Bestellung für Eigenbedarf

Postanschrift:
assist GmbH
66661 Merzig
Kostenlose Hotline:
Telefon 0 800-33 44 800
Telefax 0 800-33 44 801
Bestellung für Eigenbedarf
[email protected]
www.assist.de
ABSENDER (Bitte deutlich lesbar ausfüllen)
Meine Kundennummer(falls bekannt):
Institution/Firma:
Name des Bestellers/Funktion:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
Telefonnummer:
LIEFERANSCHRIFT
(falls abweichend von Absender-Anschrift)
Name/Firma:
Straße/Hausnummer:
PLZ/Ort:
BESTELLUNG
Hiermit bestellen wir verbindlich zu Ihren Liefer- und Zahlungsbedingungen
ARTIKELBEZEICHNUNG
Datum
GRÖSSE/AUSFÜHRUNG
Ort
BESTELLNR.
BESTELLMENGE
PREIS PRO VPE
Unterschrift des Bestellers
Einzugsermächtigung (Sie erhalten zusätzlich 2% Skonto auf diese und alle weiteren Bestellungen!)
Hiermit ermächtige ich die Fa. assist GmbH widerruflich, den jeweils fälligen Rechnungsbetrag mittels Lastschrift von meinem
unten angegebenen Konto einzuziehen. Bei fehlender Deckung des Kontos besteht seitens des kontoführenden Geldinstituts
keine Verpflichtung zur Einlösung.
Name des Kontoinhabers
Name des Geldinstituts
Bankleitzahl
Konto-Nr.
Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
A-BL10712
gebührenfreie Fax-Nummer: 0 800-51 96 101
Bestellung_Eigenbedarf_0412.indd 1
25.07.12 16:15