzung des entzündlichen Geschehens durch
Peritonealverklebungen mit Einschmelzung. Hierbei muss aufgrund der Gefahr der operativen
Keimverschleppung beim Lösen der Verklebungen von Zäkumpol, Omentum majus und
Dünndarmschlingen zunächst abgewartet werden. Nur in diesem Fall wird anfänglich konservativ
therapiert. Man bedient sich der Nulldiät, später der parenteralen Ernährung bis hin zu
schonendem Nahrungsaufbau zusammen mit einer antibiotischen Therapie (bei Kindern z.B.
Augmentan-Trockensaft 3 x 6-8 ml p.o) [81].
Die laparoskopische Appendektomie findet im Laufe der letzten Jahre zunehmend mehr Anklang
in der Chirurgie. 1997 wurde in einer Studie von Becker und Neufang noch kritisiert, dass die
Operationszeit bei der Laparoskopie länger sei als bei der konventionellen Methode und dass
wesentlich mehr zusätzliches Equipment benötigt werde, was die Laparoskopie in
Notfallsituationen untragbar mache [8]. Die postoperativen Schmerzen sowie das kosmetische
Ergebnis wurden als vergleichbar, jedoch nicht als wesentlich besser angesehen wie bei der
konventionellen Appendektomie. Trotzdem wurde bereits zu dieser Zeit erkannt, dass die
Wundinfektionen im Falle einer gangränösen oder bereits perforierten Appendizitis bei einer
Laparoskopie geringer waren. [8]. In einer prospektiven 2-Jahres-Beobachtungsstudie wurde 2001
die laparoskopische mit der konventionellen Appendektomie im Kindesalter verglichen [77].
Dabei stellte sich heraus, dass nach einem laparoskopischen Eingriff 92,8% der Kinder
komplikationslos blieben, jedoch nur 83,3% der Kinder nach einem konventionellen Eingriff.
Auch die postoperative stationäre Aufenthaltsdauer sowie der mittlere Analgetikaverbrauch
stellten sich bei der Laparoskopie als geringer heraus. Daher wurde die laparoskopische
Appendektomie unter Berücksichtigung von Effektivität und Sicherheit im Kindesalter der
offenen Laparotomie zumindest als gleichwertig zur Seite gestellt [77]. Insgesamt betrachtet liegt
der Vorteil einer offenen Appendektomie in der kürzeren Operationszeit. Die laparoskopische
Appendektomie
hingegen
zeichnet
sich
durch
eine
geringere
Rate
septischer
Wundheilungsstörungen und schnellerer Rekonvaleszenz aus. [60]. Außerdem bietet der
laparoskopische Ansatz einen weiteren diagnostischen Zugewinn und ermöglicht das Erkennen
und die gleichzeitige Therapie unerwarteter Befunde , wie beispielsweise von Ovarialzysten oder
Hydrosalpinx [86].
12
1.8. Fragestellung
Bei der Indikationsstellung zur Appendektomie muss der Chirurg das Operationsrisiko gegen eine
konservative Therapie abwägen. Daher versucht er, aus den erhobenen klinischen Befunden einen
Rückschluss auf den vorliegenden pathomorphologischen Befund und damit auf die
Notwendigkeit einer akuten Intervention zu ziehen. Im täglichen Eingangsgut der Paidopathologie
findet sich jedoch immer wieder ein relativ hoher Anteil an pathomorphologisch
entzündungsfreien Appendizes, der unweigerlich zur Frage nach dem Grund für diese hohe Rate
an „Negativ-Appendektomien“ führt.
Angesichts der verschiedenen histomorphologischen Stadien der Appendizitis ist es daher Ziel der
vorliegenden Arbeit, klinische oder
laborchemische Befunde zu finden, die eine relativ
treffsichere Auskunft über den tatsächlichen histopathologischen Appendixbefund und damit über
die Operationsdringlichkeit des Befundes erlauben.
Es soll also zum einen untersucht werden, ob sich klinische, anamnestische oder laborchemische
Faktoren innerhalb verschiedener histologischer Appendizitisstadien deutlich voneinander
unterscheiden.
Weiterhin soll untersucht werden, ob es klinische oder laborchemische Faktoren gibt, die in ihrer
Kombination eine möglichst verlässliche Aussage treffen können, ob eine akut entzündete oder
eine nicht akut entzündete Appendix vorliegt und die somit eine wichtige Entscheidungshilfe bei
der Frage nach der Operationsdringlichkeit des Befundes sein können.
13
2. Patientengut und Methoden
Das Patientengut der hier vorgelegten retrospektiven Studie umfasst 872 Kinder, die im Zeitraum
vom 01. Januar 2000 bis 31. Dezember 2006 in der Klinik für Kinderchirurgie der Johannes
Gutenberg Universität Mainz appendektomiert worden waren. Die Appendizes wurden in
Formalin an die Abteilung für Kinderpathologie der Johannes Gutenberg-Universität eingesandt.
Dort wurden die Präparate makroskopisch begutachtet und für die Diagnose relevante Anteile für
die histologische Begutachtung entnommen. Die auf den Histologiepräparaten basierende
feingewebliche Begutachtung bildete die Grundlage für die histopathomorphologische
Gruppeneinteilung.
2.1. Patientengut
Alle Patienten waren im Alter von 5 Monaten bis 15 Jahren, das Durchschnittsalter betrug 10,04
Jahre. Der Median lag bei 10 Jahren. Der Altersgipfel lag bei 11 Jahren (13,9% aller Patienten)
(Abbildung 1a).
12 5
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
10 0
75
50
25
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
A lt e r
Abbildung 1a: Altersverteilung des Patientengutes; Altersgipfel bei 11 Jahren
Im Weiteren wurden die Patienten gemäß ihres Alters in Gruppen von anfangs vier, später drei
Lebensjahren eingeteilt (Tabelle 4).
Tabelle 4: Altersgruppeneinteilung:
Altersgruppe 1: 0 – 4 Jahre
14
Dabei entfielen 5,3% der Appendektomien auf die Altersgruppe 1, 22,7% auf die Altersgruppe 2,
48,7% auf die Altersgruppe 3 sowie 23,4% auf die Altersgruppe 4 (Abbildung1b).
500
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
40 0
300
200
10 0
0
1
2
3
4
A lt e r s g ru p p e
Abbildung 1b: Einteilung des Patientengutes in Altersgruppen; der Altersgipfel liegt in der
Gruppe der 9-12jährigen
Eine Betrachtung der Geschlechterverteilung ergab, dass 446 (51,1%) der Patienten Mädchen
waren und 426 (48,8%) Jungen (Abbildung 2).
60
1=weiblich
50
P
R
O
Z
E
N
T
2=männlich
40
30
20
10
0
1
2
G e s c h le c h t
Abbildung 2: Geschlechterverteilung; leichtes Überwiegen der Mädchen
15
2.2. Pathomorphologisches Untersuchungsgut
Die 872 histologisch begutachteten Appendizes wurden nach pathomorphologischen Kriterien in
sechs Gruppen eingeteilt (Tabelle 5).
Tabelle 5: histomorphologische Gruppeneinteilung der untersuchten Appendizes:
Gruppe 1: Appendizes ohne entzündlichen Befund (inclusive der bei Kindern häufigen
lymphatischen Hyperplasie)
Gruppe 2: erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis
Gruppe 3: abszedierende Appendizitis
Gruppe 4: gangränöse Appendizitis (mit/ohne Perforation)
Gruppe 5: chronische Appendizitis, submucöse Fibrose
Gruppe 6: sonstiges (u.a. Carcinoide der Appendix, retikulozytär abszedierte Entzündungen)
Abbildung 3: Erosive Appendizitis:
Schleimhauterosion
Abbildung 5: Abszedierende
Appendizitis: Abszesse in der Mukosa
sowie in tieferen Wandschichten
Abbildung 4: Ulcero-phlegmonöse
Appendizitis: die Submukosa nicht
überschreitende Ulceration
Abbildung 6: Gangränöse
Appendizitis:
Nekrose weiter Teile der
16
Abbildung 7: Perforierte Appendix
Abbildung 9: Chronische
Appendizitis: Infiltration der Lamina
propria und Submucosa mit
Lymphozyten, Histiozyten und
Plasmazellen
Abbildung 8: Perforierte Appendix
Abbildung 10: Fibrös-narbig
obliterierte Appendix
Der Gruppe 1 (kein entzündlicher Befund) waren 24 Appendizes (2,8%) zuzuordnen, der Gruppe
2 (erosiv-phlegmonöse/ulcero-phlegmonöse Appendizitis) 240 Appendizes (27,5%), der Gruppe 3
(abszedierende Appendizitis) 92 Appendizes (10,6%), der Gruppe 4 (gangränöse Appendizitis) 82
Appendizes (9,4%), der Gruppe 5 (chronische Appendizitis/submucöse Fibrose) 420 Appendizes
(48,2%) und der Gruppe 6 (sonstiges) 14 Appendizes (1,6%) (Abbildung 11).
17
50
40
P
R
O
Z
E
N
T
30
20
10
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p en ein te ilu n g
Abbildung 11: Häufigkeitsverteilung der verschiedenen histomorphologischen
Appendixgruppen: höchste Rate liegt in Gruppe 5 (chronische Appendizitis, submucöse
Fibrose)
Unter dem Aspekt der Operationswürdigkeit wurden folgende Gruppen gebildet: die Gruppen 1
und 5, welche einer Appendix mit histologisch fehlendem entzündlichen Befund und mit
chronischer Entzündung/submucöser Fibrose entsprechen, wurden in Gruppe I zusammengefasst,
die Gruppen 2 – 4, welche histopathologisch einer akuten Appendizitis entsprechen, in Gruppe II.
Gruppe 6, also „sonstige pathologische Befunde“ der Appendix wie z.B. Carcinoide, wurde bei
dieser Einteilung nicht berücksichtigt, da sie Appendizes enthält, die keiner dieser beiden
Gruppen zuzuordnen sind.
Dementsprechend waren 444 Appendizes (51,7 %) Gruppe I und 414 Appendizes (48,3%) Gruppe
II zuzuordnen (Abbildung 12).
60
50
P
R
O
Z
E
N
T
40
30
20
10
0
I
II
b in ä r e G r u p p e n e in te ilu n g
Abbildung 12: Einteilung in die zwei Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“(Gruppe I)
und „akut entzündete Appendix“(Gruppe II)
18
Beim Vergleich der Geschlechterverteilung innerhalb der beiden Gruppen zeigte sich, dass in der
Gruppe „nicht akut entzündete Appendix“ die Mädchen mit 60% (n=266) überwogen. In der
Gruppe „akut entzündete Appendix“ überwogen jedoch mit 56,5% (n=234) die Jungen.
2.3. Datenerhebung
Um etwaige Korrelationen zwischen der histomorphologischen Diagnose und klinischen
Parametern herausarbeiten zu können, wurden die Krankenakten bezüglich der klinischen
Befunde durchgesehen. Zur Datenerfassung wurde ein Datenerfassungsbogen (Abbildung 13)
verwendet. Darin wurden folgende Parameter dokumentiert: Geschlecht, Geburtstdatum, Alter,
Aufnahmedatum,
Druckschmerz,
Klopfschmerz,
Loslassschmerz,
Psoaszeichen,
Abwehrspannung, Schmerzdauer, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation, Infekt oberer
Luftwege, Allgemeinzustand, Fieber, Dysurie, Cephalgie, Sonographie, OP-Datum, Liegezeit
gesamt/postoperativ, OP-Art, OP-Indikation, Peritonitis, Abszess, Perforation, Lymphadenitis
mesenterialis, Meckel`sches Divertikel, Leukozyten bei Aufnahme, CRP bei Aufnahme. Die so
gewonnenen Daten wurden ebenso wie die pathomorphologischen Daten zunächst in einer ExcelDatei zusammengefasst. Diese wurde anschließend in eine SPSS-Tabelle umgewandelt. Da auf
die rektale Untersuchung bei der klinischen Untersuchung häufig bewusst verzichtet wird –
Kinder empfinden dies als unangenehm, so dass sich nur schwer eine prognostisch wertvolle
Aussage daraus ableiten lässt – fand dieser Untersuchungsbefund bei der Konzeption des
Datenerhebungsbogens keinen Eingang.
2.4. Statistische Verfahren
Die statistische Auswertung erfolgte in enger Zusammenarbeit mit der statistischen Beratung des
Instituts
für
medizinische
Biometrie,
Epidemiologie
und
Informatik
(IMBEI)
des
Universitätsklinikums Mainz.
Die statistische Auswertung der Daten und die Erstellung der Abbildungen erfolgten mit Hilfe des
Programmes SPSS 12.0.
Zur Bestimmung einer Abhängigkeit zwischen zwei oder mehr kategorialen Merkmalen wurde
der Chiquadrat-Unabhängigkeits-Test verwendet, zum Niveauvergleich von stetigen Merkmalen
zwischen zwei Gruppen der Rangsummen-Test von Wilcoxon. Mithilfe dieser beiden Tests wurde
untersucht, ob sich sowohl die sechs histomorphologisch unterschiedlichen Gruppen als auch die
beiden Gruppen „nicht-akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ bezüglich der
Verteilung der erhobenen klinischen Parameter voneinander unterschieden. Dabei wurde
berücksichtigt, dass anhand des Chiquadrat-Unabhängigkeits-Tests bei der Untersuchung der
19
sechs histomorphologischen Gruppen lediglich ausgesagt werden kann, ob ein Unterschied bei der
Verteilung der jeweiligen Variable in den sechs Gruppen vorliegt oder nicht. Der Test kann
jedoch keine Aussage treffen, zwischen welchen der sechs Gruppen dieser Unterschied besteht .
Um den Einfluss mehrerer Variablen auf eine binäre Zielgröße darzustellen, wurde eine binärlogistische Regression angewandt. Hierbei sollte anhand mehrerer unterschiedlicher Variablen,
die alle aus den Krankenakten im Archiv für Kinderchirurgie ermittelt wurden, untersucht werden,
welche der vorliegenden Größen – eventuell in Kombination mit anderen Größen - eine möglichst
genaue Aussage darüber erlauben, ob morphologisch eine nicht akut entzündete Appendix
(Gruppe I) oder eine akut entzündete Appendix (Gruppe II) vorliegt und ob somit eine
verlässliche Aussage über die Operationsdringlichkeit des Befundes gemacht werden kann.
Bei der Einflussbestimmung mit Hilfe der p-Werte für die einzelnen Variablen wurde nach den
zusätzlich vorhandenen Variablen im Modell adjustiert. Es wurden zunächst drei Modelle erstellt.
Das erste Modell untersuchte die objektiv erfassbaren und somit von Angaben der Eltern und
Kinder möglichst unabhängigen Werte aus den Krankenakten, das zweite Modell untersuchte die
Befunde der klinischen Untersuchung und das dritte Modell die anamnestisch erfragten
Symptome. Variablen mit einem p-Wert <5% wurden als wichtig erachtet und anschließend in
einem vierten Modell miteinander kombiniert. Daraufhin wurde anhand der 5%-Grenze erneut
selektiert.
Aufgrund multipler Hypothesentests werden die p-Werte im Folgenden deskriptiv betrachtet.
20
Datenerhebungsbogen:
Patientennr.:
Name:
Geschlecht:
Geburtstdatum:
Alter:
Aufnahmedatum:
Klinisches Bild bei Aufnahme:
Druckschmerz: nein:
Klopfschmerz:
nein:
Loslassschmerz: nein:
Psoaszeichen:
negativ:
Abwehrspannung:
nein:
Schmerzen:
nein:
ja:
ja:
ja:
positiv:
ja:
lokal:
ja:
akut:
diffus:
chronisch:
chronisch mit akutem Schub:
seit wann:
Übelkeit:
Erbrechen:
Diarrhö:
Obstipation:
Infekt oberer Luftwege:
AZ reduziert:
Fieber:
nein:
nein:
nein:
nein:
nein:
nein:
nein:
Sonographie:
Sono vor OP durchgeführt:
Blinddarm gesichtet:
freie Flüssigkeit vor OP:
nein:
nein:
nein:
ja:
ja:
ja:
ja:
ja:
ja:
ja:
ja:
ja:
ja:
wo:
Appendektomie:
OP-Datum:
Liegezeit gesamt:
Liegezeit postoperativ:
OP-Art:
OP-Indikation:
sonstige (chronische) Diagnosen:
Peritonitis:
nein:
Abszess:
nein:
Perforation:
nein:
Lymphadenitis mesenterialis: nein:
Meckel`sches Divertikel:
nein:
sonstige intraoperative Befunde:
ja:
ja:
ja:
ja:
ja:
postoperative Komplikationen: nein:
ja:
welche:
Laborwerte:
Leukozyten bei Aufnahme:
CRP bei Aufnahme:
Histologie:
Appendixdurchmesser in mm:
Histolgie:
Periappendizitis:
nein:
ja:
eitrig:
nein:
ja:
Abbildung 13: Datenerhebungsbogen
21
3. Ergebnisse
3.1 Abdominalschmerz
Als Abdominalschmerz wurden von den Eltern bzw. von den Kindern selbst angegebene und von
den Kinderchirurgen dokumentierte Bauchschmerzen erachtet.
Insgesamt beschrieben 4 Patienten (0,5%) keine Abdominalschmerzen, 521 Patienten (60,2%)
gaben Bauchschmerzen seit höchstens 24 Stunden an, 132 Patienten (15,3%) beschrieben eine
Schmerzdauer von 1 – 3 Tagen, 96 Patienten (11,1%) von 3 Tagen bis 2 Wochen, 12 Patienten
(1,4%) von 2 bis 4 Wochen und 15 Patienten (1,7%) von 1 bis 4 Monaten. 28 Patienten (3,2%)
beschrieben chronische Abdominalschmerzen zwischen 4 Monaten bis hin zu einem Jahr.
Weiterhin gaben 27 Patienten (3,1%) chronische Schmerzen seit weniger als sieben Monaten mit
akutem Schub bei Aufnahme an und 30 Patienten (3,5%) chronische Schmerzen seit mehr als
sieben Monaten mit akutem Schub bei Aufnahme (Tabelle 6, Abbildung 14). Bauchschmerzen,
die seit höchstens drei Tagen bestanden, wurden in der vorliegenden Studie als akute
Symptomatik definiert. Beschwerden, die länger als drei Tage bestanden, wurden als subakute
bzw. als chronische Schmerzen definiert. Davon unterschieden wurden länger bestehende
(chronische) Schmerzen mit bei Aufnahme akuter Verschlechterung.
Tabelle 6: Einteilung der Symptomdauer:
Gruppe 0: keine Schmerzen
Gruppe 1: akute Schmerzen seit max. 24h
Gruppe 2: akute Schmerzen 1 – 3 Tage
Gruppe 3: 3 Tage – 2 Wochen
Gruppe 4: 2 Wochen – 4 Wochen
Gruppe 5: 1 - 4 Monate
Gruppe 6: chronische Schmerzen 4 Monate – 1 Jahr
Gruppe 7: chronische Schmerzen < 7 Monate mit akutem Schub
Gruppe 8: chronische Schmerzen > 7 Monate mit akutem Schub
4 Patienten (0,5 %)
521 Patienten (60,2 %)
22
600
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
500
40 0
300
200
10 0
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
S y m p to m d a u e r
Abbildung 14: Dauer des Abdominalschmerzes bei Klinikaufnahme: bei 4 Patienten keine
Schmerzen, bei 521 Patienten weniger als 24 Stunden, bei 132 Patienten seit 1 bis 3 Tagen,
bei den restlichen 219 Patienten > 3 Tage
Betrachtet man die beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ (Gruppe I) und „akut
entzündete Appendix“ (Gruppe II) im Hinblick auf die Symptomdauer der jeweiligen Patienten,
wurde Folgendes deutlich: In der Gruppe „nicht akut entzündete Appendizes“ kamen vier
Patienten (0,9%) ohne Abdominalschmerzen in die Ambulanz. Hiervon lagen bei einem Patienten
mit Z. n. nekrotisierender Enterocolitis aktuell intraabdominelle Adhäsionen vor. Ein anderer kam
geplant aufgrund eines kurz vorher diagnostizierten M. Hirschsprung. Ein dritter stellte sich mit
Teerstühlen sowie positivem Hämoccult vor: bei ihm wurde in der Operation ein blutendes
Meckel`sches Divertikel gefunden. Bei dem vierten Patienten lag ein Z.n. endständigem Ileostoma
bei vorangegangenem perforierten Meckel`schen Divertikel vor.
208 Patienten (46,8%) in der Gruppe I gaben akute Schmerzen seit <24 h an.
Dem gegenüber gaben in der Gruppe „akut entzündete Appendizes“ alle Patienten Schmerzen an.
Einen akuten Schmerz seit maximal 24 h gaben in dieser Gruppe 307 Patienten (74,2%), d.h.
deutlich mehr als die Hälfte der zu dieser Gruppe gehörigen Patienten, an.
Von den Patienten, welche seit 1 – 3 Tagen an akuten Schmerzen litten, war in beiden Gruppen
ein verhältnismäßig etwa gleich großer Anteil vertreten (67 Patienten (15,1%) in der Gruppe der
„nicht akut entzündeten Appendizes“ ; 63 Patienten (15,2%) in der Gruppe der „akut entzündeten
Appendizes“).
Eine Schmerzdauer zwischen 3 Tagen und 2 Wochen gaben in der Gruppe der „nicht akut
entzündeten Appendizes“ 61 Patienten (13,7%) an, in der Gruppe der „akut entzündeten
Appendizes“ 29 Patienten (7%).
Schmerzen zwischen 2 und 4 Wochen gaben 10 Patienten (2,3%) in der Gruppe der „nicht akut
entzündeten Appendizes“ an, in der Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ 2 Patienten
(0,5%).
23
Eine Schmerzdauer zwischen 1 und 4 Monaten gaben 15 Patienten (3,4%) aus der Gruppe der
„nicht akut entzündeten Appendizes“ an; jedoch gab es keinen Patient mit dieser Symptomdauer
in der Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“.
Mit chronischen Schmerzen zwischen 4 Monaten und 1 Jahr stellten sich 28 Patienten (6,3%) aus
der Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ vor, jedoch gab es ebenfalls keinen
Patienten mit dieser Schmerzdauer in der Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“.
Chronische Schmerzen <7 Monate, die sich zum Zeitpunkt der Aufnahme mit akuter
Verschlechterung manifestierten, beklagten 20 Patienten (4,5%) in der Gruppe der „nicht akut
entzündeten Appendizes“ und 7 Patienten (1,7%) aus der Gruppe der „akut entzündeten
Appendizes“.
Chronische Schmerzen > 7 Monate mit akutem Schub zum Aufnahmezeitpunkt gaben in der
Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ 25 Patienten (5,6%) an, in der Gruppe der „akut
entzündeten Appendizes“ 5 Patienten (1,2%) (Tabelle 7, Abbildung 15).
Tabelle 7: Symptomdauer bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter Appendix:
Nicht akut entzündete Appendix
Akut entzündete Appendix
keine Schmerzen
4 Patienten (0,9%)
max. 24h
208 Patienten (46,8%)
1 – 3 Tage
3 Tage – 2 Wochen
29 Patienten (7%)
2 Wochen – 4 Wochen
10 Patienten (2,3%)
2 Patienten (0,5%)
1 – 4 Monate
15 Patienten (3,4%)
4 Monate – 1 Jahr
28 Patienten (6,3%)
chronisch < 7 Monate mit
akutem Schub bei Aufnahme 20 Patienten (4,5%)
7 Patienten (1,7%)
chronisch > 7 Monate mit
akutem Schub bei Aufnahme 25 Patienten (5,6%)
5 Patienten (1,2%)
24
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
S y m p to m d a u e r
5 0 0
k e in e S c h m e r z e n
m a x . 2 4 h
1 - 3 T a g e
3 T a g e - 2
W o c h e n
2 W o c h e n - 4
W o c h e n
1 - 4 M o n a te
4 M o n a te - 1 J a h r
c h ro n i s c h < 7
M o n a te m i t a k u te m
S c h u b b e i
A u fn a h m e
c h ro n i s c h > 7
M o n a te m i t a k u te m
S c h u b b e i
A u fn a h m e
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 15: Schmerzdauer bei „nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut
entzündeter Appendix“ (Gruppe II): prozentual häufiger akute Schmerzen <3 Tage in
Gruppe II, Schmerzdauer >3 Tage prozentual häufiger in Gruppe I
Zusammenfassend stellte sich in der Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ der größte Teil
der Patienten mit akuten Bauchschmerzen von weniger als 24 h Dauer vor. Hingegen litt nur
etwas weniger als die Hälfte der Kinder mit „nicht akut entzündeter Appendix“ an akuten
Schmerzen von weniger als 24 h. Je länger die Schmerzdauer bestand, desto höher war der
prozentuale Anteil an Patienten aus der Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“. In der
Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ zeigte keiner der Patienten eine Symptomdauer von
länger als 1 Monat. Eine Ausnahme hierzu stellten chronische Schmerzen, die sich zum
Aufnahmezeitpunkt akut verschlechtert hatten, dar. Interessant in diesem Zusammenhang ist auch,
dass die vier Patienten ohne Abdominalschmerz ausschließlich zu der Gruppe der „nicht akut
entzündeten Appendizes“ gehörten.
3.2 Klinische Untersuchungsbefunde
Unter
dem
Begriff
„klinische
Untersuchungsbefunde“
werden
im
Folgenden
die
Ergebnisauswertung der Dokumentation von „Klopfschmerz“, „Loslassschmerz“, „Psoaszeichen“
sowie „lokale oder diffuse Abwehrspannung“ zusammengefasst.
3.2.1 Klopfschmerz
Das Vorhandensein oder Fehlen eines Klopfschmerzes war bei 468 Patienten oder 53,6%
dokumentiert. Von den Kindern, bei denen die Überprüfung des Klopfschmerzes dokumentiert
war, zeigten 365 Kinder (78,2%) einen Klopfschmerz.
Untersucht wurde die Häufigkeit des Klopfschmerzes bei Einteilung der Patienten in zwei
Gruppen („nicht akut entzündet“ - Gruppe I; „akut entzündet“ - Gruppe II). Hierbei wurden die
Gruppen 1 und 5 (s.o.) in der Gruppe I und die Gruppen 2 – 4 in der Gruppe II zusammengeführt.
25
Gruppe 6 (sonstige (pathologische) Appendixbefunde) wurde bei dieser Einteilung nicht
berücksichtigt, weil die „sonstigen pathologischen Befunde“ keiner dieser beiden Gruppen
zugeordnet werden konnten.
Bei dieser Einteilung zeigte sich, dass bei einer akut entzündeten Appendix bei mehr als drei
Viertel der Patienten aus Gruppe II (87,1%) ein Klopfschmerz nachweisbar war. Bei einer nicht
akut entzündeten Appendix (Gruppe I) waren es immer noch über zwei Drittel aller Kinder
(68,4%) (Tabelle 8, Abbildung 16).
Tabelle 8: Klopfschmerz bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
Gruppe I (nicht akut entzündet):
68,4%
Gruppe II: (akut entzündet):
87,1%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
K S
2 5 0
n e in
ja
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
I
I I
G
r u p p e n
Abbildung 16: Häufigkeit des Klopfschmerzes bei „nicht akut entzündeter Appendix“
(Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): häufigeres Auftreten des
Klopfschmerzes in Gruppe II
Untersucht man die Ergebnisse im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest, ergibt sich aufgrund eines
kleinen p-Wertes von <0,001 ein möglicher Einfluss des Klopfschmerzes in Bezug auf die
Zuordnung des Appendixbefundes in eine der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“
sowie „akut entzündete Appendix“ und somit ein möglicher Hinweis auf die Frage nach der
Operationsdringlichkeit.
Betrachtete man den Appendixbefund „Klopfschmerz“ unter Berücksichtigung der sechs
histomorphologisch verschiedenen Gruppen, zeigte sich, dass dieser Appendixbefund in den
einzelnen Gruppen unterschiedlich häufig vorhanden war. Kinder mit histologisch fehlendem
Befund einer akuten Appendizitis zeigten in 40% einen Klopfschmerz. Hingegen fand sich bei gut
drei Viertel der Patienten mit erosiver/ulcero–phlegmonöser Appendizitis (85,7%) bzw.
abszedierender Appendizitis (84,4%) ein Klopfschmerz. Bei histomorphologisch nachgewiesener
26
gangränöser Appendizitis zeigten sogar 95% dieser Patienten einen Klopfschmerz. Bei
histomorphologischem Befund einer chronischen Appendizitis/Appendix mit submucöser Fibrose
zeigten noch über die Hälfte der Kinder (69,8%) einen Klopfschmerz. Bei sonstigen
Erkrankungen der Appendix wie z.B. Carcinoiden fand sich ein Klopfschmerz bei 90% der
Kinder dieser Gruppe (Tabelle 9, Abbildung 17).
Tabelle 9: Klopfschmerz:
Gruppe1 (kein entzündlicher Appendixbefund):
Gruppe 2 (erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis):
Gruppe 3 (abszedierende Appendizitis):
Gruppe 4 (gangränöse Appendizitis/Perforation):
Gruppe 5 (chronische Appendizitis/submucöse Fibrose):
Gruppe 6 (sonstiges):
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
40 %
85,7 %
84,4%
95 %
69,8%
90%
K S
2 5 0
n e in
ja
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
1
2
3
4
G
r u p p e n
5
6
Abbildung 17: Nachweis des Klopfschmerzes in den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen; höchste Patientenzahl: Gruppe der gangränösen Appendizitiden
(Gruppe 4), gefolgt von Gruppe „sonstige (pathologische) Appendixbefunde“ (Gruppe 6);
niedrigste Rate: Gruppe ohne entzündlichen Befund (Gruppe 1)
Der kleine p-Wert (p<0,001) im Chiquadrat-Unabhängigkeits-Test weist auf eine unterschiedliche
Verteilung der Häufigkeit des Klopfschmerzes innerhalb der sechs unterschiedlichen
histopathologischen Gruppen hin. Hieraus ist ein eventueller Einfluss des Klopfschmerzes auf die
Zuordnung
der
Kinder
zu
einer
der
verschiedenen
histomorphologisch
definierten
Patientengruppen abzuleiten.
3.2.2 Loslassschmerz
Das Vorhandensein oder Fehlen eines Loslassschmerzes war bei 604 Patienten (69%)
dokumentiert. Von diesen 604 Kinder zeigten 349 Kinder (57,9%) einen Loslassschmerz.
Bei der Untersuchung, inwieweit sich die Patienten hinsichtlich des Loslassschmerzes
unterschieden, wenn sie in die zwei Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ oder „akut
27
entzündete Appendix“ eingeteilt waren, ergab sich folgendes Bild: bei einer nicht akut
entzündeten Appendix zeigten etwas weniger als die Hälfte der Kinder einen Loslassschmerz
(46,6%), bei einer akut entzündeten Appendix jedoch über zwei Drittel der Kinder (69,2%)
(Tabelle 10, Abbildung18).
Tabelle 10: Loslassschmerz bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
46,6%
Gruppe II (akut entzündet):
69,2%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
L L S
3 0 0
n e in
ja
2 5 0
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
I
II
G r u p p e n
Abbildung 18: Häufigkeit des Loslassschmerzes bei „nicht akut entzündeter Appendix“
(Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): häufigeres Auftreten des
Loslassschmerzes in Gruppe II
Wie zu erwarten, zeigten Kinder mit einer akuten Appendizitis häufiger einen Loslassschmerz als
Kinder mit einer nicht akut entzündeten Appendix. Der p-Wert <0,001 im ChiquadratUnabhängigkeitstest lässt bezüglich des
Loslassschmerzes auf einen Einfluss dieses
Appendixbefundes auf die Zuordnung zu einer der beiden Gruppen „nicht akut“ oder „akut“
schließen und kann somit eine Entscheidungshilfe bei der Frage nach der Operationswürdigkeit
sein.
Bei Zuordnung des Appendixbefundes „Loslassschmerz“ zu den sechs histomorphologisch
definierten Gruppen ergaben sich für die verschiedenen Gruppen sehr unterschiedliche
Ergebnisse: Bei histologisch fehlendem Appendixbefund einer Entzündung (Gruppe 1) zeigten
immerhin 20% der Kinder dieser Gruppe einen Loslassschmerz. Bei einer erosiven/ulcerophlegmonösen, bei einer abszedierenden sowie bei einer gangränösen Appendizitis zeigten über
zwei Drittel der Patienten einen Loslassschmerz in der klinischen Untersuchung, nämlich 67% bei
den
erosiven/ulcero-phlegmonösen
Appendizitiden,
76,8%
bei
den
abszedierenden
Appendizitiden und 66% bei den gangränösen Appendizitiden. Lag eine chronische
Appendizitis/submucöse Fibrose vor, war ein Loslassschmerz noch bei knapp der Hälfte der
28
Kinder (48%) angegeben. Bei anderen (pathologischen) Appendixbefunden (z.B. Carcinoide)
zeigten über die Hälfte der Patienten (58,3%) einen Loslassschmerz (Tabelle 11, Abbildung 19).
Tabelle 11: Loslassschmerz:
Gruppe 1 (kein entzündlicher Appendixbefund):
Gruppe 2 (erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis ):
20%
67%
76,8%
66%
48%
58,3%
LLS
3 00
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
25 0
20 0
150
100
50
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p en
Abbildung 19: „Loslassschmerz“ in den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen: häufigstes Auftreten in Gruppe 3 (abszedierende Appendizitis),
seltenstes Auftreten in Gruppe 1 (kein entzündlicher Appendixbefund)
Beim Vergleich der Werte für die sechs histomorphologisch definierten Gruppen mittels des
Chiquadrat-Unabhängigkeitstests bezüglich des Faktors „Loslassschmerz“ weist der kleine p-Wert
(p<0,001) auf eine unterschiedliche Verteilung des Loslassschmerzes in den sechs Gruppen hin.
Dies lässt auf einen möglichen Einfluss des Loslassschmerzes auf die Zuordnung zu einer der
sechs histologisch definierten Gruppen schließen.
3.2.3 Psoaszeichen
Ein positives oder negatives Psoaszeichen war bei 464 Kindern (53%) dokumentiert. Von diesen
464 Kindern zeigten 167 Kinder (36,1%) ein positives Psoaszeichen.
Bei Betrachtung der Werte unter der Frage, wie sich die Verteilung des Psoaszeichens innerhalb
der zwei Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“
unterschied, zeigte sich folgendes Bild: sowohl bei einer nicht akut entzündeten als auch bei einer
akut entzündeten Appendix lag die relative Häufigkeit eines positiven Psoaszeichens bei etwas
29
über einem Drittel der Patienten (nicht akut entzündete Appendizes: 35,8%; akut entzündete
Appendizes: 36,6%) (Tabelle 12, Abbildung 20).
Tabelle 12: Psoaszeichen bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
35,8%
36,6%
P s o a s z e ic h e n
25 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e g a t iv
p o s i t iv
20 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 20: Häufigkeit des positiven Psoaszeichens bei „nicht akut entzündeter
Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): in beiden Gruppen
annähernd gleich häufiger Nachweis des positiven Psoaszeichens
Aufgrund des hohen p-Wertes von p=0,86 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich kein
Einfluss des Psoaszeichens in Bezug auf die Einordnung zu einer der beiden Gruppen („nicht akut
entzündete Appendix“ oder „akut entzündete Appendix“) erkennen. Dieses Zeichen ist somit nicht
als Entscheidungshilfe bei der Zuteilung der Kinder zu einer der beiden histologisch definierten
Gruppen geeignet.
Bei Zuordnung des Appendixbefundes „Psoaszeichen“ zu den sechs histomorphologisch
definierten Gruppen zeigte sich, dass in der Gruppe 1 (kein entzündlicher Appendixbefund) das
Psoaszeichen in keinem Fall nachweisbar war. In der Gruppe 2 (erosive/ulcero-phlegmonöse
Appendizitis) zeigten 36,4% der Patienten ein positives Psoaszeichen, in der Gruppe 3
(abszedierende Appendizitis) verhielt es sich ähnlich (34,5% der Patienten). Am häufigsten fand
sich ein positives Psoaszeichen in der Gruppe 4 (gangränöse Appendizitis) mit 40,5%. In der
Gruppe 5 (chronische Appendizitis/submucöse Fibrose) zeigte sich mit 37,6% eine ähnliche
Häufigkeit wie in Gruppe 2 und 3. In Gruppe 6 (sonstige (pathologische) Appendixbefunde) lag
ein positives Psoaszeichen bei 25% der Patienten vor (Tabelle 13, Abbildung 21).
30
Tabelle 13: positives Psoaszeichen:
Gruppe 2 (erosive / ulcero-phlegmonöse Appendizitis):
Gruppe 4 (gangränöse Appendizitis / Perforation):
Gruppe 5 (chronische Appendizitis / submucöse Fibrose):
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
0%
36,4%
34,5%
40,5%
37,6%
25%
P s o a s z e ic h e n
2 5 0
n e g a t iv
p o s i t iv
2 0 0
1 5 0
1 0 0
5 0
0
1
2
3
4
5
6
G r u p p e n
Abbildung 21:Nachweis des positiven Psoaszeichens in den sechs histomorphologisch
definierten Patientengruppen: in jeder Gruppe bei weniger als der Hälfte der Patienten ein
nachweisbares Psoaszeichen, vermehrtes Auftreten in Gruppe 4 (gangränöse Appendizitis,
40,5%)
Anhand des p-Wertes von p=0,244 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich keine
unterschiedliche Verteilung des Psoaszeichens innerhalb der sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen ableiten. In Einfluss des Psoaszeichens auf die Zuteilung der Kinder zu einer
der sechs histologisch definierten Gruppen kann demnach nicht belegt werden.
3.2.4 Abwehrspannung
Das Vorliegen oder Fehlen einer lokalen oder diffusen Abwehrspannung wurde bei fast allen
Patienten (859 Patienten; 98%) dokumentiert. Von diesen 859 Patienten zeigten 222 Kinder
(25,8%) eine lokale Abwehrspannung, 65 Kinder (7,6%) eine diffuse Abwehrspannung.
Die Untersuchung, inwieweit sich die Patienten innerhalb der beiden Gruppen „nicht akut
entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ hinsichtlich des Vorhandenseins / Fehlens
von Abwehrspannung voneinander unterscheiden, zeigte, dass 15,9% der Kinder mit einer nach
histopathologischen Kriterien „nicht akut entzündeten Appendix“ Zeichen einer lokalen
Abwehrspannung aufwiesen. Bei einer „akut entzündeten Appendix“ lag dieser Anteil mit 36,8%
mehr als doppelt so hoch.
Eine diffuse Abwehrspannung zeigten sowohl in der Gruppe der „nicht akut“ als auch der „akut
entzündeten Appendix“ jeweils weniger als 10% der Patienten. Allerdings lag die Zahl bei einer
31
akut entzündeten Appendix mit 9,9% höher als bei einer nicht-akut entzündeten Appendix (5,5%)
(Tabelle 14, Abildung 22).
Tabelle 14: Abwehrspannung bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut
Appendix:
LOKAL
15,9%
36,8%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
entzündeter“
DIFFUS
5,5%
9,9%
A b w e h r s p a n n u n g
5 0 0
k e in e A W S
lo k a l e A W S
d i ffu s e
A W
S
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 22: Häufigkeit der lokalen und diffusen Abwehrspannung bei „nicht akut
entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II):
häufigeres Auftreten der lokalen Abwehrspannung in Gruppe II; Häufigkeit der diffusen
Abwehrspannung in beiden Gruppen <10% (Gruppe I: 5,5%, Gruppe II: 9,9%)
Zusammenfassend haben Kinder mit einer akut entzündeten Appendix sowohl deutlich häufiger
eine lokale als auch deutlich häufiger eine diffuse Abwehrspannung als Kinder mit einer
chronischen Appendizitis bzw. submucösen Fibrose oder Kinder ohne histopathologischen
Appendixbefund. Anhand des p-Wertes von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest hat die
Abwehrspannung möglicherweise einen Einfluss darauf, ob der Patient der Gruppe „nicht akut
entzündete Appendix“ bzw. „akut entzündete Appendix“ zugeordnet werden kann. Somit kann
dieser Befund eine Hilfestellung bei der Frage leisten, ob eine Operationsindikation zu stellen ist
oder nicht.
Ordnet
man
das
Vorliegen
des
Appendixbefundes
„Abwehrspannung“
den
sechs
histomorphologisch definierten Patientengruppen zu, zeigten in der Gruppe „kein entzündlicher
Appendixbefund“ 17,4% der Kinder klinisch eine lokale Abwehrspannung. Bei den
erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizitiden zeigte mehr als ein Drittel der Patienten (37,4%)
eine lokale Abwehrspannung, in der Gruppe der abszedierenden Appendizitiden ebenfalls mehr
als ein Drittel der Patienten (41,8%). In der Gruppe der gangränösen Appendizitiden zeigten
32
29,1% eine lokale Abwehrspannung, d.h. deutlich weniger als in der Gruppe der erosiven/ulcerophlegmonösen Appendizitiden, jedoch fast doppelt so viele wie in der Gruppe der chronischen
Appendizitiden/submucösen Fibrosen (15,8%). In der Gruppe der „sonstigen (pathologischen)
Appendixbefunde“ lag eine lokale Abwehrspannung bei 21,4% vor.
Eine diffuse Abwehrspannung zeigten außer bei den gangränösen Appendizes (Gruppe 4) in allen
übrigen histopathologisch definierten Gruppen jeweils weniger als zehn Prozent der Kinder. Bei
histologisch fehlendem entzündlichen Appendixbefund war bei keinem der Kinder eine diffuse
Abwehrspannung zu belegen. In der Gruppe der erosiven / ulcero-phlegmonösen Appendizitiden
zeigten 6,8% der Kinder eine diffuse Abwehrspannung, in der Gruppe der abszedierenden
Appendizitiden 7,7%, in der Gruppe der chronischen Appendizitiden / submucösen Fibrosen 5,8%
und bei den „sonstigen (pathologischen) Appendixbefunden“ 7,1%. Bei gangränöser Appendix
wiesen 21,5% der Kinder eine diffuse Abwehrspannung auf (Tabelle 15, Abbildung 23).
Tabelle 15: Abwehrspannung:
LOKAL
17,4%
37,4%
41,8%
29,1%
15,8%
21,4%
Gruppe 2 (erosive / ulcero-phlegmonöse Appendizitis):
Gruppe 5 (chronische Appendizitis / submucöse Fibrose):
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
DIFFUS
0%
6,8%
7,7%
21,5%
5,8%
7,1%
A bw e h rs p a n nu n g
5 0 0
k e in e A W S
lo k a l e A W S
diffu s e A W S
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 23: Lokale und diffuse Abwehrspannung in den sechs histomorphologisch
definierten Patientengruppen: lokale Abwehrspannung: höchste Rate bei abszedierender
Appendizitis (Gruppe 3), niedrigste Rate bei chronischer Appendizitis / submucöser Fibrose
(Gruppe 5); diffuse Abwehrspannung: höchste Rate bei gangränöser Appendizitis (Gruppe
4), niedrigste Rate in der Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund (Gruppe 1)
Anhand des p-Wertes von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich eine mögliche
unterschiedliche Verteilung in der Häufigkeit der lokalen und der diffusen Abwehrspannung bei
den sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen erkennen. Somit ist von einem
33
Einfluss der Abwehrspannung auf die Zuordnung zu einer der sechs histologischen Gruppen
auszugehen.
3.3 Anamnestisch erhobene Symptome
Unter der Überschrift „anamnestisch erfragte Symptome“ wurden die Symptome Übelkeit,
Erbrechen, Diarrhö, Obstipation und Fieber zusammengefasst.
3.3.1 Übelkeit
Das Vorhandensein oder Fehlen von Übelkeit war in allen 872 Krankenakten (100%) der
Patienten nachzuvollziehen. Insgesamt klagten 560 Patienten (64,2%) über Übelkeit.
Es erfolgte die Untersuchung der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut
entzündete Appendix“ hinsichtlich der Fragestellung, ob diese sich in Bezug auf die Häufigkeit
von Übelkeit voneinander unterscheiden. Es zeigte sich, dass bei einer nicht akut entzündeten
Appendix nur etwas über die Hälfte der Kinder an Übelkeit litten (55,2%), wohingegen dies ein
größerer Teil der Patienten mit einer akut entzündeten Appendix beklagte ( 74,4% ) (Tabelle 16,
Abbildung 24).
Tabelle 16: Übelkeit bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
55,2%
74,4%
Ü b e lk e it
5 0 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
I
II
G r u p p e
Abbildung 24: Häufigkeit der Übelkeit bei „nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I)
und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II); deutlich häufigeres Vorkommen in Gruppe
II
Konkret litten Kinder mit einer akut entzündeten Appendix deutlich häufiger an Übelkeit als
Kinder mit einer nicht akut entzündeten Appendix. Der kleine p-Wert von p<0,001 im
34
Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt darauf schließen, dass das Vorliegen oder Fehlen von
Übelkeit bei den Patienten einen Einfluss auf die Zuordnung zu einer der beiden Gruppen („nicht
akut entzündete“ oder „akut entzündete Appendix“) hat.
Bei der Untersuchung der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen bezüglich
der Frage, inwiefern sich diese in der Häufigkeit des Auftretens von Übelkeit unterschieden,
wurde deutlich, dass bei Kindern ohne entzündlichen Appendixbefund weniger als die Hälfte
(41,7%) an Übelkeit litt. In allen übrigen Gruppen klagte mindestens die Hälfte der Patienten
über Übelkeit. In der Gruppe der erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizitiden waren es
65,4%, bei den abszedierenden Appendizitiden 85,9%, in der Gruppe der chronischen
Appendizitiden/submucösen
Fibrosen
56%
und
bei
sonstigen
(pathologischen)
Appendixbefunden 50%. Die höchste Rate an Übelkeit zeigten Kinder mit einer gangränösen
Appendix: hier waren es 87,8%, die sich über dieses Symptom beklagten. (Tabelle 17,
Abbildung 25).
Tabelle 17: Übelkeit:
Gruppe2 (erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis):
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
41,7%
65,4%
85,9%
87,8%
56%
50%
Ü b e lk e it
5 0 0
n e in
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 25: Auftreten des Symptoms „Übelkeit“ in den sechs histomorphologisch
definierten Patientengruppen: häufigstes Auftreten bei gangränöser Appendizitis (Gruppe
4; 87,8%), niedrigste Rate in der Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund (Gruppe 1;
41,7%)
Der p-Wert von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest deutet auf eine unterschiedliche
Verteilung des Auftretens von Übelkeit innerhalb der sechs histologisch definierten
35
Patientengruppen hin. Daraus lässt sich möglicherweise ein Einfluss des Kriteriums „Übelkeit“
auf die Zuordnung zu einer der histomorphologisch definierten Patientengruppen erkennen.
3.3.2 Erbrechen
Das Vorhandensein oder Fehlen von Erbrechen konnte in sämtlichen 872 Krankenakten, d.h. bei
100% der Patienten, nachvollzogen werden. Insgesamt wurde bei 399 Kindern (45,8%) das
Auftreten von Erbrechen angegeben.
Bei der Fragestellung, inwieweit sich Patienten mit einer nicht akut entzündeten Appendix
bezüglich des Erbrechens von denen mit einer akut entzündeten Appendix unterschieden, zeigte
sich Folgendes: Kinder mit einer nicht akut entzündeten Appendix erbrachen zu weniger als
einem Drittel (30,2%), wohingegen das Erbrechen in der Gruppe der akut entzündeten
Appendizes zu 62,6% vorkam, also mehr als doppelt so häufig (Tabelle 18, Abbildung 26).
Tabelle 18: Erbrechen bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
30,2%
62,6%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
E rb r e c h e n
5 0 0
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 26: Häufigkeit des Vorkommens von Erbrechen bei „nicht akut entzündeter
Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): deutlich häufigeres
Vorkommen in Gruppe II
Faktisch erbrechen Kinder mit einer akuten Appendizitis deutlich häufiger als Kinder mit einer
chronischen Appendizitis bzw. mit fehlendem histologischen Appendixbefund. Mit einem p-Wert
von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich ein Rückschluss darauf ziehen, dass
sich die vorliegenden zwei Gruppen von Patienten ( „nicht akut entzündete Appendix“ vs. „akut
entzündete Appendix“ ) hinsichtlich des Erbrechens voneinander unterscheiden und dass das
Erbrechen somit einen möglichen Einfluss auf die Zuordnung zu einer der beiden Gruppen hat.
36
Bei Zuordnung des Symptoms „Erbrechen“ zu den sechs pathomorphologisch definierten
Gruppen wurde ersichtlich, dass genau ein Viertel aller Patienten (25%) mit histologisch
fehlendem Appendixbefund erbrochen hat. Bei einer erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizitis
erbrachen etwas über die Hälfte der Patienten (52,9%). Bei einer abszedierenden Appendizitis
waren dies beinahe drei Viertel der zu dieser Gruppe gehörigen Kinder (73,9%) und bei einer
gangränösen Appendizitis etwas mehr als drei Viertel (78%). Hingegen erbrachen bei einer
chronischen
Appendizitis/submucösen
Fibrose
nur
30,5%
der
Kinder.
Bei
anderen
(pathologischen) Appendixbefunden trat in 42,9% der Fälle Erbrechen auf (Tabelle 19, Abbildung
27).
Tabelle 19: Erbrechen:
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
25%
52,9%
73,9%
78%
30,5%
42,9%
E rb r e c h e n
5 0 0
n e in
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 27: Verteilung des Erbrechens innerhalb der sechs histomorphologisch
definierten Patientengruppen: höchste Rate in der Gruppe der gangränösen Appendizes
(Gruppe 4; 78%); niedrigste Rate in der Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund
(Gruppe 1; 25%)
Der kleine p-Wert von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest deutet auf eine
unterschiedliche Verteilung des Symptoms „Erbrechen“ innerhalb der sechs histomorphologisch
definierten Patientengruppen hin. Daraus lässt sich ein Einfluss des Erbrechens auf die Zuordnung
zu einer der sechs histologisch definierten Gruppe erschließen.
37
3.3.3 Diarrhö
Das Vorhandensein oder Fehlen einer Diarrhö war in allen 872 Krankenakten dokumentiert
worden. Insgesamt beklagten 129 Kinder (14,8%) eine Diarrhö.
Bei der Untersuchung, inwieweit sich Patienten mit einer nicht akut entzündeten Appendix von
denen mit einer akut entzündeten in Bezug auf eine vorhandene Diarrhö unterschieden, zeigte
sich, dass in beiden Gruppen die Häufigkeit der Diarrhö bei etwas über 14% lag, genau
genommen bei 14,2% in der Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes und bei 14,7% in der
Gruppe der akut entzündeten (Tabelle 20, Abbildung 28).
Tabelle 20: Diarrhö bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
14,2%
14,7%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
D ia r r h o e
5 0 0
n e in
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 28: Vorkommen von Diarrhö bei „nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I)
und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): annähernd gleich häufiges Vorkommen in
beiden Gruppen
Anhand des verhältnismäßig großen p-Wertes von 0,82 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt
sich kein Einfluss der Diarrhö auf die Zuordnung zu einer der beiden vorliegenden Gruppen von
Patienten erkennen.
Bei Zuordnung des Symptoms „Diarrhö“ zu den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen zeigten sich folgende Ergebnisse: In fünf der sechs Gruppen betrug das
Vorkommen einer Diarrhö zwischen zehn und 20 Prozent. Im Einzelnen lag die Häufigkeit in der
Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund bei 16,7%, bei den erosiven / ulcero-phlegmonösen
Appendizes bei 12,9%, bei den abszedierenden Appendizes bei 17,4%, bei den gangränösen
Appendizes bei 17,1% und bei den chronischen Appendizitiden / submucösen Fibrosen bei 14%.
38
Eine Ausnahme hiervon bildeten die übrigen (pathologischen) Appendixbefunde: hier beklagten
über ein Drittel der Patienten (35,7%) eine Diarrhö (Tabelle 21, Abbildung 29).
Tabelle 21: Diarrhö:
16,7%
12,9%
17,4%
17,1%
14%
35,7%
D ia r r h o e
5 0 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 29: Verteilung der Diarrhö innerhalb der sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen: Häufigkeit in Gruppe 1-5: zwischen 10 und 20%; Gruppe 6(sonstige
(pathologische) Appendixbefunde): 35,7%
Aufgrund des p-Wertes von 0,25 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich keine
unterschiedliche Verteilung der Diarrhö in den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen erkennen und somit kein Einfluss des Vorliegens oder Fehlens einer Diarrhö auf
die Zuordnung zu einer der histomorphologisch definierten Patientengruppen.
3.3.4 Obstipation
Das Vorliegen oder Fehlen einer Obstipation war in allen 872 Krankenakten dokumentiert.
Insgesamt gaben 34 Kinder (3,9%) eine Obstipation an.
Bei Fragestellung, ob es einen Unterschied hinsichtlich der Häufigkeit einer Obstipation in den
beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ gab, zeigte
sich, dass die Häufigkeit in beiden Gruppen bei knapp 4% lag (Gruppe der nicht akut entzündeten
Appendizes: 3,8%; Gruppe der akut entzündeten Appendizes: 4,1%) (Tabelle 22, Abbildung 30).
39
Tabelle 22: Obstipation bei „nicht-akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
3,8%
4,1%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
O b s t ip a t io n
5 0 0
n e in
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 30: Häufigkeit des Vorkommens einer Obstipation bei „nicht akut entzündeter
Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): annähernd gleich
häufiges Vorkommen in beiden Gruppen
Aufgrund des hohen p-Wertes von 0,84 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich kein
Einfluss der Obstipation auf die Zuordnung zu einer der beiden Patientengruppen („nicht akut
entzündete Appendix“ vs. „akut entzündete Appendix“) ableiten.
Bei der Untersuchung der sechs pathomorphologisch definierten Gruppen unter der Fragestellung,
inwieweit sich diese in der Häufigkeit des Auftretens einer Obstipation voneinander
unterschieden, zeigte sich, dass eine Obstipation in fünf von sechs histologisch definierten
Gruppen bei weniger als 5% der Patienten auftrat. Bei Patienten ohne histologischen
Appendixbefund klagten 4,2% über eine vorliegende Obstipation, bei erosiver/ulcerophlegmonöser Appendizitis 2,5%, bei abszedierender Appendizitis 1,1%, bei chronischer
Appendizitis/submucöser
Fibrose
3,8%.
In
der
Gruppe
der
übrigen
pathologischen
Appendixbefunde lag in keinem Fall eine Obstipation vor. Eine Ausnahme bildete die Gruppe der
Patienten mit einer gangränösen Appendix: hier zeigten 12,2% eine Obstipation (Tabelle 23,
Abbildung 31).
Tabelle 23: Obstipation:
4,2%
2,5%
1,1%
12,2%
3,8%
0%
40
O b s t ip a t io n
5 0 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 31: Verteilung der Obstipation innerhalb der sechs histomorphologisch
definierten Patientengruppen: Häufigkeit in fast allen Gruppen <5%, Ausnahme: Gruppe
der gangränösen Appendizitiden (Gruppe 4): 12,2%
Der kleine p-Wert von 0,002 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest deutet auf eine unterschiedliche
Verteilung der Obstipation innerhalb der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen
hin. Daraus lässt sich ein eventueller Einfluss der Obstipation auf die Zuordnung zu einer der
pathomorphologischen Gruppen erkennen.
3.3.5 Fieber
Das Vorliegen oder Fehlen von anamnestisch angegebenem Fieber war in allen 872
Krankenakten, d.h. bei 100% der Patienten, dokumentiert. Insgesamt gaben 163 Patienten (18,7%)
Fieber an.
Bei der Untersuchung, ob sich Patienten mit einer nicht akut entzündeten Appendix hinsichtlich
des Auftretens von Fieber von denen mit einer akut entzündeten Appendix unterschieden, wurde
deutlich, dass der Anteil an Patienten mit Fieber in beiden Gruppen rund 20% betrug: bei
Patienten mit einer nicht akut entzündeten Appendix lag der Anteil bei 17,1%, bei denen mit einer
akut entzündeten Appendix bei 20,5% (Tabelle 24, Abbildung 32).
Tabelle 24: Fieber bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
17,1%
20,5%
41
F ie b e r
5 0 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 32: Häufigkeit des Vorkommens von Fieber bei „nicht akut entzündeter
Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): annähernd gleich
häufiges Vorkommen in beiden Gruppen
Anhand des p-Wertes von p=0,2 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich kein Einfluss des
Fiebers auf die Zuteilung der Patienten zu einer der beiden Gruppen erkennen.
Ordnete
man
das
Vorliegen
von
Fieber
den
sechs
histomorphologisch
definierten
Patientengruppen zu, sieht man, dass das Vorhandensein von Fieber in fünf der sechs Gruppen
zwischen zehn und etwas über zwanzig Prozent lag. Konkret hatten in der Gruppe ohne
entzündlichen Appendixbefund 20,8% der Patienten Fieber, in der Gruppe der erosiven/ulcerophlegmonösen Appendizitiden 13,8%, in der Gruppe der abszedierenden Appendizitiden 21,7%,
in der Gruppe der chronischen Appendizitiden/submucösen Fibrosen 16,9% und bei den sonstigen
(pathologischen) Appendixbefunden 14,3%. Die höchste Rate an Fieber wiesen Patienten mit
einer gangränösen Appendizitis auf: hier hatten 39% der Kinder Fieber (Tabelle 25, Abbildung
33).
Tabelle 25: Fieber:
20,8%
13,8%
21,7%
39%
16,9%
14,3%
42
F ie b e r
50 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
30 0
20 0
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 33: Verteilung des Fiebers innerhalb der sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen: Häufigkeit in allen Gruppen zwischen 10 und etwas über 20%;
Ausnahme: gangränöse Appendizitis (Gruppe 4): 39%
Mit Hinblick auf den kleinen p-Wert (p<0,001) im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest kann man
möglicherweise
eine
unterschiedliche
Verteilung
des
Fiebers
innerhalb
der
sechs
histomorphologisch definierten Patientengruppen feststellen. Daraus ergibt sich ein denkbarer
Einfluss des Vorliegens oder Fehlens von Fieber zu einer der sechs verschiedenen histologischen
Gruppen.
3.4 Befunde bei Aufnahme
3.4.1 Infekt der oberen Luftwege
Das Vorhandensein oder Fehlen eines Infektes der oberen Luftwege war bei allen 872 Patienten
dokumentiert worden und war bei 104 Patienten (11,9%) vorhanden.
Bei der Untersuchung, inwieweit sich die beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ oder
„akut entzündete Appendix“ hinsichtlich des Bestehens eines Infektes der oberen Luftwege
unterschieden, stellte sich heraus, dass die Häufigkeit in beiden Gruppen bei annähernd 12% lag
(Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes:11,9%; Gruppe der akut entzündeten Appendizes:
11,8%) (Tabelle 26, Abbildung 34)
Tabelle 26: Infekt der oberen Luftwege bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“
Appendix:
11,9%
11,8%
43
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
In fe k t o b . L u ftw e g e
5 0 0
n e in
n e in
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
I
II
G
ru p p e n
Abbildung 34: Häufigkeit des Vorkommens eines Infektes der oberen Luftwege bei „nicht
akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II):
annähernd gleich häufiges Vorkommen in beiden Gruppen
Anhand des p-Wertes von 0,96 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich keine
unterschiedliche Verteilung der beiden Gruppen in Bezug auf das Vorliegen eines Infektes der
oberen Luftwege erkennen.
Bei der Zuordnung des Befundes „Infekt der oberen Luftwege“ zu den sechs histomorphologisch
definierten Gruppen zeigte sich folgendes Bild: In der Gruppe der Patienten ohne entzündlichen
Appendixbefund zeigten 20,8% einen Infekt der oberen Luftwege. In einer vergleichbaren
Größenordnung lagen die Zahlen bei den Patienten mit einer gangränösen Appendizitis (16 von
82 Patienten; 19,5%). In der Gruppe der erosiven / ulcero-phlegmonösen Appendizitiden sowie in
der Gruppe der abszedierenden Appendizitiden war der Anteil von Patienten mit gleichzeitig zu
der Appendizitissymptomatik angegebener Symptomatik eines Infektes der oberen Luftwege nur
halb so groß (erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis: 23/240 Patienten ≙ 9,6%; abszedierende
Appendizitis: 10/92 Patienten ≙ 10,9%). In der Gruppe der chronischen Appendizitis /
submucösen Fibrose war bei 48 von 420 Patienten (11,4%) ein Infekt der oberen Luftwege
angegeben, bei den anderen (pathologischen) Appendixbefunden bei 2 von 12 Patienten (14,3%)
(Tabelle 27, Abbildung 35).
44
Tabelle 27: Infekt der oberen Luftwege:
20,8%
9,6%
10,9%
19,5%
11,4%
14,3%
In fe k t o b . L u ftw e g e
500
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
300
200
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 35: Häufigkeit des Infektes der oberen Luftwege innerhalb der einzelnen
histomorphologisch definierten Patientengruppen: Häufigkeit in allen Gruppen zwischen
knapp zehn und etwas mehr als zwanzig Prozent
Aus dem verhältnismäßig großen p-Wert von p=0,166 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest kann
kein Unterschied hinsichtlich des Vorliegens eines Atemwegsinfektes innerhalb der sechs
verschiedenen histomorphologisch definierten Patientengruppen abgeleitet werden.
3.4.2 Reduzierter Allgemeinzustand
Der Allgemeinzustand der Patienten war bei 871 Patienten, d.h. bei 99,7% dokumentiert worden.
Insgesamt stellten sich 211 der 871 Patienten (24,3%) mit einem reduzierten Allgemeinzustand
vor.
Bei der Untersuchung, inwieweit sich die Häufigkeit des reduzierten Allgemeinzustandes in den
zwei Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ unterschied,
wurde deutlich, dass in der Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes 68 von 444 Patienten,
(15,3%) einen reduzierten Allgemeinzustand aufwiesen. In der Gruppe der akut entzündeten
Appendizes war dies mehr als doppelt so oft der Fall (141/412 Patienten; 34,2%) (Tabelle 28,
Abbildung 36).
45
Tabelle 28: Reduzierter Allgemeinzustand bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut
entzündeter“ Appendix:
15,3%
34,2%
A Z b e e in t r .
5 0 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 36: Häufigkeit eines reduzierten Allgemeinzustandes bei „nicht akut entzündeter
Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): deutlich häufigeres
Auftreten in der Gruppe der akut entzündeten Appendizes
Zusammenfassend wiesen Kinder mit einer akuten Appendizitis deutlich häufiger einen
reduzierten Allgemeinzustand auf als Kinder mit einer chronischen Appendizitis / submucösen
Fibrose bzw. mit histologisch fehlendem Appendixbefund. Der kleine p-Wert von p < 0,001 im
Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt auf einen Einfluss des reduzierten Allgemeinzustandes auf
die Zuordnung der Kinder zu einer der beiden Gruppen „nicht akut entzündete“ oder „akut
entzündete“ Appendix schließen.
Ein reduzierter Allgemeinzustand trat in den sechs histologisch definierten Gruppen
unterschiedlich häufig auf. Der höchste Anteil an Patienten mit einem reduzierten
Allgemeinzustand fand sich in der Gruppe der gangränösen Appendizitiden: hier zeigten über die
Hälfte der Patienten (54,9%) einen reduzierten Allgemeinzustand. In der Gruppe der
abszedierenden Appendizitiden waren es 38% (35/92 Patienten). Bei einer erosiven/ulcerophlegmonösen Appendizitis zeigte rund ein Viertel der Patienten (61/238 Patienten; 25,6%) einen
reduzierten Allgemeinzustand. Ein etwas höherer Anteil (7/24 Patienten; 29,2%) bestand in der
Gruppe
der
Patienten
ohne
entzündlichen
Appendixbefund.
Bei
einer
chronischen
Appendizitis/submucösen Fibrose sowie auch in der Gruppe der sonstigen (pathologischen)
Appendixbefunde zeigten jeweils etwas mehr als 14% der Patienten einen reduzierten
Allgemeinzustand (chronische Appendizitis/submucöse Fibrose: 61/420 Patienten, 14,5%;
sonstige (pathologische) Appendixbefunde: 2/14 Patienten, 14,3%) (Tabelle 29, Abbildung 37).
46
Tabelle 29: Reduzierter Allgemeinzustand:
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
29,2%
25,6%
38%
54,9%
14,5%
14,3%
A
5 0 0
Z
b e e in t r .
n e in
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1
2
3
4
G
r u p p e n
5
6
Abbildung 37: Häufigkeit des reduzierten Allgemeinzustandes in den sechs
histomorphologisch definierten Patientengruppen: häufigstes Auftreten in der Gruppe der
gangränösen Appendizes (Gruppe 4; 54,9%); seltenstes Auftreten in der Gruppe der
sonstigen (pathologischen) Appendixbefunde (Gruppe 6; 14,3%)
Aufgrund des kleinen p-Wertes von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest kann man eine
unterschiedliche Verteilung des Vorliegens eines reduzierten Allgemeinzustandes innerhalb der
sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen erkennen. Ein Einfluss des reduzierten
Allgemeinzustandes auf die Zuordnung der Kinder zu einer histologischen Gruppe ist hieraus
abzuleiten.
3.5 Sonographie
Bei der Interpretation der Ultraschallbefunde in der vorliegenden Arbeit wurde überprüft, ob
1) die Appendix in der Sonographie nachweisbar war und
2) bei der sonographischen Untersuchung freie Flüssigkeit beschrieben wurde.
3.5.1 Nachweisbarkeit der Appendix
Die sonographische Untersuchung der Appendix mittels Ultraschalluntersuchung war bei 794
Kindern (91%) dokumentiert. Hiervon konnte die Appendix bei 170 Kindern (21,4%) in der
Sonographie
nachgewiesen
werden.
Zur
Unterscheidung
der
Häufigkeit
des
Ultraschallnachweises der Appendix in den Gruppen „nicht akut entzündete“ vs. „akut entzündete
47
Appendix“ zeigte sich, dass bei einer akut entzündeten Appendix diese in etwas weniger als
einem Drittel (31,7%) in der Sonographie nachgewiesen werden konnte und bei einer nicht akut
entzündeten Appendix nur in 11,9% der Fälle (Tabelle 30, Abbildung 38).
Tabelle 30: Nachweisbarkeit der Appendix in der Sonographie bei „nicht akut entzündeter“
vs. „akut entzündeter“ Appendix:
11,9%
31,7%
A p p e n d ix
n a c h g e w ie s e n
n e in
5 0 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 38: Häufigkeit des Nachweises der Appendix mittels Ultraschall bei „nicht akut
entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): deutlich
häufigerer Nachweis in der Gruppe der akut entzündeten Appendizes
Zusammenfassend ist die Appendix bei Kindern mit einer akuten Appendizitis wesentlich
häufiger in der Sonographie nachweisbar als bei Kindern mit einer chronischen Appendizitis /
submucösen Fibrose bzw. mit histologisch fehlendem Appendixbefund. Anhand des kleinen pWertes von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich ein Einfluss der
Nachweisbarkeit der Appendix in der Sonographie auf die Einordnung des Appendixbefundes in
eine der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ oder „akut entzündete Appendix“
erkennen.
Innerhalb der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen wurde die Appendix mittels
Sonographie unterschiedlich häufig nachgewiesen. Zusammenfassend konnte die Appendix
sowohl bei einer erosiven/ulcero-phlegmonösen, als auch bei einer abszedierenden Appendizitis
als auch bei sonstigen (pathologischen) Appendixbefunden bei etwa einem Drittel der Patienten
nachgewiesen werden: bei der erosiven / ulcero-phlegmonösen Appendizitis zu 32,3% (71/220
Patienten), bei der abszedierenden Appendizitis zu 32,9% (26/79 Patienten) und bei „anderen
(pathologischen) Appendixbefunden“ zu 33,3% (4/12 Patienten). Bei einer gangränösen
48
Appendizitis war dies in 28,6% der Fälle (20/70 Patienten) möglich. Hingegen konnte die
Appendix bei Kindern mit histologischem Befund einer chronischen Appendizitis/submucösen
Fibrose sowie bei Kindern ohne histologischen Appendixbefund weniger als halb so häufig
nachgewiesen werden, nämlich nur zu 12% bei der chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose
(47 / 392 Patienten) und nur zu 10% bei histologisch fehlendem Appendixbefund (Tabelle 31,
Abbildung 39).
Tabelle 31: Nachweisbarkeit der Appendix in der Sonographie:
Gruppe 1 (kein entzündlicher Appendixbefund:
Gruppe 3 (abszedierende Appendizitis ):
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
10%
32,3%
32,9%
28,6%
12%
33,3%
A p p e n d ix
n a c h g e w i e s e n
n e in
4 0 0
ja
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1
2
3
4
G
ru p p e n
5
6
Abbildung 39: Häufigkeit der sonographischen Appendixnachweise in den sechs
histomorphologisch definierten Patientengruppen: häufigster Nachweis in der Gruppe der
abszedierenden Appendizes (Gruppe 3, 32,9%); seltenstes Auftreten in der Gruppe ohne
entzündlichen Befund (Gruppe 1, 10%)
Anhand des kleinen p-Wertes von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest lässt sich ein
möglicher Unterschied der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen in Bezug auf
die Frage, wie häufig die Appendix in der Sonographie nachgewiesen werden konnte, erkennen.
Die Nachweisbarkeit der Appendix im Ultraschall kann somit einen Einfluss auf die Zuordnung
der Kinder zu einer der histomorphologisch definierten Patientenruppen beinhalten.
49
3.5.2 Freie Flüssigkeit
Das Vorhandensein oder Fehlen von freier Flüssigkeit in der Sonographie war bei 799 Patienten
(91,5%) dokumentiert. Insgesamt zeigten hiervon 161 Kinder (20,2%) freie Flüssigkeit im
Ultraschall.
Bei der Untersuchung, inwieweit sich Patienten mit nicht-akut entzündeter Appendix von denen
mit akut entzündeter Appendix bezüglich des Vorliegens freier Flüssigkeit in der Sonographie
unterschieden, zeigte sich Folgendes: Patienten mit einer nicht akut entzündeten Appendix zeigten
zu 14,1% (58 / 412 Patienten) freie Flüssigkeit im Ultraschall, wohingegen in der Gruppe der akut
entzündeten Appendizes 27% der Patienten (101/374 Patienten) freie Flüssigkeit in der
Sonographie aufwiesen (Tabelle 32, Abbildung 40).
Tabelle 32: Freie Flüssigkeit in der Sonographie bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut
14,1%
27%
F r e i e F l ü s s ig k e i t
5 0 0
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 40: Häufigkeit des Nachweises von freier Flüssigkeit im Abdomen bei „nicht
akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II):
deutlich häufigeres Vorkommen in der Gruppe der akut entzündeten Appendizes
Zusammenfassend wiesen Kinder mit akut entzündeter Appendix sonographisch deutlich häufiger
freie Flüssigkeit im Abdomen auf. Mit Hinblick auf den kleinen p-Wert von p<0,001 lässt sich
bei Nachweis / Fehlen freier Flüssigkeit in der Sonographie möglicherweise ableiten, ob eine akut
entzündete oder doch eine nicht akut entzündete Appendix vorliegt
Bei
Zuordnung
des
sonographischen
Befundes
„freie
Flüssigkeit“
zu
den
sechs
pathomorphologisch definierten Gruppen zeigte sich, dass Patienten ohne entzündlichen
50
Appendixbefund in 20% der Fälle (4/20 Patienten) freie Flüssigkeit in der Sonographie aufwiesen.
18,3% (40/219 Patienten) waren es in der Gruppe der erosiven/ulcero-phlegmonösen
Appendizitis. In der Gruppe der abszedierenden Appendizitiden zeigten 28,8% der Kinder (23/80
Patienten) freie Flüssigkeit in der Sonographie, bei den gangränösen Appendizitiden sogar mehr
als die Hälfte der Patienten dieser Gruppe (38/75 Patienten, 50,7%). Die geringste Rate an freier
Flüssigkeit zeigten Patienten mit einer chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose (54/392
Patienten, 13,8%) und Patienten mit
„anderen (pathologischen) Appendixbefunden“ (2/12
Patienten, 16,7%) (Tabelle 33, Abbildung 41).
Tabelle 33: Freie Flüssigkeit in der Sonographie:
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
20%
18,3%
28,8%
50,7%
13,8%
16,7%
F r e ie
4 0 0
F lü s s ig k e it
n e in
ja
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 41: Verteilung der freien Flüssigkeit in der Sonographie innerhalb der sechs
gangränösen Appendizes (Gruppe 4; 50,7%); seltenstes Auftreten in der Gruppe der
chronischen Appendizitiden / submucösen Fibrosen (Gruppe 5; 13,8%)
Der p-Wert von p<0,001 zeigte eine unterschiedliche Verteilung des Vorliegens von freier
Flüssigkeit in der Sonographie in den sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen.
Hieraus ist ein Einfluss des Vorliegens von freier Flüssigkeit im Ultraschall auf die Zuordnung zu
einer der histomorphologisch definierten Patientengruppen abzuleiten.
51
3.6 Laborparameter
Als Laborparameter wird im Folgenden die Dokumentation der Leukozytenzahl und des CRPWertes zusammengefasst.
3.6.1 Leukozyten
Die
Leukozytenzahl
war
bei
863
Patienten
(98,9%)
dokumentiert.
Dabei
wurden
Leukozytenzahlen von 5500/ml bis 15500/ml als Normbereich definiert, Leukozytenzahlen über
15500/ml als erhöhte Leukozytenzahl.
Im Folgenden wurden Median (derjenige Leukozytenwert, der die Stichprobe halbiert, d.h. es sind
jeweils 50% der Werte höher und 50% niedriger), Standardabweichung (Maß für die Streuung der
Werte) , Minimum, Maximum und das untere und obere Quartil (unteres Quartil: Wert, bei dem
25% der Werte kleiner sind und 75% größer; oberes Quartil: 75% der Werte sind kleiner und 25%
größer; insgesamt liegen 50% aller ermittelten Werte zwischen dem unteren und dem oberen
Quartil) der Leukozytenzahl bestimmt.
Bei der Untersuchung, inwieweit sich die Patienten hinsichtlich der Leukozytenzahlen in den
beiden Gruppen “nicht akut entzündete Appendix” und „akut entzündete Appendix“
unterschieden, wurde deutlich, dass der Median bei Patienten mit einer akut entzündeten
Appendix mit 15300 Leukozyten/ml deutlich höher war als bei Patienten mit nicht akut
entzündeter
Appendix
(Median:
9000
Leukozyten/ml).
Jedoch
lagen
beide
Werte
definitionsgemäß noch im Normbereich. Die beiden niedrigsten Leukozytenwerte fanden sich mit
jeweils 3400/ml in beiden Gruppen. Der höchste ermittelte Leukozytenwert von 33300/ml wurde
in der Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes nachgewiesen. (Tabelle 34, Abbildung 42).
Tabelle 34: Leukozyten bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
Gruppe I
Median
Standardabweichung
Min.
Max.
Quartile
8900
4167,3
3400
29300
7100
15300
5026,9
3400
33300
(nicht akut entzündet)
Gruppe II
(akut entzündet)
11800
12200
18200
52
L
E
U
K
O
Z
Y
T
E
N
/
ml
3 00 0 0
2 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 42: Leukozytenzahl bei „nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I) bzw.
„akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): höherer Median in der Gruppe der akut
entzündeten Appendizes
Zusammenfassend
hatten
Patienten
mit
einer
akuten
Appendizitis
deutlich
höhere
Leukozytenzahlen als Patienten mit einer nicht-akut entzündeten Appendix. Anhand des kleinen
p-Wertes von p<0,001 im Rangsummen-Test von Wilcoxon lässt sich ein möglicher Hinweis
ableiten, dass die Leukozytenzahl Einfluss auf die Einordnung des Appendixbefundes zu einer
der beiden Gruppen „nicht akut“ oder „akut“ hat.
Gemäß den Werten in der vorliegenden Arbeit ergab sich in der logistischen Regression ab einem
Leukozytenwert von 12896/ml eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis.
Bei Betrachtung der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen bezüglich der
Leukozytenwerte
fanden
sich
folgende
Ergebnisse:
Patienten
mit
einer
chronischen
Appendizitis/submucösen Fibrose wiesen den niedrigsten Median auf (8800 Leukozyten/ml).
„Andere pathologische Appendixbefunde“ (Carcinoide, retikulozytär abszedierte Entzündungen,
etc.) sowie Appendizes ohne histologisch entzündlichen Appendixbefund zeigten mit 10300 bzw.
11700 Leukozyten/ml etwas höhere Mediane. Erosive/ulcero-phlegmonös entzündete Appendizes
hatten einen Median von 14350 Leukozyten/ml. Noch etwas höhere Leukozytenzahlen wiesen die
abszedierenden Appendizitiden auf (15800 Leukozyten/ml). Der höchste Median fand sich in der
Gruppe der gangränösen Appendizes mit 17400 Leukozyten/ml. Die niedrigsten Leukozytenwerte
mit jeweils 3400/ml fanden sich in der Gruppe der erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizes
sowie in der Gruppe der chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose (Tabelle 35, Abildung 43)
53
Tabelle 35: Leukozyten:
Median
Standardabweichung
Minimum
Maximum
Gruppe 1
( kein entzündlicher
Appendixbefund)
Gruppe 2
(erosiv/ulcero-phlegmonös)
11400
4393,5
5700
20000
14350
4402,9
3400
26000
Gruppe 3
(abszedierend)
15800
4706
5800
28100
Gruppe 4
(gangränös/ Perforation)
17400
Gruppe 5
(chronische Appendizitis
/submucöse Fibrose)
Gruppe 6
(sonstiges)
8800
L
E
U
K
O
Z
Y
T
E
N
/
ml
Quartile
9275
16825
6039
5400
33300
4115,9
3400
29300
11700
17200
13200
18100
13075
22525
7000
11600
10300
3624,7
4400
16700
8450
14300
3 00 0 0
20000
10000
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 43: Leukozytenzahl in
den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen: höchster Median in der Gruppe der gangränösen Appendizitiden
(Gruppe 4; 17400/ml); niedrigster Median bei chronischer Appendizitis/submucöser Fibrose
(Gruppe 5; 8800/ml)
54
3.6.2 CRP-Wert
Der CRP-Wert war bei allen 872 Patienten dokumentiert worden. Als erhöhte CRP-Werte wurden
Werte >5 mg/l definiert, darunter liegende CRP-Werte als im Normbereich liegend.
Bei Überprüfung der CRP-Wertes der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und
„akut entzündete Appendix“ zeigte sich, dass der Median des CRP-Wertes bei Patienten mit nicht
akut entzündeter Appendix mit 2 mg/l im Normbereich lag, bei Patienten mit akut entzündeter
Appendix jedoch mit 16,1 mg/l deutlich erhöht war. Die niedrigsten CRP-Werte fanden sich mit
jeweils 2 mg/l in beiden Gruppen, d.h. in beiden Gruppen befanden sich Patienten mit einem
CRP-Wert von 2 mg/l. Der höchste CRP-Wert fand sich mit 397 mg / l in der Gruppe der akut
entzündeten Appendizes (Tabelle 36, Abbildung 44).
Tabelle 36: CRP-Wert bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
Median
2
Gruppe I
16,1
Gruppe II
(akut entzündet)
Standardabweichung
35,65
Min.
2
Max.
243
55,9
2
397
Quartile
2
15,3
4
54
40 0
300
C
R
P
(mg/l)
200
10 0
0
I
II
G ru p pe n
Abbildung 44: CRP-Werte bei „nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut
entzündeter Appendix“ (Gruppe II): deutlich höherer Median in der Gruppe der akut
entzündeten Appendizes
55
Zusammenfassend zeigten Patienten mit einer akut entzündeten Appendix deutlich höhere CRPWerte als Patienten mit einer chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose oder mit histologisch
fehlendem Appendixbefund. Anhand des kleinen p-Wertes von p<0,001 im Rangsummentest nach
Wilcoxon lässt sich ein möglicher Einfluss des CRP-Wertes hinsichtlich der Zuordnung der
Patienten zu einer der beiden Gruppen „nicht-akut entzündete Appendix“ oder „akut entzündete
Appendix“ erkennen. Somit ist aus dem CRP-Wert ein Hinweis auf die Operationsdringlichkeit
des Appendixbefundes abzuleiten.
In der logistischen Regression ergab sich ab einem CRP-Wert von 33 mg/l eine erhöhe
Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis.
Bei Betrachtung der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen hinsichtlich der
zugehörigen CRP-Werte zeigte sich, dass sowohl die Patienten der Gruppe 1 (kein entzündlicher
Appendixbefund) als auch die Patienten der Gruppe 5 (chronische Appendizitis/submucöse
Fibrose ) mit einem Median des CRP-Wertes von jeweils 2 mg/l im Normbereich lagen. Leicht
erhöhte
CRP-Werte von 7,15 mg/l fanden sich in der Gruppe 6 (sonstige pathologische
Appendixbefunde). Gruppe 2 (erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis) sowie Gruppe 3
(abszedierende Appendizitis) wiesen mit Medianen von 10,29 mg/l (Gruppe 2) bzw. 19 mg/l
(Gruppe 3) noch höhere CRP-Werte auf. Den mit Abstand höchsten Median wiesen Patienten der
Gruppe 4 (gangränöse Appendizitis) mit einem CRP-Wert von 86,95 mg/l auf. Die jeweils
niedrigsten CRP-Werte mit 2 mg/l sind in allen sechs Gruppen zu finden, d.h. in jeder Gruppe
fand sich mindestens ein Patient mit dem CRP-Wert von 2 mg / l. Der höchste CRP-Wert von 397
mg/l fand sich in Gruppe 4 (gangränöse Appendizitis) (Tabelle 37, Abbildung 45).
56
Tabelle 37: CRP-Werte:
Median
Standardabweichung
Minimum
Maximum
2
34,39
2
154
Gruppe 1
(kein entzündlicher
Quartile
2
12,5
Appendixbefund)
Gruppe 2
10,29
27,32
2
183
19
40,76
2
168
6
86,95
84,79
2
397
22,5
2
25,75
Gruppe 3
(abszedierend)
52
Gruppe 4
138,5
2
Gruppe 5
35,76
2
243
(chronische Appendizitis/
2
16,93
submucöse Fibrose )
7,15
Gruppe 6
17,82
2
59
(sonstiges)
2
29,25
40 0
30 0
C
R
P
(mg/l)
20 0
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G r u p pe n
Abbildung 45: CRP-Werte in den sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen:
höchster Median: Gruppe der gangränösen Appendizitis (Gruppe 4; 86,95 mg/l); niedrigster
Median: Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund (Gruppe 1: 2 mg/l)) und Gruppe der
chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose (Gruppe 5; 2 mg/l)
57
3.7 Operation
3.7.1 Operations-Indikationen
Den
Operationsberichten waren die Indikationen zur Operation zu entnehmen. Sie lauteten
„Verdacht auf eine Appendizitis“ oder „unklare Bauchschmerzen“ oder „Begleitappendektomie
bei einer anderen Operationsindikation“.
Es stellte sich heraus, dass insgesamt 840 Kinder, d.h. 96,3%, aufgrund eines Verdachtes auf eine
akute Appendizitis operiert worden waren, bei zehn Kindern (1,1%) erfolgte eine Laparotomie
wegen unklarer Bauchschmerzen und bei 22 Kindern (2,5%) wurde eine begleitende
Appendektomie
im
Rahmen
einer
anderen
Operationsindikation
(z.B.
Lösung
von
intraabdominellen Adhäsionen bei Zustand nach nekrotisierender Enterocolitis, Operation nach
Rehbein bei M. Hirschsprung, Ovarialzyste, ileozökale Invagination, Zustand nach DünndarmResektion mit Rektumübernähung, Zustand nach Ileostomie bei vorangegangenem perforierten
Meckel`schen Divertikel, etc.) durchgeführt (Abbildung 46).
O P -In d ik a t i o n
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
1 .0 0 0
800
600
400
2 00
0
V . a . A p p e n d iz i tis
u n k la re B a u c h s c h m e rz e n
B e gl e ita p p e nd e k tom i e
O P - In d i k a t i o n
Abbildung 46: Operations-Indikationen: in fast allen Fällen (96,3%) „Verdacht auf
Appendizitis“
Betrachtet man die Operationsindikationen im Hinblick auf die sechs Gruppen, fällt auf, dass in
Gruppe 1 (kein entzündlicher Appendixbefund) 29,2% der Appendektomien, d.h. ein
verhältnismäßig hoher Anteil, nur Begleitappendektomien bei einer anderen Operationsindikation
waren. In Gruppe 3 (abszedierende Appendizitis) sowie in Gruppe 6 (sonstige pathologische
Appendixbefunde) erfolgten sämtliche Operationen aufgrund eines bestehenden Verdachtes auf
Appendizitis. In den anderen Gruppen betrug die Operations-Indikation „Verdacht auf
58
Appendizitis“ zwischen 95% und 100%, die Operations-Indikation „unklare Bauchschmerzen“
zwischen 0% und 4,2%, die Begleitappendektomien zwischen 0% und 3,1% (Abbildung 47).
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
O P - In d i k a t i o n
5 0 0
V . a . A p p e n d iz i t is
u n k la r e
B a u c h s c h m e r z e n
B e g le i t a p p e n d e k t o
m ie
40 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 47: Operations-Indikationen bei den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen: hoher Anteil an Begleitappendektomien in der Patientengruppe ohne
entzündlichen Appendixbefund (Gruppe 1; 29,2%); Indikation „unklare Bauchschmerzen“
zwischen 0% (Gruppe 3, Gruppe 6) und 4,2% (Gruppe 1); restliche Operationen wegen
Verdacht auf Appendizitis
3.7.2 Operationsmethoden
Anhand der Operationsberichte wurde festgestellt, wie viele der Patienten offen, wie viele
laparoskopisch sowie wie viele per Konversion (d.h. Umsteigen von der laparoskopischen zur
offenen Operation ) operiert worden waren.
650 Patienten, d.h. 74,9% der Patienten, waren offen operiert worden, 204 Patienten (23,6%)
laparoskopisch. Bei 13 Patienten (1,5%) erfolgte ein intraoperativer Umstieg von der
laparoskopischen zur offenen Operation (Abbildung 48)
O P -A rt
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
700
600
500
40 0
300
200
10 0
0
o ffen
l a p a ro s k o p i s c h
K o n v e rs i o n
O P -A r t
Abbildung 48: Operations-Methoden
59
Hierzu ist zu sagen, dass in der Kinderchirurgie der Universitätsklinik Mainz die minimalinvasive
Operation seit Januar 2004 die offene Operation als Standard-Operation abgelöst hat und somit
die offenen Operationen v.a. im Zeitraum von 2000 bis Ende 2003 stattgefunden haben, die
laparoskopischen hingegen v.a. im Zeitraum von Anfang 2004 bis Ende 2006.
3.7.3 Intraoperative Befunde
3.7.3.1 Peritonitis
Das Vorhandensein oder Nicht-Vorhandensein einer intraoperativ entdeckten Peritonitis war in
867 Krankenakten (99,4%) dokumentiert worden. Angegeben wurde eine Peritonitis bei 86
Kindern (9,9%).
Bei Betrachtung der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete
Appendix“ im Hinblick auf das Vorliegen einer Peritonitis zeigte sich, dass bei Kindern mit einer
nicht akut entzündeten Appendix nur 7/444
Patienten (1,6%) intraoperativ eine Peritonitis
aufwiesen. Bei Patienten mit einer akut entzündeten Appendix waren dies beinahe 20% (19,1%,
78/409 Patienten) (Tabelle 38, Abbildung 49).
Tabelle 38: Peritonitis bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
1,6%
19,1%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
P e r it o n it is
5 0 0
n e in
ja
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 49: Häufigkeit der intraoperativ nachgewiesenen Peritonitis bei „nicht akut
entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): deutlich
häufigeres Vorkommen in der Gruppe der akut entzündeten Appendizes
60
Zusammenfassend wiesen Kinder mit akut entzündeter Appendix intraoperativ häufiger eine
Peritonitis auf. Im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest ergab sich ein kleiner p-Wert von p<0,001.
Dieser deutet auf einen möglichen Einfluss des Vorkommens oder Fehlens bei der Zuordnung zu
den beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ hin.
Intraoperativ
wurde
eine
Peritonitis
bei
den
sechs
histomorphologisch
definierten
Patientengruppen unterschiedlich häufig beschrieben. Bei histologisch fehlendem entzündlichen
Appendixbefund wies keines der zu dieser Gruppe gehörigen Kinder intraoperativ eine Peritonitis
auf. Bei erosiver/ulcero-phlemonöser Appendizitis waren dies 6,3% aller Patienten (15
Patienten/39 Patienten). Bei abszedierender Appendizitis wiesen etwas mehr als ein Viertel aller
Patienten (16/91 Patienten, 17,6%) eine intraoperative Peritonitis auf. Von den Patienten mit einer
gangränösen Appendix zeigten über die Hälfte dieser Patienten (47/79 Patienten, 59,5%)
intraoperativ eine Peritonitis, bei einer chronischen Appendizitis immerhin noch 1,7% aller
Patienten (7/420 Patienten). Patienten mit „anderen pathologischen Appendixbefunden“ zeigten
zu 7,1% (1/14 Patienten) eine Peritonitis, also in ähnlicher Häufigkeit wie Patienten mit einer
erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizitis (Tabelle 39, Abbildung 50) .
Tabelle 39: Peritonitis:
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
0%
6,3%
17,6%
59,5%
1,7%
7,1%
P e r it o n it is
5 0 0
n e in
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 50: Häufigkeit der intraoperativ beschriebenen Peritonitis innerhalb der sechs
gangränösen Appendizitis (Gruppe 4; 59,5%); seltenstes Vorkommen in der Gruppe ohne
entzündlichen Appendixbefund (Gruppe 1; 0%)
61
Der kleine p-Wert von p<0,001 im Chiquadrat-Unabhängigkeitstest deutet auf eine
unterschiedliche Verteilungshäufigkeit des Vorliegens einer intraoperativen Peritonitis innerhalb
der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen hin.
3.7.3.2 Lymphadenitis mesenterialis
Die intraoperative Diagnose des Vorliegens oder Nicht-Vorliegens einer Lymphadenitis
mesenterialis war in sämtlichen 872 Krankenakten dokumentiert. Insgesamt wiesen 104 Patienten
(11,9%) eine Lymphadenitis mesenterialis auf.
In der Untersuchung der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete
Appendix“ bezüglich des gleichzeitigen Auftretens einer Lymphadenitis mesenterialis zeigte sich,
dass in der Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes 63 von 444 Kindern (14,2%) eine
Lymphadenitis mesenterialis aufwiesen, jedoch nur 39 von 414 Kindern (9,4% ) mit einer akut
entzündeten Appendix (Tabelle 40, Abbildung 51).
Tabelle 40: Lymphadenitis bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“ Appendix:
14,2%
9,4%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
L y m p h a d e n i t is
m e s e n t e r ia li s
n e in
5 0 0
ja
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
0
I
II
G
ru p p e n
Abbildung 51: Häufigkeit des intraoperativen Befundes „Lymphadenitis mesenterialis“ bei
„nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe
II): deutlich häufigeres Vorkommen in der Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes
Zusammenfassend wiesen Kinder mit nicht akut entzündeten Appendix häufiger eine gleichzeitige
Lymphadenitis mesenterialis auf. Der Chiquadrat-Unabhängigkeitstest ergab einen p-Wert von
p=0,03. Dieser p-Wert deutet auf einen Unterschied hinsichtlich des Vorliegens einer
62
Lymphadenitis mesenterialis bei den beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut
entzündete“ Appendix hin.
Bei Zuordnung des intraoperativen Appendixbefundes „Lymphadenitis mesenterialis“ zu den
sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen zeigte sich, dass Kinder der Gruppe 1
(kein entzündlicher Appendixbefund) zu 4,2% (1/24 Patienten) eine Lymphadenitis mesenterialis
aufwiesen. Bei Gruppe 2 (erosiv/ulcero-phlegmonös) lag der Anteil mit 20 von 240 Patienten
(8,3%) etwa doppelt so hoch. In Gruppe 3 (abszedierende Appendizitis) zeigten 11 von 92
Patienten (12%) der Kinder intraoperativ eine Lymphadenitis mesenterialis. Patienten der Gruppe
4 (gangränöse Appendizitis) wiesen zu 9,8% (8/82 Patienten) eine Lymphadenitis mesenterialis
auf. Die Gruppe 5 (chronische Appendizitis/submucöse Fibrose) mit 62 von 420 Patienten
(14,8%) und die Gruppe 6 (sonstige pathologische Appendixbefunde) mit 2 von 14 Patienten
(14,3%) stellten die Gruppen mit dem höchsten Anteil an intraoperativ diagnostizierter
Lymphadenitis mesenterialis dar (Tabelle 41, Abbildung 52).
Tabelle 41: Lymphadenitis mesenterialis:
4,2%
8,3%
12%
9,8%
14,8%
14,3%
L y m p h a d e n i t is
m e s e n t e r i a li s
n e in
500
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
ja
40 0
300
200
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 52 Häufigkeit des intraoperativen Appendixbefundes „Lymphadenitis
mesenterialis“ in den sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen: die
Häufigkeit liegt in allen Gruppen <15%
Der Chiquadrat-Unabhängigkeitstest liefert mit p=0,16 einen verhältnismäßig großen p-Wert, der
keine eindeutig unterschiedliche Häufigkeit der Lymphadenitis mesenterialis innerhalb der sechs
histomorphologisch definierten Patientengruppen erkennen lässt.
63
3.7.3.3 Meckel-Divertikel
Das Vorliegen oder Fehlen eines Meckel-Divertikels war in allen 872 Krankenakten angegeben.
Bei 20 Kindern (2,3%) war ein Meckel-Divertikel dokumentiert.
Bei Betrachtung der Fragestellung, ob das Meckel-Divertikel innerhalb der beiden Gruppen
„nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ unterschiedlich häufig
nachweisbar war, zeigte sich, dass die Häufigkeit des Meckel-Divertikels in beiden Gruppen bei
weniger als drei Prozent lag (Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes: 2,9%; Gruppe der
akut entzündeten Appendizes: 1,2%) (Tabelle 42, Abbildung 53).
Tabelle 42: Meckel-Divertikel bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“
Appendix:
2,9%
1,2%
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
M e c k e l` s c h e s
D iv e r t ik e l
0
5 0 0
1
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
I
II
G ru p p e n
Abbildung 53: Häufigkeit des intraoperativen Befundes „Meckel-Divertikel“ bei „nicht akut
entzündeter Appendix“ (Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II):
annähernd gleich häufiges Vorkommen in beiden Gruppen
Der Chiquadrat-Unabhängigkeitstest ergibt einen p-Wert von 0,079. Aufgrund dieses Wertes kann
kein Unterschied hinsichtlich der Häufigkeit eines Meckel-Divertikels zwischen den beiden
Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ abgeleitet werden.
Bei der Untersuchung der sechs pathomorphologisch definierten Gruppen hinsichtlich des
Vorkommens eines Meckel-Divertikels zeigte sich, dass bei erosiver/ulcero-phlegmonöser
64
Appendizitis, abszedierender Appendizitis sowie gangränöser Appendizitis jeweils nur etwas über
ein Prozent der Patienten ein Meckel-Divertikel zeigte, nämlich 1,3% (3/240 Patienten) bei
erosiver/ulcero-phlegmonöser Appendizitis, 1,1%
(1/92
Patienten) bei abszedierender
Appendizitis und 1,2% (1/82 Patienten) bei gangränöser Appendizitis. Bei einer chronischen
Appendizitis/submucösen Fibrose lag die Häufigkeit mit 2,1% (9/420 Patienten) etwa doppelt so
hoch. Bei Kindern mit „sonstigen (pathologischen) Appendixbefunden“ und solchen mit
histologisch fehlendem Appendixbefund zeigten jeweils mehr als ein Achtel der Patienten dieser
Gruppen (4/24 Patienten , d.h. 14,3% bzw. 2/14 Patienten, d.h. 16,7 %) ein Meckel-Divertikel
(Tabelle 43, Abbildung 54).
Tabelle 43: Meckel-Divertikel:
16,7%
1,3%
1,1%
1,2%
2,1%
14,3%
M e c k e l` s c h e s
D iv e r t i k e l
n e in
5 0 0
ja
A
P
P
E
N
D
E
K
T
O
M
I
E
N
40 0
3 0 0
2 0 0
10 0
0
1
2
3
4
5
6
G ru p p e n
Abbildung 54: Häufigkeit des intraoperativen Befundes „Meckel-Divertikel“ innerhalb der
sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen: häufigstes Vorkommen in der
Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund (Gruppe 1; 16,7%); seltenstes Vorkommen in
der Gruppe der abszedierenden Appendizitiden (Gruppe 3; 1,1%)
Der Chiquadrat-Unabhängigkeitstest ergibt mit p<0,001 einen kleinen p-Wert, der eine
unterschiedliche Verteilung des Vorliegens eines Meckel-Divertikels innerhalb der sechs
histomorphologisch definierten Patientengruppen anzeigt.
65
3.8 Postoperativ ermittelter Appendixdurchmesser
Im Rahmen der histopathologischen Begutachtung wurde der Appendixdurchmesser ermitttelt. Er
war bei 821 Präparaten (94%) dokumentiert.
Die postoperative Untersuchung des Appendixdurchmesser von Patienten in den beiden Gruppen
„nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ ergab, dass der Median in der
Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes bei 7 mm lag und in der Gruppe der akut
entzündeten Appendizes mit 11 mm deutlich höher. Sowohl der größte gemessene
Appendixdurchmesser (27 mm) als auch der niedrigste Appendixdurchmesser (1 mm) fanden sich
in der Gruppe der akut entzündeten Appendizes (Tabelle 44, Abbildung 55).
Tabelle 44: Appendixdurchmesser bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“
Appendix:
Median
7
Gruppe I
Gruppe II
(akut entzündet)
11
A
P
P
E
N
D
I
X
D
U
R
C
H
M
E
S
S
E
R
(mm)
Standardabweichung
1,83
Min.
4
Max.
15
3,67
1
27
Quartile
6
8
8
13
3 0
2 5
2 0
1 5
1 0
5
0
I
II
G r u p p e n
Abbildung 55: Appendixdurchmesser bei „nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe
I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): deutlich höhere Werte in der Gruppe
der akut entzündeten Appendizes
Der Rangsummentest nach Wilcoxon ergibt einen p-Wert von p<0,001. Dieser kleine p-Wert
deutet darauf hin, dass die beiden Gruppen zu unterschiedlichen Appendixdurchmessern
tendieren. Somit zeigt sich ein Hinweis, dass der Appendixdurchmesser einen Einfluss auf die
Zuordnung des Appendixbefundes zu einer der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“
oder „akut entzündete“ Appendix hat.
In der logistischen Regression zeigte sich ab einem Appendixdurchmesser von 9 mm eine erhöhte
Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis.
66
Bei Berücksichtigung der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen zeigte sich,
dass mit 6 mm der niedrigste Median in der Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund lag. Nur
wenig höher lag der Median bei den chronischen Appendizitiden/submucösen Fibrosen (7 mm).
Der Median bei sonstigen (pathologischen) Appendixbefunden lag bei 9 mm. Noch größer war
der Appendixdurchmesser in der Gruppe der erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizitiden mit
10 mm. Die beiden höchsten Mediane fanden sich mit jeweils 12 mm in der Gruppe der
abszedierenden Appendizitiden und der gangränösen Appendizitiden. Der niedrigste gemessene
Appendixdurchmesser mit 1 mm fand sich in der Gruppe der erosiven/ulcero-phlegmonösen
Appendizitiden, der höchste mit 27 mm war ebenfalls in dieser Gruppe dokumentiert (Tabelle 45,
Abbildung 56).
Tabelle 45: Appendixdurchmesser in mm:
Median
Standardabweichung
2,47
Min.
Max.
Quartile
4
13
5
Gruppe 1
Appendixbefund)
6
Gruppe 2
10
3,47
1
27
Gruppe 3
(abszedierend)
12
3,6
5
25
9
8
12
9
14
Gruppe 4
(gangränös/Perforation)
12
3,53
6
25
11
15
Gruppe 5
(chronische
Appendizitis/submucöse Fibrose)
7
Gruppe 6
(sonstiges)
9
1,78
4
15
6
8
3,66
3
15
5,75
11,25
67
30
A
P
P
E
N
D
I
X
D
U
R
C
H
M
E
S
S
E
R
25
20
15
10
(mm)
5
0
1
2
3
4
5
6
G r u pp e n
Abbildung 56: Appendixdurchmesser in den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen: größte Mediane in den Gruppen der abszedierenden Appendizitis
(Gruppe 3) und der gangränösen Appendizitis (Gruppe 4) (je 12 mm); niedrigster Median in
der Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund (Gruppe 1; 6 mm)
3.9 Hospitalisationsdauer
Bei der Ermittlung der stationären Aufenthaltsdauer wurde zum einen die gesamte
Hospitalisationsdauer der Patienten und zum anderen ausschließlich die postoperative Liegezeit
ermittelt.
3.9.1 Gesamte Hospitalisationsdauer
Die stationäre Aufenthaltsdauer konnte bei 870 Patienten (99,8%) ermittelt werden.
Bei der Untersuchung, ob sich die beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut
entzündete Appendix“ hinsichtlich ihrer Hospitalisationsdauer unterschieden, fanden sich
folgende Werte: Der Median der Gesamtliegezeit lag bei Patienten mit einer akut entzündeten
Appendix bei 8 Tagen. Bei Patienten mit einer nicht akut entzündeten Appendix lag er bei 9
Tagen. Die kürzeste stationäre Aufenthaltsdauer war mit jeweils 2 Tagen in beiden Gruppen
vertreten. Die längste stationäre Aufenthaltsdauer (40 Tage) lag in der Gruppe der nicht akut
entzündeten Appendizes (Tabelle 46, Abbildung 57).
68
Tabelle 46: Gesamte Hospitalisationsdauer bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut
Median
Standardabweichung
Min.
Max.
Quartile
9
3,09
2
40
8
3,18
2
26
7
10
6
9
Gruppe I
Gruppe II
(akut entzündet)
G
E
S
A
M
T
E
L
I
E
G
E
Z
E
I
T
(Tage)
40
30
20
10
0
I
II
G ru p pe n
Abbildung 57: Gesamte Hospitalisationsdauer bei „nicht akut entzündeter Appendix“
(Gruppe I) und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): höherer Median in der Gruppe
der nicht akut entzündeten Appendizes
Zusammenfassend
tendierten Patienten mit einer nicht akut entzündeten Appendix zu einer
längeren Hospitalisationszeit. Der Rangsummentest nach Wilcoxon ergab einen p-Wert von
p<0,001. Dieser kleine p-Wert deutet darauf hin, dass die beiden Gruppen sich bezüglich der
Gesamtliegezeit der Patienten unterscheiden.
Bei der Untersuchung der sechs histomorphologisch definierten Patientengruppen bezüglich der
Hospitalisationsdauer der Patienten wurde deutlich, dass der Median der stationären
Aufenthaltsdauer – mit Ausnahme zweier Gruppen – bei fast allen Gruppen bei 8 Tagen lag. Die
beiden Ausnahmen bildete die Gruppe ohne entzündlichen Appendixbefund (Median der
Aufenthaltsdauer: 9 Aufenthaltstage) sowie die gangränöse Appendizitis (Median der
Aufenthaltsdauer: 10 Tage). Die kürzesten stationären Aufenthaltsdauern fanden sich mit jeweils
2 Tagen in der Gruppe der abszedierenden Appendizitis (Gruppe 3) und in der Gruppe der
chronischen
Appendizitis/submucösen
Fibrose
(Gruppe
5).
Die
höchste
stationäre
69
Aufenthaltsdauer von 40 Tagen fand sich ebenfalls in der Gruppe der chronischen
Appendizitis/submucösen Fibrose (Tabelle 47, Abbildung 58).
Tabelle 47: Gesamte Hospitalisationsdauer ( in Tagen ):
Gruppe 1
Appendixbefund)
Gruppe 2
(erosivs /
ulcero-phlegmonös)
Gruppe 3
(abszedierend )
Gruppe 4
Gruppe 5
(chronische Appendizitis /
submucöse Fibrose )
Gruppe 6
(sonstiges)
G
E
S
A
M
T
E
L
I
E
G
E
Z
E
I
T
Standardabweichung
3,36
Min.
3
Max.
15
Quartile
6
12
8
2,25
3
17
6
9
8
2,58
2
15
10
4,41
4
26
8
3,08
2
40
6
9
8
13
7
Median
9
9
8
2,53
3
11
5
9
40
30
20
10
0
(Tage)
1
2
3
4
5
6
G ru p pe n
Abbildung 58: Hospitalisationsdauer in den sechs histomorphologisch definierten
Patientengruppen: niedriger Median (je 8 Tage) in der Gruppe der erosiven/ulcerophlegmonösen Appendizitis (Gruppe 2), der abszedierenden Appendizitis (Gruppe 3), der
chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose (Gruppe 5) sowie der Gruppe der „sonstigen
pathologischen Appendixbefunde“ (Gruppe 6); hoher Median: Gruppe der gangränösen
Appendizes (Gruppe 4: 10 Tage)
70
3.9.2 Postoperative Hospitalisationsdauer
Die postoperative Hospitalisationsdauer konnte aus den Akten von allen 872 Patienten ermittelt
werden.
3.9.2.1 Histomorphologisch definierte Patientengruppen
Bei Vergleich der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete
Appendix“ zeigte sich, dass der Median der postoperativen Hospitalisationsdauer in beiden
Gruppen bei 7 Tagen lag. In beiden Gruppen war die kürzeste postoperative Liegezeit von jeweils
1 Tag angegeben. Die längste postoperative Liegezeit von 25 Tagen fand sich in der Gruppe der
akut entzündeten Appendizes (Tabelle 48, Abbildung 59).
Tabelle 48: Postoperative Liegezeit bei „nicht akut entzündeter“ vs. „akut entzündeter“
Appendix in Tagen :
Median
7
Gruppe I
Standardabweichung
Min.
1
Max.
24
Quartile
6
1
25
7
5
8
2,56
7
Gruppe II
(akut entzündet)
P
O
S
T
O
P
E
R
A
T
I
V
E
L
I
E
G
E
Z
E
I
T
(Tage)
3,18
25
20
15
10
5
0
I
II
G ru pp e n
Abbildung 59: Postoperative Liegezeit bei „nicht akut entzündeter Appendix“ (Gruppe I)
und „akut entzündeter Appendix“ (Gruppe II): in beiden Gruppen ein Median bei 7 Tagen
Der Rangsummentest nach Wilcoxon ergibt einen p-Wert von p= 0,34. Mittels dieses p-Wertes
lässt sich kein Unterschied der postoperativen Liegezeit bei Kindern mit einer nicht akut
entzündeten Appendix und Kindern mit einer akut entzündeten Appendix erkennen
71
Bei
Bewertung
der
postoperativen
Liegezeit
unter
Berücksichtigung
der
sechs
histomorphologisch definierten Patientengruppen zeigte sich, dass mit Ausnahme der
Patienten mit gangränöser Appendizitis der Median der postoperativen Liegezeit in allen
Gruppen bei 7 Tagen lag. Bei der gangränösen Appendizitis lag der Median bei 8 Tagen
postoperativer Liegezeit. Die kürzeste postoperative Liegezeit (1 Tag) fand sich jeweils in
allen
anderen
Gruppen
(„erosive/ulcero-phlegmonöse
Appendizitis“,
„abszedierende
Appendizitis“, „chronische Appendizitis/submucöse Fibrose“, „sonstige pathologische
Appendixbefunde“). Die längste postoperative Liegezeit fand sich mit 25 Tagen in der
Gruppe der gangränösen Appendizitis (Tabelle 49, Abbildung 60).
Tabelle 49: Postoperative Liegezeit in Tagen :
Median
Standardabweichung
Min.
Max.
Quartile
Gruppe 1
Appendixbefund)
Gruppe 2
Gruppe 3
(abszedierend)
7
3,22
2
12
5
10
7
2,24
1
16
7
2,55
1
15
4
7
5
Gruppe 4
(gangränös/Perforation)
Gruppe 5
(chronische
Appendizitis/submucöse
Fibrose)
Gruppe 6
(sonstiges)
8
4,48
3
25
2,52
1
24
7
7
7
11
6
7
7
2,86
1
10
3,5
7,25
72
25
P
O
S
T
O
P
E
R
A
T
I
V
E
20
15
10
L
I
E
G
E
Z
E
I
T
5
0
(Tage)
1
2
3
4
5
6
G r u pp e n
Abbildung 60: Mediane der postoperativen Liegezeit in den sechs histomorphologisch
definierten Patientengruppen: 8 Tage in der Gruppe der gangränösen Appendizitis (Gruppe
4); 7 Tage in allen anderen Gruppen
3.9.2.2 Verschiedene Operationsarten
Während des Beobachtungszeitraumes löste die laparosokopische Appendektomie die
konventionelle
OP
ab.
Zur
Begutachtung
der
postoperativen
Aufenthaltszeit
unter
Berücksichtigung dieser beiden Operationsarten wurde die „offene Operation“ sowie die
Konversion (d.h. der Übergang von der laparoskopischen zur offenen Operation) in einer Gruppe
A zusammengefasst, die laparoskopische Operationen in einer Gruppe B.
Der Median der postoperativen Liegezeit bei offener Operation/Konversion lag bei 7 Tagen, bei
laparoskopischer Operation bei 3 Tagen. Die niedrigste postoperative Aufenthaltsdauer war mit
jeweils 1 Tag in beiden Gruppen vertreten. Die längste postoperative Aufenthaltsdauer von 25
Tagen fand sich in der Gruppe der offenen Operationen/Konversion (Tabelle 50, Abbildung 61).
73
Tabelle 50: Postoperative Liegezeit bei konventioneller vs. laparoskopischer Appendektomie
in Tagen:
Gruppe A
(offene Operation/Konversion)
Gruppe B
(laparoskopische Operation)
P
O
S
T
O
P
E
R
A
T
I
V
E
L
I
E
G
E
Z
E
I
T
Median
7
Standardabweichung
2,49
3
Max.
25
1
22
2,68
Quartile
6,75
8
2
6
25
20
15
10
5
0
A
(Tage)
Min.
1
B
O p e r a t io n
Abbildung 61: Postoperative Liegezeit bei offener Operation/Konversion (Gruppe A) und
laparoskopischer Operation (Gruppe B): deutlich kürzere postoperative Liegezeit bei
laparoskopischer Operation
Zusammenfassend tendierten Kinder, die laparoskopisch operiert wurden, zu einer wesentlich
kürzeren postoperativen Liegezeit. Der Rangsummentest nach Wilcoxon ergab einen p-Wert von
p<0,001. Dieser kleine p-Wert weist auf einen deutlichen Unterschied der postoperativen
Liegezeit innerhalb der beiden Operationsverfahren hin.
3.10 Auf eine akut entzündete Appendix hinweisende Kriterien
Mittels verschiedener binär-logistischer Regressionen wurde überprüft, ob es klinische,
anamnestische oder laborchemisch ermittelbare Faktoren gibt, die in Kombination miteinander
bereits präoperativ eine verhältnismäßig sichere Aussage darüber erlauben, ob eine akut
entzündete Appendix oder ein nicht akut entzündeter Appendixbefund vorliegt und die somit bei
der Frage nach der Dringlichkeit der Operation als Entscheidungskritium mit verwendet werden
können.
74
3.10.1 „Objektive“ Faktoren
Als objektive Werte, d.h. Faktoren, die unabhängig von den anamnestischen Angaben der Eltern
und Kinder waren, wurden die laborchemischen Werte Leukozytenzahl und CRP-Wert, der
makroskopische pathomorphologische Befund des Appendixdurchmessers, das Vorliegen oder
Fehlen von Fieber sowie das Vorliegen oder Fehlen freier Flüssigkeit in der Sonographie
bewertet.
In der ersten binär-logistischen Regression mit der Kombination dieser fünf Faktoren zeigte sich,
dass sowohl die Leukozytenzahl als auch der im Rahmen der makroskopischen
pathomorphologischen Begutachtung ermittelte Appendixdurchmesser in mm einen p-Wert
von p<0,001 aufwiesen. Somit kann aus diesen beiden Parametern ein möglicher Hinweis darauf
abgeleitet werden, ob histopathomorphologisch eine nicht akut entzündete oder eine akut
entzündete Appendix vorliegt. Bei der kombinierten Regression der oben genannten fünf
Variablen wurden beim CRP-Wert (p-Wert = 0,238), beim Vorhandensein oder Fehlen von Fieber
(p-Wert=0, 385) sowie beim Vorhandensein oder Fehlen von freier Flüssigkeit in der Sonographie
(p-Wert = 0,37) jeweils p-Werte >0,2 ermittelt. Somit erlauben diese drei Faktoren keine
präoperative Zuordnung des Appendixbefundes zu einer akut oder nicht akut entzündeten
Appendizitis bzw. einer Operationsindikation.
Da der CRP-Wert im vorhergehenden Wilcoxon-Test eine gute Aussage über die Frage „nicht
akut entzündete Appendix oder akut entzündete Appendix?“ gemacht hatte, schien es
überraschend, dass in dieser Kombination kein Einfluss des CRP-Wertes auf die Einordnung des
Befundes nachweisbar war. Untersuchte man jedoch nur den CRP mittels binär-logistischer
Regression mit der Zielgröße „nicht akut entzündete Appendix“ (Gruppe I) oder „akut entzündete
Appendix“ (Gruppe II), ergab sich mit einem p-Wert von <0,001 eine gute Aussage über die
Zuordnung des Befundes zu einer der beiden vorliegenden Gruppen. Berücksichtigte man
allerdings gleichzeitig mit dem CRP-Wert auch die Leukozytenzahl und den AppendixDurchmesser, konnte die Einteilung in eine der beiden Gruppen durch den CRP-Wert nicht
bekräftigt werden. Somit macht der CRP-Wert beim Vorliegen der anderen beiden Variablen
(Leukozytenzahl und Appendixdurchmessser) keine zusätzliche Aussage mehr über die
Zuordnung des Appendixbefundes zu einer der beiden Gruppen.
Mit der Kombination der fünf o.g. objektiven Parameter konnten 83,5% der Patienten der
korrekten histomorphologisch zugehörigen Appendixgruppe („nicht akut entzündete Appendix“
vs. „akut entzündete Appendix“) zugeordnet werden.
3.10.2 Sogenannte „Appendizitiszeichen“
Zur Beantwortung der Frage, welche der bei der klinischen Untersuchung erhobenen
Appendizitiszeichen eine möglichst sichere präoparative Zuordnung zur Gruppe „akut“ bzw.
75
„nicht akut entzündete Appendix“ erlauben und welche nicht, wurden folgende Kriterien
berücksichtigt: die Untersuchungsbefunde bzgl. Klopfschmerz, Loslassschmerz, (positivem)
Psoaszeichen sowie lokaler oder diffuser Abwehrspannung.
Er ergaben sich in dieser Regressionsanalyse jeweils relativ niedrige p-Werte für Klopfschmerz
(p-Wert=0,009), Loslassschmerz (p-Wert=0,01) sowie lokale Abwehrspannung (p-Wert =
0,007). Somit haben diese Werte einen möglichen Einfluss auf die Zuordnung des
Appendixbefundes zur Gruppe „nicht akut entzündete“ oder „akut entzündete Appendix“. Für das
positive Psoaszeichen (p-Wert=0,132) und das Vorliegen bzw. Fehlen einer diffusen
Abwehrspannung (p-Wert=0,947) ergaben sich in der Regressionsanalyse relativ hohe Werte.
Somit erlauben diese beiden Befunde keine zusätzliche Aussage bzgl. einer präoperativen
Zuordnung des Appendixbefundes zu einer der beiden Gruppen akut/nicht akut entzündete
Appendix.
Mittels Kombination dieser fünf bei der klinischen Untersuchung, d.h. präoperativ, erhobenen
„Appendizitiszeichen“ konnten gut zwei Drittel (67,5 %) der Patienten der zu diesen Befunden
histomorphologisch korrespondierenden Gruppe („nicht akut entzündete Appendix“ vs. „akut
entzündete Appendix“) zugeordnet werden.
3.10.3 Anamnestisch erhobene Symptome und Befunde
Zur Frage, ob anhand der von den Eltern bzw. von den Kindern selbst geschilderten
Begleitsymptome eine Zuordnung zur „nicht akut entzündeten Appendix“ oder zur „akut
entzündeten Appendix“ erfolgen konnte, wurde das Vorliegen/Fehlen von Übelkeit, Erbrechen,
Diarrhö, eines Infektes der oberen Luftwege sowie eines reduzierten Allgemeinzustandes
berücksichtigt.
Die Regressionsanalyse ergab bei Kombination aller Symptome sowohl für Erbrechen als auch
für einen beeinträchtigten Allgemeinzustand jeweils einen p-Wert <0,001. Aus diesen Werten
lässt sich ableiten, dass diese beiden Symptome eine präoperative Aussage über die Einordnung
der Kinder in die histopathomorphologisch definierte Gruppe „nicht akut entzündete Appendix“
oder „akut entzündete Appendix“ erlauben. Die Regressionsanalyse ergab für Übelkeit (pWert=0,875), Diarrhö (p-Wert=0,391) sowie Infekt der oberen Luftwege (p-Wert=0,455) pWerte>0,3. Somit liefern diese drei Symptome bei gleichzeitiger Betrachtung von Erbrechen und
Allgemeinzustand keinen zusätzlichen Hinweis auf die Einordnung des Appendixbefundes zu
einer der beiden Gruppen („nicht akut entzündete Appendix“ vs. „akut entzündete Appendix“).
Mittels Kombination der fünf soeben genannten anamnestisch erfragten Symptome konnten in
dieser
binär-logistischen
Regression
66,1%
der
Kinder
der
histopathomorphologisch
entsprechenden Gruppe zugeordnet werden.
76
3.10.4 Kombination laborchemischer, klinischer und anamnestischer Faktoren
Anhand der sich in den soeben beschriebenen drei Regressionsanalysen als verlässlich
herausgestellten Appendixbefunde wurde überprüft, welche dieser Faktoren in Kombination eine
exakte Aussage über eine (präoperative) Zuordnung zu den beiden histomorphologisch definierten
Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ oder „akut entzündete Appendix“ erlauben.
Untersucht wurden somit
Leukozytenzahl,
Appendixdurchmesser, Klopfschmerz,
Loslassschmerz, Erbrechen sowie reduzierter Allgemeinzustand.
In der binär-logistischen Regression zeigte sich bei Kombination dieser sechs Faktoren, dass
der Loslassschmerz (p-Wert=0,739) sowie der reduzierte Allgemeinzustand (p-Wert=0,911)
keine zusätzliche Aussage mehr über die Zuordnung der Patienten zu einer der beiden
Gruppen erlaubten. Hingegen zeigten die übrigen vier Faktoren (Leukozytenzahl,
Appendixdurchmesser, Klopfschmerz, Erbrechen) alle weiterhin einen p-Wert von 0,013 und
kleiner
(Erbrechen:
p=0,002;
Klopfschmerz:
p=0,013;
Leukozyten:
p<0,001;
Appendixdurchmesser: p<0,001). Somit erlauben diese vier Faktoren eine präoperative
Aussage über die Zuordnung zu einer der beiden histomorphologisch definierten Gruppen und
damit über die Operationswürdigkeit.
Bei der statistischen Untersuchung bezüglich der Kombination dieser vier relevanten
Einflussgrößen (Leukozytenzahl, Appendixdurchmesser, Erbrechen, Klopfschmerz) in einer
weiteren binär-logistischen Regression bestätigte sich, dass diese vier Parameter eine relativ
sichere präoperative Zuordnung der Kinder zur Gruppe der akut bzw. nicht akut entzündeten
Appendix erlaubten. Die Leukozytenzahl und der Appendixdurchmesser mit einem p-Wert von
<0,001, das Erbrechen mit einem p-Wert von 0,001 sowie der Klopfschmerz mit einem p-Wert
von 0,024 zeigten in ihrer Kombination weiterhin einen möglichen, nach den anderen Variablen
adjustierten Einfluss auf die Zuordnung der Patienten zu der histomorpholoigsch definierten
Gruppe I (nicht akut entzündete Appendix) oder Gruppe II (akut entzündete Appendix).
Mittels
der
Kombination
der
Variablen
Leukozytenzahl,
Appendixdurchmesser,
Erbrechen und Klopfschmerz konnten letztlich insgesamt 84% der Kinder der für sie dann
postoperativ zutreffenden Gruppe I oder II zugeordnet werden. Dabei konnten 80,5% aller
akuten Appendizitiden richtig vorhergesagt werden sowie 87,7% aller nicht akut entzündeten
Appendixbefunde.
In Anbetracht der Tatsache, dass die Appendix in der Sonographie nur zu 21,4% nachweisbar
war, ist es nicht immer möglich, den Appendixdurchmesser präoperativ im Ultraschall zu
ermitteln. Aus diesem Grund erfolgte letztlich noch eine binär-logistische Regression, die den
Appendixdurchmesser nicht mehr beinhaltete, sondern nur noch die restlichen drei Variablen
Leukozytenzahl, Erbrechen und Klopfschmerz.
77
Es zeigte sich, dass die drei Faktoren auch in dieser Dreier-Kombination alle weiterhin mit einem
kleinen p-Wert <0,001 imponierten und somit in Kombination miteinander eine präoperative
Aussage über die Zuordnung des Befundes zur Gruppe I (nicht akut entzündete Appendix) oder
Gruppe II (akut entzündete Appendix) zu machen schienen.
Man kann demnach davon ausgehen, dass das Vorliegen von Erbrechen in Kombination mit
gleichzeitigem Auftreten eines Klopfschmerzes in der körperlichen Untersuchung sowie einer
Leukozytenzahl >12896/ml mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis spricht,
wohingegen eine nicht akut entzündete Appendix eher durch das Fehlen von Erbrechen bei
gleichzeitigen Fehlen eines Klopfschmerzes und einer Leukozytenzahl <12896/ml charakterisiert
ist.
Allerdings wurden in dieser Kombination, die den Appendixdurchmesser nicht mehr beinhaltete,
insgesamt weniger Kinder richtig erkannt, als in der Kombination mit Appendixdurchmesser,
nämlich nur 74,9%. Von den akut entzündeten Appendizes wurden 72,7% richtig erkannt, von
den nicht akut entzündeten 77,2%.
3.10.5 Kombination laborchemischer, klinischer und anamnestischer Faktoren innerhalb
der verschiedenen Altersgruppen
Die vier bei der Fragestellung nach einer akuten Appendizitis als relevant ermittelten Faktoren
(Leukozytenzahl, Appendixdurchmesser, Erbrechen, Klopfschmerz) wurden innerhalb der
vier Altersgruppen mit der Frage untersucht, ob bestimmte Faktoren in unterschiedlichen
Altersgruppen eine unterschiedliche Bedeutung haben.
Es zeigte sich, dass in der Altersgruppe 0 - 4 Jahre keiner dieser vier Faktoren einen Einfluss auf
die Zuordnung des Befundes in Gruppe I (nicht akut entzündete Appendix) oder Gruppe II (akut
entzündete Appendix) hatte. Eine Erklärung dafür dürfte die geringe Fallzahl bei dieser
Altersgruppe sein (14/872 Patienten: 0–4 Jahre). Aufgrund der geringen Patientenzahl konnte ein
deutlicher Einfluss einer Variable nur schwer ermittelt werden. Zu beachten ist, dass trotzdem
92,9% der Kinder in dieser Altersgruppe richtig zugeordnet wurden. Dies ist sogar eine höhere
Prozentzahl als in der Untersuchung des gesamten Patientengutes, bei dem letztendlich 84% aller
Kinder richtig eingeordnet wurden. Interessant ist auch, dass alle 4 Patienten in dieser
Altersgruppe mit „akut entzündeter Appendix“ aufgrund der Kombination aus Leukozytenzahl,
Appendixdurchmesser, Erbrechen und Klopfschmerz korrekt erkannt worden wären. Nur ein Kind
mit „nicht akut entzündeter Appendix“ wäre bei Anwendung der Kombinatinon dieser vier
Variablen fälschlich ebenfalls in die Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ eingeordnet
worden.
In der Altersgruppe 5 – 8 Jahre zeigte sich ein möglicher Einfluss der Leukozytenzahl (p = 0,01)
sowie des pathomorphologisch ermittelten Appendixdurchmessers (p < 0,001) auf die Einordnung
78
des Befundes in Gruppe I (nicht akut entzündete Appendix) oder Gruppe II (akut entzündete
Appendix). Für die Faktoren „Erbrechen“ (p = 0,059) sowie „Klopfschmerz“ (p = 0,338) konnte
in dieser Altersgruppe kein Einfluss auf die Zuordnung zu den beiden Gruppen nachgewiesen
werden. Bei den 5–8 – Jährigen konnten mittels Kombination der Faktoren Leukozytenzahl,
Appendixdurchmesser, Erbrechen und Klopfschmerz 82,4% der Kinder richtig zugeordnet
werden.
In der Altersgruppe 9 – 12 Jahre zeigte sich – wie in der vorhergegangenen Altersgruppe –
ebenfalls ein möglicher Einfluss der Leukozytenzahl (p < 0,001) sowie des pathomorphologischen
Appendixdurchmessers (p < 0,001). Jedoch hatte in dieser Altersgruppe zusätzlich der Faktor
„Erbrechen“ einen möglichen Einfluss (p = 0,004). Beim Klopfschmerz konnte auch hier kein
Einfluss nachgewiesen werden. In dieser Altersgruppe konnten mittels der Kombination der
Faktoren Leukozytenzahl, Appendixdurchmesser, Erbrechen und Klopfschmerz 85,1% der Kinder
richtig zugeordnet werden.
In der vierten Altersgruppe (13 – 15 Jahre) zeigte sich –wie in der Gruppe der 5 bis 8 – Jährigen–
ein möglicher Einfluss der Leukozytenzahl (p<0,001) sowie des Appendixdurchmessers
(p<0,001). Dem Erbrechen (p=0,985) sowie dem Klopfschmerz (p=0,054) konnte auch in dieser
Altersgruppe kein Einfluss auf die Einordnung des Befundes zu einer der beiden Gruppen
zugeschrieben werden. In dieser Altersgruppe konnten mittels Kombination der Befunde
Leukozytenzahl, Appendixdurchmesser, Erbrechen und Klopfschmerz 83,5% der Kinder in die
für sie korrekte Gruppe richtig eingeordnet werden.
Es ist auffallend, dass für den Klopfschmerz in keiner der vier Altersgruppen ein Einfluss auf die
Zuordnung des Befundes in eine der beiden Gruppen (akut entzündete vs. nicht akut entzündete
Appendix) nachgewiesen werden konnte. Jedoch erschien der Klopfschmerz bei Betrachtung des
Gesamtpatientenguts in der Kombination mit den anderen drei Variablen Leukozytenzahl,
Appendixdurchmesser und Erbrechen als ein verlässlicher Faktor. Zu erklären ist dies am
wahrscheinlichsten mit der Patientenzahl. Bei den jeweils geringeren Fallzahlen in den
verschiedenen Altersgruppen ist es schwieriger, einen Einfluss nachzuweisen als in der großen
Fallzahl des Gesamtpatientengutes mit 872 Patienten. Dies könnte den geringen p-Wert des
Klopfschmerzes bei der Untersuchung des gesamten Patientenguts sowie die hohen p-Werte bei
der Untersuchung der verschiedenen Altersgruppen erklären.
79
4. Diskussion
Abdominalschmerzen gehören im Kindesalter zu den häufigsten Ursachen für Arztbesuche.
Hierbei ist die Appendizitis unter den vielen möglichen Differenzialdiagnosen die häufigste,
welche einen operativen Eingriff erforderlich macht [41]. Gerade beim Kleinkind sind jedoch
aufgrund der oft uncharakteristischen Symptomatik Fehldiagnosen nicht selten. Bei der
Indikationsstellung zur Appendektomie muss der behandelnde Arzt das Operationsrisiko gegen
eine konservative Therapie abwägen. Eine konservative Therapie käme zum Zuge bei einer der
vielfältigen Differenzialdiagnosen der Appendizitis im Kindesalter als auch bei der submucösen
Fibrose der Appendix bzw. der sogenannten „chronischen Appendizitis“, über deren
Operationsdringlichkeit man sich bis heute noch nicht einig ist [37, 71, 79]. Andererseits darf die
Diagnosestellung einer akuten oder sogar bereits perforierten Appendizitis nicht verzögert
werden, zumal die Sterblichkeit unter Kindern mit Appendizitis entweder aus einer zu späten
Diagnosestellung oder einer gar nicht erfolgten Appendektomie resultiert [95]. Trotz moderner
diagnostischer Verfahren bleibt die klinische Diagnostik der Appendizitis im klinischen Alltag ein
bis heute aktuelles Thema.
4.1 Altersverteilung
Die Altersverteilung im hier untersuchten Patientengut zeigte einen Altersgipfel bei 11 Jahren.
Dieser liegt damit etwas höher als der in der Literatur mit 10 Jahren angegebene Altersgipfel [15,
35, 101].
Das Durchschnittsalter der Kinder lag in der hier vorliegenden Studie bei 10,04 Jahren. In den
Literaturangaben schwankt das Durchschnittsalter zwischen 7 und 12 Jahren [8, 42, 50, 66, 84,
87, 101]. Zu berücksichtigen ist bei den hier vorgelegten Daten, dass das Patientenkollektiv
Kinder im Alter von 5 Monaten bis 15 Jahren umfasst. Die Altersspannen in der Literatur weichen
teilweise von dieser Altersspanne ab. Beispielsweise beziehen Marrero und Mitarbeiter nur
Kinder im Alter bis zu 12 Jahren in ihre Studie ein, dementsprechend liegt der Altersdurchschnitt
mit 7,3 Jahren niedriger als in der vorliegenden Arbeit [66]. In der Studie von Kharbanda und
Mitarbeitern wurden Kinder im Alter von 3 bis 18 Jahren untersucht, somit liegt das
Durchschnittsalter mit 11,6 Jahren etwas höher als in der hier vorliegenden Arbeit [50].
4.2 Geschlechtsverteilung
In dem Kollektiv dieser Arbeit lag der Anteil der Mädchen mit 51,2% etwas über dem Anteil der
Jungen (48,8%). In der Arbeit von Suleiman war der Anteil der Mädchen mit 52% gering höher
80
[101]. Bei Cholewa, Brock, Tepel et al. und Johansson et al. lag der Anteil der Mädchen zwischen
52,9% und 63% [16, 22, 46, 104].
Hingegen findet sich in anderen Studien mit Werten zwischen 54,9% und 60,7% ein Überwiegen
der Jungen [11, 34, 98, 99].
4.3 Histologie
Bei der Begutachtung der entnommenen Appendizes durch das Institut für Kinderpathologie der
Universitätsklinik Mainz zeigten 2,8% der Appendizes histologisch keine Entzündungszeichen,
27,5% waren erosiv-phlegmonös oder ulcero-phlegmonös entzündet, 10,6% der Appendizes
zeigten eine abszedierende Entzündung, 9,4% waren perforiert und 48,2% der Appendizes waren
chronisch entzündet bzw. zeigten eine submucöse Fibrose. Die restlichen 1,6% der Appendizes
zeigten einen anderen pathologischen Befund, unter anderem Carcinoide oder eine retikulozytär
abszedierende Entzündung. Mit Ausnahme der übrigen pathologischen Befunde waren insgesamt
48,3% der Appendizes akut entzündet, 51,7% waren nicht akut entzündet, d.h. in diesen Fällen lag
meistens eine chronische Appendizitis/submucöse Fibrose vor, teilweise auch gar kein
entzündlicher Befund.
4.3.1 Perforierte Appendix
Beim Vergleich des Anteils der perforierten Appendizes der vorliegenden Studie mit der Literatur
fällt auf, dass eine Perforationsquote von 9,4% vergleichsweise niedrig ist. Andere Studien geben
die Perforationsquote im Kindesalter mit 16% [13], 19 % [56], 32,5% [99] oder sogar 47% [32]
an. Allerdings ermittelten viele dieser Studien die Perforationsquote häufig nur aus Patienten mit
akuter Appendizitis. Es ist zu diskutieren, dass der hohe Anteil an Patienten mit chronischer
Appendizitis/submucöser Fibrose, der in das vorliegende Gesamtkollektiv miteingegangen ist,
Ursache einer verhältnismäßig niedrigeren Perforationsquote ist. Jedoch finden sich auch Arbeiten
mit noch niedrigeren Perforationsquoten. Beispielsweise zeigt die Arbeit von Brock eine
Perforationsquote von 8,96% [17], die Arbeit von Suleiman sogar nur eine Perforationsquote von
5,8% [101]. Letztgenannte Arbeit berücksichtigt, genauso wie die vorgelegte Arbeit, auch
chronische Appendizitiden.
Die insgesamt verhältnismäßig niedrige Perforationsquote in der vorliegenden Arbeit weist auf
eine zügige und effektive Diagnostik und rechtzeitige, adäquate Stellung der OP-Indikation hin.
4.3.2 Chronische Appendizitis
Der Anteil an chronischen Appendizitiden bzw. Appendizes mit submucöser Fibrose beträgt im
Patientenkollektiv der vorliegenden Studie 48,2%. Dies ist im Vergleich zur Literatur ein sehr
81
hoher Prozentsatz. Leardi et al. beschreiben in ihrer Studie einen Anteil von 14,2% chronischer
Appendizitiden [55]. Checkoff et al. beschreiben einen Anteil von nur 9% chronischer
Appendizitiden [21], Ghelase et al. nur einen Anteil von 2,07% [36].
Paredes Esteban und Mitarbeiter untersuchten ein Patientenkollektiv von 47 Patienten, die sich
aufgrund von chronisch rezidivierenden abdominellen Schmerzen vorstellten und fanden heraus,
dass sich in 100% der Fälle histologisch chronische Entzündungszeichen der Appendix fanden
[85].
Bei der Diskussion dieser Daten ist zu berücksichtigen, dass die elektive Appendekomie bei
chronischer Appendizitis immer wieder empfohlen wird, da ein Großteil der Patienten nach dem
Eingriff beschwerdefrei ist [37, 79, 85]. Es ist nicht auszuschließen, dass diese Studien ein Grund
für die recht großzügige Operationsindikation sind, da das relativ geringe Operationsrisiko
zusammen mit den hohen Erfolgsaussichten im Verhältnis zu den Risiken einer eventuell
versäumten Appendektomie betrachtet wird. So ist nicht auszuschließen, dass ein vor die
Entscheidung gestellter Chirurg häufiger das Risiko einer eventuellen Negativ-Appendektomie
eingeht (zumal ja nach Operation einer chronischen Appendizitis häufig eine Besserung der
Symptome eintritt), als die Gefahr einer versäumten Appendektomie und somit einer möglichen
Perforation einzugehen.
4.3.3 Carcinoide der Appendix
Unter den 872 entnommenen Appendizes fanden sich drei Patienten mit einem Carcinoid der
Appendix. Zwei davon waren männlich (beide 12 Jahre), eine Patientin war weiblich (11 Jahre).
Alle drei Patienten präsentierten sich unter dem klinischen Bild einer akuten Appendizitis mit
akuten Bauchschmerzen und erhöhten Entzündungsparametern.
Bezogen auf unser Gesamtpatientengut liegt die Rate an Carcinoiden bei 0,34%. Dies deckt sich
mit den Ergebnissen der Literatur, welche eine Rate von 0,3 – 0,9% - bezogen auf alle
durchgeführten Appendektomien – angibt [38].
Das Carcinoid der Appendix manifestiert sich klinisch in den meisten Fällen wie eine
Appendizitis, so auch bei unseren drei Patienten. Meistens wird es im Rahmen einer
Appendektomie diagnostiziert [103].
Die Appendix ist eines der häufigsten Organe, in denen ein Carcinoid-Tumor auftritt [74]. Laut
Literatur tritt das Carcinoid der Appendix häufiger bei weiblichen Patienten auf [19, 96]. Nach
Tchanta-Sato et al. tritt das Carcinoid jedoch häufiger bei männlichen Patienten auf [103]. Dies
entspricht bedingt der vorliegenden Arbeit, wobei hier aufgrund der geringen Patientenzahl diese
Aussage sehr eingeschränkt ist. Das Risiko einer Metastasierung ist bei einem Carcinoid-Tumor
<1 cm gleich Null. Ein wesentlich höheres Risiko besteht jedoch bei einem Tumor >2 cm. Hierbei
schwanken die Angaben zur Metastasierung zwischen 20% [105] und fast 85% [62]. Weniger als
82
10% der Patienten mit einem Carcinoid–Tumor leiden an einem Carcinoid-Syndrom. Dieses
manifestiert sich durch Bronchokonstriktion, Diarrhö, Flush und Fibrose der Herzklappen und
entsteht dadurch, dass der Carcinoid-Tumor vasoaktive Substanzen produziert, welche in der
Leber nicht abgebaut werden können und in die systemische Zirkulation gelangen [100]. In den
hier berücksichtigten Fällen handelte es sich um Zufallsbefunde, die typischen Symptome des
Carcinoid-Syndroms lagen nicht vor.
In den meisten Fällen müssen bei einem Carcinoid der Appendix von <1 cm nach einer
Appendektomie keine weiteren therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden. Bei Tumoren >1
cm oder Mitbefall des Coecums sollte jedoch eine rechtsseitige Hemikolektomie in Erwägung
gezogen werden [38]. Bei unseren drei Patienten lag der Appendixdurchmesser bei 6 mm (1x)
bzw. 9 mm (2x), so dass nach der Operation keine Reoperation und keine weiteren Maßnahmen
erforderlich waren. Bei metastasierenden Tumoren und bestehendem Carcinoid-Syndrom besteht
die Möglichkeit der Chemotherapie [102], der Gabe von Octreotid – einem SomatostatinAnalogon – [53] oder der Gabe von Interferon–α [75].
Die 5-Jahres-Überlebensrate bei Patienten mit lokal begrenztem Carcinoid-Tumor beträgt 92%,
bei regionalen Metastasen 81% und bei Fernmetastasen 31% [74].
4.4 Abdominalschmerz
Der größte Teil des hier untersuchten Patientenkollektivs (60,2%) stellte sich wegen weniger als
24 h bestehenden Abdominalschmerzes in der Kinderchirurgie vor. Bei weiteren 15,3% bestanden
die Schmerzen seit maximal 3 Tagen. Mit Ausnahme von vier Kindern, die keinen
Abdominalschmerz angaben, zeigten die übrigen Patienten (23,9%) eine subakute bzw.
chronische Symptomatik. Zu bemerken ist außerdem, dass 57 Kinder (6,6% des gesamten
Patientenguts) an chronisch rezidivierenden Abdominalschmerzen litten und jetzt mit einem
akuten Schub eingeliefert wurden. Ähnliche Ergebnisse dokumentiert die Arbeit von Suleiman:
hier stellten sich 58,9% der Patienten mit akuten Abdominalschmerzen mit einer Dauer von
weniger als 24 Stunden vor [101]. Eine ganz andere Verteilung der Symptomdauer wies die
Arbeit von Pankau nach: nur 47% der Patienten wiesen eine akute Symptomatik auf, der größere
Anteil von 53% litt unter chronischen Beschwerden [84]. Allerdings fehlt in der Arbeit von
Pankau eine Definition der zeitlichen Grenze zwischen akuter und chronischer Symptomatik.
Es wurde deutlich, dass weit mehr als die Hälfte der Kinder mit „akut entzündeter Appendix“
(74,2%) Abdominalschmerzen von weniger als 24 h Dauer angab. Hingegen stieg mit
zunehmender Schmerzdauer der prozentuale Anteil an Kindern in der Gruppe der „nicht akut
entzündeten Appendizes“. Demnach sollte bei einem Verdacht auf eine akute Appendizitis in
jedem Fall eine Frage nach der Symptomdauer erfolgen. Hingegen bedeutet es gemäß Bundy und
83
Mitarbeitern für die Wahrscheinlichkeit einer akuten Appendizitis keinen Unterschied, ob die
Schmerzdauer weniger oder mehr als 24 Stunden beträgt [18].
4.5 Klinische Untersuchungsbefunde
Als wichtige klinische Untersuchungsbefunde wurden in der vorliegenden Arbeit der
Klopfschmerz, der Loslassschmerz, das Psoaszeichen sowie die lokale oder diffuse
Abwehrspannung eingestuft.
4.5.1 Klopfschmerz
Von den Patienten, bei denen der Klopfschmerz dokumentiert worden war, zeigen 78,2% einen
Klopfschmerz. In der Arbeit von Brock wurden hingegen nur 29,5% angegeben [16]. Suleiman
gab einen Prozentsatz von 12,3% an Kindern mit „sonstigen Peritonismuszeichen“ an - darunter
wurden Klopfschmerz, Erschütterungsschmerz und positives Psoaszeichen zusammengefasst
[101]. Somit ist der genaue Anteil an Kindern mit Klopfschmerz zwar nicht herauszulesen,
jedoch ist er deutlich geringer als in der vorliegenden Arbeit. Bei der Bewertung der hier
vorliegenden Zahlen ist anzumerken, dass der Klopfschmerz nur zu 53,6% aller hier untersuchten
Appendektomien dokumentiert worden war. Daher bleibt unklar, ob bei den restlichen Patienten
kein Klopfschmerz vorgelegen hat (und als negativer Befund nicht erwähnt wurde) oder ob der
positive Befund nicht dokumentiert wurde.
Beim Vergleich der akut entzündeten Appendizes mit nicht akut entzündeten Appendizes zeigte
sich, dass 87,1% der Patienten mit akut entzündeter Appendix einen Klopfschmerz aufwiesen,
jedoch nur 68,4% derjenigen mit nicht akut entzündeter Appendix. Demzufolge kann der
Klopfschmerz als ein wesentliches Kriterium bei der Fragestellung gewertet werden, ob eine
akute Appendizitis vorliegt oder nicht (p<0,001). Samuel stellt in seinem „pediatric appendicitis
score“ den Klopfschmerz ebenfalls als statistisch signifikanten diagnostischen Index zur
Unterscheidung Appendizitis/Nicht-Appendizitis dar [95]. Auch Kharbanda et al. schreiben dem
Klopfschmerz bei der Frage „Appendizitis oder Nicht-Appendizitis?“ eine statistische Signifikanz
(p<0,001) zu [50].
Golledge et al. schreiben dem Klopfschmerz zwar keine allzu hohe Sensitivität bei der Abklärung
einer akuten Appendizitis zu, jedoch eine (verhältnismäßig) hohe Spezifität: das Fehlen eines
Klopfschmerzes könne mit einiger Sicherheit darauf hindeuten, dass der betroffene Patient nicht
an einer Appendizitis leide [39]. Auch wenn sich dies zum Teil mit der Aussage der vorliegenden
Arbeit deckt, muss man sich bei Verwendung dieses Kriteriums bewusst sein, dass in der
84
vorliegenden Arbeit bei den nicht akut entzündeten Appendizes mit 68,4% immer noch mehr als
die Hälfte der Kinder einen Klopfschmerz aufwiesen
Betrachtete man das klinische Zeichen „Klopfschmerz“ unter Berücksichtigung der sechs
histologischen Gruppen, zeigte sich, dass von den Patienten mit gangränöser Appendizitis 95%
einen
Klopfschmerz
aufwiesen.
Patienten
mit
erosiv-phlegmonöser/ulcero-phlegmonöser
Appendizitis sowie Patienten mit abszedierender Entzündung der Appendix zeigen etwa gleich
häufig
zu
jeweils
ungefähr
85%
einen
Klopfschmerz.
Bei
den
chronischen
Appendizitiden/submucösen Fibrosen zeigten nur 69,8% der Patienten einen Klopfschmerz, bei
Appendizes ohne histologischen Befund nur 40%. Diesen Zahlen zufolge erlaubt das klinische
Zeichen „Klopfschmerz“ eine Aussage über den Schweregrad des Befundes.
Zu bemerken ist auch, dass von den Patienten mit anderen pathologischen Appendixbefunden
90% einen Klopfschmerz zeigten. Dies belegt die Aussagen der Literatur, dass sich beispielsweise
ein Carcinoid in seinem klinischen Erscheinungsbild häufig wie eine Appendizitis präsentiert und
mit dem Klopfschmerz eines der typischen Peritonismuszeichen wie bei einer akuten Appendizitis
aufweist [103].
4.5.2 Loslassschmerz
Der kontralaterale Loslassschmerz, auch als Blumberg-Zeichen bezeichnet, beruht darauf, dass es
durch das Eindrücken der Bauchdecken auf der Gegenseite und das plötzliche Loslassen zu einem
peritonealen Dehnungsschmerz auf der rechten Seite kommt [81].
Von den Patienten, bei denen der Loslassschmerz dokumentiert worden war, zeigten 57,9% einen
Loslassschmerz. Dieser Wert liegt im Vergleich deutlich über anderen Studien, welche Werte
zwischen 15,6% und 22,4% angeben [16, 70, 101]. Allerdings muss berücksichtigt werden, dass
das Vorhandensein oder Fehlen eines Loslassschmerzes nur bei 69% des Patientenguts in den
Patientenakten dokumentiert war, so dass unklar ist, ob bei den Patienten, bei denen kein
Loslassschmerz dokumentiert worden ist, dieser nicht untersucht wurde oder nicht vorgelegen hat.
Beim Vergleich der akut entzündeten und der nicht akut entzündeten Appendizes zeigte
sich bezüglich des Loslassschmerzes ein deutlicher Unterschied. Bei einer akut entzündeten
Appendix fand sich bei 69,2% der Kinder einen Loslasschmerz, bei der nicht akut entzündeten
Appendix hingegen bei etwas weniger als der Hälfte (46,6%) der Patienten. Demzufolge erscheint
der Loslassschmerz in der vorliegenden Arbeit als ein guter Hinweis zur Differenzierung einer
akut entzündeten von einer nicht akut entzündeten Appendix. Auch nach Golledge et al. liefert der
Loslassschmerz einen guten Hinweis auf das Vorliegen einer akuten Appendizitis [39]. Für Bundy
ist der Loslassschmerz sogar das wichtigste klinische Zeichen bei der Frage nach einer
Appendizitis bei Kindern [18]. Dem widerspricht jedoch die Studie von Becker et al., der zu Folge
85
52% der Kinder mit akuter Appendizitis keinen Loslassschmerz zeigen (d.h. nur 48% der Kinder
mit akuter Appendizitis hätten einen Loslassschmerz). Für Becker et al. ist daher gerade bei
Kindern das Fehlen des Loslassschmerzes ein häufiges atypisches Zeichen in der
Appendizitisdiagnostik [9].
Betrachtete man das Vorliegen des Loslassschmerzes unter Berücksichtigung der sechs
histologischen Gruppen, sah man, dass mit 76,8% der höchste Anteil an Patienten in der Gruppe
der abszedierenden Appendizitiden lag. Patienten mit erosiv-phlegmonöser/ulcero-phlemonöser
Appendizitis sowie Patienten mit einer perforierten Appendix zeigten mit 67% bzw. 66% etwa
gleich
häufig
einen
kontralateralen
Loslassschmerz.
Bei
Patienten
mit
chronischer
Appendizitis/submucöser Fibrose wiesen etwas weniger als die Hälfte einen Loslassschmerz auf;
und nur 20% der Patienten ohne entzündlichen Befund zeigten dieses Symptom. Im Gegensatz
dazu wurde in Studien gezeigt, dass Patienten mit einer perforierten Appendix häufiger einen
Loslassschmerz zeigten als Patienten mit sonstiger akuter Appendizitis und der Loslassschmerz
somit ein guter Marker für den Schweregrad der Appendizitis sein könne [16, 101]. Konkret
zeigten beispielsweise in der Studie von Suleiman 50,5% der Kinder mit perforierter Appendizitis
einen Loslassschmerz, jedoch nur 35,3% der Kinder mit sonstiger akuter Appendizitis [101].
Auch Kallikamanis und Mitarbeiter sehen den Loslasschmerz als statistisch signifkant bei der
Fragestellung nach dem Schweregrad der Entzündung [48]. Da in der vorliegenden Arbeit die
Häufigkeit des Loslassschmerzes bei der perforierten Appendix sogar seltener ist als bei den
anderen Formen der akuten Blinddarmentzündung, kann hier keine Korrelation zwischen
Loslassschmerz und Schweregrad der akuten Appendizitis bestätigt werden.
4.5.3 Psoaszeichen
Das positive Psoaszeichen ist definiert als Schmerzen im rechten Unterbauch bei Anheben des
rechten Beines gegen Widerstand. Es beruht darauf, dass durch Kontraktion des M. iliopsoas eine
Reizung der Psoasfaszie provoziert wird. Als hilfreich wird ein positives Psoaszeichen besonders
bei der retrozäkalen Lage der Appendix angeshen.
In der vorliegenden Arbeit zeigten 36,1% aller Kinder ein positives Psoaszeichen. Einschränkend
ist anzumerken, dass die Dokumentation des Psoaszeichens nur bei 53% der Kinder vorlag.
Demzufolge ist der Anteil an Kindern mit positivem Psoaszeichen bei vollständiger
Dokumentation offen. Eine Studie
von Suleiman zeigte bei Kindern, welche wegen V.a.
Appendizitis operiert worden waren, einen Anteil von 21,7% mit „sonstigen Peritonitiszeichen“
[101]. Allerdings wurden von Suleiman unter „sonstige Peritonitiszeichen“ neben dem positiven
Psoaszeichen auch Klopfschmerz und Erschütterungsschmerz zusammengefasst. Daher ist der
genaue Anteil an Kindern mit positivem Psoaszeichen nicht ersichtlich.
86
Beim Vergleich der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete
Appendix“ zeigte sich hinsichtlich des positiven Psoaszeichens kein Unterschied zwischen beiden
Gruppen (p=0,86). Das Vorliegen eines positiven Psoaszeichens liefert danach keinen Hinweis
auf eine präoperative Zuordnung zur Gruppe „nicht akut entzündete Appendix“ bzw. „akut
entzündete Appendix“. Im Gegensatz dazu wiesen in der Studie von Marrero 80% aller Kinder
mit der Diagnose einer akut entzündeten Appendix ein positives Psoaszeichen auf [66]. Auch
Bundy et al. bewerteten das Vorliegen eines Psoaszeichens als nützlich für die Diagnose einer
akuten Appendizitis [18]. Allerdings gaben sie einschränkend an, dass man aus einem fehlenden
Psoaszeichen keinen Rückschluss auf eine nicht-vorliegende Appendizitis ziehen dürfe.
Auch Suleiman beschrieb in ihrer Arbeit, dass die „sonstigen Peritonitiszeichen“ in der Gruppe
der Kinder mit akut entzündeter Appendix deutlich vor den Prozentwerten der Kinder rangierten,
welche eine nicht akut entzündete Appendix aufwiesen und wegen anderer Diagnosen operiert
wurden [101]. Hinsichtlich eines positiven Psoaszeichen bestehe somit ein Unterschied zwischen
einer akuten Appendizitis sowie einer nicht akut entzündeten Appendix. Dies kann die
vorliegende Arbeit nicht bestätigen, da sich die beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“
und „akute Appendizitis“ hinsichtlich des Psoaszeichens in ihrer relativen Häufigkeit so gut wie
nicht voneinander unterschieden.
Bei Betrachtung der sechs histologischen Gruppen ließ sich ebenfalls keine unterschiedliche
Verteilung des Psoaszeichens erkennen (p = 0,244). Am häufigsten fand sich dieser Befund in der
Gruppe der gangränösen Appendizitiden: 40,5% der zu dieser Gruppe gehörigen Kinder zeigten
ein positives Psoaszeichen. Zwar zeigte erwartungsgemäß von den Kindern mit histologisch
fehlendem Befund keines ein positives Psoaszeichen. Jedoch war der Anteil an positivem
Psoaszeichen bei Kindern mit erosiver/ulcero-phlegmonöser Appendizitis, mit abszedierender
Appendizitis und mit chronischer Appendizitis/submucöser Fibrose etwa gleich groß (34% bis
38%); er lag in der Gruppe der chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose sogar etwas höher
als bei erosiver/ulcero-phlegmonöser oder abszedierender Appendizitis. Demzufolge erscheint das
positive Psoaszeichen nicht als ein sicher richtungsweisender Befund für die Histopathologie bzw.
den Schweregrad des Befundes.
Auch in der Studie von Suleiman war der Anteil an Kindern mit „sonstigen Peritonitiszeichen“
bei den perforierten Appendizes mit 37,5% am höchsten [101]. Kinder mit chronischer
Appendizitis zeigten in der Studie von Suleiman zu 20% „sonstige Peritonitiszeichen“. In der
vorliegenden Arbeit liegen die Angaben zum positiven Psoaszeichen bei den chronischen
Appendizitiden dementsprechend höher als in der Studie von Suleiman. Suleiman sieht die
„sonstigen Peritonitiszeichen“ – die das positive Psoaszeichen mit beinhalten – als
richtungsweisend für den Schweregrad des Appendixbefundes an. Nach den Ergebnissen der hier
87
vorgelegten Studie ist bei relativer Häufigkeit des positiven Psoaszeichens auch bei chronischen
Appendizitiden dies nicht zu bestätigen.
4.5.4 Abwehrspannung
Bei Betrachtung der lokalen und diffusen Abwehrspannung zeigte sich, dass der Großteil aller
Patienten
keine
Abwehrspannung
aufwies
(lokale
Abwehrspannung:
25,8%;
diffuse
Abwehrspannung: 7,6%). Dies deckt sich mit dem Ergebnis von Suleiman, nach dem nur 18,4%
aller Kinder, die mit V.a. Appendizitis untersucht wurden, eine lokale Abwehrspannung und 0,6%
eine diffuse Abwehrspannung aufwiesen [101].
Bei der Unterscheidung von „nicht akut entzündeten Appendizes“ und „akut entzündeten
Appendizes“ war in der vorliegenden Arbeit der Anteil an Patienten mit lokaler Abwehrspannung
bei einer akut entzündeten Appendix mehr als doppelt so hoch wie bei einer nicht akut
entzündeten (36,8% vs. 15,9%). Die Häufigkeit einer diffusen Abwehrspannung betrug in beiden
Gruppen weniger als 10%, war jedoch in der Gruppe der akut entzündeten Appendizes gegenüber
den nicht akut entzündeten Appendizes leicht erhöht (9,9% vs. 5,5%). Insgesamt zeigten demnach
46,7% aller Kinder mit akuter Appendizitis eine Abwehrspannung (lokal oder diffus), jedoch nur
21,4% der Kinder mit nicht akut entzündeter Appendix. Im Gegensatz dazu boten in der Studie
von Marrero et al. 78% aller Kinder mit akut entzündeter Appendix eine Abwehrspannung.
Anhand ihrer Daten kann allerdings nicht nachvollzogen werden, wie groß jeweils der Anteil an
lokaler und diffuser Abwehrspannung war [66].
Der vorliegenden Arbeit zufolge liefert das Vorliegen oder Fehlen einer Abwehrspannung einen
möglichen Hinweis darauf, ob eine akut entzündete Appendix vorliegt oder nicht und kann somit
Hilfestellung bei der Frage nach der Operationsdringlichkeit des Befundes geben.
Auch Bundy und Mitarbeiter beurteilen das Vorliegen der Abwehrspannung als sehr wichtiges
Kriterium bei der Vorhersage einer akuten Appendizitis [18]. Nach ihnen ist die Abwehrspannung
- neben dem Loslassschmerz - das wichtigste klinische Zeichen bei der Fragestellung nach einer
akuten Appendizitis. Birkhan et al. bewerten das Vorliegen einer Abwehrspannung ebenfalls als
verlässlichen Marker für das Vorliegen einer akuten Appendizitis [10]. Ebenso sehen Leung und
Sigalet das Vorliegen einer Abwehrspannung – vergleichbar zur vorliegenden Arbeit - als guten
Hinweis für eine chirurgische Interventionsnotwendigkeit [57].
Bei Zuordnung der Häufigkeit einer lokalen Abwehrspannung zu den sechs histomorphologisch
definierten Gruppen zeigten sich deutliche Unterschiede (p<0,001): (15,8% bei chronischer
Appendizitis/submucöser Fibrose, 17,4% bei fehlendem entzündlichen Befund; hingegen 37,4%
bei erosive/ulcero-phlegmonöser Appendizitis, 41,8% bei abszedierender Appendizitis und 29,1%
bei gangränöser Appendizitis). Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass das Vorliegen einer
lokalen Abwehrspannung zumindest partiell mit dem Schweregrad des Befundes korreliert. Eine
88
Ausnahme stellt die gangränöse Appendizitis dar. Hier ist das Vorliegen einer lokalen
Abwehrspannung zwar seltener als bei den anderen Befunden einer akuten Appendizitis
(erosiv/ulcero-phlegmonös, abszedierend), jedoch überwiegt hier erwartungsgemäß bei Weitem
die diffuse Abwehrspannung.
Diese Ergebnisse stimmen mit denen von Kalliakmanis und Mitarbeitern überein [48]. Auch in
ihrer Studie korrelierte das Vorliegen einer lokalen Abwehrspannung signifikant mit dem
Schweregrad des intraoperativen sowie histologischen Befundes.
Bei der diffusen Abwehrspannung hob sich die Gruppe der gangränösen Appendizitiden (21,5%
aller Kinder) deutlich heraus. Immerhin wiesen in den übrigen fünf Gruppen noch jeweils etwas
weniger als 10% der Patienten eine diffuse Abwehrspannung auf.
4.6 Anamnestische Angaben
4.6.1 Übelkeit
Von den insgesamt 872 Patienten gaben 560 Patienten (64,2%) Übelkeit an. Dieser Prozentsatz
entspricht dem in der Arbeit von Kharbanda und Mitarbeitern erhobenen Prozentsatz von 66%
[50]. Mit 85% liegt der Anteil in der Arbeit von Marrero et al. noch höher, wobei diese - im
Gegensatz
zur hier vorgelegten Arbeit - nicht zwischen „Übelkeit“ und „Erbrechen“
unterschieden und auch Appetitlosigkeit miteinbezogen [66]. Der Anteil an Patienten mit
„Übelkeit“ in der Arbeit von Marrero et al ist somit nicht exakt anzugeben.
Bei Vergleich der Patienten mit nicht akut entzündeter Appendix und akut entzündeter Appendix
gaben 55,2% der Kinder mit nicht akut entzündeter Appendix gegenüber 74,4% der Kinder mit
akut entzündeter Appendix Übelkeit an. Somit kann „Übelkeit“ bei der Zuordnung zur Gruppe
„nicht akut entzündete Appendix“ oder „akut entzündete Appendix“ helfen.
Dem Befund, dass in der Gruppe mit nicht akut entzündeter Appendix wesentlich weniger Kinder
an Übelkeit leiden als in der Gruppe mit akut entzündeter Appendix, entsprechen Befunde von
Kharbanda et al., die dem Fehlen von Übelkeit bei der Zuordnung zu einer nicht akut entzündeten
Appendix eine wichtige Funktion zuschreiben [50]. Allerdings ist anzumerken, dass auch bei den
Kindern mit nicht akut entzündeter Appendix in der vorliegenden Arbeit mit 55,2% immer noch
etwas über die Hälfte der jeweiligen Kinder über Übelkeit klagen. Dem gegenüber sprechen
Bundy et al. dem Symptom Übelkeit bei der Frage nach Vorliegen einer akut entzündeten
Appendix wenig Informationsgehalt zu [18].
Bezüglich des Symptoms „Übelkeit“ unter Berücksichtigung der sechs histopathologisch
definierten Gruppen zeigten sich deutliche Unterschiede zwischen den sechs Gruppen (p<0,001).
Während in der Gruppe ohne histologisch entzündlichen Befund 41,7 % der Patienten über
89
Übelkeit klagten und 56% in der Gruppe der chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose sowie
50% in der Gruppe mit sonstigen pathologischen Appendixbefunden, lag der Anteil in den drei
Gruppen mit akuter Entzündung zwischen 65,4% (erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis),
85,9% (abszedierende Appendizitis) und 87,8% (gangränöse Appendizitis), so dass nach der
vorliegenden Arbeit „Übelkeit“ einen Hinweis auf den Entzündungsgrad und somit über die
Operationsdringlichkeit des Befundes liefert.
4.6.2 Erbrechen
Über Erbrechen klagten in der vorliegenden Arbeit insgesamt 45,8% aller Kinder. Ohene-Yeboah
und Togbe gaben hingegen einen Anteil von 85,7% aller von ihnen untersuchten
appendektomierten Patienten an, wobei in ihrer Studie allerdings ausschließlich erwachsene
Patienten untersucht wurden [82]. Auch in der Studie von Marrero und Mitarbeitern wurde mit
85% des Gesamtkollektivs ein weitaus höherer Teil an Patienten ermittelt, der an Erbrechen,
Übelkeit und/oder Appetitlosigkeit litt, als in der vorliegenden Arbeit [67]. Da Marrero et al. aber
– wie oben bereits beschrieben – die beiden Symptome „Übelkeit“ und „Erbrechen“ nicht
unterschieden, ist der genaue Anteil an Patienten, die an Erbrechen leiden, nicht abzuleiten. Die
Studie von Marrero und Mitarbeitern untersuchte wie die vorliegende Arbeit ausschließlich
Kinder, allerdings unter 12 Jahren und damit ein etwas jüngeres Patientenkollektiv als die
vorliegende Arbeit.
Bei Vergleich der Kinder mit „nicht akut entzündeter Appendix“ mit dem mit „akut entzündeter
Appendix“ gaben annähernd zwei Drittel aller Kinder (62,6%) der Gruppe der akut entzündeten
Appendizes Erbrechen an, jedoch weniger als ein Drittel (30,2%) der Kinder in der Gruppe der
nicht akut entzündeten Appendizes. Somit liefert Erbrechen nach den Befunden der vorliegenden
Arbeit (p<0,001) eine Hilfestellung bei der Frage, ob eine akute Entzündung der Appendix
vorliegt oder nicht.
Dies stimmt überein mit den Ergebnissen von Bundy et al., denen zufolge das Fehlen von
Erbrechen eine wichtige Angabe bei der Frage nach einer akuten Appendizitis sei, indem es die
Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer nicht akut entzündeten Appendix erhöhe [18]. Die
gleiche Aussage treffen Becker und Mitarbeiter. Nach ihnen schließe das Fehlen von Erbrechen
das Vorliegen einer akuten Appendizitis mit hoher Wahrscheinlichkeit aus [9]. Auch Samuel
schrieb dem Symptom Erbrechen in seinem „Pediatric Appendicitis Score“ eine wesentliche
Bedeutung zur Erkennung einer akuten Appendizitis bei Kindern zu [95]. Allerdings unterschied
auch er nicht zwischen den beiden Symptomen „Übelkeit“ und „Erbrechen“, sondern fasst diese
in seinem Score unter „Übelkeit/Erbrechen“ zusammen. Gleichermaßen schrieben auch die
Studien von Williams et al., Dado et al., Rothrock und Pagane sowie Blab et al. dem Erbrechen
eine hohe Assoziation mit dem Vorhandensein einer akuten Appendizitis zu [11, 25, 92, 110].
90
Bei Zuordnung des Symptoms „Erbrechen“ zu den sechs histopathologisch definierten Gruppen
wurde deutlich, dass in den drei Gruppen, welche keiner akuten Appendizitis entsprechen, jeweils
weniger als die Hälfte aller Kinder erbrochen hat (ohne entzündlichen Befund: 25%; chronische
Appendizitis/submucöse Fibrose: 30,5%; sonstige pathologische Befunde der Appendix: 42,9%).
Hingegen erbrachen in den drei Gruppen mit akuter Entzündung der Appendix jeweils über die
Hälfte
der
Patienten
(erosive/ulcero-phlegmonöse
Appendizitis:
52,9%,
abszedierende
Appendizitis: 73,9%, gangränöse Appendizitis: 78%) Aufgrund des bezüglich des Erbrechens
deutlichen Unterschiedes zwischen den sechs histopathologisch definierten Gruppen (p<0,001)
erlaubt das Vorliegen des Symptoms „Erbrechen“ in der vorliegenden Arbeit sogar eine Aussage
über den Schweregrad des Befundes.
4.6.3 Diarrhö
Eine Diarrhö gaben 14,8% aller Patienten an. Diese Ergebnisse liegen etwa in der gleichen
Größenordnung wie die von Suleiman, derzufolge 18% aller Patienten an einer Diarrhö litten
[101].
Nach den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit (p=0,82) erlaubt das Vorliegen oder Fehlen einer
Diarrhö keine Zuordnung bei der Einteilung der Patienten nach „nicht akut entzündeter
Appendix“ und „akut entzündeter Appendix“.
Auch Bundy und Mitarbeiter schrieben dem Symptom „Diarrhö“
keinen wichtigen
Informationsgehalt bei der Frage nach einer akuten Appendizitis zu [18]. Im Gegensatz dazu
bestehe nach Williams et al. bei Vorliegen einer Diarrhö eine hohe Assoziation mit der akuten
Appendizitis [110].
In den sechs histopathologisch definierten Gruppen lag die Häufigkeit der Diarrhö in fünf der
sechs Gruppen zwischen zehn und zwanzig Prozent. Lediglich in der Gruppe der sonstigen
pathologischen Befunde der Appendix lag der Anteil der Kinder mit Diarrhö bei 35,7%. Bei sonst
relativ gleichen Prozentsätzen (p=0,25) erlaubt das Symptom „Diarrhö“ somit keine Aussage über
den Schweregrad der Entzündung.
4.6.4 Obstipation
In der vorliegenden Arbeit fand sich bei 3,9% aller Patienten eine Obstipation. Dieser Wert liegt
unter dem von Suleiman genannten Wert von 11% aller Patienten [101].
Beim Vergleich der „nicht akut entzündeten Appendix“ und „akut entzündeten Appendix“ fand
sich kein Unterschied in der Häufigkeitsverteilung der Obstipation (p=0,84). Somit liefert das
Symptom „Obstipation“ keine Hilfestellung bei der Frage der akuten Appendizitis bzw. der
Operationswürdigkeit des Befundes.
91
Diese Ergebnisse stehen im Gegensatz zur Studie von Nmadu und Dawam, nach der die
Obstipation ein charakteristisches Zeichen für eine akute kindliche Appendizitis sei [80]. Laut
Arnbjörnsson trat eine Obstipation signifikant häufiger bei einer akuten Appendizitis auf als bei
einer Vergleichsgruppe aus gesunden Patienten, d.h. Patienten ohne gastrointestinale Krankheiten
[5]. Dies kann die vorliegende Arbeit nicht bestätigen. Während allerdings die Vergleichsgruppe
in der Arbeit von Arnbjörnsson aus gesunden Patienten bestand, besteht in der hier vorgelegten
Arbeit die Vergleichsgruppe aus chronischen bzw. nicht akut entzündeten Appendix-Patienten; in
der vorliegenden Arbeit bilden Patienten mit chronischer Appendizitis/submucöser Fibrose einen
Großteil der Gruppe „nicht akut entzündete Appendix“ und können somit den gesunden Patienten
aus der Arbeit von Arnbjörnsson nicht vollständig gleichgesetzt werden. Demzufolge sind das
Ergebnis der vorliegenden Arbeit und das Ergebnis von Arnbjörnsson nicht ohne Weiteres zu
vergleichen.
Bei der Gegenüberstellung der sechs pathomorphologisch definierten Gruppen fand sich
bezüglich des Vorliegens einer Obstipation ein Unterschied innerhalb der Gruppen (p=0,002): die
Häufigkeit einer Obstipation betrug in fünf von sechs Gruppen weniger als fünf Prozent, während
in der Gruppe der gangränösen Appendizitiden die Häufigkeit der Obstipation bei 12,2% lag. Im
Einklang mit der vorliegenden Arbeit wiesen laut Arnbjörnsson Patienten mit einer perforierten
Appendix eine wesentlich geringere Darmaktivität auf als Kinder mit phlegmonöser Appendizitis
[5] .
4.6.5 Fieber
In der vorliegenden Arbeit stellten sich 18,7% der Patienten bei Aufnahme mit Fieber vor. Dies ist
verhältnismäßig ein etwa doppelt so hoher Anteil wie in der Arbeit von Suleiman, bei der 39 von
359 Kindern (9,2%) an Fieber litten [101]. Allerdings wurde in der Arbeit von Suleiman bei
Aufnahme die Temperatur axillär oder rektal gemessen, während in der vorliegenden Arbeit die
Angabe der Fiebertemperatur auf anamnestischen Aussagen beruhte. Es ist daher nicht
auszuschließen, dass in der vorliegenden Arbeit einige Patienten mit anamnestischen Fieber zum
Zeitpunkt der Aufnahme bereits wieder fieberfrei waren. Solche Patienten wurden in der Arbeit
von Suleiman nicht erfasst. Darüber hinaus ist auch eine Aggravierung des Fieberbefundes durch
Eltern nicht auszuschließen. Dies könnte die im Vergleich zu Suleiman größeren Prozentzahlen in
der vorliegenden Arbeit erklären. Einen noch größeren Anteil von appendektomierten Patienten
mit Fieber gaben Ohene-Yeboah und Togbe
an: 73% ihrer Patienten hatten Fieber [82].
Allerdings bestand das Patientenkollektiv ausschließlich aus erwachsenen Patienten. Die
Fiebermessung in der Arbeit von Ohene-Yeboah und Togbe erfolgte bei Aufnahme und wurde
axillär durchgeführt.
92
In fünf der sechs histomorphologischen Gruppen betrug die Häufigkeit von anamnestisch
angegebenem Fieber zwischen zehn und etwas über zwanzig Prozent, hingegen in der Gruppe der
gangränösen Appendizitis 39%. Es liegt damit eine unterschiedliche Verteilung des Fiebers
innerhalb der sechs histopathologisch definierten Gruppen vor (p<0,001). In der vorliegenden
Arbeit wurden keine Temperaturangaben berücksichtigt, sondern nur, ob Fieber vorlag oder nicht.
Hingegen berücksichtigten Goldberg und Hodlin die Höhe des Fiebers [4]. Laut diesen beiden
Autoren muss bei Vorliegen von Fieber über 39,4°C mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer
perforierten Appendix ausgegangen werden. Dies entspricht der erhöhten Häufigkeit des Fiebers
in der vorliegenden Arbeit
bei gangränöser/perforierter Appendix. Allerdings untersuchten
Goldberg und Hodlin nur Erwachsene. Laut Kalliakmanis et al. korreliert das Vorkommen von
Fieber signifikant mit der Schwere des Befundes [48]. Dieses Ergebnis stimmt nur bedingt mit
dem der hier vorgelegten Arbeit überein: zwar sticht in der vorliegenden Arbeit der
vergleichsweise hohe Anteil von Patienten mit Fieber in der Gruppe der gangränösen/perforierten
Appendizitis, d.h. einem erheblichen entzündlichen Befund, deutlich aus den übrigen Gruppen
heraus, jedoch erlaubt das Symptom Fieber innerhalb der anderen Gruppen keine Aussage über
den Schweregrad des Befundes. Beispielsweise gaben Patienten mit einer erosiven/ulcerophlegmonösen
Appendizitis
zu
13,8%
Fieber
an,
Patienten
mit
chronischer
Appendizitis/submucöser Fibrose zu 16,9% und Patienten ohne histologisch entzündlichen
Befund zu 20,8% d.h. bei histologisch blander Appendix wurde sogar häufiger anamnestisch
Fieber angegeben als bei histologisch gesichertem floriden Appendixbefund.
4.7 Befunde bei Aufnahme
Ein Infekt der oberen Luftwege trat in der vorliegenden Studie bei 11,9% aller Patienten auf.
Dieses Ergebnis ähnelt dem der Studie von Zeder und Höllwarth, nach dem 11% aller Patienten,
welche aufgrund von abdominellen Schmerzen in die Kinderchirurgie eingeliefert wurden,
gleichzeitig an einem Infekt der oberen Luftwege litten [114].
Bei Vergleich der Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“
konnte in der Häufigkeitsverteilung eines Infektes der oberen Luftwege mit relativen Häufigkeiten
von 11,9% vs. 11,8% kein Unterschied belegt werden (p=0,96). Dies widerspricht der Aussage
von Zeder und Höllwarth, nach welcher Patienten mit nicht akut entzündeter Appendix signifikant
häufiger (p<0,005) an einem Infekt der oberen Luftwege litten als Patienten mit einer akut
entzündeten Appendix [114].
93
Bei Betrachtung der sechs histopathologisch definierten Gruppen zeigte sich, dass sich die sechs
Gruppen hinsichtlich des Vorkommens eines Infektes der oberen Luftwege nicht unterschieden
(p=0,166). Alle Gruppen wiesen eine Häufigkeit des Atemwegsinfektes zwischen 9,6 und 20,8
Prozent auf. Eine Aussage über den Schweregrad des Befundes konnte somit anhand der
Häufigkeitsverteilung des Infektes der oberen Luftwege nicht bekräftigt werden.
4.7.2 Reduzierter Allgemeinzustand
Bei
24,3%
aller Patienten der hier vorgelegten Arbeit wurde bei Aufnahme ein reduzierter
Allgemeinzustand dokumentiert.
Bei Vergleich der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete
Appendix“ zeigte sich eine unterschiedliche Verteilung des reduzierten Allgemeinzustandes.
(„nicht akut entzündete Appendizes“: 15,3% ; „akut entzündete Appendizes“: 34,2%; p<0,001).
Demzufolge kann die Beurteilung des Allgemeinzustads des Kindes Hilfestellung bei der Frage
nach der Operationsdringlichkeit des Befundes geben.
Ein reduzierter Allgemeinzustand trat in den sechs histopathologisch definierten Gruppen
unterschiedlich häufig auf (p<0,001) und erlaubt aufgrund seiner Häufigkeitsverteilung innerhalb
der Gruppen eine Aussage über den Schweregrad des Befundes. Interessant ist die relative
Häufigkeit eines reduzierten Allgemeinzustandes bei Appendizes ohne entzündlichen Befund:
mit 29,2% der zu dieser Gruppe gehörigen Kinder ist die relative Häufigkeit sogar höher als in
der Gruppe der erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizitiden (26%).
Bei der Interpretation dieser Werte ist zu diskutieren, dass der Befund „reduzierter
Allgemeinzustand“ ein subjektiver, vom Untersucher und seiner Berufserfahrung abhängiger
Befund ist. Da die Befunde des Allgemeinzustandes in der vorliegenden Arbeit von
verschiedenen, teils auch unerfahreneren Ärzten erhoben wurden, ist eine subjektive
Beeinflussung des Befundes nicht auszuschließen.
4.8 Sonographie
Bei der Sonographie wurde in der vorliegenden Arbeit zwei Fragestellungen nachgegangen:
War die Appendix in der sonographischen Untersuchung nachweisbar? Fand sich freie Flüssigkeit
in der Bauchhöhle?
4.8.1 Nachweisbarkeit der Appendix
Die Appendix war bei 21,4% der Kinder in der sonographischen Untersuchung nachweisbar.
Beim Vergleich der „nicht akut entzündeten Appendizes“ (11,9%) und „akut entzündeten
Appendizes“ (31,7%) war ein deutlicher Unterschied bezüglich der sonographischen
94
Nachweisbarkeit der Appendix erkennbar (p<0,001). Die Nachweisbarkeit der Appendix in der
sonographischen Untersuchung kann somit eine Rolle bei der Frage „Operation – ja oder nein?“
spielen. Diese Aussage deckt sich mit der Aussage von Groselj-Grenc und Mitarbeitern, denen
zufolge die Ultraschalluntersuchung – und hierbei vor allem die Nachweisbarkeit der Appendix
sowie der Nachweis eines Appendixdurchmesser >6 mm – als das wichtigste diagnostische
Kriterium bei der Frage nach einer akuten Appendizitis angegeben wird [40]. Auch Rompel et al.
sehen die sonographische Nachweisbarkeit der Appendix als wichtiges Kriterium für die
Diagnose einer akut entzündeten Appendix an [91]. In ihrer Studie vergleichen die Autoren die
neue Ultraschall-Modalität „Harmonic imaging“ mit der konventionellen Ultraschall-Bildgebung.
„Harmonic imaging“ ist eine Ultraschall-Modalität, die ursprünglich eingeführt wurde, um die
diagnostischen Aussagefähigkeiten der Sonographie v.a. bei adipösen Erwachsenen zu verbessern.
Sie wird jedoch mittlwerweile auch mit Erfolg im pädiatrischen Patientengut eingesetzt. Laut
Meinung der Autoren liegen die Vorteile im verbesserten Kontrast, in einer besseren Auflösung
sowie in der Reduktion von Artefakten. Die akut entzündete Appendix konnte mithilfe von
„Harmonic imaging“ zu 93% nachgewiesen werden, dementsprechend deutlich häufiger als in
der vorliegenden Arbeit. Jedoch konnten in der Arbeit von Rompel und Mitarbeitern auch mittels
konventioneller Ultraschall-Bildgebung die akut entzündeten Appendizes zu 86% deutlich
häufiger als in der hier vorgelegten Arbeit nachgewiesen werden.
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit stehen im Gegensatz zu denen der Studie von Wiersma
und Mitarbeitern [108]. In dieser Studie wurden 146 Kinder ohne Verdacht auf eine akute
Appendizitis sonographisch untersucht, wobei Kinder mit Harnwegsinfektionen sowie mit
chronischen Abdominalschmerzen den Hauptanteil des Patientenguts bildeten. Bei diesen Kindern
konnte die Appendix in 82% der Fälle im Ultraschall dargestellt werden. Diese Zahl liegt
wesentlich höher als die der vorliegenden Arbeit, in der in der Gruppe „nicht akut entzündete
Appendix“ die Appendix sonographisch nur bei 11,9% der Patienten nachweisbar war. Allerdings
untersuchten Wiersma et al. keine Kinder mit V.a. auf eine akute Appendizitis. Es ist daher eine
offene Frage, ob bei den von Wiersma et al. angewandten Untersuchungsbedingungen bei
Kindern mit Appendizitis die Appendix nicht noch häufiger nachweisbar gewesen wäre als bei
den Kindern ohne Appendizitisverdacht. Zum anderen erfolgte in der Studie von Wiersma und
Mitarbeitern keine histopathologische Uberprüfung, ob die Appendizes der Kinder tatsächlich
keinen entzündlichen Befund aufwiesen. Simonovsky arbeitete in seiner Studie heraus, dass in
einem Patientenkollektiv ohne klinischen Appendizitisverdacht 49% aller Appendizes
sonographisch nachgewiesen werden konnten [97]. Auch dieser Wert liegt wesentlich höher als
in der Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ der vorliegenden Arbeit, in der der Anteil
11,9% betrug. Allerdings umfasst die Studie von Simonovsky Patienten zwischen 1 und 84
Jahren und ist somit nicht auf pädiatrisches Patientengut beschränkt.
95
Innerhalb der sechs histopathologisch definierten Gruppen wurde die Appendix sonographisch
unterschiedlich häufig nachgewiesen (p<0,001). Am häufigsten wurde die Appendix
sonographisch bei „sonstigen
(pathologischen) Appendixbefunden“ (33,3% der jeweiligen
Patienten) beschrieben. In den drei Gruppen mit einer akuten Entzündung der Appendix konnte
diese jeweils zu knapp einem Drittel nachgewiesen werden (abszedierende Appendizitis: 32,9%,
erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis: 32,3%, gangränöse Appendizitis: 28,6%). Jedoch war
die Appendix bei der chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose sowie bei den nicht
entzündlichen Appendixbefunden mit 12% bzw. 10% deutlich seltener sonographisch
nachweisbar.
4.8.2 Freie Flüssigkeit
Freie Flüssigkeit fand sich bei 20,2% aller untersuchten Kinder. Bei der Untersuchung der beiden
Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ zeigte sich ein
deutlicher Unterschied (p<0,001). Demzufolge kann das Vorhandensein von freier Flüssigkeit
entsprechend dem Ergebnis der vorliegenden Arbeit einen diagnostischen Hinweis auf das
Vorliegen einer akuten Appendizitis liefern. Diese Ergebnisse decken sich mit den Befunden von
Taylor und Wesson [26]. Die beiden Autoren sehen den Nachweis freier Flüssigkeit als wichtiges
Kriterium bei der Diagnose einer akuten Appendizitis an. Hingegen schätzen Groselj-Grenc und
Mitarbeiter den Nachweis von freier Flüssigkeit bei der Diagnose einer akuten Appendizitis als
nicht besonders wichtig ein [40].
Die Wichtigkeit der sonographischen Untersuchung, die sich aus den Werten der vorliegenden
Arbeit ergibt, unterstreicht auch die Studie von Garcia Pena und Mitarbeitern [33]. In dieser
Studie wurde ein bildgebendes „Protokoll“ vorgestellt, nach welchem Kinder mit V.a. akute
Appendiztis einer Ultraschalluntersuchung unterzogen wurden. Bei negativem oder nicht
eindeutigem Befund folgte auf die Ultraschalluntersuchung eine computertomographische
Untersuchung. Bei Vergleich der Zeit vor der Einführung des „Protokolls“ mit der Zeit nach der
Einführung des „Protokolls“ zeigte sich, dass die Perforationsrate von 35,4% auf 15,5% gesunken
war und die Rate der negativen Appendektomien von 14,7% auf 4,1%. Somit verdeutlicht diese
Studie – genauso wie die vorliegende Arbeit – die Wichtigkeit der Sonographie bei der Frage
nach der Operationsdringlichkeit eines Befundes beim Verdacht einer akuten Appendizitis.
Angesichts der verhältnismäßig hohen Rate von Patienten mit „nicht akut entzündeter Appendix“
in der vorliegenden Arbeit (51,7%) sollte in Zukunft der Sonographie bei der Indikationsstellung
zur Operation noch mehr Bedeutung beigemessen werden.
Flum et al. hingegen negieren die Wichtigkeit der Sonographie bei der Diagnose einer akuten
Appendizitis [31]. Nach Meinung dieser Autoren ist die Anzahl der negativen Appendektomien in
96
den Jahren 1980 bis 1999 nicht zurück gegangen, obwohl gerade dies der Zeitraum war, in dem
die diagnostische Bildgebung einen Aufschwung erfahren hat. Daher schätzen die Autoren die
Bedeutung der sonographischen Untersuchung bei V.a. Appendizitis als verhältnismäßig gering
ein.
4.9 Laborparameter
4.9.1 Leukozyten
Appendix“ zeigte sich ein deutlicher Unterschied bezüglich der Leukozytenzahl (p<0,001).
Patienten mit „nicht akut entzündeter Appendix“ zeigten einen Median von 8900 Leukozyten/ml,
Patienten mit „akut entzündeter Appendix“ einen von 15300 Leukozyten/ml. Demzufolge
erscheint die Leukozytenzahl in der vorliegenden Arbeit als ein wichtiger Faktor bei der
Fragestellung zur Operationsindikation. Auch Sack und Mitarbeiter sahen die Leukozytenzahl als
wichtigen Faktor zur Unterscheidung von Kindern mit nicht akut entzündeter Appendix von
Kindern mit akut entzündeter Appendix an [94].
Laut Wesson sei bei 96% aller Kinder mit akut entzündeter Appendix entweder die
Leukozytenzahl oder die Prozentzahl der Neutrophilen über den Normwert hinaus erhöht [30].
Dies kann durch Ergebnisse der vorliegenden Arbeit nur sehr bedingt bestätigt werden: der
Median der Leukozytenzahl lag bei Patienten mit akut entzündeter Appendix zwar deutlich höher
als der bei Patienten mit nicht akut entzündeter Appendix, trotz allem lag er jedoch mit 15300
Leukozyten/ml noch im Normbereich. Zu den Ergebnissen der vorliegenden Arbeit vergleichbare
Befunde erhoben Goldberg und Hodlin [4]. Ihnen zufolge zeigten 30% der Patienten mit akut
entzündeter Appendix einen Leukozytenwert im Normbereich. In der vorliegenden Arbeit wiesen
sogar 50% aller Kinder mit akut entzündeter Appendizitis einen Leukozytenwert von 15300
Leukozyten/ml und kleiner auf. Bundy et al. sahen die Leukozytenzahl ebenfalls als wichtig bei
der Fragestellung nach einer akuten Appendizitis an [18]. Laut den Autoren erniedrige eine
Leukozytenzahl von 10000/ml und darunter die Wahrscheinlichkeit für eine Appendizitis. Dies ist
ein etwas niedrigerer Wert als der, der sich in der vorliegenden Arbeit in der logistischen
Regression ergeben hat: in der vorliegenden Arbeit ist die Wahrscheinlichkeit für eine akute
Appendizitis bei einem Leukozytenwert von 12896/ml und geringer erniedrigt.
Groselj-Grenc und Mitarbeiter sahen die Leukozytenzahlen zwar ebenfalls als hilfreich zur
Unterscheidung von Patienten mit nicht akut entzündeter Appendix und akut entzündeter
Appendix an [40]. Jedoch bewerteten sie diese - da sehr abhängig von der Symptomdauer – als
nicht sehr verlässlichen Faktor: nach ihnen sei die Leukozytenzahl bei Patienten mit sehr kurzer
97
Symptomdauer (0 – 12 Stunden) am höchsten, während sie mit fortschreitender Symptomdauer
abnehme. Sie sprechen diesem Wert daher eine eingeschränkte Aussagekraft bei der Zuordnung
eines Patienten zur Gruppe einer akuten oder nicht akut entzündeten Appendizitis zu.
In den sechs histomorphologisch definierten Gruppen wies die Gruppe der chronischen
Appendizitiden mit 8800 Leukozyten/ml den niedrigsten Median der Leukozytenzahl auf, gefolgt
von sonstigen (pathologischen) Appendixbefunden (Median: 10300 Leukozyten/ml) und
Appendizes ohne entzündlichen Befund (11400 Leukozyten/ml). Höhere Mediane wiesen die drei
Gruppen einer akuten Appendizitis
auf
(erosiv/ulcero-phlegmonös: 14350 Leukozyten/ml;
abszedierend: 15800 Leukoyzten/ml; gangränös: 17400 Leukozyten/ml).
Diese Ergebnisse
entsprechen denen von Sack und Mitarbeitern: ihnen zufolge korreliere die Leukozytenzahl
signifikant mit der Schwere der Appendizitis [94]. Allerdings könnten laut diesen
Autoren
gerade schwere Formen der Appendizitis anhand der Leukozytenzahl nicht immer von leichten
Formen der Appendizitis unterschieden werden. So könne man anhand der Leukozytenwerte
beispielsweise nicht zwischen einer phlegmonösen und einer perforierten Appendizitis
unterscheiden. Dies steht im Widerspruch zu den Befunden der vorliegenden Arbeit. Hier lagen
die Mediane bei abszedierender und gangränöser Appendizitis als einzige Werte der sechs
Gruppen deutlich über dem Normbereich der Leukozytenzahl, wohingegen der Median bei der
erosiven/ulcero-phlegmonösen Appendizitis noch im Normbereich lag .Für Voelzer stellte die
Leukozytenzahl gerade bei der Frage nach einer perforierten Appendix einen
wichtigen
Diagnose-Faktor dar [107]. Laut Voelzer fanden sich bei perforierter Appendizitis bei 37,6%
dieser Kinder Werte von über 20000 Leukozyten/ml. Zwar liegt in der vorliegenden Arbeit der
Median bei gangränöser Appendizitis mit 17400 Leukozyten/ml leicht unter diesem Wert,
allerdings liegt das obere Quartil bei 22525 Leukozyten/ml. Darüber hinaus war der Maximalwert
von 33300 Leukozyten/ml ebenfalls in dieser Gruppe zu finden. Somit decken sich die Werte der
vorliegenden Arbeit weitgehend mit denen von Voelzer. Goldberg und Hodin sehen erhöhte
Leukozytenwerte ebenfalls als hilfreich für die Diagnose einer perforierten Appendizitis an [4].
4.9.2 CRP-Wert
Bei der Unterscheidung der beiden Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ und „akut
entzündete Appendix“ fiel auf, dass bei Kindern mit nicht akut entzündeter Appendix der Median
des CRP-Wertes mit 2 mg/l im Normbereich lag, bei Kindern mit akut entzündeter Appendix mit
16,1 mg/l jedoch deutlich erhöht war. Somit zeigte sich bezüglich des CRP-Wertes ein deutlicher
Unterschied zwischen den beiden Gruppen (p<0,001). Der CRP-Wert könnte daher ein wichtiger
Indikator für die Operationsnotwendigkeit des Befundes sein. Auch Sack et al. sowie GroseljGrenc et al. bewerteten den CRP-Wert als geeignet zur Differenzierung zwischen „akut
entzündeter Appendix“ und „nicht akut entzündeter Appendix“ [40, 94]. Gleichermaßen
98
erachteten Asfar und Mitarbeiter den CRP-Wert als sehr wichtigen Parameter für die Stellung der
Operationsindikation. Sie vertraten die Meinung, dass man bei einem CRP-Wert im Normbereich
zunächst zurückhalten agieren sollte, um so die Anzahl der negativen Appendektomien zu
reduzieren [6]. Diese Empfehlung kann durch die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit, in der der
Median des CRP-Wertes bei nicht akut entzündeter Appendix im Normbereich lag, bei akuter
Appendizitis jedoch deutlich erhöht war, bestätigt werden.
In der vorliegenden Arbeit ergab sich ab einem CRP-Wert von 33 mg/l eine erhöhte
Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis. Dieser Trennwert liegt etwas höher als in
vergleichbaren Arbeiten. Rodriguez-Sanjuan et al. sahen einen CRP-Wert von 17 mg/l oder höher
als hinweisend für die Diagnose einer akuten Appendizitis an [91]. Eine andere Arbeit betrachtete
einen CRP-Wert von 25 mg/l oder höher als hinweisgebend für eine akute Appendizitis [72].
Der Median des CRP-Wertes lag sowohl bei Patienten ohne entzündlichen Appendixbefund als
auch bei Patienten mit chronischer Appendizitis/submucöser Fibrose jeweils bei 2 mg/l, d.h. im
Normbereich. Bei allen übrigen Gruppen (einschließlich der sonstigen (pathologischen)
Appendixbefunde) war der Median des CRP-Wertes über den Normbereich hinaus erhöht, wobei
sich mit einem Median von 86,95 mg/l die Gruppe der gangränösen Appendizitis deutlich von
allen anderen Gruppen unterschied.
Auch Sack und Mitarbeiter sahen im CRP-Wert ein gutes Kriterium zur Differenzierung zwischen
den verschiedenen Entzündungsstadien der Appendizitis bei Kindern [94]. Ihrer Studie zufolge sei
der CRP-Wert sogar ein verlässlicherer Parameter zur Unterscheidung einer phlegmonösen von
einer perforierten Appendizitis als die Leukozytenzahl. Peltola et al. sowie Chung et al. sahen im
CRP-Wert
ebenfalls
ein
wichtiges
Kriterium
vor
allem
für
die
Diagnostik
einer
gangränösen/perforierten Appendix. Ihnen zufolge sei bezüglich dieser Fragestellung der CRPWert sensitiver als die Leukozytenzahl [23, 88].
4.10 Intraoperative Befunde
4.10.1 Operationsmethoden
74,9% der Kinder der vorliegenden Arbeit wurden offen operiert, 23,6% laparoskopisch.
Diesbezüglich ist auszuführen, dass im Untersuchungszeitraum die laparoskopische Operation in
der Kinderchirurgie der Universitätsklinik Mainz die offene Operation seit Januar 2004 als
Standard-Operation abgelöst hat. Da die Datenerhebung der vorliegenden Arbeit alle
appendektomierten Kinder ab Januar 2000 beinhaltet, erklärt dies den relativ hohen Anteil an
offen operierten Kindern.
99
Bei 1,5% der Patienten war ein intraoperativer Umstieg von der laparoskopischen zur offenen
Operationsform notwendig. Dies ist ein etwas geringerer Prozentsatz als in der Arbeit von
Cholewa, in der bei 2% der Patienten intraoperativ zum offenen Operationsverfahren
übergegangen wurde [22] sowie in der Arbeit von Suleiman, wo dies bei 3,6% der Patienten der
Fall war [101]. Eine mögliche Erklärung für den verhältnismäßig geringeren Prozentsatz von
Konversionen in der vorliegenden Arbeit ist der hohe Anteil an offenen Operationen in den ersten
vier Jahren der Studie. In der Studie von Suleiman wurden fast alle Operationen grundsätzlich
laparoskopisch begonnen, was die vergleichsweise häufigeren Umstiege zur offenen
Operationsform erklären könnte.
4.10.2 Peritonitis
Intraoperativ fand sich eine Peritonitis bei 9,9% aller Kinder. Dies ist etwas häufiger als in der
Studie von Kotlobovskii und Mitarbeitern, in welcher 5,8% aller appendektomierten Patienten
eine generalisierte Peritonitis aufwiesen [51].
Zu beachten ist, dass die Peritonitis immer noch eine Erkrankung von großer klinischer
Problematik ist, da die Letalität von Patienten mit Peritonitis – auch abhängig vom
Erkrankungsstadium - zwischen 10 und 40% beträgt [93].
Wie zu erwarten, wiesen in der Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ wesentlich mehr
Kinder eine Peritonitis auf als in der Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ (19,1% vs.
1,6%; p<0,001).
Bei Betrachtung der sechs histomorphologisch definierten Gruppen lagen die Raten einer
intraoperativ entdeckten Peritonitis bei fünf von sechs Gruppen zwischen 0 und 17,6%.
Erwartungsgemäß stach die Gruppe der gangränösen Appendizitis mit 59,5% hierbei deutlich
heraus.
4.10.3 Lymphadenitis mesenterialis
11,9% aller Patienten wiesen eine Lymphadenitis mesenterialis auf. In der Studie von Dusek und
Mitarbeitern lag der Prozentsatz mit 8,7% aller appendektomierten Kinder etwas niedriger [29].
Noch weniger waren es in der Arbeit von Kuznetsov und Magerramov: hier zeigten 34 von 1027
Kindern mit V.a. Appendizitis - dementsprechend 3,3% - eine Lymphadenitis mesenterialis [54].
Von den Kindern mit dem intraoperativen Befund „Lymphadenitis mesenterialis“ fand sich ein
weitaus größerer Teil in der Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ (14,2% vs. 9,4%
bei Kindern mit „akut entzündeten Appendizes“; p=0,03). Dies könnte eine Erklärung für die
100
relativ häufigen Operationsindikationen der Kinder in der Gruppe „nicht akut entzündete
Appendix“ sein.
Bei Betrachtung der sechs histologisch definierten Gruppen wurde deutlich, dass sich der größte
prozentuale Anteil an Kindern mit einer Lymphadenitis mesenterialis in der Gruppe der
chronischen Appendizitis/submucösen Fibrose befand (14,8%). Dieses Ergebnis kann
möglicherweise, wie soeben erwähnt, einen Teil der häufigen Operationen von Patienten mit
chronischer Appendizitis/submucöser Fibrose erklären, da sich Kinder mit einer Lymphadenitis
mesenterialis oft mit einem ähnlichen Krankheitsbild vorstellen wie Kinder mit einer akut
entzündeten Appendix.
4.10.4 Meckel-Divertikel
Ein Meckel-Divertikel fand sich bei 20 Kindern (2,3%). Dies korreliert in etwa mit den Angaben
von anderen Autoren, nach denen die Häufigkeitsraten des Meckel-Divertikels, diagnostiziert im
Rahmen einer Appendektomie, mit zwei bis 3,3 Prozent angegeben werden [76, 106, 107].
Appendix“ zeigte sich bezüglich des Meckel-Divertikels kein wesentlicher Unterschied in der
Häufigkeitsverteilung (2,9% der Kinder mit „nicht akut entzündeter Appendix“; 1,2% der Kinder
mit „akut entzündeter Appendix“; p=0,079). Somit kann das Meckel-Divertikel – anders als die
Lymphadenitis mesenterialis – keine Erklärung für die häufigen Operationen von Kindern mit
nicht akut entzündeter Appendix liefern.
Innerhalb der sechs histologisch definierten Gruppen zeigten vier der sechs Gruppen ein MeckelDivertikel in einer Größenordnung zwischen 1,1% und 2,1%. Deutliche höhere Anteile von
Kindern mit einem intraoperativ entdeckten Meckel-Divertikel zeigten sich in der Gruppe ohne
entzündlichen
Appendixbefund
(16,7%)
sowie
bei
den
sonstigen
(pathologischen)
Appendixbefunden (14,3%). Daraus kann geschlossen werden, dass das klinische Bild einer
vermeintlichen akuten Appendizitis bei Kindern ohne entzündlichen Appendixbefund durch das
Meckel-Divertikel verursacht wurde.
Diese Schlussfolgerung entspricht auch der Aussage von Loh et al.: nach den Autoren kann eine
Meckel-Divertikulitis sowohl vom klinischen Bild her als auch bei der körperlichen Untersuchung
und teilweise sogar noch intraoperativ (durch Hervorrufen einer Entzündung der Serosa, die wie
bei einer akuten Appendizitis imponiert) eine akute Appendizitis imitieren [60].
101
4.11 Appendixdurchmesser
Da die Dokumentation des Appendixdurchmessers in der Sonographie – so sie durchgeführt
wurde - sehr lückenhaft war und wenn, dann die Appendix in vielen sonographischen
Untersuchungen
nicht
nachweisbar
war,
wurde
in
der
vorliegenden
Arbeit
der
Appendixdurchmesser im Rahmen der postoperativen pathologisch-anatomischen Untersuchung
ermittelt.
Beim Vergleich der Appendixdurchmesser von Patienten mit „nicht akut entzündeter Appendix“
und Patienten mit „akut entzündeter Appendix“ war der Median des Durchmessers bei Patienten
mit „akut entzündeter Appendix“ mit 11 mm um einiges höher als bei Patienten mit „nicht akut
entzündeter Appendix“ mit 7 mm (p<0,001). Somit könnte der Appendixdurchmesser ein
wichtiger Faktor für die Frage nach der Operationswürdigkeit des Befundes sein. Aufgrund von
seiner guten Aussagekraft bezüglich der Frage „nicht akut entzündete Appendix oder akut
entzündete Appendix?“ sollte dieser Wert – soweit möglich - standardmäßig bereits präoperativ
im Ultraschall ermittelt werden und als Hilfestellung zur Operationsindikation verwendet werden.
Der Median des Appendixdurchmesser bei Kindern mit „nicht akut entzündeter Appendix“ von 7
mm ähnelt dem Mittelwert von 6,7 mm, welcher in einer Studie mit erwachesenen Patienten ohne
Appendizitisverdacht computertomographisch ermittelt wurde [47].
Desweiteren ist dieser Median von 7 mm nur wenig höher als der Median von 5,5 mm, der in
einer Studie mit Kindern ohne Appendizitisverdacht ermittelt wurde [108]. Allerdings wurde der
Appendixdurchmesser in dieser Studie von Wiersma und Mitarbeitern sonographisch ermittelt.
In der logistischen Regression ergab sich ab einem Appendixdurchmesser von 9 mm eine erhöhte
Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis. Dies ist ein höherer Wert, als bisher in
vergleichbaren Arbeiten herausgefunden wurde. Rompel und Mitarbeiter gaben in ihrer Studie an,
dass man bei einem Appendixdurchmesser von >6 mm von einer akuten Appendizitis ausgehen
sollte [91]. Allerdings ermittelten Rompel et al. den Appendixdurchmesser präoperativ
sonographisch. Auch Ashraf et al. sahen einen Appendixdurchmesser von >6 mm – analog zu
Rompel et al. - als verdächtig für eine akute Appendizitis an [7]. Dieser Aussage widersprechen
die Befunde der vorliegenden Arbeit.
In Anbetracht der sechs histomorphologisch definierten Gruppen wurde deutlich, dass der
Appendixdurchmesser mit zunehmendem Schweregrad des Befundes kontinuierlich anstieg.
Somit erlaubte in der vorliegenden Arbeit der Appendixdurchmesser eine Aussage über den
Schweregrad des Befundes.
Dies entspricht dem Ergebnis von Lin et al.: laut diesen Autoren, die den Appendixdurchmesser
allerdings computertomographisch präoperativ ermittelten, sei der mittlere Appendixdurchmesser
bei einer perforierten Appendizitis mit 13,2 mm deutlich größer als bei einer phlegmonösen
102
Appendizitis mit 11,3 mm und mache somit ebenfalls eine Aussage über den Schweregrad des
Befundes [58].
Auch Yeung und Mitarbeiter zeigten in ihrer CT-gestützten Studie, dass der Durchmesser einer
perforierten Appendix signifikant größer sei als bei akuter Appendizitis ohne Perforation [112].
Dies entspricht im Wesentlichen der vorliegenden Arbeit, wobei allerdings in der vorliegenden
Arbeit die abszedierende Appendizitis mit 12 mm einen ebenso großen Median des
Appendixdurchmessers aufweist wie die gangränöse Appendizitis. Somit kann nach den Befunden
der
vorliegenden
Arbeit
zwischen
diesen
beiden
Gruppen
nicht
anhand
des
Appendixdurchmessers unterschieden werden. Allerdings hat die erosive/ulcero-phlegmonöse
Appendizitis mit einem Median von 10 mm einen kleineren Appendixdurchmesser und könnte
somit von den beiden anderen Gruppen differenziert werden.
4.12 Hospitalisationsdauer
4.12.1 Gesamte Hospitalisationsdauer
Appendix“ zeigte sich hinsichtlich der gesamten Liegezeit ein deutlicher Unterschied zwischen
den beiden Gruppen (p<0,001). Kinder mit „nicht akut entzündeter Appendix“ zeigten einen um
einen Tag höheren Median als Kinder mit „akut entzündeter Appendix“ (9 vs. 8 Tage). Da sich die
beiden Gruppen hinsichtlich ihrer ausschließlich postoperativen Liegezeit nicht voneinander
unterschieden, ist zu diskutieren, dass das klinische Bild bei Kindern mit „nicht akut entzündeter
Appendix“ evtl. nicht eindeutig war und diese Kinder unter Umständen länger klinisch beobachtet
wurden, bevor die Operationsindikation gestellt wurde.
Bei Betrachtung der sechs histologischen Gruppen zeigte sich, dass fast alle Gruppen einen
Median der gesamten Liegezeit von 8 Tagen aufwiesen, wobei sich bei der gangränösen
Appendizitis mit 10 Tagen ein etwas höherer Median der gesamten Liegezeit zeigte. Dies
entspricht dem Ergebnis von Voelzer: nach ihr zeigte sich eine längere gesamte Liegezeit bei den
gangränösen/perforierten Appendizes als bei den anderen Entzündungsstadien [107]. Allerdings
findet sich laut der Autorin bei gangränöser/perforierter Appendizitis eine durchschnittliche
gesamte Liegezeit von 15,9 Tagen, die somit etwas höher liegt als in der vorliegenden Arbeit mit
10 Tagen. Zu berücksichtigen ist, dass die Autorin in ihrer Arbeit ausschließlich den Mittelwert
der gesamten Liegezeit angibt und nicht den Median, so dass die Ergebnisse nicht vollständig
vergleichbar sind. Auch Müller und Brock zeigten mit 14,3 und 17,8 Tagen im Vergleich zur
vorliegenden Arbeit höhere durchschnittliche gesamte Liegezeiten bei der perforierten
Appendizitis als in der vorliegenden Arbeit [16, 78].
103
4.12.2 Postoperative Hospitalisationsdauer in Bezug auf die Histologie der Appendix
Der Median der postoperativen Liegezeit betrug 7 Tage. Die beiden Gruppen „nicht akut
entzündete Appendix“ und „akut entzündete Appendix“ unterschieden sich bei einem Median der
postoperativen Liegezeit von sieben Tagen hinsichtlich ihrer postoperativen Liegezeit nicht
voneinander. Somit ist davon auszugehen, dass keine der beiden Gruppen mit häufigeren
postoperativen Komplikationen imponierte als die andere.
Bei den sechs histologischen Gruppen betrug der Median der postoperativen Liegezeit bei allen
Gruppen 7 Tage mit Ausnahme der gangränösen Appendizitis: hier betrug der Median mit 8
Tagen einen Tag länger. Die Gründe hierfür dürften in dem etwas schwereren Krankheitsbild
liegen.
4.12.3 Postoperative Hospitalisationsdauer in Bezug auf die Operationsart
Es zeigte sich, dass Kinder, welche laparoskopisch operiert wurden, zu einem deutlich geringeren
Median der postoperativen Liegezeit tendierten als Kinder, die offen operiert wurden bzw. bei
denen eine Konversion vorgenommen wurde (3 Tage vs. 7 Tage).
Dieses Ergebnis ähnelt den Ergebnissen von Prasad und Mitarbeitern [89]. Allerdings trennten die
Autoren die Ergebnisse nach den histologischen Formen der Appendizitis: Kinder mit „akuter
Appendizitis“ zeigen nach laparoskopischer Appendektomie eine durchschnittliche postoperative
Liegezeit von 2,1 Tagen, Kinder mit abszedierender Appendizitis eine von 3,7 Tagen und Kinder
mit perforierter Appendizitis eine von 5,6 Tagen. Auch York und Mitarbeiter verzeichneten eine
signifikant kürzere postoperative Liegezeit bei Kindern nach laparoskopischer Appendektomie als
bei Kindern mit offener Appendektomie [113]. Allerdings erschienen die durchschnittlichen
postoperativen Liegezeiten mit 1,06 (laparoskopisch) und 1,66 Tagen (offen) in dieser Studie sehr
kurz. Yau et al. bekräftigten ebenfalls das Ergebnis der vorliegenden Arbeit [111]. Laut diesen
Autoren sei die postoperative Liegezeit bei Kindern nach einer laparoskopischen Operation
signifikant geringer als bei einer offenen Operation. Allerdings war die mittlere postoperative
Liegezeit nach Laparoskopie mit 5 Tagen etwas länger als in der vorliegenden Arbeit. Dafür war
die mittlere postoperative Liegezeit nach offener Operation mit 6 Tagen um einen Tag kürzer als
in der vorliegenden Arbeit. Zu bemerken ist jedoch, dass die Autoren in ihre Studie ausschließlich
Kinder mit „komplizierter Appendizitis“ (gangränös, perforiert, perityphilitischer Abszess)
einbezogen haben. Minné et al. konnten in ihrer Studie keinen Unterschied hinsichtlich der
Hospitalisationsdauer
bei
laparoskopischer
oder
offener
Operation
feststellen
[73].
Möglicherweise könnte dies daran liegen, dass im Jahr 1997 die Erfahrungen mit der
laparoskopischen Operationsweise noch nicht so weit fortgeschritten waren wie heutzutage. Im
Übrigen fielen auch bei diesen Autoren extrem kurze stationäre Aufenthaltsdauern von 1,1
(laparoskopisch) und 1,2 Tagen (offen) auf.
104
4.13.1 Auf eine akut entzündete Appendix hinweisende Kriterien
Im Rahmen mehrerer binär-logistischer Regressionen ergaben sich vier Faktoren, welche bei der
Frage nach einer „nicht akut entzündeten Appendix“ oder einer „akut entzündeten Appendix“ als
relevant hervortraten: Klopfschmerz, Erbrechen, Leukozytenzahl und Appendixdurchmesser.
An dieser Stelle sei noch einmal darauf hingewiesen, dass beim Appendixdurchmesser in der
vorliegenden Arbeit
die Werte
der pathomorphologischen postoperativen Begutachtung
zugrundegelegt wurden, da die Darstellung der Appendix mittels Ultraschall-Befund oft nicht
möglich war. Aufgrund seiner hier gezeigten Aussagekraft für die Frage nach einer akuten
Appendizitis sollte der präoperativen sonographischen oder radiologischen Bestimmung des
Appendixdurchmessers eine höhere Bedeutung beigemessen werden.
Mithilfe dieser vier Faktoren konnten letztendlich 84% aller Kinder richtig in eine der beiden
Gruppen („nicht akut entzündete Appendix“ oder „akut entzündete Appendix“) eingeordnet
werden. Aus der Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ wurden 87,7% richtig erkannt,
aus der Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ 80,5%.
In der Literatur sind Kombinationen aus verschiedenen Variablen beschrieben worden, um das
Vorliegen einer akuten Appendizitis bei Erwachsenen oder Kindern möglichst sicher
vorherzusagen. 1986 entwickelte Alvarado den „MANTRALS Score“, ein Punktsystem aus
mehreren Faktoren zur Erkennung einer akuten Appendizitis [2]. Diese Faktoren waren:
wandernder Schmerz (1 Punkt), Appetitlosigkeit (1 Punkt), Übelkeit (1 Punkt), gespanntes
Abdomen im rechten unteren Quadranten (2 Punkte), Loslassschmerz (1 Punkt), erhöhte
Temperatur (1 Punkt), Leukozytose (2 Punkte) und Neutrophilie (1 Punkt). Ab einer Punktzahl
von 7 sei von einer akuten Appendizitis auszugehen. Mittels dieser Kombination erreichte
Alvarado für seine Prognose eine Sensitivität von 75% und eine Spezifität von 84%. Bei dem
Faktor „Leukozytenzahl“ stimmen die Ergebnisse aus der binär-logistischen Regression der
vorliegenden Arbeit mit denen von Alvarado überein. Allerdings sprach Alvarado in seinem
Punktesystem von einer Leukozytose; in der vorliegenden Arbeit deuteten jedoch bereits
Leukozytenwerte >12896/ml (entsprechend dem untersuchenden Labor noch im Normbereich)
auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten Appendizitis hin. Allerdings
entwickelte Alvarado das Punktesystem retrospektiv anhand eines Patientenkollektiv, welches
ausschließlich aus Erwachsenen bestand. Andere Autoren evaluierten das Punktesystem von
Alvarado einige Jahre später auch bei Kindern [14, 54, 63]. Hierbei ergaben sich Sensitivitäten
von 76 bis 90% sowie Spezifitäten von 72 bis 79%. Laut all diesen Autoren sei das Punktesystem
von Alvarado aufgrund der zu geringen Spezifität für den klinischen Alltag jedoch nicht
aussagekräftig genug.
Daraufhin wurde wiederholt versucht, Kombinationen aus klinischen Faktoren speziell für das
pädiatrische Patientengut zu entwickeln. Samuel entwickelte in einer prospektiven 5-Jahres-Studie
105
mittels logistischer Regression einen „Pediatric Appendicitis Score“ [95]. Er
identifizierte
folgende nach seiner Bewertung relevante Variablen: Appetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen,
wandernder
Schmerz,
gespanntes
Abdomen
im
rechten
unteren
Quadranten,
Klopfschmerz/Schmerz beim Husten/Schmerz beim Hüpfen, Fieber, Leukozytose, Neutrophilie.
Mittels Nachweis dieser Faktoren, die Eingang in seinen „Pediatric Appendicitis Scores“ fanden,
ergab sich laut Samuel eine Sensitivität von 100 % und eine Spezifität von 92% sowie ein
positiver Vorhersagewert von 96% und ein negativer Vorhersagewert von 99% für das Vorliegen
einer akuten Appendizitis. Jedoch fanden Kharbanda und Mitarbeiter, die einige Jahre später den
„Pediatric Appendicitis Score“ von Samuel auf ihr eigenes Patientenkollektiv anwendeten, eine
wesentlich geringere Sensitivität (83%) sowie einen wesentlich geringeren negativen
Vorhersagewert (88%) [50].
Die Aussagekraft der Befunde „Erbrechen“, „Klopfschmerz“ und „Leukozytenzahl“, die laut
„Pediatric Appendicitis Score“ von wesentlicher Aussagekraft seien, stellte diese auch in der
vorliegenden Arbeit als wichtige Faktoren zur Erkennung einer auch histomorphologisch
gesicherten akuten Appendizitis dar. Allerdings differenzierte Samuel nicht
- wie in der
vorliegenden Arbeit der Fall - zwischen Übelkeit und Erbrechen. Desweiteren wurde von Samuel
der Klopfschmerz nicht von zwei anderen Peritonitiszeichen (Schmerz beim Husten, Schmerz
beim Hüpfen) differenziert. Letztere beiden Befundkriterien fanden in der vorliegenden Studie
keinen Eingang. Ein weiterer Unterschied zwischen der Studie von Samuel und der vorliegenden
Arbeit besteht in der Bewertung der Leukozytenzahl. Samuel sah – wie auch Alvarado – erst die
manifeste Leukozytose als hinweisgebend für eine akute Appendizitis, während gemäß der
vorliegenden Arbeit bereits Leukozytenzahlen im oberen Normbereich (>12896 Leukozyten/ml;
n: 5500 – 15500/ml).auf eine morphologisch nachweisbare akute Appendizitis hinweisen.
2004 entwickelten van den Broek und Mitarbeiter mittels logistischer Regression eine weitere
Kombination aus mehreren Variablen zur Vorhersage einer akuten Appendizitis bei Kindern [17].
Laut den Autoren korrelierten eine Temperatur >38°C, Leukozyten >10100/ml und ein
Loslassschmerz mit einer akuten Appendizitis. Die Sensitivität bei dieser Kombination betrug
89%, die Spezifität 85%. Van den Broek et al. empfahlen aufgrund ihrer Ergebnisse, Kinder mit
einer Leukozytenzahl <10100/ml sowie fehlendem Loslassschmerz zunächst zu beobachten, bevor
ein operativer Eingriff in Erwägung gezogen wird.
Bezüglich der „Leukozytenzahl“ stimmen die Werte von van den Broek et al. mit der
vorliegenden Arbeit überein. Damit sehen die Autoren – im Gegensatz zu den vorher genannten
Autoren - ebenfalls einen Leukozytenwert, der noch im Normbereich ist, bereits als
hinweisgebend für eine akute Appendizitis an.
Kharbanda und Mitarbeiter entwickelten anhand einer logistischen Regression ein Punktesystem
zur Frage nach der akuten Appendizitis bei Kindern mit folgenden Faktoren: Übelkeit (2 Punkte),
106
Schmerz im rechten unteren Quadranten (2 Punkte), wandernder Schmerz (1 Punkt), Schmerzen
beim Laufen (1 Punkt), Loslassschmerz/Klopfschmerz (2 Punkte) sowie Zahl der Neutrophilen >6
750/ml (6 Punkte) [50]. Eine Punktzahl <5 hatte in dieser Kombination eine Sensitivität von
96,3% sowie einen negativen Vorhersagewert von 95,6%. Laut diesen Autoren sollten Kinder mit
geringem Risiko zunächst beobachtet werden, bevor sie einer Strahlenbelastung durch ein CT
oder einer Operation unterzogen werden.
Die Aussagen von Kharbanda et al. bezüglich der Variable „Klopfschmerz“ stimmen mit den
Ergebnissen der vorliegenden Arbeit überein. Allerdings ist zu bemerken, dass Kharbanda et al.
den Klopfschmerz nicht vom Loslassschmerz differenzierten und beide Befunde gleichwertig
bewerteten. Darüber hinaus maßen die Autoren der Zahl der Neutrophilen eine sehr große
Bedeutung zu: laut ihrer Studie fand sich bei Patienten mit V.a. Appendizitis eine starke
Assoziation zwischen einer geringen Prozentzahl von Neutrophilen und einer nicht akut
entzündeten Appendix. Dies stimmt ebenfalls mit den hier erhobenen Daten überein.
Mit der in der vorliegenden Arbeit ermittelten Kombination aus Klopfschmerz, Erbrechen,
Leukozytenzahl und Appendixdurchmesser konnten letztlich 84% der Kinder der Gruppe „nicht
akut entzündete Appendix“ oder „akut entzündete Appendix“ richtig zugeordnet werden. Der
Kombination dieser vier Faktoren sollte somit in Zukunft bei der Frage nach einer akuten
Appendizitis eine stärkere Bedeutung beigemessen werden. Dadurch könnte ggf. die hohe Rate an
negativen Appendektomien gesenkt werden. Insbesondere Kinderchirurgen mit geringer
Berufserfahrung könnten die Kombination nutzen, um ihre Untersuchung auf die hier als relevant
erschienenen Faktoren zu fokussieren. Allerdings darf man nicht darüber hinwegsehen, dass auch
bei dieser Befundkombination nach wie vor 16% der Kinder falsch zugeordnet worden wären.
Gerade in der Gruppe der „akut entzündeten Appendizes“ wurden mit 80,5% noch etwas weniger
Kinder richtig erkannt als in der Gruppe der „nicht akut entzündeten Appendizes“ mit 87,7%. Da
die Konsequenzen einer nicht erkannten akuten Appendizitis schwerwiegend sind und – wie man
sieht - auch durch die Kombination dieser vier Variablen nicht hundertprozentig zu verhindern
sind, wird es auch bei Anwendung dieser Kombination aufgrund einiger fragwürdiger klinischer
Befunde (Bsp.: Klopfschmerz oder kein Klopfschmerz? Wurde Erbrechen korrekt anamnestisch
angegeben?) weiterhin einen gewissen Anteil an negativen Appendektomien im täglichen
pathologischen Untersuchungsgut geben. Denn für den vor die Entscheidung gestellten
Kinderchirurgen ist das Risiko einer eventuellen negativen Appendektomie nach wie vor geringer
als das Risiko einer übersehenen akuten Appendizitis mit ihren Folgen. Daher werden sich
Operateure auch weiterhin im Zweifelsfall zwangsläufig für die Operation entscheiden.
Mit der in der vorliegenden Arbeit ermittelten Kombination aus „Klopfschmerz“, „Erbrechen“,
„Leukozytenzahl“ und pathomorphologisch ermitteltem Appendixdurchmesser konnten letztlich
84% der Kinder bei der Frage „nicht akut entzündete Appendix oder akut entzündete Appendix?“
107
der entsprechenden histopathomorphologischen Diagnose richtig zugeordnet werden. Die
Befunde des in dieser Arbeit postoperativ ermittelten Appendixdurchmessers deuten darauf hin,
dass bei der präoperativen Diagnostik der Nachweis einer verdickten Appendix wegweisend für
eine akute Appendizitis sein dürfte. Allerdings ergab die Durchsicht der vorliegenden
Krankenakten, dass der sonographische Nachweis der Appendix nur in 21,4 % gelang und der
Appendixdurchmesser somit nicht immer sonographisch ermittelt werden kann.
In
diesem
Zusammenhang
ist
die
Frage
nach
(strahlenbelastenden)
weitergehenden
radiologischen Untersuchungen wie z.B. einer CT-Untersuchung zu stellen. Ceydeli und
Mitarbeiter fanden in ihrer Studie zur Frage nach einer akuten Appendizitis eine statistische
Korrelation zwischen den Ergebnissen der computertomographischen Untersuchung und dem
pathologischen Befund [20]. Jedoch waren Sensitivität, Spezifität, positiver sowie negativer
Vorhersagewert bei der Untersuchung durch erfahrene Radiologen um einiges höher als bei
unerfahreneren Ärzten. Die Autoren plädierten somit für eine CT-Untersuchung bei uneindeutigen
klinischen Befunden zur Frage nach einer akuten Appendizitis, betonten aber, dass diese nur nach
Befundung durch einen erfahrenen Radiologen von Nutzen seien. Auch Maluccio et al. sahen die
Erfahrenheit des befundenden Radiologen bei einer computertomographischen Untersuchung als
begrenzenden Faktor zur Diagnostik einer akuten Appendizitis an [64]. Daher warnten die
Autoren vor einer weitläufigen unreflektierten Einführung der computertomographischen
Untersuchung bei V.a. Appendizitis ohne entsprechend validierte Protokolle in den
Notaufnahmen. Johansson und Mitarbeiter verglichen in ihrer Arbeit die diagnostische
Treffsicherheit von Ultraschall und CT bei Patienten mit V.a. Appendizitis [46]. Sie kamen zu
dem Schluss, das beide Verfahren wichtige diagnostische Faktoren seien, dass jedoch die positive
Diagnose
„akute
Appendizitis“
leichter
per
Ultraschall
zu
stellen
sei.
Die
computertomographische Untersuchung hingegen sei besser geeignet, um eine akute Appendizitis
auszuschließen und somit negative Appendektomien zu vermeiden. McGory und Mitarbeiter
untersuchten in ihrer Studie ebenfalls den Einfluss der computertomographischen Untersuchung
auf die Negativ-Appendektomierate. Sie fanden heraus, dass im Kindesalter gerade bei Mädchen,
welche jünger waren als fünf Jahre, die CT-Untersuchung mit einer Reduktion an negativen
Appendektomien assoziiert war [68]. Bei Betrachtung dieser Aussagen sollte in Zukunft vermehrt
darüber nachgedacht werden, das Risiko einer Strahlenbelastung durch die Computertomographie
gegen das Risiko einer eventuellen Negativ-Appendektomie abzuwägen. Da in der vorliegenden
Arbeit nur bei einem geringen Teil der Patienten die Appendix im Ultraschall nachgewiesen
werden konnte, dem Appendixdurchmesser nach den hier vorgelegten Ergebnissen jedoch eine
Bedeutung bei der Stellung der Operationsindikation zukommt, sollte gerade unter diesem Aspekt
der Einsatz des CTs als diagnostische Option trotz der Srahlenbelastung diskutiert werden.
108
Da es sich bei dem pathomorphologisch ermittelten Appendixdurchmesser lediglich um einen
postoperativ ermittelten Wert handelt, der - wie oben ausgeführt – einen Hinweis auf eine
sonographisch bzw. radiologisch verdickte Appendix liefert, wurde untersucht, welche Bedeutung
den päoperativ bekannten Faktoren „Leukozytenzahl“, „Erbrechen“ und „Klopfschmerz“ allein
zukommt. Denn da in der vorliegenden Arbeit nur bei einem geringen Teil der Patienten die
Appendix im Ultraschall nachgewiesen werden konnte, ist die präoperative sonographische
Ermittlung des Appendixdurchmessers ein wenig verlässlicher Faktor.
Mithilfe der Kombination dieser drei Faktoren wurden mit 74,9% weniger Kinder der richtigen
Gruppe zugeordnet als mithilfe der Kombination, welche den Appendixdurchmesser beinhaltet.
Richtig erkannt wurden 72,7% der akut entzündeten Appendizes sowie 77,2% der nicht akut
entzündeten Appendizes.
In diesem Zusammenhang ist nocheinmal die Frage einer computertomographischen Diagnostik
zu diskutieren: die Bewertung beruht auf der Tatsache, dass das Risiko der Strahlenbelastung
schwerer wiege das einer Negativ-Appendektomie. Die hohe Rate an Negativ-Appendektomien
könnte hingegen eventuell mithilfe der Bestimmung des Appendixdurchmessers in einer
computertomographischen Untersuchung gemindert werden.
4.13.2 Laborchemische, klinische und anamnestische Faktoren innerhalb der verschiedenen
Altersgruppen
Bei der Untersuchung der vier verschiedenen Altersgruppen zeigte sich, dass die Leukozytenzahl
in allen Altersgruppen – mit Ausnahme der 0–4–jährigen - einen Einfluss auf die korrekte
Einordnung des Befundes in eine der beiden Gruppen („nicht akut entzündete Appendix“/„akut
entzündete Appendix“) zu haben schien. Somit scheint dieser Faktor – in Kombination mit dem
Appendixdurchmesser - für alle Altersgruppen der verlässlichste Parameter zu sein.
Dem Erbrechen ist in der Altersgruppe der 9–12–jährigen zusätzlich zu den beiden anderen
Faktoren
(Leukozytenzahl,
Appendixdurchmesser)
ebenfalls
ein
möglicher
Einfluss
zuzuschreiben. Gerade in dieser Altersgruppe sollte daher besonders auf die Frage nach dem
Symptom „Erbrechen“ Wert gelegt werden.
Aufgrund der in der Gruppe der 0–4–jährigen geringen Patientenzahl (14 Patienten) konnte man
keinen Einfluss der vier Variablen auf die korrekte Einordnung des Befundes in eine der beiden
Gruppen nachweisen. Da aber in dieser Gruppe mittels der Kombination der vier Faktoren
trotzdem 92,9% der Kinder richtig zugeordnet wurden, sollte man auch bei den 0–4–jährigen bei
der Frage nach einer akuten Appendizitis die Kombination aus Klopfschmerz, Erbrechen,
Leukozytenzahl und Appendixdurchmesser beachten.
109
4.14 Psychosomatische Aspekte der „Negativ-Appendektomie“
In der vorliegenden Arbeit betrug die Rate an Patienten mit einer Appendix ohne akut
entzündlichen Befund 51,7%. Zwar wiesen 14,2% der Kinder in dieser Gruppe intraoperativ eine
Lymphadenitis mesenterialis auf, die häufig mit einem ähnlichen Krankheitsbild wie bei einer
akuten Appendizitis imponiert und somit die Operationsindikationen erklärt. Trotzdem bleibt
weiterhin
ein
großer
Teil
an
Kindern
übrig,
bei
dem
eigentlich
keine
akute
Interventionsnotwendigkeit bestand. Bei der Frage nach den Gründen für relativ hohe Zahl an
falsch-positiven zu Operationsindikationen führenden Befundkonstellationen ist auch ein
psychosomatischer Aspekt des Krankheitsbildes einer (chronischen) Appendizitis zu diskutieren.
Hontschik beschreibt in seiner 1989 mit dem Roemer-Preis des Deutschen Kollegiums für
Psychosomatische Medizin ausgezeichneten Arbeit über „unnötige“ Appendektomien bei
Mädchen und jungen Frauen, dass gerade bei der Voruntersuchung zur Appendektomie häufig
Mütter junger adoleszenter Mädchen sehr oft mit Widerstand reagierten, wenn von ärztlicher Seite
keine Operationsnotwendigkeit geäußert wurde [44]. Eine mögliche Erklärung für das Drängen
der Mütter nach einer Operation sah Hontschik in etwaigen, durch Pubertät und Adoleszenz
ausgelösten Familienkrisen. Dies würde das aggressive Verhalten der Mütter erklären, die nach
einem solchen Eingriff eine gewisse Beruhigung erführen.
In seinen Untersuchungen betrug die Fehldiagnoserate bei Mädchen und jungen Frauen ca. 70 %,
bei männlichen Patienten und Frauen sonstigen Lebensalters jedoch nur etwas über 20%. Obwohl
die akute Appendizitis bei Männern häufiger auftritt, waren es in dem Patientenkollektiv in der
von ihm untersuchten Klinik zu mehr als zwei Dritteln Frauen, die appendektomiert wurden.
Dies ähnelt bedingt der Zusammensetzung des Patientenkollektivs der vorliegenden Arbeit: auch
hier liegt insgesamt ein leichter Überschuss des weiblichen Geschlechts vor und in der Gruppe
„nicht akut entzündete Appendix“ überwiegt der Anteil der Mädchen mit 60%, wohingegen die
Mädchen aber in der Gruppe „akut entzündete Appendix“ den geringeren Teil ausmachen.
Auch in der Arbeit von Mende wurde beschrieben, dass der Anteil der Frauen an der Appendizitis
– besonders vom 10.-40. Lebensjahr - wesentlich höher war, als der der Männer. Gerade von der
chronischen Appendizitis seien Frauen doppelt so häufig betroffen [69]
Als Reaktion auf Hontschiks Ergebnisse entschloss man sich in seiner Klinik, keine elektiven
Appendektomie mehr durchzuführen, sondern nur noch sofort oder gar nicht. Daraufhin sank die
Zahl an Appendektomien von vorher 600 Appendektomien auf unter 150 – also ein Viertel. Die
Rate an Fehldiagnosen reduzierte sich von über 70 auf 20 Prozent.
Auf die psychsomatische Genese der Appendizitis gingen auch Lu und Mitarbeiter in ihrer Studie
ein [61]. Sie zeigten, dass erwachsene Patienten, bei denen eine Negativ-Appendektomie
durchgeführt worden war – d.h. die Appendix zeigte histomorphologisch entweder gar keinen
pathologischen Befund, eine lymphatische Hyperplasie oder nur minimale Entzündungszeichen –
110
im Vergleich mit Patienten mit akut entzündeter Appendix sowohl höhere Werte in der „Hospital
Anxiety and Depression Scale“ aufwisen als auch niedrigere Werte im „Short Form-36 Health
Survey“. Bei dem „Hospital Anxiety and Depression Scale“ handelt es sich um einen Fragebogen,
anhand dessen für den Patienten Punktwerte für „Angst“ und „Depression“ ermittelt werden - je
höher die Punktzahl des einzelnen Patient liegt, desto schlechter wird sein mentaler
Gesundheitszustand bewertet. Der verwendete „Short Form-36 Health Survey“ ist hingegen ein
Maßstab für den mentalen und körperlichen Gesundheitsstatus – je niederiger der Punktestand
eines Patienten, desto schlechter ist sein Gesundheitsstatus. Dies zeigte laut Lu et al., dass
mentaler Stress häufig das klinische Bild einer Appendizitis auslösen könne und somit Grund für
die häufigen Negativ-Appendektomien sei. Darüber hinaus beschrieben die Autoren, dass
Patienten, bei denen eine Negativ-Appendektomie durchgeführt worden war, deutlich häufiger an
einem Reizdarmsyndrom litten als die Patienten mit einer akut entzündeten Appendix. Die
Erklärung für die häufigen Negativ-Appendektomien bei Patienten mit Reizdarmsyndrom sahen
die Autoren zum einen darin, dass die viszerale Hypersensitivität oder die Hypervigilanz auf
viserale Vorgänge bei den Patienten mit Reizdarmsyndrom häufig zu einem Beschwerdebild
führe, der das klinische Bild einer Appendizitis imitieren könne. Darüber hinaus neigten
Patienten mit Reizdarmsyndrom häufiger zum Aufsuchen medizinischer Institutionen, was
ebenfalls zu dem häufigeren Entfernen der pathomorphologisch nicht akut entzündeten
Appendizes beitragen könne.
Creed untersuchte in seiner Studie, inwieweit kritische Lebensereignisse Einfluss auf die
Häufigkeit von Appendektomien nehmen [24]. In der Studie verglich er sowohl erwachsene
Patienten mit nicht akut entzündeter und mit akut entzündeter Appendix untereinander als auch
beide Gruppen mit einer Kontrollgruppe aus gesunden Probanden. Alle Personen wurden anhand
des „Brown and Harris life-events schedule“ interviewt. Dies ist ein Fragebogen, welcher
spezielle kritische Lebensereignisse genau definiert und diese zum einen in Hinblick auf die
persönliche Belastung des Patienten als auch auf einer allgemeinen Skala analysiert. Es zeigte
sich, dass sich bezüglich der Häufigkeit kritischer Lebensereignisse, welche belastend auf die
Person wirkten (z.B. Beendigung einer engen Beziehung, Probleme mit der Polizei, Ladung vor
Gericht), die beiden Gruppen mit nicht akut entzündeter und akut entzündeter Appendix zwar
nicht voneinander unterschieden, jedoch war die Häufigkeit solcher Ereignisse in beiden Gruppen
signifikant häufiger als in der Kontrollgruppe. Anders sah es bei der Häufigkeit von als sehr ernst
eingestuften kritischen Lebensereignissen (z.B. schwere Erkrankung oder Tod in der Familie,
Trennung vom Ehepartner oder vom langjährigen Lebenspartner, Kontaktabbruch mit engen
Familienangehörigen) aus. Hier hatten 59% aller Patienten mit nicht akut entzündeter Appendix
in den letzten 13 Wochen vor der Appendektomie ein solches Ereignis erfahren, hingegen aber
nur 25% aller Patienten mit einer akuten Appendizitis. Die Patienten mit akuter Appendizitis
111
unterschieden sich in der Häufigkeit dieser ernsten kritischen Lebensereignisse kaum von der
Kontrollgruppe aus gesunden Probanden. Die Ergebnisse zeigten laut den Autoren, dass
psychischer Stress in einigen Fällen zur Appendektomie führen könne. Wohingegen bei der
akuten Appendizitis jedoch vor allem kurz dauernde Belastungen evaluiert werden konnten (z.B.
das Ablegen einer Prüfung oder eine kurze Streitigkeit), waren es bei den nicht akut entzündeten
Appendizes in erster Linie länger dauernde Belastungen (z.B. die Trennung vom Ehepartner).
4.15 Kritische Würdigung der Methode
Die vorliegende Arbeit ist eine retrospektive Studie über einen Zeitraum von sieben Jahren, d.h.
von Januar 2000 bis Dezember 2006. Nachteil einer solchen Auswertung ist, dass die Auswertung
durch fehlende Standardisierung sowohl des Untersuchungsvorganges selbst als auch der
Dokumentation beeinträchtigt wird. So kann nicht entschieden werden, ob nicht dokumentierte
Befunde als nicht pathologische, d.h. negative Befunde gewertet wurden oder tatsächlich nicht
untersucht wurden.
4.16 Ausblick
Mittels der binär-logistischen Regression zeigte sich, dass trotz der drei Faktoren, die sich als die
verlässlichsten präoperativen Variablen herausgestellt hatten (Leukozytenzahl, Erbrechen,
Klopfschmerz), nur 74,9% der Patienten der richtigen Gruppe „nicht akut entzündete Appendix“
oder „akut entzündete Appendix“ zugeordnet werden konnten.
Wichtig zu bemerken ist, dass in der Gruppe der akuten Appendizitiden eine geringere Prozentrate
an Kindern richtig erkannt wurde als in der Gruppe der nicht akut entzündeten Appendizes. 27,3%
der Kinder mit einer akuten Appendizitis wären fälschlicherweise als „nicht akut entzündete
Appendix“ eingeordnet worden. Da jedoch das Risiko einer verpassten Appendizitis größer ist als
das
einer
eventuellen
Wahrscheinlichkeit
auch
negativen
in
Appendektomie,
Zukunft
bei
werden
uneindeutigen
Operateure
klinischen
mit
Befunden
hoher
die
Operationsindikation großzügig stellen. Daher wird auch weiterhin mit einem gewissen Anteil an
negativen Appendektomien im pathomorphologischen Untersuchungsgut zu rechnen sein.
Zwar kann nach den hier vorgelegten Ergebnissen bei einer Leukozytenzahl
>12896/ml in
Kombination mit einem Klopfschmerz in der klinischen Untersuchung sowie im Vorfeld
aufgetretenem Erbrechen mit verhältnismäßig hoher Wahrscheinlichkeit von einer akuten
Appendizitis ausgegangen werden, während man bei einer Leukozytenzahl <12896/ml bei
gleichzeitig fehlendem Klopfschmerz und fehlendem Erbrechen die Operationsindikation
zunächst zurückhaltender stellen kann.
Nach der in der vorliegenden Arbeit ermittelten Bedeutung des Appendixdurchmessers sollte
aber der zusätzlichen präoperativen Beurteilung des Appendixdurchmessers mittels radiologischer
112
Bildgebung ein größerer Stellenwert zugesprochen werden. Hier wäre mittels radiologischer
Studien der diagnostische Benefit des Einsatzes sensitiverer Ultraschallgeräte ebenso zu
untersuchen wie der vermehrte Einsatz des MRT sowie - in kritischen Fällen – auch des CT.
Des Weiteren sollte mittels Studien bei Patienten mit falsch-positiver Operationsindikation die
psychosomatische Genese der chronischen, Appendizitis-artigen Befunde untersucht werden und
hier auch diagnostisch verwertbare Kriterien ermittelt werden, die Negativappendektomien
vermeiden helfen.
113
5. Zusammenfassung
In der täglichen pathomorphologischen Diagnostik von Appendektomien in der Paidopathologie
findet sich immer wieder ein relativ hoher Anteil an pathomorphologisch entzündungsfreien
Appendizes, der unweigerlich zur Frage nach dem Grund für diese hohe Rate an „NegativAppendektomien“ führt.
Retrospektiv wurden die Krankenakten von 872 Kindern, welche im Zeitraum von 2000 bis 2006
in der Klinik für Kinderchirurgie der Universitätsklinik Mainz appendektomiert wurden, unter
folgenden Fragen untersucht: 1.) inwieweit unterscheiden sich klinische, anamnestische,
sonographische und laborchemische Faktoren innerhalb der verschiedenen histomorphologischen
Stadien der Appendizitis voneinander?, 2.) liefern bestimmte Faktoren, ggf. in Kombination
miteinander, eine verhältnismäßig sichere präoperative Aussage zur Differenzierung einer
histomorphologisch akut entzündeten Appendix von einer histomorphologisch nicht akut
entzündeten Appendix?
Dazu wurden die begutachteten Appendizes in folgende sechs histomorphologischen Gruppen
eingeteilt: (1) kein entzündlicher Appendixbefund – (2) erosive/ulcero-phlegmonöse Appendizitis
– (3) abszedierende Appendizitis – (4) gangränöse Appendizitis (mit/ohne Perforation) – (5)
chronische Appendizitis/submucöse Fibrose – (6) sonstige (pathologische) Appendixbefunde.
Darüber hinaus erfolgte eine Zusammenfassung der beiden Gruppen „kein entzündlicher
Appendixbefund“ und „chronische Appendizitis/submucöse Fibrose“ in die große Gruppe „nicht
akut entzündete Appendix“ (51,7% aller Patienten) sowie der drei Gruppen „erosive/ulcerophlegmonöse Appendizitis“, „abszedierende Appendizitis“ und „gangränöse Appendizitis“ in die
Gruppe „akut entzündete Appendix“ (48,3% der Patienten).
Hinsichtlich der Gruppen „nicht akut entzündete Appendix“ / „akut entzündete Appendix“ fanden
sich Unterschiede hinsichtlich folgender Aspekte:
1.) Je länger die Symptomdauer war, desto höher war der Anteil an entsprechenden Patienten in
der Gruppe „nicht akut entzündete Appendix“.
2.) Die Befunde „Klopfschmerz“, „Loslassschmerz“, „lokale und diffuse Abwehrspannung“,
„Übelkeit“, „Erbrechen“, „reduzierter Allgemeinzustand“, „Nachweisbarkeit der Appendix in der
Sonographie“, „freie Flüssigkeit in der Sonographie“ fanden sich deutlich häufiger bei „akut
entzündeter Appendix“.
3.) Die Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis erhöhte sich ab einer Leukozytenzahl
>12896/ml.
4.) Die Wahrscheinlichkeit für eine akute Appendizitis erhöhte sich ab einem CRP-Wert >33
mg/l.
5.) Die Wahrscheinlichkeit für akute Appendizitis erhöhte sich ab einem Durchmesser >9 mm.
114
Keine Unterschiede in der Häufigkeitsverteilung zwischen „nicht akut entzündeter Appendix“ und
„akut entzündeter Appendix“ fanden sich hingegen bei folgenden Befunden: „positives
Psoaszeichen“, „Diarrhö“, „Obstipation“, „Fieber“, „Infekt oberer Luftwege“.
Bei Berücksichtigung aller sechs histomorphologischen Gruppen zeigten sich deutliche
Unterschiede bezüglich folgender Faktoren: Klopfschmerz (am häufigsten bei gangränöser
Appendizitis), Loslassschmerz (am häufigsten bei abszedierender Appendizitis), lokale
Abwehrspannung (am häufigsten bei abszedierender Appendizitis), diffuse Abwehrspannung (am
häufigsten bei gangränöser Appendizitis), Übelkeit (am häufigsten bei gangränöser Appendizitis),
Erbrechen (am häufigsten bei gangränöser Appendizitis), Obstipation (am häufigsten bei
gangränöser Appendizitis), Fieber (am häufigsten bei gangränöser Appendizitis), reduzierter
Allgemeinzustand (am häufigsten bei gangränöser Appendizitis), Nachweisbarkeit der Appendix
in der Sonographie (am häufigsten bei abszedierender Appendizitis), freie Flüssigkeit in der
Sonographie (am häufigsten bei gangränöser Appendizitis), Leukozytenzahl (höchster Median bei
gangränöser Appendizitis), CRP-Wert (höchster Median bei gangränöser Appendizitis),
Appendixdurchmesser (höchster Median bei abszedierender und gangränöser Appendizitis).
Keine deutlichen Unterschiede innerhalb der sechs Gruppen fanden sich hingegen bei folgenden
Faktoren: positives Psoaszeichen, Diarrhö, Infekt oberer Luftwege.
In einer binär-logistischen Regression erwies sich eine Kombination aus den vier Faktoren
„Leukozytenzahl“, „Erbrechen“, „Klopfschmerz“ und „Appendixdurchmesser“ als verlässlich zur
präoperativen Unterscheidung zwischen einer „nicht akut entzündeten“ und einer „akut
entzündeten Appendix“. Mithilfe dieser vier Faktoren wurden 84% der Kinder der
histomorphologisch entsprechenden Gruppe zugeordnet. Da aber nur ein geringer Teil der
Appendizes in der Sonographie nachgewiesen werden konnte, wurde in dieser Arbeit der
Appendixdurchmesser aufgrund des postoperativen (pathomorphologischen) Befundes ermittelt.
Daher wurde die binär-logistische Regression mit den drei präoperativ bekannten Variablen
„Leukozytenzahl“, „Erbrechen“ und „Klopfschmerz“ wiederholt. In dieser Kombination wurden
nur noch 74,9% aller Kinder der korrekten Gruppe zugeordnet. Hiervon wurden in die Gruppe der
„akut entzündeten Appendizes“ mit 72,7% weniger Kinder richtig eingeordnet als in die Gruppe
der „nicht akut entzündeten Appendizes“ mit 77,2%.
Da auch in Kombination dieser drei sich als verlässlich herausgestellten Variablen nicht alle
Kinder bezüglich des histologisch für sie zutreffenden Appendixbefundes korrekt erkannt
werden konnten und die Folgen einer nicht erkannten bzw. nicht operierten akuten
Appendizitis schwerwiegend sind, wird auch weiterhin mit einem gewissen Anteil an
Negativ-Appendektomien im pathomorphologischen Untersuchungsgut zu rechnen sein.
In Anbetracht der hohen Negativ-Appendektomierate von 51,7% sollte auch eine mögliche
psychosomatische Genese der „chronischen Appendizitis“ verstärkt ins Auge gefasst werden.
115
6. Literaturverzeichnis
[1]
Addis, G.D., Schaffer, N., Fowler, B.S., Tauxe, R.V. (1990). The epidemiology of
appendicitis and appendectomy in the United States. American Journal of Epidemiology
132, 910 – 925
[2]
Alvarado, A. (1986). A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis.
Annals of emergency medicine 15, 557 – 564
[3]
Appendizitis
(Blinddarmentzündung)
(2006).
(Zugriff
vom
30.08.2007)
http://www.medizin-netz.de/icenter/appendizitisumf.htm
[4]
Appendicitis
in
adults
(2008).
(Zugriff
vom
21.04.2008)
http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=gi_dis/20863
[5]
Arnbjörnsson, E. (1985). Acute appendicitis related to faecal stasis. Annales chirurgiae
et gynaecologiae 74, 90 – 93
[6]
Asfar, S., Safar, H., Khoursheed, M., Dasthi, H., al Bader, A. (2000). Would
measurement of C-reactive protein reduce the rate of negative exploration for acute
appendicitis? Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 45, 21 – 24
[7]
Ashraf, K., Ashraf, O., Bari, V., Rafique, M.Z., Usman, M.U., Chisti, I. (2006). Role of
focused appendiceal computed tomography in clinically equivocal acute appendicitis.
The Journal of the Pakistan Medical Association 56, 200 - 203
[8]
Becker, H., Neufang, T. (1997). Appendektomie 1997 – Offen oder geschlossen? Der
Chirurg 68, 17 – 29
[9]
Becker, T., Kharbanda, A., Bachur, R. (2007). Atypical clinical features of pediatric
appendicitis. Academic emergency medicine 14, 124 – 129
[10]
Birkhahn, R.H., Briggs, M., Datillo, P.A., Van Deusen, S.K., Gaeta, T.J. (2006).
Classifying patients suspected of appendicitis with regard to likelihood. American
Journal of surgery 191, 497 – 502
[11]
Blab, E., Kohlhuber, U., Tillawi, S., Schweitzer, M., Stangl, G., Ogris, E., Rokitansky,
A. (2004). Advancements in the diagnosis of acute appendicitis in children and
adolescents. European Journal of Pediatric Surgery 14, 404 – 409
[12]
Blau, HJ. (1982). Reifung der Immunantwort.
in Blau, HJ. (Hrsg.). Pädiatrische Immunologie. VEB Georg Thieme Verlag, Leipzig,
65- 66
[13]
Böhner, H., Yang, Q., Franke, K., Ohmann, C. (1994). Bedeutung anamnestischer
Angaben und klinischer Befunde für die Diagnose der akuten Appendizitis. Zeitschrift
für Gastroenterologie 32, 579 – 583
116
[14]
Bond, G.R., Tully, S.B., Chan, L.S., Bradley, R.L. (1990). Use of the MANTRALS
score in childhood appendicitis: a prospective study of 187 children with abdominal
pain. Annals of emergency medicine 19, 1014 - 1018
[15]
Brauser, H.G. (1987). Beitrag zur Appendizitis im Kindesalter – Erfahrungen aus einem
Versorgungskrankenhaus unter besonderer Berücksichtigung der Appendizitis perforata
und immunologischer Aspekte. Inaugural - Dissertation. Medizinische Fakultät
Neubrandenburg
[16]
Brock, O. (2000). Appendizitis – als häufigste Diagnose bei Bauchschmerzen im
Kindesalter. Inaugural - Dissertation. Medizinische Fakultät der Ernst-Moritz-ArndtUniversität Greifswald
[17]
van den Broek, W.T., van der Ende, E.D., Bijnen, A.B., Breslau, P.J., Gouma, D.J.
(2004). Which children could benefit from additional diagnostic tools in case of
suspected appendicitis? Journal of pediatric surgery 39, 570 - 574
[18]
Bundy, D.G., Byerley, J.S., Liles, E.A., Perrin, E.M., Katznelson, J., Rice, H.E. (2007).
Does this child have appendicitis? JAMA 298, 438 - 451
[19]
Carr, N.J., Sobin, L.H. (2004). Neuroendocrine tumors of the appendix. Seminars in
diagnostic pathology 21, 108 – 119
[20]
Ceydeli, A., Lavotshkin, S., Yu, J., Wise, L. (2006). When should we order a CT scan
and when should we rely on the results to diagnose an acute appendicitis? Current
Surgery 63, 464 - 468
[21]
Checkoff, J.L., Wechsler, R.J., Nazarian, L.N. (2002). Chronic inflammatory
appendiceal conditions that mimic acute appendicitis on helical CT. American Journal
of Roentgenology 179, 731 - 734
[22]
Cholewa, D. (1998). Diagnostik der chronisch rezidivierenden Bauchschmerzen im
Kindesalter – Wert der Laparoskopie. Inauguraldissertation. Medizinische Fakultät der
Freien Universität Berlin
[23]
Chung, J.L., Kong, M.S., Lin, S.L., Lin, T.Y., Huang, C.S., Lou, C.C., Lin, J.N. (1996).
Diagnostic value of C-reactive protein in children with perforated appendicitis.
European Journal of Pediatrics 155, 529 – 531
[24]
Creed, F. (1981). Life events and appendicectomy. The Lancet 1, 1381-1385
[25]
Dado, G., Anania, G., Baccarani, U., Marcotti, E., Donini, A., Risaliti, A., Pasqualucci,
A., Bresadola, F. (2000). Application of a clinical score for the diagnosis of acute
appendicitis in childhood: a retrospective analysis of 197 patients. Journal of Pediatric
Surgery 35, 1320 – 1322
[26]
Diagnostic imaging for acute appendicitis in children (2008). (Zugriff vom 21.04.2008)
http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=ped_surg/4825
117
[27]
Dusek, M., Skaba, R., Heroldova, D., Snajdauf, J. (2002). Uncommon clinical aspects of
appendicitis. Rozhledy v chirurgii 81, 631 – 634
[28]
Dust, J., Rohen, J. (1996). Appendektomie.
in Dust, J., Rohen, J. (Hrsg.). Chirurgische Operationslehre. Schattauer GmbH,
Stuttgart, 603-606
[29]
Estel, S., Festge, O.A., Stenger, D. (1988). Ursachen und Therapie der Peritonitis im
Kindesalter. Zentralblatt für Chirurgie 113, 241 – 248
[30]
Evaluation and diagnosis of appendicitis in children (2008). (Zugriff vom 21.04.2008)
http://patients.uptodate.com/topic.asp?file=ped_surg/4980
[31]
Flum, D.R., McClure, T.D., Morris, A., Koepsell, T. (2005). Misdiagnosis of
appendicitis and the use of diagnostic imaging. Journal of the American College of
Surgeons 201, 933
[32]
Gamal, R., Moore, T.C. (1990). Appendicitis in Children Aged 13 Years and Younger.
American Journal of Surgery 159, 589 – 592
[33]
Garcia Pena, B.M., Taylor, G.A., Fishman, S.J., Mandl, K.D. (2002). Effect of an
Imaging Protocol on Clinical Outcomes Among Pediatric Patients With Appendicitis.
Pediatrics 110, 1088 - 1093
[34]
Garcia Pena, B.M., Cook, E.F., Mandl, K.D. (2004). Selective Imaging Strategies for
the Diagnosis of Appendicitis in Children. Pediatrics 113, 24 - 28
[35]
Gastinger, I., Lippert, H., Sroka, T. (1992). Über die aktuelle Behandlungssituation der
Appendizitis – Eine Qualitätsstudie. Zentralblatt für Chirurgie 117, 13 – 17
[36]
Ghelase, F., Georgescu, I., St Ghelase, M., Baleanu, V., Cioara, F., Georgescu, E.,
Traila, H., Silosi, C. (2007). Septic complications in acute appendicitis. Problems of
diagnosis and treatment. Chirurgia 102, 43 - 49
[37]
Giuliano, V., Giuliano, C., Pinto, F., Scaglione, M. (2006). Chronic appendicitis
“syndrome” manifested by an appendicolith and thickened appendix presenting as
chronic right lower abdominal pain in adults. Emergency radiology 12, 96 - 98
[38]
Goede, A.C., Caplin, M.E., Winslet, M.C (2003). Carcinoid tumour of the appendix.
The British Journal of Surgery 90, 1317 - 1322
[39]
Golledge, J., Toms, A.P.; Franklin, I.J., Scriven, M.W., Galland, R.B. (1996).
Assessment of peritonism in appendicitis. Annal of the Royal College of Surgeons of
England 78, 11 – 14
[40]
Groselj-Grenc, M., Repse, S., Vidmar, D., Derganc, M. (2007). Clinical and Laboratory
Methods in Diagnosis of Acute Appendicitis in Children. Croatian medical journal 48,
353 – 361
118
[41]
Hackenschmied, K., Heinrich, M. (2004)
Nicht immer steckt eine Blinddarmentzündung dahinter. Zeitschrift Pädiatrie hautnah
16, 183 – 184
[42]
Häcker, F.M., Astfalk, W., Eiring, P., Schumacher, U., Plinta-Zgrabczynski, A.,
Werner, H. (1995). Akute rechtsseitige Unterbauchschmerzen im Kindesalter.
Zentralblatt für Kinderchirurgie 4, 123 - 129
[43]
Häcker, F.M., Schumacher, U. (2001). Mikrobiologische Aspekte zur Pathogenese der
Appendizitis im Kindesalter. Zentralblatt für Kinderchirurgie 10, 21-24
[44]
Hontschik, B. (2004). Der gute Chirurg.
in Simon, S. (Hrsg.). Der gute Arzt im Alltag. Anleitung zur ärztlichen
Grundhaltung in Klinik und Praxis.Deutscher Ärzte-Verlag, Köln
[45]
Huwart, L., El Khoury, M., Lesavre, A., Phan, C., Rangheard, A.S., Bessoud, B., Menu,
Y. (2007). What ist the thickness of the normal appendix on MDCT? Journal de
radiologie 88, 385 - 389
[46]
Johansson, E.P., Rydh, A., Riklund, K.A. (2007). Ultrasound, computed tomography,
and laboratory findings in the diagnosis of appendicitis. Acta radiologica 48, 267 - 273
[47]
Joppich, I. (2002). Leitlinien für Diagnostik und Therapie der Deutschen Gesellschaft
für Kinderchirurgie. Deutsche Gesellschaft für Kinderchirurgie
[48]
Kalliakmanis, V., Pikoulis, E., Karavokyros, I.G., Felekouras, E., Morfaki, P.,
Haralambopoulou, G., Panogiorgou, T., Gougoudi, E., Diamantis, T., Läppeniemi, A.,
Tsigris, C. (2005). Acute appendicitis: the reliability of diagnosis by clinical assessment
alone. Scandinavian journal of surgery 94, 201 – 206
[49]
Karakas, S.P., Guelfguat, M., Leonidas, J.C., Springer, S., Singh, S.P. (2000). Acute
appendicitis in children: comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT
imaging. Pediatric radiology 30, 94 - 98
[50]
Kharbanda, A.B., Taylor, G.A., Fishman, S.J., Bachur, R.G. (2005). A Clinical Decision
Rule to Identify Children at Low Risk for Appendicitis. Pediatrics 116, 709 – 716
[51]
Kotlobovskii, V.I., Dronov, A.F., Poddubnyi, I.V., Dzhenalaev, B.K. (2003).
Comparative study of surgical and endosurgical treatment of generalized appendicular
peritonitis in children. Khirurgiia 7, 32 – 37
[52]
Kuzentsov, V.I., Magerramov, L.G. (1976). Errors in the differential diagnosis of acute
appendicitis in children. Vestnik khirurgii imeni I. I. Grekova 117, 73 - 76
[53]
Kvols, L.K., Moertel, C., O´Connell, M.J., Schutt, A.J., Rubin, J., Hahn, R.G. (1986).
Treatment of the malignant carcinoid syndrome. Evaluation of a long-acting
somatostatin analogue. The New England journal of medicine 315, 663 – 666
119
[54]
Kwok, M.Y., Kim, M.K., Gorelick, M.H. (2004). Evidence-based approach to the
diagnosis of appendicitis in children. Pediatric emergency care 20, 690 - 698
[55]
Leardi, S., Delmonaco, S., Ventura, T., Chiominto, A., De Rubeis, G., Simi, M. (2000).
Recurrent abdominal pain and “chronic appendicitis”. Minerva Chirurgica 55, 39 – 44
[56]
Lee, S.L., Ho, H.S. (2006). Acute appendicits: is there a difference between children
and adults? The American surgeon 72, 409 – 413
[57]
Leung, A.K., Sigalet, D.L. (2003). Acute abdominal pain in children. American family
physician 67, 2321-2326
[58]
Lin, C.J., Chen, J.D., Tiu, C.M., Chou, Y.H., Chiang, J.H., Lee, C.H., Chang, C.Y., Yu,
C. (2005). Can ruptured appendicitis be detected preoperatively in the ED? The
American journal of emergency medicine 23, 60 - 66
[59]
Lippert, H., Koch, A., Marusch, F., Wolff, S., Gastinger, I. (2002). Offene vs.
laparoskopische Appendektomie. Der Chirurg 73, 791 – 798
[60]
Loh, D.L., Munro, F.D., Wilson-Storey, D., Orr J.D. (2004). Early appendicitis – a safe
diagnosis? Annals of the Academy of Medicine, Singapore 33, 530 – 531
[61]
Lu, C.L., Liu C.C., Fuh J.L., Liu P.Y., Wu C.W., Chang F.Y., Lee S.D. (2007). Irritable
bowel syndrome and negative appendectomy: a prospective multivariable investigation.
Gut 56, 655-660
[62]
MacGillivray, D.C., Heaton, R.B., Rushin, J.M., Cruess, D.F. (1992). Distant metastasis
from a carcinoid tumor of the appendix less than one centimeter in size. Surgery 111,
466 – 471
[63]
Macklin, C.P., Radcliffe, G.S., Merej, J.M., Stringer, M.D. (1997). A prospective
evaluation of the modified Alvarado score for acute appendicitis in children. Annals of
the Royal College of Surgeons of England 79, 203 – 205
[64]
Maluccio, M.A., Covey, A.M., Weyant, M.J., Eachempati, S.R., Hydo, L.J., Barie, P.S.
(2001). A prospective evaluation of the use of emergency department computed
tomography for suspected acute appendicitis. Surgical infections 2, 205 - 211
[65]
Manncke, K., Raestrup, H. (1996). Laparoskopische Appendektomie.
in Dust J., Rohen J. (Hrsg.). Chirurgische Operationslehre. Schattauer GmbH, Stuttgart,
607-610
[66]
Marrero, R.R., Barnwell, S., Hoover, E.L. (1992). Appendicitis in children: a continuing
clinical challenge. Journal of the National Medical Association 84, 850-852
[67]
Marudanayagam, R., Williams, G.T., Rees, B.I. (2006). Reviews of the pathological
results of 2660 appendicectomy specimens. Journal of gastroenterology 41, 745 – 749
120
[68]
McGory, M.L., Zingmond, D.S., Nanayakkara, D., Maggard, M.A., Ko, C.Y. (2005).
Negative appendectomy rate: influence of CT scans. The American surgeon 71, 803 –
808
[69]
Mende, R. (1947). Systematische Untersuchungen an 3007 operativ gewonnenen
Appendizes.
Inaugural-Dissertation.
Medizinische
Fakultät
der
Georg-August-
Universität zu Göttingen
[70]
Mentz, G. (1994). Die Diagnose der Appendizitis und die Indikation zur
Appendektomie im Kindesalter. Inaugural-Dissertation. Medizinische Fakultät der
Julius-Maximilians-Universität Würzburg
[71]
Meyer-Marcotti, W., Plarre, I. (1986). Die chronische Appendicitis. Langenbeck`s
Archives of Surgery 369, 187 – 190
[72]
Mikaelsson, C., Arnbjornsson, E. (1984). The value of C-reactive protein (CRP)
determinations in patients with suspected appendicitis. Annales chirurgiae et
gynaecologiae 73, 281 – 284
[73]
Minné, L., Varner, D., Burnell, A., Ratzer, E., Clark , J., Haun, W. (1997). Laparoscopic
vs. open appendectomy. Prospective randomized study of outcomes. Archives of
surgery 132, 708 – 711
[74]
Modlin, I.M., Lye, K.D., Kidd, M. (2003). A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid
tumors. Cancer 97, 934 – 959
[75]
Moertel, C.G., Rubin, J., Kvols, L.K. (1989). Therapy of metastatic carcinoid tumor and
the malignant carcinoid syndrome with recombinant leukocyte A interferon. Journal of
clinical oncology 7, 865 – 868
[76]
Mothes, W., Scholz, O. (1968). Das Meckelsche Divertikel. Münchener Medizinische
Wochenschrift 45, 2627 - 2631
[77]
Mugomba, G., Schenk, C., Dabidian, R., Scheuerecker, H., Glaser, F. (2001).
Laparoskopische versus konventionelle Appendektomie im Kindesalter – Ergebnisse
einer prospektiven 2-Jahres-Beobachtungsstudie. Zentralblatt für Kinderchirurgie 10,
16–20
[78]
Müller,
C.
(1998).
Prospektive
klinische
Untersuchung
akut
aufgetretener
Bauchschmerzen unter besonderer Berücksichtigung der Appendizitis im Kindesalter.
Inaugural-Dissertation. Medizinische Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität
Greifswald
[79]
Mussack, T., Schmidbauer, S., Nerlich, A.,. Schmidt, W., Hallfeldt, K.K. (2002). Die
chronische Appendizitis als eigenständige klinische Entität. Der Chirurg 73, 710 – 715
[80]
Nmadu, P.T., Dawam, D. (1993). Childhood appendicitis in Zaria: a retrospective study.
East African medical journal 70, 496 - 498
121
[81]
Nürnberger, H., Sulkowski, U.B. (2002). Appendizitis
in Nöldeke, S. (Hrsg.). Klinikleitfaden Chirurgische Ambulanz. Urban & Fischer,
München und Jena
[82]
Ohene-Yeboah, M., Togbe, B. (2006). An audit of appendicitis and appendectomy in
Kumasi, Ghana. West African journal of medicine 25, 138 - 143
[83]
Ohmann, C., Franke, C., Kraemer, M., Yang, Q. (2002). Neues zur Epidemiologie der
akuten Appendizitis. Der Chirurg 73, 769 – 776
[84]
Pankau V. (2000). Diagnostische Wertigkeit der Sonographie bei akuten und
chronischen Bauchschmerzen im Kindesalter. Inaugural - Dissertation. Medizinische
Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf
[85]
Paredes Esteban, R.M., Salas Molina, J., Ocana Losa, J.M., Espin Jaime, B. (2004).
Indication of appendectomy in the recurrent abdominal pain. Cirurgia pediatrica 17, 65 69
[86]
Partecke, I., Saeger, D., Karrasch, A., von Bernstorff, W., Tepel, J. (2006). Unerwartete
Befunde während der Laparoskopie bei erwarteter Akuter Appendizitis – ein Pro für die
Laparoskopie als Standardverfahren. Zentralblatt für Chirurgie 131
[87]
Pearl, R.H., Hale, D.A., Molloy, M., Schutt, D.C., Jaques, D.P. (1995). Pediatric
Appendectomy. Journal of Pediatric Surgery 30, 173 – 181
[88]
Peltola, H., Ahlqvist, J. Rapola, J., Räsänen, J., Louhimo, I., Saarinen, M., Eskola, J.
(1986). C-reactive protein compared with white blood cell count and erythrocyte
sedimentation rate in the diagnosis of acute appendicitis in children. Acta chirurgica
Scandinavica 152, 55 – 58
[89]
Prasad, T.R., Chui, C.H., Jacobsen, A.S. (2006). Laparoscopic appendicectomy in
children: a trainee`s perspective. Annals of the Academy of Medicine, Singapore 35,
694 - 697
[90]
Rodriguez-Sanjuan, J.C., Martin-Parra, J.I., Seco, I., Garcia-Castrillo, L., Naranjo, A.
(1999). C-reactive protein and leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis in
children. Diseases of the colon and rectum 42, 1325 – 1329
[91]
Rompel, O., Huelsse, B., Bodenschatz, K., Reutter, G., Darge, K. (2006). Harmonic US
imaging of appendicitis in children. Pediatric Radiology 36, 1257 - 1264
[92]
Rothrock, S.G., Pagane, J. (2000). Acute appendicitis in children: emergency
department diagnosis and management. Annals of emergency medicine 36, 39 – 51
[93]
Sachs, M., Stein, J. (2006). Infektionen des Peritoneums.
in Caspary, W.F., Kist, M., Stein, J. (Hrsg.). Infektiologie des Gastrointestinaltraktes.
Springer-Verlag, Berlin, 301-312
122
[94]
Sack, U., Biereder, B., Elouahidi, T., Bauer, K., Keller, T., Tröbs, RB. (2006).
Diagnostic value of blood inflammatory markers for detection of acute appendicitis in
children. BMC Surgery 6, 15
[95]
Samuel, M. (2002). Pediatric appendicitis score. Journal of Pediatric Surgery 37, 877 –
881
[96]
Sandor, A., Modlin, I.M. (1998). A retrospective analysis of 1570 appendiceal
carcinoids. American Journal of Gastroenterology 93, 422 – 428
[97]
Simonovsky, V. (1999). Sonographic detection of normal and abnormal appendix.
Clinical radiology 54, 533 – 539
[98]
Smink, D.S., Finkelstein, J.A., Kleinman, K., Fishman, S.J. (2004). The Effect of
Hospital Volume of Pediatric Appendectomies on the Misdiagnosis of Appendicitis in
Children. Pediatrics 113, 18 – 23
[99]
Smink, D.S., Fishman, S.J., Kleinman, K., Finkelstein, J.A. (2005). Effects of Race,
Insurance Status, and Hospital Volume on Perforated Appendicitis in Children.
Pediatrics 115, 920 – 925
[100]
Spallitta, S.I., Termine, G., Stella, M., Calistro, V., Marozzi, P. (2000). Carcinoid of the
appendix. A case report. Minerva chirurgica 55, 77 - 87
[101]
Suleiman, E.B. (2005). Verdachtsdiagnose Appendizitis – Wertigkeit anamnestischer,
klinischer, laborchemischer und sonographischer Daten bei Abdominalschmerz im
Kindesalter. Inaugural-Dissertation. Medizinische Fakultät der Ludwig-MaximiliansUniversität zu München
[102]
Sweeney, J.F., Rosemurgy, A.S. (1997). Carcinoid tumors of the Gut. Cancer Control 4,
18 – 24
[103]
Tchana-Sato, V., Detry, O., Polus, M., Thiry, A., Detroz, B., Maweja, S., Hamoir, E.,
Defechereux, T., Coimbra, C., De Roover, A., Meurisse, M., Honoré, P. (2006).
Carcinoid tumor of the appendix : A consecutive series from 1237 appendectomies.
World Journal of Gastroenterology 12, 6699 – 6701
[104]
Tepel, J., Sommerfeld, A., Klomp, H.J., Kapischke, M., Eggert, A., Kremer, B. (2004).
Prospective evaluation of diagnostic modalities in suspected acute appendicitis.
Langenbeck`s Archieves of Surgery 389, 219 – 224
[105]
Thompson, G.B., van Heerden, J.A., Martin, J.K. Jr., Schutt, A.J., Ilstrup, D.M., Carney,
J.A. (1985). Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: presentation, management,
and prognosis. Surgery 98, 1054 – 1063
[106]
Ueberrueck, T., Meyer, L., Koch, A., Hinkel, M., Kube, R., Gastinger, I. (2005). The
significance of Meckel`s diverticulum in appendicitis – a retrospective analysis of 233
cases. World journal of surgery 29, 455 – 458
123
[107]
Voelzer, H. (2001). Appendizitis im Kindesalter – Versuch eines retrospektiven
multizentrischen Vergleiches in Mecklenburg-Vorpommern. Inaugural-Dissertation.
Medizinische Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
[108]
Wiersma, F., Sramek, A., Holscher, H.C. (2005). US Features of the Normal Appendix
and Surrounding Area in Children. Radiology 235, 1018 - 1022
[109]
Willenberg, E. (1982). 100 Jahre Appendektomie. Das deutsche Gesundheitswesen 37,
1513 – 1515
[110]
Williams, N.M., Johnstone, J.M., Everson, N.W. (1998). The diagnostic value of
symptoms and signs in childhood abdominal pain. Journal of the Royal College of
Surgeons of Edinburgh 43, 390 – 392
[111]
Yau, K.K., Siu, W.T., Tang, C.N., Yang, G.P., Li, M.K. (2007). Laparoscopic versus
open appendectomy for complicated appendicitis. Journal of the American College of
Surgeons 205, 60 - 65
[112]
Yeung, K.W., Chang, M.S., Hsiao, C.P. (2004). Evaluation of perforated and
nonperforated appendicitis with CT. Clinical imaging 28, 422 – 427
[113]
York, D., Smith, A., von Allmen, D., Phillips, J.D. (2006). Laparoscopic appendectomy
in children after the learning curve. Journal of the Society of Laparoendoscopic
Surgeons 10, 447 - 452
[114]
Zeder, S.L., Höllarth, M.E. (2004). Paediatric problems in a paediatric surgical
department. Pediatric surgery international 20, 329 – 333
[115]
Zielke, A. (2002). Appendizitis: Moderne Diagnostik. Der Chirurg 73, 782 –790
124
Mein persönlicher Dank gilt...
Frau PD Dr. med. Annette Müller für die viele Zeit und Mühe, die sie in meine Doktorarbeit
gesteckt hat. Ihre Betreuung war stets freundlich und hilfsbereit und ich konnte mich bei jeder
Frage an sie wenden.
Herrn Dr. Turial für die Zeit, die er sich immer bereitwillig für mich und meine Doktorarbeit
genommen hat sowie für die interessante und lehrreiche Famulatur in der Kinderchirurgie der
Uniklinik Mainz.
meinem Statistiker Moritz Heinz für die geduldige Unterstützung bei der statistischen
Auswertung meiner Daten.
Herrn Peter Pulkowski für die Unterstützung bei den Fotoaufnahmen der Präparate.
meinen Eltern dafür, dass sie mir das Medizinstudium ermöglicht haben und für ihren Beistand
über all die Jahre.
meinem Freund Tommy für die riesige Unterstützung bei meiner Doktorarbeit und in allen
anderen Lebenslagen und für alles andere...
Teena für das Korrekturlesen meiner Doktorarbeit und für vieles mehr...
meinen Kommilitonen für den Spaß und die schöne Zeit, die wir im Studium und außerhalb
hatten.
Lebenslauf
Name:
Melanie Kaucevic
Geburtsdatum:
08.02.1984
Geburtsort:
Mainz
Schulausbildung:
August 1990 bis Juli 1994: Grundschule in Mainz
ab August 1994: Gymnasium Theresianum Mainz
Schulabschluss:
März 2003: Abitur
Praktika:
April/Mai 2003: Krankenpflegedienst Kinderklinik, Universitätsklinik
Mainz
Mai/Juni 2003: Krankenpflegedienst Gynäkologie, Katholisches Klinikum
Mainz, St. Vincenz und Elisabeth Hospital
September/Oktober2004:KrankenpflegedienstKinderklinik,
Universitätsklinik Mainz
Studium:
Studium der Humanmedizin an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
seit Oktober 2003
Physikum im September 2005
Famulaturen:
März 2006: Allgemeinarztpraxis bei Herr Dr. med. Gruber-Gerardy in Mainz
September/Oktober 2006: Kinderchirurgie, Universitätsklinik Mainz
März/April 2007: Innere Medizin, Katholisches Klinikum Mainz, St. Vincenz
und Elisabeth Hospital
März 2008: Kinderklinik, Universitätsklinik Mainz
Sprachkenntnisse:
Slowenisch (Muttersprache, 10 Jahre Ergänzungsunterricht)
Englisch (9 Jahre)
Latein (7 Jahre)
Französisch (5 Jahre)

Korrelation pathomorphologischer Appendizitisbefunde mit

Transcription

Documents pareils

Bundesrat 463/2/14 Antrag

Der Weg zur Interdisziplinarität.

MediPreis Produktsteckbrief

Bildgebung der Appendizitis beim Erwachsenen

Ranitidin-ratiopharm® 300 mg akut Filmtabletten - medikamente

Kraftfahrt-Bundesamt

ACC® akut 600 mg Hustenlöser

ACC® akut 600 mg Hustenlöser

NCEA Level 2 German Vocabulary List Appendix for

Empfehlungen für den Betrieb von Net2 in LAN- und WAN