Elternbeitrag Kindertagesstätte

Kreisverwaltung Alzey-Worms
Erstantrag
Abt. 5 – Jugend und Familie
Folgeantrag
55232 Alzey
Änderungsantrag
Durchführung des Kindertagesstättengesetzes;
Antrag auf Übernahme des Elternbeitrages gem. § 90 Abs. 3 Sozialgesetzbuch (SGB VIII)
I. Antragsteller und Familienangehörige
Mutter
Vater
Kind
Kind
Kind
Name
Vorname
Geburtsdatum
Nationalität
Familienstand
Beruf
Anschrift
Telefon
Die Übernahme bzw. die Ermäßigung der Elternbeiträge durch den Landkreis Alzey-Worms
wird beantragt:
für ________________ geb. am _________ für die Zeit vom ____________ bis ______________*
(Name des Kindes)
für ________________ geb. am _________ für die Zeit vom ____________ bis _____________ *
(Name des Kindes)
* vom 1. eines Monats bis längstens 31.12. des beantragten Jahres. Wir bitten zu beachten, dass
nach Ablauf des Bewilligungszeitraumes ein neuer Antrag zu stellen ist und eine Übernahme frühestens ab dem Monat des Antragseingangs erfolgen kann.
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II.
Bestätigung des Kindergartens oder dessen Verwaltungsstelle
Wir bestätigen, dass das/die genannte/n Kind/er ab ________________ bis voraussichtlich
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die Kindertagesstätte besucht/besuchen.
Folgende Betreuung wird in Anspruch genommen:
Teilzeitbetreuung
Verlängertes Vormittagsangebot bis 14.00 Uhr
Ganztags: ausschließlich
Krippe
⇒
Hort
bis 8 Tage
9-12 Tage
Hort - flexibles Angebot -
monatlicher Beitrag ___________ €
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(Name und Anschrift des Kindergartens)
W:\ClementM-dat\Internet\Downloads\SchuleKita\Antrag Übern Elternbeitr (2).doc
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(Ort, Datum und Unterschrift)
III.
Angaben über wirtschaftliche Verhältnisse der in der Haushaltsgemeinschaft lebenden
Personen für die Zeit ab Antragstellung
Kosten der Unterkunft:
a) Miete einschl. Nebenkosten
(z. B. Abwasser, Müllabfuhrgebühren, Kanalgebühren)
ohne Strom, Heizkosten und Warmwasser
_________________ € mtl.
b) Haus- und Wohnungseigentümer:
Zinsen für Baudarlehen (keine Tilgung)
_________________ € mtl.
öffentlich-rechtliche Abgaben, Grundsteuer
c) Wohngeld beantragt ?
ja
_________________ € mtl.
nein
Wohngeld bewilligt in Höhe von ______________€ mtl. für die Zeit vom
_________________ bis _________________
Einkommen
Durchschnittliches mtl. NettoEinkommen aus Arbeit, Gewerbe,
Land- und Forstwirtschaft
Urlaubsgeld (netto)
Vater
Mutter
Kinder
Vater
Mutter
Kinder
Weihnachtsgeld (netto)
Steuerrückerstattung vom Finanzamt
Arbeitslosengeld mtl.
Krankengeld/Lohnausgleich mtl.
Arbeitslosengeld II / Grundsicherung
Renten/Pensionen mtl.
Kindergeld/Kinderzuschlag mtl.
Miet- und Pachteinnahmen abzüglich
Schuldzinsen,
Steuern und öffentliche Abgaben mtl
Sonstiges ( z.B. Unterhalt, Bafög)
Einkünfte aus Kapitalvermögen mtl.
Ausgaben
Fahrtkosten zur Arbeitsstelle (Monatskarte oder km-Angabe – einfache
Entfernung - wenn Pkw erforderlich)
Arbeitsmittel (Berufsbekleidung,
Fachliteratur, Beiträge f. Berufsverb.) mtl.
-3-
Ausgaben
Vater
Mutter
Kinder
Beiträge zu öffentl. und privaten
Versicherungen mtl. (Police und
akt.Beitragsrechnung beifügen)
Art:
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Sonstige notwendige Aufwendungen
(z.B. Unterhaltsleistungen, Schuldverpflichtungen) mtl.
Wir bitten zu beachten, dass alle Angaben zu belegen sind! (Verdienstbescheinigung, Steuerbescheid, Mietvertrag, Arbeitslosengeldbescheid, aktuelle
Kontoauszüge,)
IV. Erklärung und Unterschrift des/der Antragstellers/in:
Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich belangt werden kann und zu Unrecht erlangte Beträge erstatten muss.
Ich versichere, dass ich über kein weiteres Einkommen als das im Antrag angegebene
verfüge.
Jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse habe ich unverzüglich und unaufgefordert mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass der Elternbeitrag direkt an
den Träger des Kindergartens ausgezahlt wird, wenn mein Antrag bewilligt ist.
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(Ort, Datum)
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(Unterschrift)
(Unterschrift)
Mutter
Vater
V. Bestätigung der Verbandsgemeindeverwaltung bzw. Stadtverwaltung
Die im Antrag unter I. und III. gemachten Angaben sind zutreffend.
Die Originalbelege sind vollständig beigefügt.
ja
nein
Anmerkungen:
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(Ort, Datum)
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(Unterschrift)