Mitgliedsantrag 2016 DSP - Deutsch

ANTRAG AUF MITGLIEDSCHAFT
Hiermit beantrage/n ich/wir die Mitgliedschaft im Verein
D.S.P. Deutsch-Sri Lanka Patenschaft Deutschland e.V.
mit Sitz in Bad Krozingen
vertr. d. d. Vorsitzenden Herrn Herbert Pusch
Merzhauser Str. 84
79100 Freiburg
per mail: [email protected] oder [email protected]
Vorname/n:
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Nachname(n:
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Straße:
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PLZ/Wohnort:
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Geburtsdatum/en: ______________________________________
E-Mail:
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Jahresbeitrag in Euro:
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(mindestens 6,50 Euro)
Ort, Datum:
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Unterschrift/en:
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SEPA-EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Bitte buchen Sie - bis auf schriftlichen Widerruf - meinen/unseren
Mitgliedsbeitrag in Höhe von EURO ___________ pro Jahr zum
vereinbarten Termin (April eines jeden Jahres) von folgendem Konto ab:
IBAN:
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Geldinstitut:
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Kontoinhaber:
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Ort, Datum:
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Unterschrift
des Kontoinhabers: _______________________________________