Antrag auf eine einmalige Beihilfe wegen einer Erstausstattung für

Antrag auf eine einmalige Beihilfe wegen einer Erstausstattung für die Wohnung
gem. § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 des Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II)
Nr. der Bedarfsgemeinschaft
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Tag der Antragstellung
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Eingangsstempel
Allgemeine Daten der Antragstellerin / des Antragstellers
Name
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Vorname _____________________________________
Straße
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HsNr.
____________ ggf. wohnhaft bei __________
PLZ
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Wohnort
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Telefon ________________________________
Mobil
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IBAN
BIC
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Kreditinstitut
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Kontoinhalber (in) _________________________________________________________________________
Hinweis
Leistungen zur Erstausstattung von Wohnraum gem. § 24 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB II sind zu erbringen, wenn es sich entweder um die erstmalige
Beschaffung von nicht vorhandenen Austattungs- und Einrichtungsgegenständen oder dem Verlust der vollständigen Wohnungsausstattung durch
Wohnungsbrand bzw. einem sonstigen elementaren Ereignis (sofern kein Dritter für den Verlust rechtlich einsteht) handelt.
Sind die beantragten Einrichtungsgegenstände und Haushaltsgeräte bereits einmal vorhanden gewesen und nun abgenutzt, defekt oder in der neuen
Wohnung nicht einsetzbar, handelt es sich nicht um eine Erstausstattung, sondern um eine Ersatz- bzw. Ergänzungsbeschaffung, die vom Regelbedarf
erfasst ist. In diesem Fall kann unter den Voraussetzungen des § 24 Abs. 1 SGB II lediglich ein Darlehen gewährt werden.
Für Personen, die das 25. Lebensjahr noch nicht vollendet und eigenen Wohnraum angemietet haben, werden nach § 24 Abs. 6 SGB II i.V.m. § 22
Abs. 5 SGB II Leistungen für die Erstausstattung von Wohnraum nur erbracht, wenn der kommunale Träger die Übernahme der Leistungen für
Unterkunft und Heizung zugesichert hat oder wenn vom Erfordernis der Zusicherung abgesehen werden konnte, da es dem Betroffenen aus wichtigem
Grund nicht zumutbar war, die Zusicherung einzuholen.
Die Leistungen für die Erstausstattungen für Wohnungen werden bei bestehendem Bedarf als Sachleistung oder Pauschale gewährt. Die Pauschalen
orientieren sich am Gebrauchtwarenmarkt.
Der Zeitpunkt der Beurteilung, ob der angegebene Bedarf tatsächlich besteht, ist der Zeitpunkt der Antragstellung.
bisherige Wohnanschrift
neue Wohnanschrift
Einzugsdatum in die neue Wohnung
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Straße, Hausnr.
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PLZ, Ort
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Straße, Hausnr.
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PLZ, Ort
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Neben dem Antragsteller / der Antragstellerin werden folgende Personen in die neue Wohnung ein- bzw. umziehen:
Name
Vorname
Geburtsdatum
1.
2.
3.
4.
5.
II.LR01.LE-VD-§24III1Nr1WohnErstaus
V1.1
09.04.2014
Nr. der Bedarfsgemeinschaft

Beantragung einer vollständigen Erstausstattung für die Wohnung auf Grund:

Verlust der vollständigen Wohnungsausstattung durch Wohnungsbrand bzw. einem sonstigen elementaren Ereignis.
Der durch den Brand entstandene Schaden wird von einer Versicherung gedeckt:
 ja
 nein

Erstmalige Begründung eines eigenen Haushalts.
Die folgenden Einrichtungsgegenstände / Haushaltsgeräte sind bereits vorhanden gewesen, bzw. wurden aus der
vorherigen Wohnung mitgenommen:
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
Neubezug einer Wohnung aus einem Untermietverhältnis ohne eigenen Hausstand und konkreter Feststellung des
Bedarfs an Einrichtungsgegenständen / Haushaltsgeräten:
Die folgenden Einrichtungsgegenstände / Haushaltsgeräte wurden aus der vorherigen Wohnung mitgenommen:
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
Erstanmietung einer Wohnung nach einer Haftzeit von mindestens 6 Monaten.
 Folgende Einrichtungsgegenstände / Haushaltsgeräte wurden eingelagert:
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 Eine Einlagerung ist nicht erfolgt.

Erstanmietung einer Wohnung nach der Unterbringung in einer
Obdachlosenheim, Heim für Spätaussiedler) von mindestens 6 Monaten.
Einrichtung
(bspw.
Frauenhaus,
 Folgende Einrichtungsgegenstände / Haushaltsgeräte wurden eingelagert:
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 Eine Einlagerung ist nicht erfolgt.

Beantragung einer teilweisen Erstausstattung für die Wohnung auf Grund:

Trennung einer Bedarfsgemeinschaft (Auflösung eines gemeinsamen Haushalts und anschließende
Fortführung von zwei getrennten Haushalten)
Benötigte Einrichtungsgegenstände / Haushaltsgeräte

vorhandene Gegenstände
Beantragung einer Teilausstattung aus sonstigen Gründen.
Hiermit beantrage ich die Gewährung einer teilweisen Ausstattung für die Wohnung. Es werden die
folgenden Einrichtungsgegenstände und Haushaltsgeräte aus den folgenden Gründen von mir benötigt:
Benötigte Einrichtungsgegenstände / Haushaltsgeräte
Begründung des Bedarfs
Ich versichere, dass die Angaben zutreffend sind.
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Ort, Datum
II.LR01.LE-VD-§24III1Nr1WohnErstaus
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Unterschrift Antragstellerin / Antragsteller
V1.1
09.04.2014