Hundehaftpflicht Antrag

Saatwinkler Damm 66, 13627 Berlin - Charlottenburg
Tel.: 030 – 34 34 61 61,
Fax: 030 – 34 34 61 66
www.GUP-Makler.de
Antrag auf Abschluss einer Hundehaftpflicht - Versicherung
ANTRAGSTELLER:
Name:
Straße, Haus-Nr.:
Geburtsdatum:
Beruf:
eMail:
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PLZ, Ort:
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Telefon:
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Telefax:
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Hund(e)
Versichertes Risiko:
Anzahl der Hunde in Ihrem Besitz:
Es müssen sämtliche im Besitz befindliche Hunde versichert werden, es sei
denn, einzelne Hunde sind anderweitig versichert (Nachweis erforderlich) !
Hundename
Vorname:
Rasse
Farbe
Geschlecht
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Geburtsdatum
1.
2.
3.
5 Der Antragssteller ist Eigentümer und Halter des Hundes bzw. der Hunde.
5 Es erfolgt ausschließlich nur eine private Haltung oder Verwendung der Hunde
Versicherungssummen:
Jahresbeitrag:
bitte ankreuzen
€ 5.000.000,00 pauschal für Personen-, Sachund Vermögensschäden
inkl. 19% Versicherungssteuer !
€ 39,83 für jeden Hund
Folgende Hunderassen können leider nicht über den o.g. Tarif mitversichert werden: Dobermann, Rottweiler, Akbas, Briard, Beauceron, Bullmastiff,
Alano, Kangal, Bullterrier, Owtscharka, Komondor, Kuvasz, Mastiff, Pyrenäenberg-hund, Cuvacz, Tornjak, Staffordshire Terrier, American Bulldog, Bull Terrier, Bandog,
Bordeaux Dogge, Dogo Argentino, Fila Brasileiro, Mastino, Mastino Napoletano, Pitbull-Terrier & Tosa Inu
und Mischlinge/Abkömmlinge dieser Rassen.
Selbstbeteiligung:
generell € 150,00 je Schadenfall
Besonderheiten:
Tarif gilt nur bei Schadenfreiheit der letzten 5 Jahre und Lastschrift !
Versicherungsdauer:
1 Jahr Beginn:
frühestens ab Eingang in unserem Hause.
Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um jeweils ein weiteres Jahr, wenn er nicht spätestens drei Monate vor dem jeweiligen Ablauf bei der
anderen Vertragspartei schriftlich gekündigt wird.
Bei Abschaffung der Hunde erlischt der Versicherungsschutz sofort.
Vorversicherung: bitte ergänzen:
Nichtbeantwortung oder Streichung gilt als Verneinung!!!
Bestand in den letzten 5 Jahren auf Ihren Namen
bzw. Ihren Ehe-/Lebenspartner eine Hundehaftpflicht?
□ Nein □ Ja = Name und VertragsNr:
Hat die Versicherungsgesellschaft gekündigt?
□ Nein □ Ja = Warum?
□ Nein □ Ja = Anzahl & Höhe?
Sind in den letzten 5 Jahren Vorschäden (auch
unversicherte) eingetreten?
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5 Der/die Kunde/n wünscht ausdrücklich die beantragte Versicherung mit dem beantragten Tarif. Auf eine Beratung und Dokumentation wird ausdrücklich verzichtet.
5 Wir erteilen hiermit der Fa. G&P Versicherungsmakler mit sofortiger Wirkung Maklerauftrag für die Vermittlung & Verwaltung der beantragten Hundeversicherung.
G&P Versicherungsmakler ist berechtigt und verpflichtet, die beantragten Versicherung(en), und auch nur diese, zu betreuen und zu verwalten.
SEPALastschriftMandat:
D
E
Ländercode
Stand: 01.04.2016 Internet
Prüfziffer
bisherige Bankleitzahl
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Ort und Datum
bisherige Kontonummer
- fehlende Stellen werden vorne mit Nullen aufgefüllt
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Unterschrift des Antragstellers