Bildgebung der Appendizitis beim Erwachsenen

Review
Bildgebung der Appendizitis beim Erwachsenen
Imaging of Appendicitis in Adults
Autoren
M. Karul1, C. Berliner1, S. Keller1, T. Y. Tsui2, J. Yamamura1
Institute
1
2
Department of Diagnostic and Interventional Radiology, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Department of General, Visceral- and Thoracic Surgery, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Key words
Zusammenfassung
"
!
● abdomen
● CT
● MR imaging
● ultrasound
● appendicitis
"
"
"
"
eingereicht 18.10.2013
akzeptiert 20.12.2013
Bibliografie
DOI http://dx.doi.org/
10.1055/s-0034-1366074
Online-Publikation: 23.4.2014
Fortschr Röntgenstr 2014; 186:
551–558 © Georg Thieme
Verlag KG Stuttgart · New York ·
ISSN 1438-9029
Korrespondenzadresse
Murat Karul
Klinik und Poliklinik für
Diagnostische und
Interventionelle Radiologie
Martinistraße 52
20246 Hamburg
Tel.: ++ 49/40/7 41 05 40 29
Fax: ++ 49/40/7 41 05 38 02
[email protected]
Zur Akutdiagnostik der Appendizitis stehen drei
radiologische Verfahren zur Verfügung: 1. Ultraschall (US); 2. Computertomografie (CT); 3.
Magnetresonanztomografie (MRT). Während der
transabdominelle Ultraschall zur Basisdiagnostik
zählt, sollte die diagnostisch überlegene CT bei
atypischen klinischen Appendizitiszeichen und
Perforationsverdacht unverzüglich erfolgen. Besonders hervorzuheben ist die native Niedrigdosis-CT, die der Standarddosis-CT nach intravenöser Kontrastmittelapplikation in der Detektion
von fünf Appendizitiszeichen (Wandverdickung
größer 2 mm, vergrößerter Appendixdurchmesser mehr als 6 mm, Periappendizitis, Abszessformation und Appendicolith) ebenbürtig ist. Die
MRT kommt bei Schwangeren und jungen Erwachsenen zum Einsatz. Diese Übersichtsarbeit
stellt die Prinzipien der modernen Untersuchungstechniken sowie ihre klinischen Implikationen dar.
Kernaussagen:
▶ Der US zählt zur Basisdiagnostik bei Appendizitisverdacht.
▶ Die CT ist sinnvoll bei atypischen Appendizitiszeichen.
▶ Die MRT sollte Methode der Wahl bei Schwangeren sein.
Zitierweise:
▶ Karul M, Berliner C, Keller S et al. Imaging of
Appendicitis in Adults. Fortschr Röntgenstr
2014; 186: 551–558
Abstract
!
Three imaging modalities are available for
the diagnosis of acute appendicitis: ultrasound (US), computed tomography (CT), and
magnetic resonance imaging (MRI). Transabdominal ultrasound should be the first-line
imaging test. Abdominal CT is superior to US
and is required immediately in patients with
atypical clinical presentation of appendicitis
and suspected perforation. However, lowdose unenhanced CT is equal to standarddose CT with intravenous contrast agents in
the detection of five signs of acute appendicitis (thickened appendiceal wall more than
2 mm, cross-sectional diameter greater than
6 mm, periappendicitis, abscess, and appendicolith). MRI is necessary in pregnant women and young adults. This review illustrates
the principles of state-of-the-art imaging
techniques and their clinical relevance.
Einleitung
!
Das akute Abdomen ist ein lebensbedrohlicher
Zustand, der eine zügige Diagnostik und oft notfallmäßige operative Therapie erforderlich macht. Die
akute Appendizitis ist die häufigste Ursache für ein
akutes Abdomen [1 – 3]. Das Risiko für eine akute
Appendizitis im Laufe des Lebens beträgt etwa 7 %
[4]. Häufig liegt eine Obstruktion des Appendixlumens durch eine Lymphknotenhyperplasie (z. B.
im Rahmen einer Gastroenteritis), Kotsteine oder
Parasiten zugrunde [4, 5]. Die klinische Diagnose
wird anhand der klassischen Anamnese (positive
Appendizitiszeichen wie z. B. Blumberg-, Rovsing-,
Obturator- und Psoaszeichen in der körperlichen
Untersuchung, Fieber und erhöhte Entzündungswerte in der laborchemischen Analyse) gestellt.
Ein Anstieg des C-reaktiven Proteins (CRP) korreliert mit dem Schweregrad der Erkrankung und ist
ein möglicher Surrogatparameter für eine Perforation mit Peritonitis und eitriger Abszedierung. Die
Leukozytose ist hingegen sensitiver für die Detektion eines appendizitischen Frühstadiums [6].
Eine präoperative Bildgebung kann entscheidend
zur Diagnose beitragen. Dabei stehen der radiologischen Diagnostik drei Modalitäten zur Verfü-
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gung: 1. Ultraschall (US); 2. Computertomografie (CT); 3. Magnetresonanztomografie (MRT). Unter diesen Verfahren nimmt die CT
eine gesonderte Stellung ein, da sie innerhalb von Minuten die
exakte Diagnose liefern kann. In den USA gilt die CT seit Anfang des neuen Jahrtausends als Goldstandard zur Appendizitisdiagnose [7]. In Europa haben sich zwischenzeitlich die aufgrund
der Röntgenstrahlenexposition anfänglichen Bedenken gegen
diese Methode aufgrund der stetig sich verbessernden technischen Möglichkeiten der Dosisreduktion relativiert. Dieser Trend
schließt aber nicht aus, dass die rechtfertigende Indikation nach
§ 23 der Röntgenverordnung durch einen Arzt mit der Fachkunde
im Strahlenschutz genauestens geprüft werden muss.
Mit der vorliegenden Arbeit wird ein Überblick über die radiologischen Untersuchungstechniken zur Akutdiagnostik der Appendizitis gegeben und deren Implikationen für den klinischen Alltag ausgeleuchtet. Zuerst werden die einzelnen Untersuchungstechniken
unter Berücksichtigung der jeweiligen Indikation/Kontraindikation, technischen Durchführung, bildmorphologischen Appendizitiskriterien und Studienergebnisse dargestellt. Anschließend werden die Vor- und Nachteile aller drei Verfahren untereinander
diskutiert. Die Schlussfolgerungen hieraus werden als diagnostischer Algorithmus bei Appendizitisverdacht grafisch dargestellt.
Bildmorphologische Appendizitiskriterien
Das diagnostische Kriterium der entzündeten Appendix ist eine direkte Darstellung des pathologisch veränderten Wurmfortsatzes
" Abb. 1). Das klassische Zeichen im US ist die pathologische Ko(●
karde im Querschnitt. Dabei ist eine aus konzentrischen Lagen aufgebaute Zielscheibenstruktur mit einem Durchmesser mehr als
6 mm nachweisbar. Die echoarme Wand ist verdickt größer 2 mm
und die normale Wandschichtung insbesondere bei Nekrosen aufgehoben [10, 12]. Ein Appendicolith mit typischem dorsalem
Schallschatten kann als Ursache für die Entzündung diagnostiziert
werden. Freie Flüssigkeit pericoecal und/oder retrovesikal ist ein
weiteres Zeichen für eine akute Appendizitis. Eine hyperechogene
Umgebungsreaktion spricht für eine Infiltration des angrenzenden
Fettgewebes [10, 12]. In einigen Fällen kann eine Wandverdickung
des angrenzenden Zökum und terminalen Ileum detektiert werden. Leicht vergrößerte lokoregionäre Lymphknoten können reaktiv nachweisbar sein. Die zusätzliche farbkodierte Duplexsonografie kann eine vermehrte Durchblutung der Appendixwand als
Zeichen einer Entzündungsreaktion nachweisen. Bei perforierter
Appendix mit perityphlitischem Abszess ist die Appendixkontur
unterbrochen [10].
Ergebnisse
Ultraschall (US)
!
Indikation/Kontraindikation
Sensitivität und Spezifität des transabdominellen US sind stark
" Tab. 1). Der kombiuntersucherabhängig und häufig begrenzt (●
nierte transabdominelle und transvaginale US bei Appendizitisverdacht zeigt eine Sensitivität/Spezifität von 97,3 bzw. 91 % [9].
Der transabdominelle Ultraschall ist Basisdiagnostik bei Appendizitisverdacht und die Fortsetzung der klinischen Untersuchung
[8]. Die kostengünstige Untersuchung ist in der Notfallsituation
sofort und überall verfügbar. Die Untersuchung bedarf keiner Patientenvorbereitung. Sie ist nicht invasiv und kann jederzeit wiederholt werden. Sie ist schnell durchführbar und stellt keine Belastung für den Patienten dar.
Es gibt keine Kontraindikationen, jedoch sind die diagnostischen Aussagen insbesondere bei Darmgasüberlagerung, bereits bestehender peritonitischer Reaktion mit Abwehrspannung oder Adipositas eingeschränkt, da die Region der
Appendix nicht hinreichend beurteilbar wird. Auch bei atypischer Lage des Wurmfortsatzes kann eine Ultraschalluntersuchung leicht als falsch negativ befundet werden [9].
Der transvaginale US ist zum Nachweis oder Ausschluss von häufigen Erkrankungen des weiblichen Genitale wie z. B. Adnexitis,
symptomatischer Ovarialzysten oder Extrauteringravidität aber
auch zur Appendizitisdiagnostik geeignet, wenn der vorhergehende transabdominelle Ultraschall keine sichere Diagnose erbracht hat.
Technik
Nach der kompletten Untersuchung des Abdomens mit einem
Konvexschallkopf (2 – 5 MHz) sollte die gezielte Sonografie
der Appendix mittels hochauflösendem Linearschallkopf (7,5 –
14 MHz) erfolgen. Der Untersucher richtet sich hierzu nach den
Schmerzen des Patienten und sucht den Ileozökalpol auf. Normalerweise ist die intraperitoneal lokalisierte Appendix an der Medialseite des Ileozökalpols darstellbar, seltener ist sie retrozökal
gelegen. Die normale Appendix erscheint im Längsschnitt als
blind endende, tubuläre Struktur ohne Peristaltik. Der Organdurchmesser beträgt weniger als 6 mm und bei Druckausübung
mit dem Schallkopf ist die Appendix komprimierbar [10, 11].
Abb. 1 Phlegmonöse Appendizitis mit typischer Wandverdickung und
einem Querdurchmesser von 9 mm.
Tab. 1 Literaturübersicht zur transabdominellen Ultraschalldiagnostik der
akuten Appendizitis (Metaanalyse bezogen auf 8 Studien = Carroll et al.).
Studie
Nasiri et al. 2012 [14]
Carroll et al. 2012 [15]
Al Ajerami et al. 2012 [16]
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n = Anzahl der
Sensitivität
Spezifität
Patienten
in %
in %
71,2
83,3
75
1268
180
92
96
84,8
83,3
Review
In der Schwangerschaft ist die akute Appendizitis der häufigste
Grund für ein akutes Abdomen [13]. Während der US im 1. und
2. Trimenon gute diagnostische Ergebnisse erzielt, sind die Untersuchungsbedingungen im 3. Trimenon aufgrund der veränderten
Anatomie stark eingeschränkt [13]. Dabei wird im Schwangerschaftsverlauf die Appendix durch die Uterusvergrößerung vom
rechten unteren in den rechten oberen Quadranten verlagert
und von der ventralen Bauchwand verdrängt. Eine Reizung des
parietalen Peritoneums mit lokalisierter Schmerzsymptomatik
liegt dann nicht mehr vor.
Computertomografie (CT)
!
Indikation/Kontraindikation
Wenn Anamnese, körperliche Untersuchung, laborchemische
Parameter (C-reaktives Protein/Leukozyten) und transabdomineller US nicht zu einer sicheren Appendizitisdiagnose geführt
haben und eine Schwangerschaft ausgeschlossen wurde, sollte
speziell bei eingeschränkten sonografischen Beurteilungsmöglichkeiten und Patienten mit atypischen Appendizitiszeichen
bzw. Perforationsverdacht eine CT-Untersuchung des Abdomens
durchgeführt werden. Atypische Appendizitiszeichen (Fehlen
mindestens eines der klassischen Zeichen: Fieber, Wanderschmerz, Druckschmerz über dem Mc-Burney-Punkt oder erhöhte laborchemische Entzündungswerte) liegen bei immerhin ca.
1/3 aller Patienten vor [17].
Bei Schwangeren mit Appendizitisverdacht ist die CT nicht absolut kontraindiziert [18]. Aufgrund der potenziellen Gefahr der
strahlungsinduzierten Terato- und Karzinogenese [19] sollte sie
aber nicht als primäre Untersuchung eingesetzt werden, insbesondere wenn eine MRT unverzüglich durchführbar ist. Auch junge Erwachsene und Frauen im gebärfähigen Alter sollten aus
strahlenhygienischen Gründen nicht einer CT-Untersuchung zugeführt werden.
Technik
Bezüglich des optimalen CT-Protokolls zur Appendizitisdiagnostik
herrscht eine kontroverse Diskussion. Variable Parameter sind die
mögliche Gabe jodhaltiger Kontrastmittel (KM) sowohl enterisch
als auch intravenös und die effektive Dosis: Niedrig- oder Standarddosis. Unter Berücksichtigung dieser Parameter empfehlen
wir in den folgenden Abschnitten dezidierte CT-Protokolle.
Native CT
Da die Patienten weder enterisches noch intravenöses Kontrastmittel erhalten, erfordert die native Appendizitis-CT keine Patientenvorbereitung. Um den Untersuchungsbereich anhand von
anatomischen Landmarken einzugrenzen wird zuerst ein Topogramm des Abdomens durchgeführt. Es ist darauf zu achten,
dass die Arme des Patienten nicht im Untersuchungsbereich liegen und dass das Topogramm nicht kürzer als der Untersuchungsbereich gewählt ist. Anschließend wird eine CT in Inspiration vom Zwerchfell bis zum Femurkopf durchgeführt. Aus den
CT-Volumendatensätzen werden nicht überlappende, transversale Bilder mit 5 mm rekonstruiert. Des Weiteren werden überlappende Dünnschichtbilder mit 3 mm Schichtdicke und einem
Inkrement von 1 mm als dreidimensionale multiplanare Rekonstruktionen angefertigt.
Bildmorphologische Appendizitiskriterien
Bei der Auswertung der CT-Bilder sollte der die Untersuchung
durchführende Radiologe auf 5 Appendizitiszeichen achten
[20 – 22]: 1. Mehr als 6 mm vergrößerter Appendixdurchmesser
(wichtigster Parameter, wenn keine Perforation vorliegt), 2. Ap" Abb. 2), 3. Entzündliche
pendixwand verdickt mehr als 2 mm (●
Verdichtung des angrenzenden Fettgewebes, 4. Abszessformation im rechten Unterbauch, 5. Verkalkter Appendicolith.
Die ersten drei Kriterien sind zusammen beweisend für eine
nicht perforierte akute Appendizitis. Während ein perityphlitischer Abszess bei einer appendikalen Perforation vorliegt, ist der
alleinige Nachweis eines verkalkten Appendicolithen nicht beweisend für eine akute Appendizitis [20].
KM-angehobene CT
Zur Appendizitisdiagnostik ist die venöse KM-Phase (automatische Startzeitverzögerung von etwa 110 s nach intravenöser
KM-Applikation von ca. 130 ml jodhaltigem Kontrastmittel) hervorragend geeignet, weil die genannten Appendizitiszeichen hier
am besten zu beurteilen sind. Zusätzlich zu obigen Kriterien zeigt
die KM-angehobene CT eine wandverdickte Appendix mit ring" Abb. 3), die pathognomonisch für
förmiger KM-Anreicherung (●
die Diagnose ist. Ein weiterer Vorteil der intravenösen Kontrastmittelapplikation ist die exakte Darstellbarkeit von Komplikationen. So kann z. B. im Falle einer Appendixperforation eine abgekapselte, randständig KM-anreichernde Abszessformation im
rechten Unterbauch im Vergleich zur nativen CT besser beurteilt
" Abb. 4).
werden (●
Die Kontrastmittelanwendung sollte im Rahmen der Empfehlung
der ESUR (European Society of Urogenital Radiology) erfolgen [23].
Abb. 2 Native CT in Niedrigdosistechnik bei einem
26-jährigen Patienten mit akuter Appendizitis
(Stern). Die transversale Schicht zeigt eine Wandverdickung (Pfeil) sowie eine Imbibierung des umgebenden Fettgewebes. Lymphadenitis mesenterialis in der koronaren Schicht im rechten
Unterbauch (Pfeil).
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Tab. 2 Typische Untersuchungsprotokolle an einem 256-Zeilen Multidetektor-Computertomografen in Niedrigdosis- bzw. Standarddosistechnik bei einem Patienten mit einem BMI von 25 kg/m 2.
Untersuchungsparameter
Abb. 3 Kontrastmittelangehobene Standarddosis-CT bei einer 35-jährigen Patientin mit phlegmonöser Appendizitis. Die transversale Schicht
zeigt eine Wandverdickung mit ringförmiger Kontrastmittelanreicherung
und entzündlicher Umgebungsreaktion (Pfeil).
Niedrigdosis-
Standarddosis-
technik-CT
technik-CT
rekonstruierte Schichtdicke
in mm
3
3
Röhrenspannung in KV
100
120
Röhrenstrom in mAs/Schicht 80
250
Kollimation in mm
2 × 128 × 0,625
2 × 128 × 0,625
Pitch
0,985
0,985
Rotationszeit in s
0,33
0,33
mittleres FOV in mm
350
350
Fenster
60 – 340
60 – 340
CTDI in mGy
5,7
9,8
mittleres DLP in mGy × cm
233
575
tens die Implementierung iterativer Rekonstruktionsverfahren
" Tab. 2 zeigt typische Untersuchungsprotokolle in Nied[27]. Die ●
rigdosis- bzw. Standarddosistechnik bei einem normalgewichtigen
Patienten.
Ergebnisse
Abb. 4 75-jährige Patientin mit perforierter Appendizitis aufgrund eines
verkalkten Appendicolithen (Pfeil) und daraus resultierendem Schlingenabszess (Stern).
Die bekannten Kontraindikationen für eine intravenöse Kontrastmittelapplikation sind z. B. Kontrastmittelallergie, Niereninsuffizienz, unbehandelte Schilddrüsenüberfunktion und Plasmozytom.
Eine enterische Kontrastmittelapplikation (per os und/oder rektal) zusätzlich zur intravenösen Kontrastmittelapplikation wird
von einigen Autoren als unnötig erachtet, da sie nicht signifikant die Sensitivität/Spezifität verbessert [24 – 26] und zur längeren Aufenthaltsdauer in der Notaufnahme führt. Aus diesen
Gründen verzichten wir in unserer Klinik auf eine enterische
Kontrastierung.
CT-Dosis
Die effektive Dosis in der CT bei Appendizitisverdacht ist nativ
sowie auch KM-angehoben von Bedeutung. Demzufolge sollte
sie bei konstanter diagnostischer Aussagekraft so niedrig wie möglich sein und dem ALARA-Prinzip folgen. Mögliche Ansätze zur Dosiseinsparung sind erstens die Reduktion sowohl des Röhrenstroms (mAs) als auch der -spannung (kV) bei gleichzeitigem
Einsatz vollautomatischer Dosismodulationstechniken und zwei-
Coursey et al. haben in einer retrospektiven Studie den präoperativen Einsatz der CT bei Patienten mit Appendizitisverdacht und
deren Auswirkungen auf die negative Appendektomierate ausgewertet. Die Autoren zeigten, dass die Anzahl der präoperativen
CT-Untersuchungen innerhalb von 10 Jahren von 18,5 auf 93,2 %
stieg und dadurch die Rate an negativen Appendektomien von
16,7 auf 8,7 % sank [28].
Mehrere Studien verglichen die diagnostische Genauigkeit zwischen der Niedrigdosis-CT mit der Standarddosis-CT bei Appendizitisverdacht [21, 29 – 31]. Die Autoren kamen zu der Schlussfolgerung, dass die Niedrigdosis-CT zur Appendizitisdiagnose genauso
gut geeignet sei. Beispielsweise haben Kim et al. die Raten an unnötigen Appendektomien bei achthundertneunzig Patienten nach
Standarddosis-CT und Niedrigdosis-CT in einer randomisierten
prospektiven Studie ermittelt und die Resultate verglichen [21].
Die Patienten wurden hierzu in zwei Gruppen unterteilt. In der
1. Gruppe unterzogen sich 438 Patienten einer Niedrigdosis-CT
(mittlere DLP = 116 mGy × cm) und in der 2. Gruppe 441 Patienten
einer Standarddosis-CT (mittlere DLP = 521 mGy × cm). Allen Patienten wurde Kontrastmittel intravenös appliziert. Bei 37,9 % der
Patienten aus der 1. Gruppe wurde eine akute Appendizitis histopathologisch gesichert und in der 2. Gruppe war dies bei 40,8 % der
Fall. Die Rate an unnötigen Appendektomien nach Niedrigdosis-CT
betrug 3,5 % (6/172 Patienten) und nach Standarddosis-CT 3,2 % (6/
186 Patienten).
Seo et al. demonstrierten, dass die Niedrigdosis-CT auch ohne KM
der Standarddosis-CT nach intravenöser Kontrastmittelapplikation ebenbürtig ist [30]. Hierzu untersuchten sie zweihundertsieben Erwachsene mit klinischem Appendizitisverdacht. Von den in
die retrospektive Studie eingeschlossenen Patienten hatten achtundsiebzig eine histopathologisch gesicherte akute Appendizitis.
Zwei verblindete Radiologen interpretierten die Bilder: Die Sensitivität/Spezifität betrug 98,7 bzw. 95,3 % für die native Niedrigdosis-CT sowie 100 bzw. 93 % für die Standarddosis-CT nach intravenöser Kontrastmittelapplikation beim ersten Radiologen sowie
jeweils 100 % für die native Niedrigdosis-CT und jeweils 96,9 % für
die Standarddosis-CT nach intravenöser Kontrastmittelapplikation
" Tab. 3).
beim zweiten Radiologen (●
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Magnetresonanztomografie (MRT)
Native MRT
!
Die native MRT des Abdomens verfügt über einen hohen Weichteilkontrast und ist in der Lage, die Appendix hervorragend abzubilden [33]. Einige Autoren empfehlen zusätzliche sagittale
Sequenzen zur Lokalisation der Appendix [34], jedoch ist die Akquisition von transversalen und koronaren Sequenzen ausreichend [35 – 37]. Zur optimalen Darstellung sowohl des peritonealen Fettes als auch der Appendix sind neben T1-gewichteten
Sequenzen (hypointense Appendixwand), fettgesättigte T2-gewichtete Sequenzen (hyperintense Appendixwand) notwendig
" Abb. 5). Die Fettsättigung ermöglicht eine exzellente Darstel(●
lung des intramuralen Ödems und der periappendicealen Entzündung.
Zur Beurteilung der Diffusionsbewegung von Wassermolekülen
(Brownsche Molekularbewegung) in der Appendixwand können
diffusionsgewichtete Sequenzen erstellt werden. Um die Signale
dieser Sequenzen quantifizieren zu können wurde der apparente
Diffusionskoeffizient (ADC) entwickelt. Die Auswertung der diffusionsgewichteten MRT erfolgt automatisch mittels ADC-Mapping.
Indikation/Kontraindikation
Die Indikation zur Durchführung einer MRT bei Appendizitisverdacht ist bei Patienten mit besonderen Anforderungen an
den Strahlenschutz, wie z. B. junge Erwachsene (insbesondere
Frauen im gebärfähigen Alter), Frauen bei denen eine Schwangerschaft in der Notfallsituation oft nicht ausgeschlossen ist
und Schwangere, gegeben. Je eher die akute Appendizitis in der
Schwangerschaft diagnostiziert wird, desto weniger gefährden
Komplikationen das Leben der Mutter und des ungeborenen
Kindes [32].
Aufgrund der längeren Untersuchungszeiten, der höheren Kosten
und der limitierten Verfügbarkeit ist die MRT des Abdomens
nicht Methode der ersten Wahl bei klinischem Appendizitisverdacht. Allgemeine Kontraindikationen sind z. B. ein Herzschrittmacher, Klaustrophobie, Metallsplitter/Gefäßclips oder große Tätowierungen im Untersuchungsgebiet.
Technik
Die MRT des Abdomens bei Appendizitisverdacht erfordert keine
gezielten Abführmaßnahmen oder sonstige Patientenvorbereitung. Eine intravenöse Gabe von Butylscopolaminbromid unter
Beachtung der Kontraindikationen (Schwangerschaft, bekannte
Überempfindlichkeit gegenüber dem Arzneimittel, Engwinkelglaukom, tachykarde Herzrhythmusstörungen, Harnverhalt, mechanische Stenosen des Magen-Darm-Trakts, Myasthenia gravis)
reduziert die Darmperistaltik und führt zu einer verbesserten
Bildqualität.
Tab. 3 Literaturübersicht zum Vergleich zwischen Niedrig- (ND) und Standarddosis(SD)-CT-Untersuchung bei Appendizitisverdacht; iv = intravenös,
o = oral.
Studie
n = Anzahl der
Sensitivität
Spezifität
Patienten
in %
in %
Kim et al. 2012 [21]
440 SD iv
433 ND iv
95,0
94,5
93,8
93,3
Seo et al. 2009 [30]
207 SD iv
207 ND nativ
100/100
98/100
93/96
95/96
Kim et al. 2011 [29]
44 SD iv
55 ND iv
89
90
89
90
Platon et al. 2009 [31]
86 SD iv
86 ND o
100/100
100/100
98/98
98/98
KM-angehobene MRT
Die KM-Gabe bei Appendizitisverdacht ist nicht zwingend erforderlich. Falls die Diagnose in der nativen Untersuchung aber
nicht sicher gestellt werden kann, ist eine intravenöse KM-Applikation unter Beachtung der individuellen Risiken, insbesondere
bei Schwangeren indiziert [38]. Aufgrund der Tatsache, dass klinische Daten zur KM-Applikation in der Schwangerschaft nur bedingt vorliegen, müssen bei der Nutzen-Risiko-Beurteilung mehrere Faktoren (z. B. chemische Grundlagen und Teratogenität)
berücksichtigt werden. Nach intravenöser KM-Applikation findet
sich eine deutliche Signalanhebung der Appendixwand sowie
eine periappendizitische Umgebungsreaktion in T1-gewichteten
Sequenzen nach Fettsaturierung.
Bildmorphologische Appendizitiskriterien
Ein mehr als 7 mm vergrößerter Appendixdurchmesser, die ödematöse Verdichtung des umgebenden mesenterialen Fettgewebes, eine eingeschränkte Diffusion in der verdickten Appendixwand und eine Abszessformation im rechten Unterbauch nach
Appendixperforation sind Zeichen einer Appendizitis [39]. Dabei
sind die ersten drei Zeichen besonders spezifisch. Wenn nur eines dieser drei Zeichen nachweisbar ist, dann liegt die Wahrscheinlichkeit bei 88 %, bei zwei Zeichen entsprechend bei 94 %
und die Kombination der ersten drei Zeichen weist eine Appendizitis mit 96 % nach [39].
Abb. 5 26-jährige Patientin in der 26. SSW mit
histopathologisch gesicherter Appendixperforation. In den nativen fettgesättigten T2w-Bildern findet sich freie Luft hypointens (Pfeile) in den koronaren a und transversalen b Sequenzen. Das Zökum
ist in den rechten oberen Quadranten verdrängt
worden (Stern).
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Review
Tab. 4 Literaturübersicht zur Wertigkeit der MRT-Bildgebung bei Appendizitisverdacht.
Studie
Pedrosa et al. 2009 [41]
Heverhagen et al. 2012 [35]
Tab. 5 Vor- und Nachteile der bildgebenden Modalitäten zur Akutdiagnositk einer Appendizitis.
n = Anzahl der
Sensitivität
Spezifität
Modali-
Patienten
in %
in %
tät
148
100
93
52
85
97
Oto et al. 2009 [33]
118
Avcu et al. 2013 [40]
60
90
97,5
Vorteile
Nachteile
US
– kostengünstig und effektiv, wenn von einem Experten durchgeführt
– Reproduzierbarkeit
– keine Patientenvorbereitung
– non-invasiv
– schnell durchführbar
– keine Belastung für den
Patienten
– stark untersucherabhängig
– eingeschränkte Beurteilbarkeit
bei Darmgasüberlagerung,
Adipositas und Schwangerschaft
– begrenzte Sensitivität/
Spezifität
CT
– hohe Sensitivität/
Spezifität
– kurze Untersuchungszeiten
– Nebenbefunde und DD
– optimale Therapieplanung
– gute Abbildung der
Anatomie
– hohe Verfügbarkeit
– Strahlenexposition
– Risiken einer etwaigen
KM-Gabe
MRT
– hohe Sensitivität/
Spezifität
– KM nicht zwingend
notwendig
– hoher Weichteilkontrast
– Nebenbefunde und DD
– vergleichsweise längere
Untersuchungszeiten
– Artefaktanfälligkeit
– höhere Kosten
– limitierte Verfügbarkeit
98
100
Ergebnisse
Die Sensitivität/Spezifität der konventionellen MRT (T1 / T2-gewichtete Sequenzen und T1-gewichete Sequenzen nach intravenöser KM-Applikation) bei der Diagnose einer akuten Appendi" Tab. 4).
zitis liegen ähnlich wie bei der CT zwischen 90 – 100 % (●
Gegenstand der Forschung ist zunehmend der Einsatz diffusionsgewichteter Sequenzen [39, 40]. Leeuwenburgh et al. haben eine
eingeschränkte Diffusion in der Appendixwand als zuverlässigen
Indikator für eine akute Entzündung entdeckt [39]. Avcu et al. haben zusätzlich untersucht, ob der ADC-Wert in der Differenzierung zwischen perforierter und nicht perforierter Appendizitis
eine Rolle spielt [40]. In diese prospektive Studie wurden 60 Erwachsene mit Appendizitisverdacht eingeschlossen. Davon
konnte mittels MRT in 44 Fällen die Diagnose einer akuten Appendizitis richtig positiv gestellt werden. Die übrigen Patienten
hatten einen unauffälligen Befund. Von den 40 Patienten mit
akuter Appendizitis wurde in 12 Fällen eine Perforation histopathologisch bestätigt. Die anderen 28 Patienten hatten eine nicht
perforierte Appendizitis.
Der mittlere ADC-Wert bei den Patienten mit nicht perforierter
Appendizitis war niedriger als in einer Kontrollgruppe (1,01 ×
10–3 mm2/s vs. 1,85 × 10–3 mm2/s) bzw. bei den Patienten mit perforierter Appendizitis niedriger als bei den Patienten mit nicht
perforierter Appendizitis (0,79 × 10–3 mm2/s vs. 1,11 × 10–3 mm2/s).
Die Autoren schlussfolgerten, dass die diffusionsgewichtete MRT
einschließlich der errechneten ADC-Werte effektiv in der Appendizitisdiagnostik eingesetzt und im gleichen Atemzuge Appendixperforationen sicher nachgewiesen werden könnten.
Diskussion
!
Die akute Appendizitis ist der häufigste Grund für juristische
Auseinandersetzungen mit Patienten im Rahmen der Notfalldiagnostik [17]. Eine Verzögerung der Diagnose und infolgedessen
der erforderlichen Therapie kann zu schweren Verlaufsformen
führen. Daher hat die radiologische Diagnostik einen hohen Stellenwert und stellt hohe Ansprüche an die Expertise des Radiolo" Tab. 5 werden Vor- und Nachteile der drei bildgen. In der ●
gebenden Modalitäten zur Akutdiagnositk einer Appendizitis
anschaulich dargestellt.
Der transabdominelle US sollte routinemäßig bei Appendizitisverdacht durchgeführt werden. Eine gezielte Ausbildung der Untersucher sichert Qualitätsstandards und führt zu hoher diagnostischer
Genauigkeit. Die Untersuchung ist kostengünstig, wenn sie adäquat
durchgeführt wird – sollte sich aber keine Diagnose ergeben, müssen weitere, vergleichsweise teurere Untersuchungen erfolgen.
Nicht zuletzt aufgrund der hohen regionalen Verfügbarkeit, sondern auch aufgrund der konstanteren Untersuchungsqualität und
Reproduzierbarkeit im Vergleich zum US, hat die Abklärung mittels
CT bei klinischem Appendizitisverdacht deutlich zugenommen. Die
Tab. 6 Häufige Differenzialdiagnosen der akuten Appendizitis (modifiziert
nach [2]).
– Chirurgie: infektiöse Enterokolitis, Lymphadenitis mesenterialis, Sigmadivertikulitis, M. Crohn, Colitis ulcerosa, Zökumkarzinom, Ileus, Meckel
Divertikulitis, Appendicitis epiploicae, Omentuminfarkt
– Gynäkologie: Adnexprozesse, Tuboovarialabszess, extrauterine Gravidität, stielgedrehte Ovarialzyste
– Urologie: Zystitis, Pyelonephritis, Urolithiasis
CT kann in kürzester Zeit die korrekte Diagnose aufzeigen. In einer
Literaturübersicht wurden sechshunderteinundsiebzig Patienten
mit US und anschließend mittels CT untersucht. Die Sensitivität/
Spezifität in der Diagnostik einer histopathologisch gesicherten
akuten Appendizitis lag bei 91/90 % für die CT und 78/83 % für den
US [42]. Der frühe Einsatz der CT führt zu einer Senkung der Mortalität, da sie drohende vitale Komplikationen aufzeigt und infolgedessen zu kürzeren stationären Aufenthaltsdauern führt [8].
Falls keine akute Appendizitis nachweisbar ist, können andere
pathologische Befunde erhoben werden. Die häufigsten Differen" Tab. 6 zusammengefasst [2, 8]. Bei
zialdiagnosen sind in der ●
unauffälligem Befund kann der Patient unmittelbar nach der Untersuchung entlassen werden, was sich wiederum kostensenkend auf das Krankenhausbudget auswirkt.
Die Rolle der MRT ist momentan noch zweitrangig, jedoch bleibt
aufgrund der Tendenz zu immer schneller werdenden Sequenzen abzuwarten, ob die MRT häufiger zur Abklärung einer akuten
Appendizitis eingesetzt werden wird. Die höheren Kosten im
Vergleich zu den übrigen Modalitäten relativieren sich, wenn
man berücksichtigt, dass mittels MRT die korrekte Diagnose gestellt werden kann. Die Durchführung weiterer Untersuchungen
Karul M et al. Bildgebung der Appendizitis … Fortschr Röntgenstr 2014; 186: 551–558
Review
Abb. 6 Algorithmus zur Akutdiagnostik der
Appendizitis. (∗) Wenn die native MRT keine eindeutige Diagnose erbracht hat, sollte nach sorgfältiger Risikoabwägung und unter Berücksichtigung der ESURLeitlinien bei Schwangeren mit normaler Nierenfunktion die kleinstmögliche Dosis eines Kontrastmittels
appliziert werden.
entfällt. In einer aktuellen Multicenterstudie [43] wurden die
drei Untersuchungstechniken bei insgesamt 230 Patienten mit
Appendizitisverdacht durchgeführt. Nach einer transabdominellen US-Untersuchung wurde eine KM-angehobene CT des Abdomens (115 Patienten) durchgeführt, wenn der US Befund negativ
oder nicht sicher pathologisch war. Anschließend wurden alle
Patienten einer nativen MRT zugeführt. Bei 118 Patienten wurde
die Appendizitisdiagnose histopathologisch bestätigt. Die Sensitivität und Spezifität der MRT und CT in der Appendizitisdetektion waren vergleichbar hoch. Die Autoren schlussfolgerten unter
Berücksichtigung des jungen Patientenalters (Durchschnitt 35
Jahre) und in Anbetracht dessen, dass 60 % der Patienten weiblich
waren, dass die native MRT in der Appendizitisdiagnostik stärker
implementiert werden müsse.
Schlussfolgerungen
!
Der transabdominelle US ist bei Appendizitisverdacht Untersuchungsmethode der ersten Wahl. Falls kein sicher pathologischer
Befund erhoben werden konnte und der Patient in der klinischen
Untersuchung mit atypischen Appendizitiszeichen (Fehlen mindestens eines der klassischen Zeichen: Fieber, Wanderschmerz,
Druckschmerz über dem Mc-Burney-Punkt oder erhöhte laborchemische Entzündungswerte) vorstellig wurde, ist eine weiterführende Diagnostik zwingend erforderlich. Bei postmenopausalen
Frauen sollte eine native Niedrigdosis-CT durchgeführt werden.
Bei Frauen im gebärfähigen Alter, Schwangeren oder Frauen bei
denen eine Schwangerschaft in der Notfallsituation nicht ausgeschlossen werden kann, sollte eine native MRT erfolgen.
Junge Männer sollten einer nativen Niedrigdosis-CT zugeführt
werden, falls vorhanden, ist alternativ auch eine native MRT möglich. Bei deutlich erhöhten CRP-Werten und Perforationsverdacht
sollte aus Zeitgründen bei Männern und Frauen (ausgenommen
Schwangere) eine CT mit intravenöser Kontrastmittelapplikation
zum perityphlitischen Abszessausschluss erfolgen. Grafisch zu" Abb. 6) als mögsammengefasst ergibt sich ein Flussdiagramm (●
licher Pfad zur Diagnose der akuten Appendizitis.
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