Landkreis Peine

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Landkreis Peine
Jugendförderung
Burgstr. 1
31224 Peine
Antrag
auf Förderung zur Herabsetzung von Teilnehmerbeiträgen
für sozial benachteiligte Kinder und Jugendliche
(Mindestalter 8 Jahre, bei Teilnahme von Geschwistern werden
Kinder ab 6 Jahren gefördert)
Persönliche Angaben über das Kind / die Kinder:
Name
Vorname
Geb.-Datum
Wohnort
beim Vater
beim Vater
beim Vater
bei der Mutter
bei der Mutter
bei der Mutter
Persönliche Angaben über die Eltern:
Vater:
Name
Vorname
Geburtsdatum
Familienstand
ausgeübter Beruf
Anschrift:
PLZ/Wohnort:
verh.
Mutter:
verw.
gesch.
verh.
verw.
gesch.
Straße:
Telefon-Nr.:
Andere Haushaltsangehörige:
Name, Vorname
Geb.-Datum
eigenes Einkommen
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Diesem Antrag sind beizufügen:
-
Bestätigung des Trägers der Maßnahme über die Anmeldung des Kindes / der Kinder
und den Teilnehmerbeitrag (als Anlage A beigefügt – roter Vordruck)
Ich erhalte für mich und mein/e Kind/er Hilfe zum Lebensunterhalt.
Ja
(unbedingt Kopie des letzten Sozialhilfebescheides beifügen bzw. Aktenz. u.
Sachbearbeiter/in angeben!)
Nein
(bitte umseitig Angaben zu Ihren wirtschaftlichen Verhältnissen machen und
die entsprechenden Belege - auch als Kopie - beifügen!)
Angaben über die wirtschaftlichen Verhältnisse:
Art des Einkommens:
aus nicht selbstständiger
Arbeit – netto –
der letzten 12 Monate:
aus selbständiger Arbeit:
Kind
Belege beifügen!
Vater
Mutter
Kindergeld mtl.:
Unterhalt mtl.:
Sozialhilfe mtl.:
sonstige Sozialleistungen
Renten o. ä.
von der Krankenkasse
vom Arbeitsamt
sonstige Einnahmen mtl.
Vermietungen/Pacht
Kapitalvermögen
Wohngeld
Sonstiges:
Besondere Belastungen:
Miete bzw. für Eigenheim (abzügl. Wohngeld – bezugsfertig: ______)
Versicherungen (Hausrat, Haftpflicht, etc.)
Schuldverbindlichkeiten (max. 10 % des bereinigten Nettoeinkommens)
Einfache Strecke zur Arbeitsstelle _________km
Besondere Belastungen
mtl. €
Art:
Begründung:
Ich bin darüber informiert, dass der Herabsetzungszuschuss direkt an den Träger der
Maßnahme überwiesen wird und dass noch ein Eigenanteil von mir zu leisten ist.
Der Zuschuss kann maximal die Höhe von 2/3 des Teilnehmerbeitrages, höchstens
jedoch 155,00 € betragen.
Sofern mein Kind/meine Kinder nicht an der Maßnahme teilnimmt/teilnehmen, werde ich den
Landkreis Peine unverzüglich davon in Kenntnis setzen.
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben wird durch meine Unterschrift bestätigt.
Die Bestätigung durch den Träger der Maßnahme (Formblatt A) ist diesem Antrag beigefügt.
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Ort, Datum
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Unterschrift