ANTRAG auf Genehmigung bzw. ANZEIGE einer Tombola

ANTRAG auf Genehmigung bzw. ANZEIGE einer Tombola
(Ausspielung von Warengewinnen bei Veranstaltungen in geschlossenen Räumen)
(Grundlage: Staatsvertrag zum Glücksspielwesen in Deutschland (Glücksspielstaatsvertrag
–GLÜSTV-, GVBL 2007, S. 906) und des Gesetzes zur Ausführung des Staatsvertrages
zum Glücksspielwesen in Deutschland (AGGlüStV v. 20.12.2007, GV BL 2007, S. 922)
Veranstaltung:
Veranstalter:
(Verein mit Angabe des Vorstands)
Verantwortlicher für die Durchführung
der Tombola:
Herr/Frau
(Vor-, Nachname, Geb.Datum und Anschrift)
am/vom ........................... bis: .................................
in/im: ........................................................................
(geschlossener Raum!)
Bei der vorgenannten Veranstaltung soll eine Warenverlosung (Tombola) durchgeführt werden: Dazu werden folgende, verbindliche Angaben gemacht:
Zahl der Lose:
.......... Stück; davon .......... Treffer .......... Nieten
Mischungsverhältnis:
.......... : .......... (darf nicht größer als 1 : 4 sein)
Lospreis (Verkauf):
.......... € pro Stück
Einkaufswert der Preise:
.......... €
Verwendungszweck des Einspielerlöses: ................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Die Erlaubnis kann nur unter den auf der Rückseite abgedruckten Auflagen erfolgen!
...............................
.............................................................
Datum
Stempel, Unterschrift
Verfügung: (wird von der Gemeinde ausgefüllt)
1. Angaben vollständig
2. In der Allgemeinverfügung der Reg. v. Ufr. aufgen.
2. Beantragtes Mischungsverhältnis zulässig
3. Trägerveranstaltung angemeldet
4. Bescheid anfertigen
5. Anzeige ausreichend
Ο ja
Ο ja
Ο ja
Ο ja
Ο ja
Ο ja
Datum:
Erledigt durch:
Ο nein
Ο nein
Ο nein
Ο nein
Ο nein
Ο nein