Antrag auf Übernahme der Elternbeiträge

Eingangstempel
An die
Stadt Haren (Ems)
- FB „Bildung, Kultur, Soziales“ 49733 Haren (Ems)
Tag der
Antragstellung:
Rückgabe bis zum:
Antrag gem. § 90 (3) Sozialgesetzbuch (SGB) VIII
auf Übernahme der Elternbeiträge für das
Kindergartenjahr ________20__ bis ________201__
Kindergarten:___________________________
Achtung: Antrag ist nicht erforderlich, sofern Beitragsfreiheit „letztes
Kindergartenjahr“!
- für Familien mit geringem Einkommen Eltern:
Antragsteller
Ehegatte
(Tel.__________________)
 getrennt lebend  geschieden
 verheiratet
 ledig
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Einnahmen:
Arbeitsverdienst: (netto)
Arbeitslosengeld:
Kindergeld:
Wohngeld:
Sonstige Einnahmen (Mieteinnahmen
Einkünfte aus „Minijob“ etc.):
Ausgaben:
Unterhaltsleistungen, etc.:
Fahrtkosten:
Entfernung von der Wohnung zur Arbeitsstätte bei Fahrt mit eigenem PKW
Arbeitsstätte ____________ in ___________________ / _______ km (einfache Fahrt)
Erstattung vom Arbeitgeber: _______ €
Hausratversicherung:
Haftpflichtversicherung:
private Krankenversicherung:
(z.B. bei Beamten)
Unterkunftskosten:  Miete ___________ €
 Hauslasten _________ € als Eigentümer; Baujahr des Eigenheims: ________
 Eigenheimzulage / Baukindergeld ___________ €.
Die Eigenheimzulage wird zur Finanzierung des Eigenheimes verwand :
 ja  nein
Alle Nachweise über Einkommen und Belastungen sind beizufügen.
Bearbeitungsvermerk:
Nach Prüfung ist gem. § 90 (3) SGB VIII ab Antragsdatum / o. a. Kindergartenjahr / Eingangsdatum
 der volle Elternbeitrag zu übernehmen
 ein mtl. Eigenanteil von _____€ zumutbar
49733 Haren (Ems), _____________ i. A.
 Bescheid fertigen/ erl. am ___.___.20__

Die Ermäßigung bzw. Befreiung von dem Elternbeitrag wird für das Kind __________________________
____________________________________________________________ beantragt.
(Name, Vorname, Geb.-Datum)
Bei Ganztags-, Krippen- und Hortbetreuung: (bitte unbedingt angeben!)
Begründung: _____________________________________________________
_____________________________________________________
Außerdem gehören zum Haushalt noch folgende Kinder bzw. Personen (falls neben Kindergeld noch
weiteres Einkommen vorhanden ist = bitte ausfüllen):
Name, Vorname, Geburtsdatum
mtl. Einnahmen
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Es wird hiermit beantragt, die Elternbeiträge im Rahmen der Jugendhilfe gem. § 90 SGB VIII zu übernehmen
und unmittelbar an den Träger des Kindergartens zu überweisen. Sofern aufgrund der Einkommensverhältnisse
nur ein Teil der Elternbeiträge übernommen werden kann, werde ich den Restbetrag unmittelbar an den Träger
überweisen.
Erklärung
Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben
verschwiegen wurden. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre oder unvollständige Angaben der
Strafverfolgung aussetze und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss.
Ich verpflichte mich, alle wesentlichen Änderungen in den Einkommens- und Familienverhältnissen sowie
sonstige für die Bewilligung ausschlaggebenden Änderungen (z.B. Kindergartenabmeldung) unverzüglich
dem Fachbereich „Bildung, Kultur, Soziales“ (Sozialamt) mitzuteilen.
49733 Haren (Ems), den ___________________
-------------------------------------------------(Unterschrift des Antragstellers)
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Wichtige Hinweise:
Anträge für ein neues Kindergartenjahr (dieses beginnt allgemein am 01.08.) sind rechtzeitig bei der Stadt (Fachbereich 1:
„Soziales“) einzureichen. Zu beachten ist allerdings, dass
die Antragstellung möglichst nicht vor dem Monat Juni erfolgt (Einkommensverhältnisse könnten sich noch ändern !)
verspätet eingehende Anträge (nach dem Beginn des Kindergartenjahres) erst ab Antragsabgabe berücksichtigt werden
können.
Für die Bearbeitung Ihres Antrages sind alle erzielten Einnahmen sowie geltend gemachte Ausgaben nachzuweisen !
Hierzu gehören insbesondere:




Vom Arbeitgeber ausgefüllter Vordruck „Verdienstbescheinigung“ oder Gehaltsabrechnungen der letzten 12 Monate,
Bescheid über: Arbeitslosengeld I, Bafög, Unterhaltsnachweis, Nachweis von Miet- und Pachteinnahmen, sowie
Nachweis über sonstige Einnahmen
Für Mieter:
Wohngeldbescheid (falls nicht vorhanden Kopie des Mietvertrages)
Für Eigenheimbesitzer: Wohngeldbescheid oder Nachweis über monatliche Zinsbelastungen (nicht Tilgung !);
zusätzlich Bescheid über Eigenheimzulage / Baukindergeld
Bei Bedarf: Nachweis über geleistete Unterhaltszahlung
Sollten die Unterlagen oder Angaben nicht vorliegen, ist Ihr Antrag unvollständig und kann somit
nicht bearbeitet werden!