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Aufnahmeantrag SEPA-Lastschrift-Mandat
Aufnahmeantrag Ich/Wir möchte/n Mitglied im Förderverein Tierpark Nordhorn e. V. werden. Die Mitgliedschaft soll □ □ ab sofort Name, Vorname _________________________________________________ ab 1. Januar 20______ beginnen. Geburtsdatum _________________________________ Firma / Verein / Institution ________________________________________________________________________________________ Straße, Hausnummer _____________________________________________ PLZ, Ort ______________________________________ Ort, Datum _____________________________________________________ Unterschrift ___________________________________ Für Familienmitgliedschaften werden Angaben zu allen Familienmitgliedern benötigt: Name, Vorname (Ehegatte) ________________________________________ Geburtsdatum _________________________________ Kinder unter 18 Jahre: Name, Vorname _________________________________________________ Geburtsdatum _________________________________ Name, Vorname _________________________________________________ Geburtsdatum _________________________________ Name, Vorname _________________________________________________ Geburtsdatum _________________________________ Der Mitgliedsbeitrag beträgt ab 2014 je Kalenderjahr (zutreffenden Betrag bitte ankreuzen) □ □ □ □ □ 47,50 Euro für Einzelmitglieder 39,00 Euro für Einzelmitglieder ab 65 Jahre (nur auf Antrag möglich, bitte Kopie des Ausweises beilegen) 79,00 Euro für Familien 135,00 Euro für Firmen, Vereine, Institutionen u. a. Ich/Wir möchten mehr für den Verein tun. Die Mitgliedschaft ist mir/uns ________ Euro wert. Förderverein Tierpark Nordhorn e.V., Heseper Weg 140, 48531 Nordhorn Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 97 ZZZ 00000466442 SEPA-Lastschrift-Mandat Ich ermächtige den Förderverein Tierpark Nordhorn e.V. widerruflich, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Förderverein Tierpark Nordhorn e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. __________________________________________________________________________________________________ Vorname und Name (Kontoinhaber) _______________________________________________ Straße und Hausnummer _______________________________________________ Postleitzahl und Ort __________________________________________________________________________________________________ Kreditinstitut (Name) _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ Ort und Datum Unterschrift BIC IBAN Für schnelle Direktinformationen per E-Mail über Neuigkeiten rund um den Tierpark Nordhorn und über Veranstaltungen können Sie hier Ihre E-Mail-Anschrift angeben: __________________________________________________@______________________________________________
