DMP Diabetes - Anlage 22: Vergütung DSP

Anlage 22
zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung der Versorgung von Typ 1- und
Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f
SGB V
Vergütung DSP-Leistungen, Aufgaben besonders qualifizierter Pädiater und
Augenärzte
Fallkennzeichnung
In jedem Quartal ist beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt zusätzlich eine der drei folgenden
SNR einzutragen.
Kennzeichnung des Patiententyps
Typ 1-Diabetiker
Typ 2-Diabetiker
Gestationsdiabetes1)
I.
SNR
90770A
90770B
90770C
„Überwiesene“ Typ 2-Diabetiker
Leistung
Details
Erstkontakt Normaler Betreuungsaufwand 2)
-
-
Erstkontakt Erhöhter Betreuungsaufwand 2)
-
SNR
Ersteinstellung auf eine orale antidia- 90771
betische Therapie
Optimierung der Stoffwechsellage und
der medikamentösen Therapie: Antidiabetika, Antihypertonika, Lipidsenker
bei Folgeerkrankungen (z. B. diabetische Retinopathie oder diabetische
Nephropathie)
Gestationsdiabetes ohne Insulintherapie
Ersteinstellung auf eine Insulintherapie 90772
Ersteinstellung Diabetiker auf eine
Insulinpumpentherapie
Umstellung auf eine intensivierte Insulintherapie
Gestationsdiabetes mit Insulintherapie
Diabetisches Fußsyndrom Wagnerstadium 1 3)
Vergütung
in EUR
60,00
100,00
1)
Leistungen der DSP-Versorgung sind nicht neben der Leistung 01770 EBM abrechenbar. Die Vergütungen zu
Gestationsdiabetes werden von der KVWL gesondert dargestellt (z.B. Excel-Tabelle).
2)
Die Leistung ist in der Regel je Patient einmal im Leben abrechenbar. Ein mehrfacher Ansatz bedarf der schriftlichen ärztlichen Begründung.
3)
Die Leistung ist nicht abrechnungsfähig neben der Leistung 02311 EBM.
4. Änderungsvereinbarung vom 05.06.2015 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung
der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe
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Leistung
Details
SNR
Vergütung
in EUR
Erstkontakt Höchster Betreuungsaufwand 2), 3), 4)
-
Diabetisches Fußsyndrom ab Wagnerstadium 2; Fotodokumentation des
Behandlungsverlaufs obligatorisch
90773
200,00
Einmaliger Folgekontakt 5)
-
Alle Patientengruppen im Folgequartal 90774
nach Abrechnung einer Vergütung
„Erstkontakt“
32,50
Erneute Vorstellung
des Diabetes Typ 2
Patienten bei der
DSP
Alle Patientengruppen 1 Jahr nach
Abschluss der Behandlung nach diesem
Vertrag bei Vorliegen einer der folgenden
Begründungen:
mehrfach gravierendes Überschreiten
des Zielwertes (HbA1c)
Auftreten von Folgekomplikationen
Optimierung der Insulineinstellung
gravierendes Compliancedefizit
90774A
30,00
90774B
90774C
90774D
30,00
30,00
30,00
II. „Eigene“ Typ 2-Diabetiker
Leistung
Details
Erstkontakt Normaler Betreuungsaufwand 6)
-
-
Erstkontakt Erhöhter Betreuungsaufwand 6)
-
SNR
Ersteinstellung auf ein orale antidiabe- 90775
tische Therapie
Optimierung der Stoffwechsellage und
der medikamentösen Therapie: Antidiabetika, Antihypertonika, Lipidsenker
bei Folgeerkrankungen (z.B. diabetische Retinopathie oder diabetische
Nephropathie)
Gestationsdiabetes ohne Insulintherapie
Ersteinstellung auf eine Insulintherapie 90776
Ersteinstellung auf eine Insulinpumpentherapie
Umstellung auf eine intensivierte Insulintherapie
Gestationsdiabetes mit Insulintherapie
Diabetisches Fußsyndrom Wagnerstadium 1 9)
Vergütung
in EUR
15,00
35,00
4)
Die Abrechnung setzt die Strukturvoraussetzungen nach Anlage 6 voraus.
Die Vergütung „Folgekontakt“ kann in der Regel nur einmal im folgenden Quartal nach der Abrechnung einer
Vergütung „Erstkontakt“ abgerechnet werden. Eine erneute Abrechnung der Vergütung „Folgekontakt“ in einem
weiteren (dritten) Quartal muss schriftlich besonders begründet werden.
6)
Die Leistung ist in der Regel je Patient einmal im Leben abrechenbar. Ein mehrfacher Ansatz bedarf der schriftlichen ärztlichen Begründung.
5)
4. Änderungsvereinbarung vom 05.06.2015 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung
der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe
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Leistung
Details
Erstkontakt Höchster Betreuungsaufwand 4) ,6), 9)
-
Diabetisches Fußsyndrom ab Wagnerstadium 2; Fotodokumentation des
Behandlungsverlaufs obligat
90777
50,00
Einmaliger Folgekontakt 7)
-
Alle Patientengruppen im Folgequartal 90778
nach Abrechnung einer Vergütung
„Erstkontakt“
10,00
III.
SNR
Vergütung
in EUR
„Überwiesene“ Typ 1-Diabetiker
Leistung
Details
Erstkontakt Normaler Betreuungsaufwand 8)
-
Optimierung der Stoffwechsellage und 90761
der medikamentösen Therapie: Antidiabetika, Antihypertonika, Lipidsenker
bei Folgeerkrankungen (z.B. diabetische Retinopathie oder diabetische
Nephropathie)
Erstkontakt Erhöhter Betreuungsaufwand 8)
-
90762
Ersteinstellung auf eine Insulinpumpentherapie
Umstellung auf eine intensivierte Insulintherapie
Diabetisches Fußsyndrom Wagnerstadium 1 9)
Typ 1-Diabetikerin mit Schwangerschaft
120,00
Diabetisches Fußsyndrom ab Wag90763A
nerstadium 2; Fotodokumentation des
Behandlungsverlaufs obligatorisch 4), 9)
Ersteinstellung auf eine Insulintherapie 90763B
220,00
Alle Patientengruppen vom Folgequar- 90764
tal nach „Erstkontakt“ an
35,00
-
Erstkontakt Höchster Betreuungsaufwand 8)
-
-
Folgebehandlung
Typ 1 – Diabetiker
-
SNR
Vergütung
in EUR
80,00
220,00
7)
Die Vergütung „Folgekontakt“ kann in der Regel nur einmal im folgenden Quartal nach der Abrechnung einer
Vergütung „Erstkontakt“ abgerechnet werden. Eine erneute Abrechnung der Vergütung „Folgekontakt“ in einem
weiteren (dritten) Quartal muss schriftlich besonders begründet werden.
8)
Die Leistungen ist in der Regel je Patient einmal im Leben abrechenbar. Ein mehrfacher Ansatz bedarf der
schriftlichen ärztlichen Begründung.
9)
Die Leistung ist nicht abrechnungsfähig neben der Leistung 02311 EBM.
4. Änderungsvereinbarung vom 05.06.2015 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung
der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe
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IV. „Eigene“ Typ 1-Diabetiker
Leistung
Details
Erstkontakt Normaler Betreuungsaufwand 10)
-
Optimierung der Stoffwechsellage und 90765
der medikamentösen Therapie: Antidiabetika, Antihypertonika, Lipidsenker
bei Folgeerkrankungen (z.B. diabetische Retinopathie oder diabetische
Nephropathie)
Erstkontakt Erhöhter Betreuungsaufwand 10)
-
90766
Ersteinstellung auf eine Insulinpumpentherapie
Umstellung auf eine intensivierte Insulintherapie
Diabetisches Fußsyndrom Wagnerstadium 1 11)
Typ 1-Diabetikerin mit Schwangerschaft
35,00
Diabetisches Fußsyndrom ab Wag90767A
nerstadium 2; Fotodokumentation des
Behandlungsverlaufs obligat 4), 11)
Ersteinstellung auf eine Insulintherapie 90767B
50,00
Alle Patientengruppen vom Folgequar- 90768
tal nach „Erstkontakt“ an
15,00
-
Erstkontakt Höchster Betreuungsaufwand 10)
-
-
Folgebehandlung
Typ1 – Diabetiker
-
SNR
Vergütung
in EUR
15,00
50,00
V. Förderung der Strukturqualität
Für die qualitative Versorgung von Diabetikern ist insbesondere das Vorhandensein von
Diabetesberaterinnen notwendig. Daher werden die o.a. Pauschalen in Abhängigkeit der
Strukturqualität des nichtärztlichen Personals wie folgt angepasst:
Diabetesberaterinnen in Vollzeitkräften
0,5 bis < 1
Anpassung der Pauschalen
Gültig ab
Absenkung auf 75%
01.07.2009
1 bis < 2
Keine Veränderung = 100%
01.10.2009
>= 2
Steigerung auf 110%
01.01.2010
10 )
11)
Die Leistung ist sind in der Regel je Patient einmal im Leben abrechenbar. Ein mehrfacher Ansatz bedarf der
schriftlichen ärztlichen Begründung.
Die Leistung ist nicht abrechnungsfähig neben der Leistung 02311 EBM.
4. Änderungsvereinbarung vom 05.06.2015 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung
der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe
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Die Anpassung der Pauschalen wird wirksam, sobald die Änderung der Stellenbesetzung
(Anzahl Diabetesberaterinnen) bis zum ersten des zweiten Monats innerhalb des betreffenden Abrechungsquartals erfolgt
Die KVWL erstellt einen Nachweis für die Erreichung der Strukturqualität nach Punkt V und
stellt diesen den Krankenkassen quartalsweise zur Verfügung. (z.B. gesonderte ExcelTabelle).
VI. Leistungen besonders qualifizierter Pädiater
Leistung
Details
Erstkontakt Normaler Betreuungsaufwand 12)
-
Optimierung der Stoffwechsellage und 90751
der medikamentösen Therapie: Antidiabetika, Antihypertonika, Lipidsenker
bei Folgeerkrankungen (z.B. diabetische Retinopathie oder diabetische
Nephropathie)
Erstkontakt Erhöhter Betreuungsaufwand 12)
-
Ersteinstellung auf eine Insulinpum90752
pentherapie
Umstellung auf eine intensivierte Insulintherapie
Typ 1-Diabetikerin mit Schwangerschaft
35,00
-
Ersteinstellung auf eine Insulintherapie 90753
50,00
-
Alle Patientengruppen vom Folgequar- 90754
tal nach „Erstkontakt“ an
15,00
-
Erstkontakt Höchster Betreuungsaufwand 12)
Folgebehandlung
Typ1 - Diabetiker
SNR
Vergütung
in EUR
15,00
VII. Leistungen Augenärzte
Leistung
Details
SNR
Augenärztliche
Untersuchung
(1x jährlich)
Früherkennung diabetesassoziierte Augenkomplikationen (z. B. diabetisch bedingte Retinopathie und Makulopathie)
90770
VIII.
Vergütung
in EUR
10,00
Abrechnung
Die Rechnungslegung der Abrechnungsziffern/Symbolnummern erfolgt über das Formblatt 3
auf der Ebene 6 in der jeweils gültigen Fassung; über ggf. notwendige Anpassungen informiert die Geschäftsführung der Arbeitsgemeinschaft DMP die KVWL.
12)
Die Leistung ist sind in der Regel je Patient einmal im Leben abrechenbar. Ein mehrfacher Ansatz bedarf der
schriftlichen ärztlichen Begründung.
4. Änderungsvereinbarung vom 05.06.2015 zur Vereinbarung nach § 73a SGB V zur Optimierung
der Versorgung von Typ 1- und Typ 2-Diabetikern im Rahmen strukturierter Behandlungsprogramme nach § 137f SGB V in der Region Westfalen-Lippe
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