Die Behandlung des HWS-Syndroms mit Akupunktur vs Tens

Transcription

Aus der Orthopädischen Klinik des
St. Josef-Hospitals – Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. J. Krämer
Die Behandlung des HWS-Syndroms mit Akupunktur
vs TENS-Placebo
Eine klinische, prospektiv kontrollierte Studie
Inaugural – Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
Vorgelegt von
Henryk Kuhlemann
aus Mülheim a.d. Ruhr
1998
Dekan:
Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent:
Prof. Dr. med. J. Krämer
Koreferent:
Prof. Dr. med. G. Singbartl
Tag der mündlichen Prüfung: 02.11.1999
Ich widme diese Arbeit meinem Sohn Julian.
Abstract
Kuhlemann
Henryk
DIE BEHANDLUNG DES HWS-SYNDROMS MIT AKUPUNKTUR VS TENS-PLACEBO
In einer klinischen, prospektiv kontrollierten Studie wurde der Frage nachgegangen, ob
die Akupunktur im Vergleich zu einer Placebobehandlung zu einer Verringerung der
Schmerzintensität, einer Veränderung der Schmerzqualität und zu einer Erweiterung der
HWS-Beweglichkeit im Rahmen einer stationär konservativen Therapie führen kann. Es
sollte außerdem überprüft werden, inwiefern die Akupunktur einen Einfluß auf das psychische Befinden sowie die Funtkionseinschränkung im Alltag hat, und ob die Therapieerfolge von der Einstellung zur Therapie abhängig sind. Hierzu wurden 60 Patienten mit
einem länger bestehenden HWS-Syndrom nach einem Zufallsprinzip – hier im
monatlichen Wechsel – in die Akupunktur- bzw. die Placebogruppe eingeteilt. Als Placebo
wurde ein TENS-Gerät verwendet, das nicht eingeschaltet wurde. Die Elektroden wurden
im Bereich des M. trapezius aufgelegt.
Die Akupunkturpatienten wurden je nach Schmerzlokalisation entsprechend der traditionellen chinesischen Lehrmeinung in 2 Gruppen unterteilt. Hierbei wurden bei der lateralen
Schmerzausstrahlung (sog.“Shao-Yang-Typ“) folgende Punkte verwendet: Gb 20, Gb 21,
Du Mai 14, Sj 5, Di 4, Gb 34, Gb 39 und lokale druckschmerzhafte Punkte (sog. „Ah-ShiPunkte“). Bei der medialen Schmerzausstrahlung wurden folgende Punkte benutzt: Bl 10,
Bl 11, Bl 60, Dü 3, Du Mai 14, Lu 7, Di 4 und „Ah-Shi-Punkte“. Es fanden – wie bei der
TENS-Placebobehandlung - 10 Sitzungen statt, wobei die Behandlungsdauer 20 min betrug. Es wurde auf das Auftreten des für die Akupunktur typischen dumpfen Druckgefühls
(sog. „De-Qi-Gefühl“) geachtet. Die für beide Gruppen gleiche Basistherapie bestand aus
einer morgendlichen Injektion und mehreren physikalischen und krankengymnastischen
Anwendungen.
Es konnte gezeigt werden, daß hinsichtlich der untersuchten Parameter unter den
beschriebenen Bedingungen der Studie keine signifikanten Unterschiede in beiden
untersuchten Gruppen gefunden werden konnten.
Ob hierbei die kurze Behandlungsdauer, bzw. der therapeutische Effekt der stationären
konservativen Therapie die Ergebnisse beeinflußt hat, kann abschließend nicht sicher
beurteilt werden.
Es sollten daher weitere Studien mit einer längeren Behandlungsdauer erfolgen, wobei
die Akupunktur möglichst alleine gegen eine Placebobehandlung und/oder eine
Standardtherapie verglichen wird.
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung --------------------------------------------------------------------------------- 1
2
HWS-Syndrom --------------------------------------------------------------------------- 2
2.1
Krankheitsbegriff----------------------------------------------------------------------------------------------2
2.2
Epidemiologie --------------------------------------------------------------------------------------------------2
2.3
Ätiologie und Pathogenese -------------------------------------------------------------------------------2
2.3.1
Degenerative Veränderungen der Bandscheibe--------------------------------------------------3
2.3.2
Bandscheibenprotrusion und –prolaps ---------------------------------------------------------------3
2.3.3
Knöcherne Veränderungen der Wirbelkörper------------------------------------------------------4
2.3.4
Veränderungen an den Wirbelgelenken-------------------------------------------------------------4
2.4
Zervikalsyndrome --------------------------------------------------------------------------------------------5
2.4.1
Spezielle Anatomie der HWS ----------------------------------------------------------------------------5
2.4.1.1
Processus uncinati -------------------------------------------------------------------------------------------5
2.4.1.2
Horizontalspalten---------------------------------------------------------------------------------------------5
2.4.1.3
Arteria vertebralis und Halssympathicus ------------------------------------------------------------6
2.4.2
Lokales Zervikalsyndrom----------------------------------------------------------------------------------7
2.4.3
Akuter Schiefhals---------------------------------------------------------------------------------------------7
2.4.4
Zervikobrachiales Syndrom ------------------------------------------------------------------------------8
2.4.5
Zervikocephales Syndrom--------------------------------------------------------------------------------9
2.5
Therapie der Zervikalsyndrom-------------------------------------------------------------------------10
2.5.1
Konservative Therapie -----------------------------------------------------------------------------------10
I
2.5.2
Operative Therapie ----------------------------------------------------------------------------------------14
2.5.3
Therapieplan -------------------------------------------------------------------------------------------------15
3
Grundlagen der Akupunktur------------------------------------------------------- 16
3.1
Historischer Überblick ------------------------------------------------------------------------------------16
3.2
Die Entwicklung der Akupunktur in der westlichen Welt-------------------------------------18
3.3
Chinesisches und westliches Denken--------------------------------------------------------------19
3.4
Die klassische chinesische Akupunktur------------------------------------------------------------19
3.4.1
Das System von Yin und Yang------------------------------------------------------------------------20
3.4.2
Die fünf Wandlungsphasen-----------------------------------------------------------------------------21
3.5
Wissenschaftliche Grundlagen------------------------------------------------------------------------23
3.5.1
Physikalische Phänomene an Akupunkturpunkten--------------------------------------------23
3.5.2
Histologische Untersuchungen zur Akupunktur-------------------------------------------------24
3.5.3
Triggerpunkte und Headsche Zonen----------------------------------------------------------------24
3.5.4
Die Gate-Control-Theorie -------------------------------------------------------------------------------25
3.5.5
Die Rolle der Endorphine und Mittelhirnmonoamine in der
Akupunkturanalgesie----------------------------------------------------------------- 26
3.5.6
Zusammenfassung ----------------------------------------------------------------------------------------29
3.6
Technik der Akupunktur----------------------------------------------------------------------------------31
3.6.1
Akupunkturnadeln------------------------------------------------------------------------------------------31
3.6.2
Lagerung des Patienten ---------------------------------------------------------------------------------31
3.6.3
Methoden der Punktelokalisation---------------------------------------------------------------------32
3.6.4
Nadelstichtechnik ------------------------------------------------------------------------------------------33
3.6.5
De-Qi-Gefühl -------------------------------------------------------------------------------------------------34
3.7
Die Akupunktur des HWS-Syndroms ---------------------------------------------------------------34
II
3.8
Nebenwirkungen der Akupunktur---------------------------------------------------------------------40
3.9
Kontraindikationen-----------------------------------------------------------------------------------------42
4
Placebo ---------------------------------------------------------------------------------- 43
4.1
Placeboakupunktur ----------------------------------------------------------------------------------------43
4.2
Indikationen der TENS – Therapie-------------------------------------------------------------------44
4.3
Neurophysiologische Mechanismen der transkutanen elektrischen
Nervenstimulation--------------------------------------------------------------------- 44
4.4
5
TENS-Geräte -------------------------------------------------------------------------- 45
Material und Methode --------------------------------------------------------------- 46
5.1
Fragestellung ------------------------------------------------------------------------------------------------46
5.2
Planung der Studie ----------------------------------------------------------------------------------------46
5.2.1
Patientengut --------------------------------------------------------------------------------------------------46
5.2.2
Studiendesign -----------------------------------------------------------------------------------------------47
5.2.3
Durchführung der Akupunktur -------------------------------------------------------------------------48
5.2.4
Tens-Placebo ------------------------------------------------------------------------------------------------48
5.2.5
Einfach-Blindheit--------------------------------------------------------------------------------------------49
5.2.6
Patientenaufklärung ---------------------------------------------------------------------------------------49
5.2.7
Gruppeneinteilung -----------------------------------------------------------------------------------------50
5.2.8
Ethik-Kommission------------------------------------------------------------------------------------------51
5.3
Datenerfassung und –verarbeitung------------------------------------------------------------------51
5.3.1
Patientenzahl-------------------------------------------------------------------------------------------------51
5.3.2
Fragebogen---------------------------------------------------------------------------------------------------52
5.3.2.1
Veränderung der Schmerzen--------------------------------------------------------------------------52
III
5.3.2.2
Einstellung zur Therapie ---------------------------------------------------------------------------------53
5.3.2.3
Schmerzqualität ---------------------------------------------------------------------------------------------54
5.3.2.4
Beweglichkeit der HWS ----------------------------------------------------------------------------------54
5.3.2.5
Funktionseinschränkung---------------------------------------------------------------------------------56
5.3.3
Biometrische Methoden----------------------------------------------------------------------------------56
5.3.3.1
Vorüberlegungen-------------------------------------------------------------------------------------------56
5.3.3.2
Signifikanztests ---------------------------------------------------------------------------------------------57
5.3.3.3
Statistische Power-----------------------------------------------------------------------------------------58
5.3.3.4
Korrekturen des Signifikanzniveaus-----------------------------------------------------------------59
5.3.3.5
Zur Ergebnisdarstellung ---------------------------------------------------------------------------------60
6
Ergebnisse ------------------------------------------------------------------------------ 61
6.1
Allgemeine Patientenstatistik---------------------------------------------------------------------------61
6.1.1
Altersverteilung----------------------------------------------------------------------------------------------61
6.1.2
Geschlechtsverteilung ------------------------------------------------------------------------------------62
6.1.3
Diagnose ------------------------------------------------------------------------------------------------------62
6.2
Ergebnisse der Fragebögen----------------------------------------------------------------------------63
6.2.1
Ergebnisse zum Zeitpunkz t2 --------------------------------------------------------------------------63
6.2.1.1
Schmerzfragebogen---------------------------------------------------------------------------------------63
6.2.1.2
6.2.1.3
Veränderung der Schmerzen--------------------------------------------------------------------------65
6.2.2
Ergebnisse zum Zeitpunkt t3---------------------------------------------------------------------------66
6.2.2.1
6.2.2.2
IV
6.2.2.3
Wahrgenommene Veränderung des Schmerzes-----------------------------------------------69
6.2.2.4
Beweglichkeit------------------------------------------------------------------------------------------------69
6.2.3
Ergebnisse zum Zeitpunkt t4---------------------------------------------------------------------------70
6.2.3.1
6.2.3.2
6.3
Zusammenfassung der statistischen Auswertung----------------------------------------------73
6.3.1
Entscheidungskriterien-----------------------------------------------------------------------------------73
6.3.2
Ergebnisse der Zwischenmessung (t2)-------------------------------------------------------------73
6.3.3
Ergebnisse der Messungen am Behandlungsende (t3)--------------------------------------73
6.3.4
Ergebnisse der Nacherhebung (t4) ------------------------------------------------------------------74
6.3.5
Fazit -------------------------------------------------------------------------------------------------------------74
7
Diskussion der Ergebnisse -------------------------------------------------------- 75
7.1
Zum Stand der Literatur----------------------------------------------------------------------------------75
7.2
Planung der Studie ----------------------------------------------------------------------------------------78
7.3
Diskussion der Ergebnisse -----------------------------------------------------------------------------79
8
Zusammenfassung ------------------------------------------------------------------- 81
Literaturverzeichnis --------------------------------------------------------------------------------------------------------82
Abbildungsverzeichnis----------------------------------------------------------------------------------------------------88
Tabellenverzeichnis--------------------------------------------------------------------------------------------------------89
Danksagung ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------90
Lebenslauf --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------91
V
KAPITEL 1 EINLEITUNG
Kapitel 1
Einleitung
In den letzten Jahren hat das Interesse der Bevölkerung an
naturheilkundlichen Therapien stark zugenommen. Der Wunsch nach
Therapieverfahren, die wirkungsvoll und zugleich nebenwirkungsarm sind,
rückt mehr und mehr in den Vordergrund des Interesses der Ärzte und
Patienten. Bisher werden naturheilkundliche Behandlungen meist erst
eingesetzt, wenn die Möglichkeiten schulmedizinischer Therapien
ausgeschöpft sind.
Die Akupunktur und die chinesische Kräutermedizin werden seit mehreren tausend
Jahren in China mit Erfolg angewandt. Die Akupunktur ist in ihrer Handhabung von
einem erfahrenen Akupunkteur einfach durchzuführen und bei sachgemäßer Anwendung praktisch frei von Nebenwirkungen. Eine Liste der WHO enthält 41
Diagnosen, bei denen Akupunktur empfohlen wird [42]. Darunter finden sich auch
eine Reihe orthopädischer Krankheitsbilder wie Lumbalgie, Ischialgie, Schulter-ArmSyndrom und Interkostalneuralgie.
In dieser Studie soll die Fragestellung untersucht werden, ob die Akupunktur einen
festen Platz unter den konservativen Behandlungsmethoden bei Zervikalsyndromen
einnehmen kann. Hierzu sollte überprüft werden, ob die Akupunktur hinsichtlich der
Schmerzreduktion, der Schmerzqualität und der Veränderung der HWS-Beweglichkeit einer Placebobehandlung überlegen ist. Es sollte hierbei auch auf die Frage
eingegangen werden, inwiefern die Einstellung zur Therapie einen Einfluß auf den
Behandlungserfolg hat und ob die Akupunktur einen Einfluß auf das psychische
Wohlbefinden der Patienten ausübt.
Bei der Literaturrecherche konnten kaum vergleichbare Studien zur Überprüfung der
Wirksamkeit der Akupunktur bei Zervikalsyndromen gefunden werden. Der überwiegende Teil der bereits vorliegenden Studien beurteilt die Akupunktur beim HWSSyndrom positiv. In Übersichtsarbeiten werden jedoch die handwerkliche Qualität
und die biometrischen Methoden bemängelt.
1
KAPITEL 2 HWS-SYNDROM
Kapitel 2
HWS-Syndrom
2.1
Krankheitsbegriff
Unter dem HWS-Syndrom versteht man alle direkt oder indirekt von degenerativen
Veränderungen zervikaler Bandscheiben ausgehenden Beschwerden, die mit einer
Bewegungseinschränkung der HWS, Verspannungen der Schulter-Nacken-Muskulatur und evtl. mit radikulären Zeichen an den oberen Extremitäten sowie vegetativen Symptomen einhergehen. Dabei handelt es sich um einen rein klinischen Begriff. Weiterhin werden die Begriffe lokales Zervikalsyndrom, zervikobrachiales Syndrom und zervikozephales Syndrom voneinander unterschieden [30].
2.2
Epidemiologie
Im Rahmen der medizinischen Versorgung zeigt sich, daß bandscheibenbedingte
Beschwerden im Bereich der HWS sehr häufig sind. So kommt jeder 5. Patient beim
Fachorthopäden wegen eines zervikalen Bandscheibensyndroms zur Behandlung.
Bis zum 60. Lebensjahr sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Über dieses
Alter hinaus ist jedoch der Anteil der Mä nner deutlich höher.
Weiterhin kann man beobachten, daß bei der Beschwerdedauer eine gewisse Altersabhängigkeit zu erkennen ist. Ältere Erwachsene leiden vorwiegend an chronisch rezidivierenden zervikalen Reizzuständen, während jugendliche Patienten
eher von akuten Krankheitsbildern betroffen sind.
2.3
Ätiologie und Pathogenese
Es sollen hier kurz die wichtigsten Mechanismen, die zur Entstehung des HWSSyndroms beitragen, dargestellt werden.
2
Im wesentlichen wird die frühzeitige Alterung bradytropher Gewebe als Ursache für
die Bandscheibendegeneration angesehen. Weiterhin spielen endogene Faktoren
wie Konstitution, ererbte Gewebequalität, individuelle Belastbarkeit und exogene
Faktoren wie z.B. Traumen, Fehlbelastungen, Überlastungen, Entzündungen sowie
Ernährungsstörungen bei der Entstehung degenerativer Veränderungen der Bandscheibe eine Rolle [30].
2.3.1 Degenerative Veränderungen der Bandscheibe
Die Bandscheibe ist das größte zusammenhängende Gebilde im menschlichen Organismus, das nicht durchblutet wird. Lediglich im Säuglingsalter findet ein Stoffaustausch über die noch vorhandenen Gefäße statt. Mit dem aufrechten Gang
kommt es aufgrund des erhöhten hydrostatischen Druckes zu einem Verschwinden
der Bandscheibengefäße.
Hierdurch wird ein früh einsetzender Alterungsprozeß begünstigt. Bereits ab dem 3.
Lebensjahrzehnt kommt es regelmäßig zu degenerativen Veränderungen in Form
von Zelluntergängen, Zellschwund, Faserzerfall und Auflockerung der Grundsubstanz. Weiterhin spielen beim Alterungsprozeß der Bandscheibe die Verringerung
des Wassergehaltes sowie die Abnahme der Mukopolysaccharide eine entscheidende Rolle. Es kommt zum Austrocknen der Bandscheiben und zur Bildung von
konzentrischen Spalten und radiären Fissuren. Dieses führt zu einer auch radiologisch sichtbaren Verschmälerung des Zwischenwirbelabschnittes. Die Folge davon
sind eine vermehrte Druckbelastung der Wirbelgelenke, eine Einengung der Foramina intervertebralia und eine Gefügelockerung im Bewegungssegment mit einer
dadurch bedingten Mehrbeanspruchung des muskulär stabilisierenden KapselBandapparates des Bewegungssegmentes und resultierenden radiologischen Veränderungen und Symptombildungen.
2.3.2 Bandscheibenprotrusion und -prolaps
Bei der Verlagerung von Bandscheibengewebe spielen zwei Faktoren, die die biomechanische Konstellation beeinflussen, eine wesentliche Rolle. Krämer konnte bei
Quelldruckmessungen an Bandscheiben zeigen, daß es v. a. bei Individuen zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr zu einer deutlichen Erhöhung des Bandscheibenquelldruckes kommt, der nach dem 50. Lebensjahr stark abnimmt. Gleichzeitig
ist bei Erwachsenen ab dem 25. Lebensjahr, durch Rißbildungen bedingt, die Widerstandskraft des Anulus fibrosus stark herabgesetzt. Diese beiden Faktoren bedingen eine erhöhte Inzidenz von intradiskalen Massenverschiebungen, Protrusio-
3
nen und Prolapsen zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr mit einem Maximum um
das 40. Lebensjahr.
Es handelt sich um eine Protrusion, wenn Anteile des Gallertkerns in Risse des
Anulus fibrosus eindringen, den Faserring aber nicht durchbrechen. Diese Vorwölbung des Bandscheibengewebes bewirkt einen Druck auf das hintere Längsband,
wodurch sensible Fasern des R. meningeus des Spinalnervs gereizt werden.
Unter einem Prolaps versteht man die Perforation des Anulus fibrosus durch verlagertes Bandscheibengewebe. Hierbei kann Bandscheibengewebe in den Epiduralraum eindringen. Kommt es zu einer Ablösung des prolabierten Gewebes von der
übrigen Bandscheibe, so spricht man von einem Sequester.
2.3.3 Knöcherne Veränderungen der Wirbelkörper
Im Rahmen der Bandscheibendegeneration kommt es zu knöchernen Veränderungen an den Wirbelkörpern, die als Osteochondrose und Spondylose bezeichnet
werden.
Bei den osteochondrotischen Veränderungen handelt es sich um eine mit der Bandscheibenverschmälerung einhergehende Sklerosierung der Wirbelkörperdeckplatten. Diese treten aufgrund der erhöhten mechanischen Belastung meist in den
unteren Bewegungssegmenten der HWS und LWS auf.
An den Wirbelkörperkanten kommt es zu knöchernen Ausziehungen, die auch als
spondylotische Randwulste bezeichnet werden. Diese entstehen durch übermäßige
Belastungen des Kapsel-Bandapparates und befinden sich am vorderen und seitlichen Rand der Wirbelkörper im Bereich des Längsbandes. Typisch ist der zunächst
horizontale Abgang, der später in einen vertikalen Verlauf übergeht. Kommt es zu
einer ausgeprägten Spangenbildung über mehrere Segmente, so spricht man von
einer Spondylosis hyperostotica. Häufig kommt es bei älteren Menschen zur sog.
"wohltätigen Teilversteifung der Wirbelsäule" (nach Idelberger) [31].
2.3.4 Veränderungen an den Wirbelgelenken
Kommt es durch die Bandscheibendegeneration zur Bandscheibenlockerung und
somit zum Wegfall der stoßdämpfenden Funktion des Bandscheibengewebes, so
wirken sich Bewegungsausschläge des Rumpfes direkt auf die Wirbelgelenke aus.
Durch den verstärkten Knorpelabrieb kann es zur Arthrose der Wirbelgelenke kommen, die sich in Form einer nicht segmentalen Schmerzausbreitung äußert.
4
2.4
Zervikalsyndrome
2.4.1 Spezielle Anatomie der HWS
2.4.1.1
Processus uncinati
Die Bewegungssegmente der HWS weisen ein Reihe anatomischer und biomechanischer Besonderheiten auf, die die Halswirbelsäule für degenerative Veränderungen besonders anfällig machen. Eine wichtige Rolle dabei spielen die Processus
uncinati. Hierbei handelt es sich um sattelartige Ausziehungen an der hinteren und
seitlichen Kante der Deckplatten der Halswirbelkörper C3 bis C7. Kommt es im
Rahmen der Bandscheibendegeneration zur Höhenminderung des Zwischenwirbelabschnittes, so bekommen diese Processus uncinati knöchernen Kontakt zum
Nachbarwirbel. Die Processus uncinati biegen sich zur Seite aus und es bilden sich
knöcherne Appositionen. Diese können zusammen mit einer Höhenminderung des
Zwischenwirbelabschnitts zu einer Einengung des Foramen intervertebrale führen.
Dadurch kommt es häufig zu Nervenwurzelirritationen und zur Einengung der Halsgefäße, die für die Beschwerdesymptomatik beim Zervikobrachialsyndrom ursächlich sind. Da die Foramina intervertebralia der HWS enger als die der BWS und
LWS sind, kommt es an dieser Stelle eher zu knöchernen Einengungen. In den meisten Fällen handelt es sich beim zervikalen Reizsyndrom um indirekte Auswirkungen der Bandscheibendegeneration an den Wirbelkanten und -gelenken und nicht wie bei der LWS - um einen direkten Druck der Bandscheiben. Dies erklärt den 10
Jahre später auftretenden Häufigkeitsgipfel bei den Zervikobrachialgien gegenüber
den Ischialgien.
2.4.1.2
Horizontalspalten
Bei der speziellen Anatomie der Halswirbelsäule kommt den Horizontalspalten eine
wichtige Bedeutung zu. Sie entstehen im normalen Bandscheibengewebe der Halswirbelsäule und reichen von den äußeren Lamellen des Anulus fibrosus bis zum
Bandscheibenzentrum. Häufig wächst aus dem paravertebralen Bindegewebe ein
meniskusartiger Gewebekeil in den Spalt vor. Es resultiert schließlich ein anatomisches Gebilde, das an Gelenkähnlichkeit nichts mehr zu wünschen übrig läßt: glatt
begrenzter Gelenkraum, hyalinknorpeliger Belag am Processus uncinatus und Gegenpol, meniskusartiger Gelenkeinschuß und häufig gelenkkapselähnliche, derbe
Bänder, die das "Gelenk" gegen den Intervertebralkanal hin begrenzen [30]. Einer-
5
seits verbessern die Horizontalspalten die Beweglichkeit der HWS, sie stellen aber
andererseits durch ihre Tendenz, sich nach medial und lateral zu erweitern, einen
Locus minoris resistentiae in der Biomechanik der HWS dar und sind somit der primäre Manifestationsort pathologischer Veränderungen in den zervikalen Bewegungssegmenten.
2.4.1.3
Arteria vertebralis und Halssympathicus
Eine weitere wichtige Rolle bei der speziellen Anatomie der HWS in Bezug auf die
Pathophysiologie kommt der Arteria vertebralis und dem Halssympathicus zu. Viele
neurovaskuläre Beschwerden sind auf die unmittelbare Nachbarschaft der beiden
zur Unkovertebralregion und den damit verbundenen Alterungsprozessen zurückzuführen.
Die vegetative Innervation der Kopf-Hals-Region und der oberen Extremitäten erfolgt durch den Halsgrenzstrang des Sympathicus mit den drei Halsganglien. Hierbei
kommt dem Ganglion stellatum eine besondere Verteilerrolle zu, da alle efferenten
und fast alle afferenten sympathischen Fasern für Kopf, Hals, Arm und oberen Thorax es durchlaufen.
Die A. vertebralis ist durch ihren Verlauf durch die Foramina processuum transversorum des 2. -6. Halswirbelkörpers nach ihrem Abgang aus der A. subclavia eingeengt. Durch Drehbewegungen und Reklination des Kopfes kann es zu Lumeneinengungen der A. vertebralis kommen. In der Regel wird eine Störung der einen Seite
durch die andere Seite kompensiert. Kommt es jedoch zu Gefäßvarianten bzw. zu
Kaliberschwankungen, so können schon geringfügige unkovertebrale Veränderungen zu hartnäckigen Beschwerden führen.
Die
beschriebenen
anatomischen
Zusammenhänge zwischen A. vertebralis
und
Halssympathicus
Auftreten
von
neurovegetativen
erklären
das
vaskulären
und
Beeinträchtigungen
im
Rahmen des HWS-Syndroms, die sich
auch im Bereich des Hirnstammes und des
Innenohres manifestieren können.
Abb. 2.1: A. vertebralis, Proc.
uncinatus und Spinalnerv
6
2.4.2 Lokales Zervikalsyndrom
Unter dem lokalen Zervikalsyndrom versteht man alle klinischen Erscheinungen, die
direkt oder indirekt von degenerativen Veränderungen zervikaler Bewegungssegmente ausgehen und auf die Halsregion beschränkt sind [30]. Hierbei sind die Beschwerden allein durch positionsabhängige Schulter-Nacken-Schmerzen, Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen der HWS charakterisiert. Die
Symptome können akut einsetzen, z.B. nach plötzlicher Drehbewegung des Kopfes,
man findet aber auch einen schleichend einsetzenden Schmerzverlauf.
Die Schmerzausgangspunkte befinden sich typischerweise am oberen Trapeziusrand vom Okziput bis zum Akromioklavikulargelenk bei einer Irritation der kranialen
Segmente der HWS. Sind die unteren Segmente betroffen, so finden sich die
Schmerzen zwischen den Schulterblättern. Darüberhinaus findet sich ein Hartspann
der Schulter-Nacken-Muskulatur.
Strahlen die Schmerzen über die Schulter bis zu proximalen Oberarmabschnitten,
ohne jedoch eine typisch segmentale Ausbreitung aufzuweisen, so spricht man
auch von einer pseudoradikulären Brachialgie.
Bei der Okzipitalisneuralgie - einer Sonderform des lokalen HWS-Syndroms kommt es durch Irritationen des N. occipitalis major zu Schmerzen im Bereich der
Nacken-Hinterhaupt-Region.
2.4.3 Akuter Schiefhals
Unter dem akuten Schiefhals, der auch Torticollis muscularis genannt wird, versteht
man eine fixierte, durch einseitige Verkürzung des Musculus sternocleidomastoideus hervorgerufene Zwangshaltung des Kopfes mit Neigung zur erkrankten Seite
und Rotation zur Gegenseite. Er ist eine Frühform diskogener Erkrankungen der
HWS und kommt in erster Linie bei Kindern und Jugendlichen vor. Als Ursache diskutiert Krämer die in jungen Jahren auftretenden Horizontalspalten und eine besondere Mobilität des zentral gelegenen Bandscheibengewebes bei bereits nachlassender Widerstandskraft des Anulus fibrosus [30]. Ähnlich wie bei einer akuten
Lumbago kommt es durch intradiskale Massenverschiebungen zu Irritationen der
sensiblen Fasern des Ramus meningeus im hinteren Längsband. Die reflektorische
entlastende Schiefhaltung bedingt eine extreme Position der Wirbelgelenksfacetten.
Es kommt zu einer Dauerkontraktion der Schulter-Nacken-Muskulatur sowie des M.
sternocleidomastoideus. Die Prognose des Schiefhalses bei Kindern und Jugendli-
7
chen ist stets günstig. Unter der Therapie mit Halskrawatte, Antiphlogistika und
Traktion kommt es meist rasch zu einem Rückgang der Beschwerden.
2.4.4 Zervikobrachiales Syndrom
Beim zervikobrachialen Syndrom handelt es sich um ein Zervikalsyndrom mit Ausstrahlung in die obere Extremität. Dabei können Schmerzen, Parästhesien und neurologische Ausfälle mit Reflexdifferenzen und Muskelatrophien auftreten. Oft findet
man eine segmentale Schmerzausstrahlung, die durch Irritationen des R. ventralis
der Spinalnerven in den Bewegungssegmenten C5-C7 zustande kommt.
Das zervikobrachiale Syndrom kann durch einen Diskusprolaps oder durch knöcherne Konstriktionen am Processus uncinatus hervorgerufen werden. Die knöchernen Veränderungen findet man wesentlich häufiger.
Zervikale Diskusprotrusionen bzw. Prolapse entstehen durch Verlagerungen von
Bandscheibengewebe, die über das Niveau des Anulus fibrosus hinausgehen (Protrusion) und diesen unter Umständen perforieren (Prolaps). Im Vergleich zum lumbalen Bandscheibenvorfall sind zervikale Diskusprotrusionen oder Prolapse selten.
Das Prädilektionsalter der zervikalen Protrusionen und Prolapse liegt zwischen dem
30. und 45. Lebensjahr. Dies ist dadurch erklärbar, daß nur bei Jugendlichen und
jungen Erwachsenen die Quellkraft und Verlagerungstendenz des Bandscheibengewebes vorhanden ist.
Im Gegensatz dazu entstehen Wurzelreizerscheinungen, die durch knöcherne Veränderungen an den Processus uncinati zustande kommen, in der Regel erst nach
dem 50. Lebensjahr. Dabei ist die Kombination Segmentlockerung und unkovertebraler Osteophyt von besonderer klinischer Relevanz [30].
Die Symptome eines zervikobrachialen Syndroms durch knöcherne Bedrängung der
Nervenwurzel setzen allmählich ein und werden charakterisiert durch eine positionsabhängige dermatombezogene Brachialgie. Typisch ist der nächtliche Schmerz, der
mit Ameisenkribbeln und Taubheitsgefühl im Dermatom einhergeht (Brachialgia
paraesthetica nocturna) [30]. Radiologisch lassen sich in den Schrägaufnahmen der
HWS Ausziehungen an den Processus uncinati nachweisen, die in das Lumen Foramen intervertebrale ragen. Kommt es zu einer Wachtumsausrichtung des Osteophyten nach posterolateral, entsteht eine Kompression der Nervenwurzel mit einer
radikulären Beschwerdesymptomatik. Bei einer Wachstumsausrichtung nach lateral
wird die A. vertebralis bedrängt, wodurch neurovaskuläre Symptome im Sinne eines
zervikozephalen Syndroms entstehen. Charakteristisch für das zervikobrachiale
8
Syndrom ist ein chronisch rez idivierender Verlauf. Äußere Einwirkungen (Schleudertrauma) und Haltungskonstanz in ungünstiger Stellung (Schreibtischarbeit, Fernsehen) können zu einer Verschlechterung der Beschwerdesymptomatik führen. Erst
die zunehmende Verfestigung der Bewegungssegmente im Alter, die zu einer Abnahme der Lockerung führt, bewirkt eine Verringerung der Schmerzen. Die unteren
Bewegungssegmente der HWS sind am häufigsten betroffen (C6: 36,1%, C7:
34,6%, C8: 25,2%, C5: 4,1%) [30].
Das C6-Syndrom ist gekennzeichnet durch eine Schmerzausstrahlung entlang der
Radialseite des Ober- und Unterarmes bis zum Daumenende und Teilen des Zeigefingers. Durch Muskelinnervationsstörungen des M. biceps und M. brachioradialis ist
die grobe Kraft beim Anwinkeln des Ellenbogens reduziert. Oft ist der Bizepssehnenreflex abgeschwächt oder erloschen.
Das C7- Syndrom zeigt ein charakteristisches Schmerzband über die dorsolaterale
Partie der Schulter und des Oberarmes entlang der Unterarmstreckseite zum 2., 3.
und teilweise 4. Finger. In schweren Fällen kann es zu einer Minderung der groben
Kraft bei der Unterarmstreckung im Ellenbogengelenk (M. triceps brachii, M. pronator teres) mit einer Abnahme oder Aufhebung des Trizepssehnenreflexes kommen.
Häufig findet man auch eine Atrophie des Daumenballens (M. abductor pollicis brevis, M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis).
Die Schmerzausstrahlung beim C8- Syndrom verläuft zur Kleinfingerseite der Hand
unter Einschluß des 4. und 5. Fingers. Motorisch kommt es zu Beeinträchtigungen
der Fingerbeuger, der Mm. Interossei und der Muskeln des Kleinfingerballens mit
einer Atrophie des Hypothenars.
2.4.5 Zervikocephales Syndrom
Beim zervikocephalen Syndrom handelt es sich um ein Zervikalsyndrom, bei welchem Kopfschmerzen, Schwindelerscheinungen, sowie Hör- Seh- und Schluckstörungen auftreten können. Fehlstellungen der Gelenke am Kopf- Hals- Übergang,
Achsenabweichungen der Halswirbelsäule, Verschiebungen der Wirbel gegeneinander und knöcherne Ausziehungen an den Processus uncinati kommen als Ursache in Betracht [30]. Hierdurch kommt es zu einer Einengung der A. vertebralis
und des Halssympathikus (s. 1.4.1.3.). Charakteristische Beschwerden sind neben
den Symptomen des lokalen Zervikalsyndroms positionsabhängige Kopfschmerzen
und Schwindelerscheinungen, die sich bei der Reklination und Rotation des Kopfes
bemerkbar machen. Anfallsartige Kopfschmerzen werden auch Migraine cervicale
9
genannt; überwiegen die Schluckbeschwerden, so spricht man vom pharyngoösophagealen Zervikalsyndrom.
2.5
Therapie der Zervikalsyndrome
Die Therapie der Zervikalsyndrome umfaßt ein breites therapeutisches Spektrum,
das von einfachen konservativen Mitteln wie Wärmeapplikation und Halskrawatte
bis zu komplizierten Operationen reicht. Zum einen sollte die kausale Therapie darauf ausgerichtet sein, pathogenetische Komponenten wie z.B. Deformierungen,
kurzfristige Stellungsänderungen bzw. Hypermobilität durch isometrische Muskelkräftigungsübungen, Halsstützen und Fusionsoperationen zu beseitigen. Darüberhinaus sollte der Circulus vitiosus Schmerz-Verspannung-Fehlhaltung-Schmerz
durch die Behandlung der sekundären Erscheinungen wie Muskelverspannungen
und Haltungsfehler durch Wärme, Elektrotherapie, Massagen und Analgetika unterbrochen werden. Die Hauptaufgabe der Therapie bei bandscheibenbedingten Erkrankungen ist die Befreiung von Schmerzen.
2.5.1 Konservative Therapie
Wärme
Wärme bewirkt durch Hyperämie eine Lockerung der verspannten Schulter- und
Nackenmuskulatur. Gleichzeitig wird die Leitungsgeschwindigkeit der motorischen
Nerven gedämpft, wodurch die Relaxation hypertoner Muskelpartien unterstützt wird
[30]. Direkte Wärmeanwendung in Form von Fango- und Moorpackungen besitzen
eine gute Tiefenwirkung. Aber auch die indirekte Applikation, wie Rotlicht und Heißluftkasten haben sich in der Praxis bewährt. Als häusliche Maßnahmen eignen sich
Heizkissen, Wärmflasche und ein heißes Bad.
Halskrawatte
Durch die Halskrawatte werden drei therapeutische Wirkungen erzielt: Immobilisation, Wärme und Entlastung. Mit der Fixierung der HWS werden alle Bewegungen
unterbunden, die zu mechanischen Irritationen der gereizten Nervenwurzel oder der
sensiblen Rezeptoren im hinteren Längsband führen [30]. Beim Anlegen der Halskrawatte ist auf den korrekten Sitz zu achten, wobei eine leicht kyphotische Einstellung der HWS bevorzugt wird, da in dieser Position eine weitestgehende Druckentlastung der dorsalen Bandscheibenabschnitte sowie der Nervenwurzeln erreicht
wird. Nach längerem Tragen der Halskrawatte und einer damit einhergehenden
10
Muskelinsuffizienz der Schulter-Nacken-Partie sollte der Patient in der Übergangsphase der Entwöhnung zunächst stundenweise die Halskrawatte nicht tragen und
darüberhinaus isometrische Muskelkräftigungsübungen durchführen.
Medikamente
Die medikamentöse Therapie beim Zervikalsyndrom ist rein symptomatisch und
beabsichtigt in erster Linie die Schmerzreduktion. Zu Beginn einer Behandlung heftiger Schmerzen muß die Gabe eines Analgetikums stehen. Hierdurch gelingt bei
frühzeitiger Gabe meist auch eine Entspannung der Muskulatur. Als Präparate
kommen nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac (Voltaren), Ketoprofen (Alrheumun) und Indometacin (Amuno) zum Einsatz. Sie besitzen neben der
analgetischen auch eine antiphlogistische Wirkung. Durch die Kombination mit
einem Kortisonpräparat kann die antiphlogistische Wirkung unterstützt werden. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen sollte diese Kombination jedoch nur kurzfristig und möglichst durch eine intramuskuläre Applikation erfolgen. Stehen muskuläre Schmerzen durch Verspannungen im Vordergrund, so sollten Muskelrelaxantien wie z.B. Muskel-Trancopal gegeben werden. Sedativa und Tranquilizer wie z.B.
Diazepam (Valium) können in einigen Fällen indiziert sein, wo zusätzlich eine psychoregulierende Medikation notwendig ist. Die muskelrelaxierende Wirkung wird
hierdurch unterstützt [30].
Massage
Ziel der Massagebehandlung beim HWS-Syndrom ist, die Muskelverspannungen,
die zunächst als Schutzmechanismus zur Ruhigstellung des lädierten Wirbelsäulenabschnitts entstanden, aufzulösen. Da gerade beim akuten Zervikalsyndrom eine
Verschlimmerung der Beschwerden durch eine Massagebehandlung eintreten kann,
sollte erst beim Abklingen des akuten Zustandes mit leichten Streichmassagen begonnen werden. Durch die Massagebehandlung kommt es zur Lösung einzelner
Muskeladhäsionen, zur Anregung der Blut- und Lymphozytenzirkulation sowie zu
einer durch den herabgesetzten Muskeltonus bedingten Abnahme des intradiskalen
Drucks in den zervikalen Bandscheiben. Schließlich können verlagerte Bandscheibenanteile sich zurückverlagern.
11
Elektrotherapie
Durch die Elektrotherapie wird ebenso wie bei der Massagebehandlung eine
hartspannlösende Wirkung erzielt. Generell unterscheidet man hochfrequente
Ströme (> 20 kHz) von niederfrequenten Stromarten (15-250 Hz). Die Hochfrequenztherapie erzeugt Wärme in tiefen Gewebsschichten, ohne Zellen direkt zu
erregen. Durch die Anwendung von niederfrequenten Strömen kommt es zur Überoder Depolarisation der Zelle mit allen Übergangsstadien. Aufgrund ihrer Tiefenwirkung hat in den letzten Jahren die Interferenzstromtherapie eine große praktische
Bedeutung für die ambulante Behandlung bandscheibenbedingter Erkrankungen
erlangt. Neben der muskelrelaxierenden Wirkung kommt es zu einer Erregung des
vegetativen Nervensystems mit einer Gefäßdilatation bis in tiefe Gewebsschichten
[30]. Da bei Patienten mit Zervikalsyndrom Schwierigkeiten beim Anlegen der Elektroden an den gewünschten Stellen entstehen können und es zu kosmetisch störenden Saugnapfeffekten kommen kann, spielt die Elektrotherapie beim HWS-Syndrom - im Gegensatz zum Lumbalsyndrom - eine eher untergeordnete Rolle.
Extension
Die Extensionsbehandlung besitzt folgende therapeutische Wirkung auf das Bewegungssegment:
Erweiterung des Foramen intervertebrale;
Erweiterung des Zwischenwirbelabschnitts;
Dehnung paravertebraler Muskeln und Bänder;
Reposition abnormer Wirbelgelenkstellungen;
Volumenzunahme der Bandscheibe [29].
Da gerade im HWS-Bereich oft schon geringe Höhenminderungen im Bewegungssegment zu einer Irritation von Nervenwurzeln durch verlagertes Bandscheibengewebe oder einen unkovertebralen Osteophyten führen können, erlangt die Vergrößerung des Zwischenwirbelabschnitts eine besondere Bedeutung.
Eine Extensionsbehandlung, die sich in der praktischen Anwendung bewährt hat, ist
die Glissonsche Schlinge. Mit ihr ist ein schonender, gut dosierbarer Zug möglich.
Die Zugrichtung sollte - beim liegenden Patienten - nach vorn im Sinne einer leichten HWS-Kyphosierung erfolgen. Bei älteren Patienten ist die Extensionsbehandlung kontraindiziert, da die altersbedingte "wohltätige Teilversteifung" der Wirbelsäule nicht gestört werden soll.
12
Manuelle Therapie
Das Ziel der manuellen Therapie ist, durch Mobilisation und Manipulation Bewegungssperren und Blockierungen im Wirbelgelenk zu lösen, damit das Wirbelgelenk
wieder in seine physiologische Mittelstellung gelangt [30]. Durch eine kurze kräftige
Traktion aus der Vorspannung kann ein geübter Arzt für manuelle Medizin durch die
Erniedrigung des intradiskalen Druckes, der mit einer Art Sogwirkung einhergeht,
schnell zu beachtlichen Therapieerfolgen gelangen. Die Indikation für manipulative
Techniken v.a. mit Rotation muß sorgfältig geprüft werden. Aktuelle Röntgenaufnahmen der HWS in zwei Ebenen, die nicht älter als zwei Jahre sind, sollten unbedingt vorliegen.
Therapeutische Lokalanästhesie
Der entscheidende Vorteil der therapeutischen Lokalanästhesie gegenüber den
bisher genannten Therapieformen ist die direkte Applikation von Anästhetika bzw.
Antiphlogistika an den Ort des Geschehens. Behandlungsziel ist die Desensibilisierung der gereizten Spinalnervenwurzel und die vorübergehende Ausschaltung von
Teilen des Halssympathikus. Eine besondere Bedeutung hat die zervikale Nervenwurzelblockade, bei der eine gezielte Lidocain-Umflutung des zervikalen Sympathikus, des Ganglion-Stellatums und der betroffenen Spinalnervenwurzel vorgenommen wird. Je nach Wahl des Injektionszuganges unterscheidet man einen dorsalen
(Reischauersche Blockade), ventralen (Hergetsche Blockade) und einen ventrolateralen Zugangsweg (Lériche-Fontainesche Blockade). In Höhe C7 und C8 erzielt
man mit der dorsalen Infiltration gleichzeitig eine Stellatumblockade. Zervikale Wurzelblockaden stellen bei allen Formen des HWS-Syndroms eine der effektivsten
konservativen Behandlungsmaßnahmen dar. Bei den Komplikationen ist neben der
intravasalen Injektion, die durch Aspiration verhindert werden kann, dem paravertebralen Hämatom und gelegentlichen Kollapszuständen besonders die Ausbildung
eines Pneumothorax zu beachten. Der behandelnde Arzt sollte mit den klinischen
Symptomen und der Therapie eines Pneumothorax vertraut sein.
Akupunktur
Die Fragestellung, ob die Akupunktur einen Platz in der konservativen Therapie von
Zervikalsyndromen einnehmen kann, soll in dieser klinischen Studie untersucht
werden.
13
Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)
Die transkutane elektrische Nervenstimulation kommt bei der Behandlung akuter
und chronischer Schmerzen zum Einsatz. Der Wirkungsmechanismus beruht auf
einer Stimulation peripherer myelinisierter Nervenfasern. Hierdurch kommt es zu
einer Hemmung der dünnen, schmerzvermittelnden Nervenfasern [16]. Vorteile der
TENS-Therapie sind die Einfachheit der Anwendung mit der Möglichkeit der Heimbehandlung durch den Patienten selbst sowie die geringen Nebenwirkungen.
2.5.2 Operative Therapie
Die Indikation zur operativen Behandlung beim Zervikalsyndrom besteht bei chronisch rezidivierenden Schmerzen, die trotz aller konservativen Maßnahmen einschließlich zervikaler Wurzelblockaden nicht zu beherrschen sind. Darüberhinaus
sollten massive neurologische Ausfälle wie beim zervikomedullären Syndrom sowie
nicht heilende Bandscheibenrupturen bei instabilem Bewegungssegment nach
Schleudertrauma operativ versorgt werden. Eine wichtige präoperative diagnostische Maßnahme ist die zervikale Diskographie bzw. der Distensionstest. Durch Aufblähen der Bandscheibe mit Flüssigkeit (physiologische Kochsalzlösung oder Kontrastmittel) kommt es zu einer Kompression der Nervenwurzel durch Bandscheibengewebe, so daß die typischen segmental ausstrahlenden Schmerzen entstehen.
Dieses Phänomen, das auch als Distensionszeichen bezeichnet wird, ist für die
Identifikation des zu operierenden Segments von größter Bedeutung. Asymptomatische Bandscheiben stellen keine Operationsindikation dar, auch wenn sie stärkste
degenerative Veränderungen aufweisen.
Ventrale Fusionsoperation
Ziel der ventralen Fusionsoperation ist die Beseitigung der Ursachen des Zervikalsyndroms durch eine Entlastung der mechanisch irritierten Nervenelemente und
durch eine Stabilisierung des Bewegungssegmentes. Bei der ventralen inkorporalen
Verblockung nach Cloward wird einerseits durch Fusion das betroffene Segment
ruhiggestellt und zum anderen durch die Spreizung des Zwischenwirbelabschnitts
eine Vergrößerung des Foramen intervertebrale erzielt. Die postoperative Hauptkomplikation stellt neben Schluckbeschwerden und Heiserkeit das Zusammensintern des eingesetzten Knochendübels dar. In diesem Fall ist eine Reoperation erforderlich.
14
Prolapsoperation
Da zervikale Bandscheibenvorfälle im Vergleich zu Prolapsen der LWS relativ selten
vorkommen, und da die konservative Therapie beim Zervikalsyndrom häufig erfolgreich ist, wird die Operation eines zervikalen Bandscheibenvorfalls nur in seltenen
Fällen durchgeführt. Hierbei wird in der Regel die Diskotomie und Fusion der Wirbelkörper durchgeführt. Vorwiegend sind die Segmente C5/C6 und C6/C7 betroffen.
Bei medullären Symptomen wird zusätzlich eine Laminektomie durchgeführt.
Unkoforaminektomie
Die Dekompressionsoperation mit Abtragung der Osteophyten wird durchgeführt,
wenn Symptome im Vordergrund stehen, die durch eine Kompression der A. vertebralis und durch ausladende Osteophyten bedingt sind. Präoperativ muß die Diagnose durch eine Vertebralisangiographie und ein CT (MRT) geklärt werden.
2.5.3
Therapieplan
Behandlungsschritte
Das Behandlungskonzept beim Zervikalsyndrom wird dem objektiven Befund und
den subjektiven Beschwerden des Patienten angepaßt. Die meisten Zervikalsyndrome werden ambulant mit allgemeinen physikalischen Maßnahmen therapiert (s.
Kap 1.5.1.). Bei chronisch-rezidivierenden Verläufen erfolgt meist eine gezielte,
weiterhin ambulante Behandlung beim Facharzt mit einer lokalen Injektionsbehandlung und physikalischer Therapie.
Erst bei starken therapieresistenten Schmerzen erfolgt eine Krankenhauseinweisung. Hier können oft selbst bei anscheinend therapieresistenten Zervikalsyndromen unter Ausschöpfung aller konservativer Maßnahmen einschließlich zervikaler
Wurzelblockaden mit anschließendem Glissonschen Kyphosezug gute Heilerfolge
erzielt werden.
Bleibt auch dieser Behandlungsversuch erfolglos, so wird nach Abschluß der
präoperativen Diagnostik (Distensionstest, CT/NMR) über eine operative Therapie
entschieden.
15
KAPITEL 3 GRUNDLAGEN DER AKUPUNKTUR
Kapitel 3
Grundlagen der Akupunktur
3.1
Historischer Überblick
Die Entwicklung der Akupunktur begann vor mehr als 4000 Jahren in China. Ein
berühmter Mythos über die ersten Erfahrungen der Menschheit mit Akupunktur erzählt von einem verletzten Krieger mit einer offenen Wunde. Dieser wurde von
einem Pfeil getroffen, woraufhin die Wunde heilte.
Die ersten Behandlungen mit der Akupunktur werden in die Jungsteinzeit (Neolithikum) datiert. Damals wurden geschliffene Steine sowie Knochen- und Bambusnadeln benutzt, um Krankheiten zu heilen. Später entwickelte sich daraus die Therapie
mit Nadeln aus Bronze, Silber und Gold.
Detailliertere Angaben über die Entwicklung der Akupunktur und der traditionellen
chinesischen Medizin findet man jedoch erst mit dem Beginn der Shang-Dynastie
(1766-1122 v. Chr.).
Der Begriff Krankheit bezeichnete keinesfalls ausschließlich nur ein körperliches
oder seelisches Unwohlsein, sondern schloß soziokulturelle Faktoren mit ein. "In
diesem Krankheitsverständnis der Menschen zur Zeit der Shang-Dynastie sieht man
heute den Ursprung des für die traditionelle chinesische Medizin so bedeutsamen
ganzheitlichen Krankheitskonzeptes, in dem Gesundheit verstanden wird als ein
Zustand der Harmonie des Menschen mit sich selbst, seiner sozialen Umwelt und
der ihn umgebenden Natur" [42].
Aus der Zeit der Zhou-Dynastie (1066-221 v. Chr.) stammen die Bezeichnungen der
ersten Akupunkturpunkte durch den Arzt Pien Chio. Er war der erste chinesische
Arzt, dessen Anwendung der Akupunkturtechnik historisch nachgewiesen werden
kann.
Weiterhin wurde damals erstmalig das Qi definiert. Hierunter verstand man zunächst
einen Dampf, der im menschlichen Körper Leben, Gesundheit, aber auch Krankheit
16
hervorrief. Schließlich bezeichnete Qi die Lebensenergie und wurde damit zu einem
Grundbegriff der heutigen traditionellen chinesischen Medizin.
In der Zeit des goldenen Zeitalters vom 5. bis 2. Jahrhundert v. Chr. entstanden die
wichtigsten chinesischen natur- und soziophilosophischen Gedankensysteme
Taoismus und Konfuzianismus. Weiterhin wurde das umfassende und grundlegende
historische Werk zur traditionellen chinesischen Medizin, Huang Di Nei Jing, das
"Lehrbuch des gelben Kaisers", geschrieben [76].
Die Werke des griechischen Arztes Hippokrates, der von 466 bis 377 v. Chr. lebte
und als Vater der westlichen Medizin gilt, entstammen einer jüngeren Epoche. Das
"Nei Jing" kann damit als das älteste medizinische Werk der Welt gelten. In Form
eines Dialogs zwischen dem Kaiser und seinem Leibarzt Chi Po werden die klassischen therapeutischen und diagnostischen Prinzipien der traditionellen chinesischen
Medizin beschrieben. Erstmalig finden sich genaue Anweisungen zu Akupunktur,
Moxibustion, Schröpfkopfbehandlung sowie zur Zungen-, Puls- und allgemeinen
klinischen Diagnostik. Außerdem wurden erstmals folgende für die TCM elementaren Modelle und Paradigmata dargestellt: Qi, Yin und Yang, die 5 Elemente und die
Meridiantheorien.
Man war nun in der Lage, die beobachteten Wirkungen in der chinesischen Medizin
im Rahmen eigener Theorien zu interpretieren, zu erklären und voraussagbar zu
machen. Ferner schrieb der Arzt Zhang Zhong-jing (150-219 n. Chr.) damals sein
Werk "Abhandlung über verschiedene Erkrankungen durch Kälteverletzung"
(Shang-Han Za-Bing Lun). Hierin wird die besondere dialektische Diagnostik der
chinesischen Medizin entwickelt, die bis auf den heutigen Tag Gültigkeit hat.
Ein weiterer Meilenstein in der Geschichte der chinesischen Heilkunde ist die Veröffentlichung des medizinischen Sammelwerks "Ben-Cao Gang-Mu" im Jahre 1578
durch Li Shi-Zhen. Insgesamt sind uns mehr als sechstausend chinesische Bücher
überliefert, die von den verschiedensten Heilmethoden berichten und die den Ärzten
Chinas bis heute als Nachschlagewerke dienen [57].
Bis zum 19. Jahrhundert fand eine stetige Entwicklung und Differenzierung der chinesischen Medizin statt.
Durch die Öffnung Chinas gegenüber dem Westen während der Opiumkriege
(1840-1842) wurde die westliche Medizin über Missionare nach China gebracht. Sie
wurde so enthusiastisch aufgenommen, daß die traditionelle chinesische Medizin
1929 durch Kuo Men Tan verboten wurde. Unter Mao Tse Tung, der die Notwendigkeit einer Synthese zwischen westlicher und chinesischer Medizin erkannt hatte,
17
wurden Forschung und Lehre der traditionellen chinesischen Medizin wiederum
enorm gefördert.
3.2
Die Entwicklung der Akupunktur in der westlichen Welt
Die Entwicklung der Akupunktur in der westlichen Welt beginnt im 17. Jahrhundert.
Der Terminus Akupunktur ist eine zu dieser Zeit von Europäern vollzogene Wortbildung ( acus = Nadel, pungere = stechen) [47]. Durch Chinareisende, welche
größtenteils Jesuitenmissionare und Diplomaten waren, gelangten die ersten Akupunkturberichte in den Westen. Hierdurch kam es im 19. Jahrhundert erstmalig zum
Aufblühen der Akupunktur in Frankreich. Nach Vicq d` Azyr waren es hauptsächlich
Sarlandier und Cloquet, die in Frankreich praktizierten. 1826 veröffentlichte der Pariser Chirurg Jules Cloquet eine Übersicht von 300 Krankenberichten, worin er über
die erfolgreiche Therapie von chronischem Rheuma, Kopfschmerzen, Allergien,
Schmerzen nach Verletzungen und chronischen Entzündungen mittels dieser Behandlungsmethode berichtet. Nach der Veröffentlichung des Buches "L`acupuncture
chinoise" durch den französischen Diplomaten Soulie de Mourant begannen sich
auch in England, Italien, Deutschland, der UdSSR, Österreich und der Schweiz
Gruppen zusammenz uschließen, die diese Methode praktizierten und erforschten
[74]. Nixons Chinareise 1972 rückte die Akupunktur in den Blickpunkt des wissenschaftlichen Interesses.
In den letzten 30 Jahren entstanden folgende Sonderformen der Akupunktur: die
Akupunktur des Kopfes, insbesondere der Ohrmuschel, der Nase und des Gesichtes, sowie die Akupunktur der Hand und die Laserakupunktur. Besondere Bedeutung erlangte die Ohrakupunktur (Auriculotherapie), die 1958 von dem französischen Arzt Nogier entwickelt wurde. Hierbei geht man von der Vorstellung aus, daß
das Schema des embryonalen menschlichen Körpers sich auf die Ohrmuschel projiziert und somit die Akupunkturpunkte den entsprechenden Körperregionen zugeordnet werden können. Die Ohrakupunktur wird vor allem auf dem Gebiet der Akupunkturanästhesie sowie bei der Behandlung von Suchterkrankungen eingesetzt. In
diesem Bereich wird die Akupunktur bei der Raucherentwöhnung, dem Alkohol und Rauschgiftentzug sowie bei der Gewichtsreduktion bei Übergewicht und Fettsucht eingesetzt.
Einen bedeutenden Auftrieb erfuhr die Akupunktur, nachdem im Westen bekannt
wurde, daß in China größere chirurgische Eingriffe unter Akupunkturanalgesie
18
durchgeführt wurden. Hierbei wird die Stimulation der Nadeln entweder durch manuelles Drehen mit der Hand oder durch Elektrostimulation bewirkt. Diese neue
Methode nennt sich Elektroakupunktur (EA) oder Elektrostimulationsakupunktur.
Chinesischen Aussagen zufolge wurden in den 60er Jahren in China über 400000
größere chirurgische Eingriffe unter Akupunkturanalgesie vorgenommen [66]. Heutzutage werden jedoch weniger als 10% der Patienten unter Akupunkturanalgesie
operiert. Dies ist vor allen Dingen darauf zurückzuführen, daß die Methode sehr
zeitaufwendig, schwierig in der Anwendung und nicht hundertprozentig zuverlässig
ist. Außerdem sind heutzutage auch in China chemische Anästhetika leicht zu bekommen.
Die somit verdeutlichte analgesierende Wirkung der Akupunktur hat die Untersuchungen zu den neurophysiologischen Wirkungsmechanismen in den letzten 20
Jahren in den Mi ttelpunkt der Forschungsarbeiten rücken lassen.
3.3
Chinesisches und westliches Denken
In der Auseinandersetzung mit der traditionellen chinesischen Medizin ist der westliche Studierende zunächst mit den grundlegenden Unterschieden zwischen chinesischen und westlichen Denkmustern konfrontiert. Die Therapiekonzepte beider
Systeme erzielen beachtliche Heilerfolge, obwohl sie auf voneinander abweichenden erkenntnistheoretischen Modellen beruhen. Im folgenden soll versucht werden,
die beiden Denkmodelle und ihre Implikationen voneinander abzugrenzen.
3.4
Die klassische chinesische Akupunktur
Die traditionelle chinesische Medizin versteht sich als eine ganzheitliche Heilmethode. Das bedeutet zum einen, daß der menschliche Organismus als eine organische Einheit gesehen wird, und zum anderen, daß auch die Beziehungen zwischen
Mensch und Natur als eine Einheit zu sehen sind [57].
Die chinesische Medizin geht davon aus, daß die einzelnen Funktionseinheiten des
Organismus (Organe) untereinander durch die Meridiane (Jing-Luo) miteinander
verbunden sind. In den Meridianen fließt nach traditioneller Vorstellung das Qi, die
Lebensenergie. Diese Meridiansystems steht in einer Wechselbeziehung zwischen
den einzelnen Speicher- und Hohlorganen und unterstützt den Austausch zwischen
den inneren Organen und anderen Körperteilen [57].
19
Krankheiten werden aufgefaßt als Disharmonien in den Organen, die durch einen
gestörten Energiefluß zustande kommen. Durch die Akupunktur und durch die
Kräutermedizin kann dieses energetische Gleichgewicht wiederhergestellt werden
[36].
3.4.1 Das System von Yin und Yang
Das Prinzip von Yin und Yang ist eine der Basistheorien der Traditionellen Chinesischen Medizin. In der gesamten Physiologie, Pathologie und östlichen Philosophie
spiegelt sich die Auffasssung wieder, daß alle Lebewesen und alle Dinge Yin und
Yang aufweisen, zwei Aspekte, die gleichzeitig Gegensatz und Ergänzung sind, und
daß die Interaktionen und die ständigen Bewegungen von Yin und Yang den Ursprung der Schöpfung und der permanenten Transformation der Lebewesen im
Universum darstellen [71]. Die Begriffe Yin und Yang werden benutzt, um den
immerwährenden Prozeß natürlicher Veränderung zu erklären. Angewandt auf den
Bereich der Medizin bedeutet dieses Gesetz, daß der Gesundheitszustand des Organismus vom Gleichgewicht von Yin und Yang abhängt, d.h. von der Homöostase
des Lebewesens im Rahmen der Umgebung und daß umgekehrt eine Krankheit die
Folge eines Bruchs in diesem Gleichgewichtssystem ist.
Das Schriftzeichen Yin bedeutete ursprünglich die schattige Seite eines Hügels,
womit Qualitäten wie Kälte, Ruhe, Empfänglichkeit, Passivität, Dunkelheit, Abnahme, das Innere und als Richtung das nach unten und einwärts Gehende verbunden werden.
Die ursprüngliche Bedeutung des Zeichens Yang war die sonnige Seite des Hügels.
Der Begriff impliziert Helligkeit und bildet den Teil eines gebräuchlichen chinesischen Wortes für die Sonne. Yang wird mit folgenden Qualitäten assoziiert: Hitze,
Anregung, Bewegung, Aktivität, Erregung, Vitalität, Licht, Zunahme, das Äußere,
und als Richtung das nach oben und auswärts Gehende [27].
Auch Krankheiten und ihre Symptome werden im Rahmen der chinesischen Medizin
nach Yin und Yang eingeteilt. Typische Yang-Symptome sind z.B. heftige, akut auftretende Schmerzen, die durch Druck oder Wärme verstärkt werden, Entzündungen,
Fieber sowie ein kräftiger, schneller Puls. Yin-Erkrankungen sind dagegen gekennzeichnet durch einen chronisch schleichenden Verlauf und gehen oft einher mit allgemeiner Schwäche, Müdigkeit und Kältegefühl im Körper [65].
20
Das traditionelle taoistische Symbol veranschaulicht die Theorie von Yin und Yang.
Der Kreis, der das Ganze repräsentiert, ist in Yin (schwarz) und Yang (weiß) unterteilt. Die kleinen Kreise in gegensätzlicher Farbe zeigen, daß innerhalb von Yin auch
Yang enthalten ist, und umgekehrt. Die geschwungene Teilungslinie verdeutlicht
das dynamische und fortwährende Ineinanderfließen von Yin und Yang - sie schaffen einander, kontrollieren einander und verwandeln sich ineinander.
Abb. 3.1: Das Symbol für Yin und Yang
Yin und Yang werden jeweils sechs Organe bzw. Meridiane zugeordnet. Die YinOrgane werden auch als parenchymatöse oder Arbeitsorgane bzw. im chinesischen
„Zang-Organe“ genannt. Die sechs Yang-Organe - im chinesischen „Fu-Organe“ werden auch als Hohl- oder Speicherorgane bezeichnet.
3.4.2 Die fünf Wandlungsphasen
Bei dem System der "fünf Wandlungsphasen" oder "fünf Elemente" (chin.: "wuxing"; "wu" bedeutet die Zahl fünf und "xing" heißt gehen) handelt es sich um ein
Entsprechungssystem, in dem physische Abläufe oder Phänomene in "fünf Wandlungsphasen" eingeordnet werden. Im Rahmen der traditionellen chinesischen Medizin wurden verschiedenste Naturvorgänge und prozeßhafte Abläufe in dieses
System von fünf abstrakten Grundfaktoren eingeordnet. Es dient dazu, die ständigen Interaktionen zwischen den Lebewesen und den Dingen zu erklären und die
Gesetze zu interpretieren, die ihre Evolution und ihre Transformation beherrschen
21
[68]. Auf die Medizin bezogen stellt sie eine generelle und simplifizierte Vorstellung
von den Mechanismen dar, mit denen der Mensch sein inneres Milieu gegenüber
der Außenwelt aufrecht hält. Es gibt fünf Elemente, wobei jedem Element ein YinOrgan zugeordnet wird:
Holz = Leber
Feuer = Herz
Metall = Lunge
1
Erde = Milz/Pankreas
Wasser = Niere
Abb. 3.2: Beziehungen der fünf Elemente
Jedes Element bzw. jede Phase steht als Symbol für eine Kategorie verwandter
Funktionen und Qualitäten. Holz symbolisiert Aktivität, die im Wachstum begriffen
ist. Feuer bezeichnet einen maximalen Aktivitätszustand am Wendepunkt. Metall
steht für Aktivitäten,die sich vermindern, während Wasser Aktivitäten repräsentiert,
die den maximalen Ruhezustand erreicht haben. Erde hingegen beschreibt Balance
und Neutralität [27]. Darüberhinaus sind den fünf Wandlungsphasen eine Vielzahl
von Qualitäten zugeordnet wie z.B. Jahreszeiten, Farben, Geschmacksrichtungen,
Gefühle, Himmelsrichtungen, klimatische Faktoren, Sinnesorgane, Nahrungsmittel,
Entwicklungsstufen.
Die fünf Elemente stehen in einer innigen wechselseitigen Beziehung der gegenseitigen Förderung, wie auch der Hemmung bzw. Kontrolle zueinander. Jeder Faktor
hat einen Gegenfaktor, jeder Faktor wird von einem anderen beherrscht und beherrscht gleichzeitig einen anderen. Es bestehen 36 mathematische Möglichkeiten,
die fünf Phasen miteinander zu kombinieren, von denen aber nur wenige in der Medizin eine praktische Bedeutung haben.
22
Jede Wandlungsphase hat zwei Facetten: produzieren und produziert werden. Sie
verhält sich wie eine "Mutter" in Beziehung zu dem Element, welches ihr in einem
pentagonalen Zyklus folgt und wie ein "Sohn" in Beziehung zu dem Element, das ihr
vorausgeht (siehe Abb.). So produziert das Metall beispielsweise das Wasser; das
Metall ist somit die Mutter des Wasserelementes. Umgekehrt wird das Metall von
der Erde produziert und das Metall ist somit der Sohn der Erde. Die komplexen Zusammenhänge der fünf Wandlungsphasen sind ein Teilbestand, der für die Diagnostik und Therapie im Rahmen der traditionellen chinesischen Medizin von Bedeutung ist.
3.5
Wissenschaftliche Grundlagen
In der Diskussion über die Wirksamkeit der Akupunktur stehen zwei Fragen im Vordergrund des wissenschaftlichen Interesses:
Hat die Akupunktur eine therapeutische Wirkung, die über eine Placebowirkung
hinausgeht?
Wenn sie wirkt, welche neurophysiologischen Phänomene liegen ihren Wirkungsmechanismen zugrunde?
Es sind weltweit etwa 2000 Studien dokumentiert, die sich mit der Wirkung der Akupunktur befassen. Ein Großteil davon stammt aus China; weit über 200 Studien
wurden im Westen veröffentlicht. Im folgenden sollen die Ergebnisse der wichtigsten
Studien zusammengefaßt und die gefundenen Wirkungsmechanismen erläutert
werden.
3.5.1 Physikalische Phänomene an Akupunkturpunkten
Die nach traditioneller chinesischer Vorstellung in den Meridianen fließende Lebensenergie "Qi" deutete man im Westen als elektrische Energie und führte elektrophysiologische Untersuchungen an den Akupunkturpunkten durch. Es konnte gezeigt
werden, daß der Hautwiderstand an den Akupunkturpunkten niedriger ist als der der
sie umgebenden Haut [1]. Aufgrund dieser Erkenntnis wurden sog. Punktsuchgeräte
entwickelt. Diese Geräte messen den Hautwiderstand und sind mit akustischen oder
optischen Signalen ausgestattet. Für den erfahrenen Akupunkteur sind diese Geräte
nicht zuletzt wegen möglicher Fehlerquellen nicht von großer praktischer Bedeutung
[60].
23
Auch bei der Elektroakupunktur nach Voll spielt der geringere Hautwiderstand an
den Akupunkturpunkten eine maßgebliche Rolle. Anhand der individuell unterschiedlichen Widerstände an den einzelnen Akupunkturpunkten wird eine Diagnose
erstellt und eine Therapie mit homöopathischen Medikamenten eingeleitet [73]. Die
Wirksamkeit dieser Behandlung ist bisher jedoch nicht wissenschaftlich untersucht
worden.
3.5.2 Histologische Untersuchungen zur Akupunktur
In einer Untersuchung, die Heine 1988 an Leichen durchführte, konnte er zeigen,
daß ca. 80% der Akupunkturpunkte morphologisch Perforationen der oberflächlichen Muskelfaszie, durch die jeweils Hautnerven und Gefäßbündel hindurchtreten,
entsprechen. In faszienfreien Bezirken, Aponeurosen und Ligamenten läßt sich den
Akupunkturpunkten ebenfalls jeweils ein Gefäß-Nervenbündel zuordnen [24]. Diese
scharf umschriebenen Perforationsbezirke bieten auch eine Erklärung für den Abfall
des elektrischen Hautwiderstandes an einem Akupunkturpunkt (siehe 3.5.1.).
In einer Übersichtsarbeit zur Anatomie der Akupunkturpunkte zählt Dung zehn
Strukturen auf, die in der Nachbarschaft von Akupunkturpunkten gefunden werden.
Dazu gehören neben größeren peripheren Nerven und Hautnerven auch Motorpunkte an neuromuskulären Verbindungsstellen, Blutgefäße, Verzweigungspunkte
peripherer Nerven, Sehnen, Bänder, Gelenkkapseln sowie die Knochennähte des
Schädels [15].
Diese Liste verdeutlicht, daß in den bisherigen neuroanatomischen Untersuchungen
kein spezifisches anatomisches Korrelat für die Akupunkturpunkte gefunden werden
konnte, sondern daß sich die Akupunkturpunkte von der übrigen Haut unterscheiden
durch eine besondere Lage von Gefäß- und Nervenstrukturen bzw. durch eine besondere quantitative Verteilung verschiedener Rezeptoren, die auch an anderen
Stellen der Körperoberfläche gefunden werden.
3.5.3 Triggerpunkte und Head`sche Zonen
Triggerpunkte sind myofasziale Reaktionszonen, die auf Reize wie Druck, Dehnung
oder Temperaturänderung mit einem Schmerzausstrahlungsbild in definierte Reflexzonen reagieren. Travell entdeckte, daß "trockenes Stechen" dieser Triggerpunkte
mit Injektionsnadeln - also Stechen ohne die Injektion eines Medikaments -
24
Schmerzerleichterung bewirkt [65]. Diese Behandlung ähnelt der Akupunktur von
Locus-dolendi-Punkten, den sog. „Ah-Shi-Punkten“.
In einer Untersuchung von Melzack et al. wurden anatomische Zeichnungen mit
Lokalisation der Triggerpunkte mit chinesischen Akupunkturtafeln verglichen [39].
Wichen die Punktlokalisationen weniger als 3 cm voneinander ab, so wurde dies als
eine Übereinstimmung gewertet. Darüber hinaus wurde das durch Druck entstehende Schmerzmuster verglichen.
Es konnte gezeigt werden, daß 71% der Akupunkturpunkte Triggerpunkten entsprechen. Zu diesen Punkten zählen auch der Lanzsche und der McBurneysche Punkt,
die Weiheschen Reaktionspunkte sowie die Valleixschen Druckpunkte [55].
1894 fanden Head und Mackenzie Wechselbeziehungen zwischen inneren Organen
und Arealen der Körperoberfläche [26]. Die sog. Headschen Zonen beziehen ihre
sensiblen Fasern aus demselben Rückenmarkssegment wie das erkrankte Organ.
Neurophysiologisch führen die kutiviszeralen und viszerokutanen Reflexwege über
die Rr. communicantes albi et grisei. Ebenso erfolgt die Übertragung von Schmerzen eines inneren Organes auf segmental zugehörige Muskelzonen nach Mackenzie.
Auch die im Rahmen der traditionellen chinesischen Medizin beschriebenen sog.
„Zustimmungs“- („Shu“-) Punkte und „Alarm“- („Mu“-) Punkte entsprechen neurophysiologisch einer segmentalen Anordnung. Sie werden zur Diagnostik und Therapie der ihnen zugeordneten inneren Organe verwendet. Neurophysiologisch entspricht die Therapie über die Zustimmungspunkte einer direkten Organbeeinflussung über den dorsalen Ast des Spinalnerven, die der Alarmpunkte einer Organbeeinflußung über den ventralen Ast des Spinalnerven [26].
3.5.4 Die Gate-Control-Theorie
Die im Jahre 1965 von Melzack und Wall entwickelte "Gate-Control-Theorie" der
spinalen Verarbeitung nozizeptiver Information postulierte als eine ihrer wesentlichen Aussagen, daß im Hinterhornbereich über eine Stimulation dicker, markhaltiger schnelleitender Afferenzen, sog. Aß-Fasern, eine Hemmung der Schmerzafferenzen, d.h. der unmyelinisierten, langsam leitenden Aδ-Fasern und C-Fasern erfolgt [40]. Als Gate wirkt hierbei die Substantia gelatinosa, in der vom ersten auf das
zweite Neuron umgeschaltet wird. Hier soll die Hemmung über einen präsynaptischen Hemmechanismus auf die dünnen nozizeptiven Afferenzen übertragen wer-
25
den. Experimentell konnte diese Hypothese nicht bestätigt werden. Einige Postulate
wurden sogar widerlegt, so daß die Theorie von ihren Autoren modifiziert wurde.
Eine zweite wesentliche Aussage der Gate-Control-Theorie besagt, daß die spinalen Hemmechanismen der Nozizeption in der Substantia gelatinosa auch durch absteigende Hemmsysteme aktiviert werden können, und daß auf diese Weise die
nozizeptive Information bereits auf spinaler Ebene einer zentrifugalen Kontrolle unterliegt [56]. Die Existenz solcher deszendierender Hemmsysteme gilt inzwischen
als gesichert.
Der wesentliche Verdienst der Gate-Control-Theorie besteht darin, darauf hingewiesen zu haben, daß der nozizeptive Zustrom in das Rückenmark bereits auf der
Ebene der ersten zentralen Neurone durch lokale und deszendierende Einflüsse
erheblich moduliert werden kann.
3.5.5 Die Rolle der Endorphine und Mittelhirnmonoamine in der Akupunkturanalgesie
In den letzten 25 Jahren sind allein im deutsch- und englischsprachigen Raum weit
über 200 Studien veröffentlicht worden, die die neurophysiologischen Grundlagen
der Akupunktur untersucht haben [5, 6, 8, 11, 21, 23, 28, 43, 45, 46, 50, 51 ,52, 54,
61, 62, 65, 66, 67, 70, 75]. Im folgenden sollen exemplarisch einige Studien und die
gewonnenen Erkenntnisse über die Wirkungsweise der Akupunktur dargestellt werden.
1976 führte eine Pekinger Arbeitsgruppe eine Studie durch, bei der Liquor cerebrospinalis von akupunktierten Kaninchen in das Ventrikelsystem von nicht akupunktierten Kaninchen injiziert wurde [51]. Bei den nicht akupunktierten Kaninchen
fand sich eine Erhöhung der Schmerzschwelle um 82%, während sie bei den akupunktierten Kaninchen 128% betrug. Hierdurch konnte erstmalig die Hypothese unterstützt werden, daß es durch die Akupunktur zur Ausschüttung von humoralen,
analgetisch wirkenden Substanzen im Liquor kommt.
In einer weiteren Studie wurden die EEG-Veränderungen zweier Kaninchen untersucht, deren Blutkreisläufe über eine Carotis-Jugularis-Kreuzzirkulation verbunden
waren [67]. Es zeigte sich, daß das nicht akupunktierte Kaninchen dieselben EEGVeränderungen aufwies, wie das akupunktierte. Auch diese Studie erhärtete die
Vermutung, daß die Akupunkturwirkung an einen im Blut zirkulierenden humoralen
Faktor gebunden ist.
26
Einen wesentlichen Beitrag zum genaueren Verständnis der neurophysiologischen
Wirkungsweise des analgetischen Akupunktureffektes haben diejenigen Studien
geleistet, bei denen die Wirkungsweise von Endorphinantagonisten (Naloxon, Naltrexone, Diprenorphin und Cyclazocine) untersucht wurde.
1977 fanden Mayer et al. in einer Doppelblindstudie, daß bei Patienten, bei denen
zuvor ein laborinduzierter Zahnschmerz erzeugt worden war, die Akupunkturanalgesie durch Naloxon aufgehoben wird [38]. Die Interventionsgruppe erhielt Naloxon i.
v. und die Kontrollgruppe physiologische Kochsalzlösung. Die Kontrollgruppe zeigte
30 min. nach der manuellen Stimulation des Punktes Di 4 einen analgetischen
Effekt, der mehr als 1 h anhielt, während sich in der mit Naloxon behandelten
Gruppe kein analgetischer Effekt fand. Hierdurch konnte die Hypothese unterstützt
werden, daß bei der Akupunkturanalgesie Endorphine eine wesentliche Rolle spielen, und ihre Wirkung sich durch Naloxon antagonisieren läßt.
In einer anderen Naloxonstudie konnte diese Annahme bestätigt werden. Pomeranz
und Chiu untersuchten die Schmerzlatenzzeit bei definiertem Schmerzreiz unter
Elektroakupunktur des Punktes Di 4 bei Mäusen [46]. Um Artefakte auszuschließen,
wurden mehrere Kontrollgruppen gebildet: Elektroakupunktur (EA) allein; EA plus
NaCl; EA plus Naloxon i. v.; Pseudo-EA an Nicht-Akupunkturpunkten; Naloxon
allein; NaCl allein und gar keine Behandlung. Die Ergebnisse zeigten:
Naloxon hebt die Akupunkturanalgesie vollständig auf.
Pseudo - EA erbrachte keine Wirkung.
Naloxon allein erbrachte eine geringfügige Hyperalgesie, die jedoch nicht genügt,
um die Blockade der Akupunkturanalgesie durch Substraktion erklären zu können.
Diese Studie untermauert die endorphinerge Wirkung der Akupunktur und ihre Antagonisierung durch Naloxon. Diese Ergebnisse konnten in über 20 weiteren Naloxonstudien bestätigt werden [46, 65].
Es gibt einige wenige Naloxonstudien, in denen kein antagonistischer Effekt gefunden wurde. In diesen Studien erfolgte die Naloxongabe nach der Akupunkturbehandlung. Für die Unmöglichkeit, eine bereits eingetretene Akupunkturanalgesie mit
Naloxon wieder aufzuheben, gibt es eine plausible Erklärung: Die nach Akupunktur
eingetretene Bindung des Dynorphins an den κ- Rezeptor im Rückenmark kann
durch die nachträgliche Gabe von Naloxon kaum unterbrochen werden, da Naloxon
nur eine schwache Rezeptorbindungsaffinität besitzt und es sich hierbei um einen
kompetitiven Verdrängungsmechanismus handelt. Erfolgt die Naloxongabe jedoch
vor der Akupunkturbehandlung, wird die analgetische Wirkung blockiert [65].
27
Genauere Erkenntnisse über den Wirkungsort der drei Hauptendorphinpeptide
(Dynorphin, Enkephalin und ß-Endorphin) konnten in Studien gewonnen werden, bei
denen Endorphinantikörper benutzt wurden. So blockieren Antidynorphin und Antienkephalin - nicht aber Anti-ß-Endorphin - die Akupunkturanalgesie bei intrathekaler
Gabe auf das Rückenmark, während die Mikroinjektion ins periaquäduktale Grau
(PAG) von Antienkephalin und Anti-ß-Endorphin - nicht aber von Antidynorphin - die
Akupunkturanalgesie unterbindet [11]. Dies entspricht den bisherigen Erkenntnissen
über den Wirkungsort dieser Substanzen. So enthält das Rückenmark Enkephalin
und Dynorphin, aber sehr wenig ß-Endorphin, während das PAG Enkephalin und ßEndorphin, jedoch wenig Dynorphin enthält.
1977 untersuchten Sjolund et al. die Endorphinspiegel im Liquor von Patienten mit
chronischen Schmerzzuständen, die mit akupunkturähnlicher TENS über Akupunkturpunkten behandelt wurden [61]. Die Endorphinspiegel wurden vor und nach der
Behandlung gemessen. Bei der Behandlung von Rückenschmerzen mit lokalen
Akupunkturpunkten kam es nach 30 Minuten zu einer Verdoppelung der Endorphinspiegel im Liquor. Dies spricht für eine lokale (segmentale) Freisetzung von Endorphinen bei diesen Patienten, da lumbal gelegene Akupunkturpunkte benutzt wurden
und im lumbalen Liquor gemessen wurde. Bei der Behandlung von Gesichtsschmerzen über einen Fernpunkt der Hand (Di 4) erfolgte kein Anstieg der Endorphine im Lumbalpunktat. In einer weiteren Studie kam es nach Akupunktur von
Fernpunkten bei Ratten zu einer Senkung des lokalen Endorphinspiegels im Hypothalamus, medialen Thalamus und im periaquäduktalen Grau. Hieraus läßt sich
schließen, daß die Akupunkturanalgesie bei der Behandlung von Fernpunkten über
eine Endorphinausschüttung aus diesen Zentren erfolgt [65]
In einer weiteren Studie konnten Pomeranz et al. zeigen, daß Hypophysenablation
bei Mäusen die Akupunkturanalgesie aufhebt, während eine Kontrolloperation, bei
der die Hypophyse belassen wurde, die analgetische Wirkung der Akupunktur nicht
beeinträchtigt [45]. Diese Untersuchung unterstreicht, daß die Hypophyse eine entscheidende Bedeutung für den humoralen Wirkungsmechanismus der Akupunktur
hat.
In einem Experiment von Peets und Pomeranz wurde ein Mäusestamm gezüchtet,
der aufgrund eines erblichen Opiatrezeptormangels nur wenig auf Morphin anspricht
[43]. Diese Mäuse besaßen nur 50 % der normalen Rezeptorbindungsaffinität und
zeigten weniger als die Hälfte der üblichen analgetischen Akupunkturwirkung. Dies
veranschaulicht die Notwendigkeit des Vorhandenseins von Endorphinrezeptoren
28
für die Akupunkturanalgesie und legt die Vermutung nahe, daß jene 30% der Patienten, die keine Morphiumanalgesie oder akupunkturanalgetische Wirkung zeigen,
einen genetischen Defekt im Endorphinsystem aufweisen könnten [65].
Bossut et al fanden 1983 einen Anstieg von Plasmakortisol und ß-Endorphin und
einen analgetischen Effekt nach Elektroakupunktur bei Pferden [3]. Über die gleichzeitige und in äquimolaren Mengen stattfindende Ausschüttung von ß-Endorphin
und ACTH aus der Hypophyse und die dadurch ausgelöste Ausschüttung von Kortikosteroiden aus der Nebennierenrinde läßt sich möglicherweise die antiinflammatorische Wirkung der Akupunktur bei Asthma bronchiale und Arthritis erklären [65].
Darüberhinaus gibt es Studien, die den Zusammenhang der Mittelhirnmonoamine
(Serotonin und Noradrenalin) und der Akupunkturanalgesie untersuchen. Han et al
fanden 1979, daß die Läsion des aszendierenden Raphetraktes bei Ratten eine
selektive Abnahme des zerebralen Serotonins und eine korrelierende Abnahme der
Akupunkturanalgesie bei Ratten verursachte [23]. Sie konnten weiterhin zeigen, daß
die Mikroinjektion von Cinanserin - einem Serotoninrezeptorblocker - ins limbische
System und das periaquäduktale Grau des Mittelhirns zu einer Blockierung der
Akupunkturanalgesie führten. Andererseits beobachteten sie eine Verstärkung der
Akupunkturwirkung, wenn Serotonin systemisch oder intrazerebroventrikulär appliziert wurde.
In einem anderen Experiment konnte nachgewiesen werden, daß intrathekales
Phentolamin - ein α-2-Blocker - ebenfalls die Akupunkturanalgesie aufhebt [65].
Diese Studien veranschaulichen somit die wichtige Rolle der Mittelhirnmonoamine
für die Wirkungsweise der Akupunktur.
3.5.6 Zusammenfassung
Zusammenfassend läßt sich sagen, daß die Akupunktur Nervenfasern im Muskel
aktiviert, die Impulse ans Rückenmark entsenden und die drei Zentren Medulla,
Mittelhirn und Hypothalamus-Hypophyse erreichen und und somit eine Analgesie
bewirken. Auf spinaler Ebene werden Enkephalin und Dynorphin freigesetzt (siehe
Abb.3.3). Im Mittelhirn wird mit Enkephalin das absteigende Raphesystem aktiviert,
das die Schmerzfortleitung im Rückenmark durch synergistische Wirkung der Monoamine Serotonin und Noradrenalin verhindert. Im dritten Zentrum, der Funktionseinheit Hypothalamus-Hypophyse kommt es zur Ausschüttung von ß-Endorphin in
den Liquor und ins Blut. Auf welchem Weg das ß-Endorphin von der Hypophyse ins
29
Gehirn gelangt und dort Analgesie verursacht ist jedoch noch nicht genau bekannt
[45]. Hier bedarf es noch weiterer Forschung.
Diese Ergebnisse zeigen, daß sich die analgetische Wirkungsweise der Akupunktur
über die dargestellten neurophysiologischen Mechanismen erklären läßt. Eine reine
Placebowirkung ist damit ausgeschlossen. Dennoch reichen diese Erkenntnisse
nicht aus, die Wirkungsweise der Akupunktur in ihrer Gesamtheit zu erfassen.
Abb. 3.3: Die analgetische Wirkung der Akupunktur
30
3.6
Technik der Akupunktur
Die eigentlich anspruchsvolle Aufgabe für den behandelnden Arzt besteht in der
Auswahl der Akupunkturpunkte, die nach den Regeln der traditionellen chinesischen
Medizin erfolgt. Die praktische Durchführung der Akupunktur ist leicht erlernbar und
es sollen im folgenden einige Hinweise zur Durchführung einer Akupunkturbehandlung gegeben werden:
3.6.1 Akupunkturnadeln
Es gibt unterschiedliche Arten von Akupunkturnadeln. Hinsichtlich des Materials
unterscheidet man zwischen Gold-, Silber- und Stahlnadeln. Nach den Angaben von
klassischen Akupunkturtexten sollen Goldnadeln eine tonisierende (d.h. stärkende),
Silbernadeln eine sedierende (d.h. Energie ableitende) und Stahlnadeln eine neutrale Wirkung ausüben. In China werden heutzutage nur noch Stahlnadeln verwendet; Gold- und Silbernadeln werden nur noch bei der Ohrakupunktur benutzt.
Die Dicke der Nadeln variiert von 0,2 - 0,6 mm; meist verwendet man 0,2 - 0,4 mm
dicke Nadeln. Die Länge der Nadeln liegt zwischen 1 und 10 cm und bezieht sich
auf den Nadelstiel ohne den Nadelgriff.
Weiterhin unterscheidet man Nadeln, die nach Sterilisation mehrfach verwendet
werden können, von sterilen Einmalnadeln. Die Sterilisation der Nadeln erfolgt entweder durch Heißluftsterilisation bei 180° C oder durch Dampfsterilisation bei 120°
C und 15 min bzw. 134° C und 5 min [26]. Eine Desinfektion der Nadeln durch Einlegen in Alkohol, wie man es teilweise noch in China beobachten kann, ist unzureichend und sollte schon aus forensischen Gründen nicht durchgeführt werden. In der
alltäglichen Praxis werden heutzutage meist sterile Einmalnadeln verwendet, die mit
und ohne Führungsröhrchen zu erhalten sind.
3.6.2 Lagerung des Patienten
Die Akupunktur sollte möglichst am liegenden Patienten bei weitestgehender Entspannung durchgeführt werden. Falls in dieser Position nicht alle notwendigen
Punkte erreichbar sind, kann die Behandlung auch in sitzender Position durchgeführt werden, sofern ein Kreislaufkollaps unwahrscheinlich ist und der Patient keine
Beschwerden im LWS-Bereich hat.
Die Verweildauer der Nadeln beträgt 10 - 30 min., entsprechend der Art der Erkrankung und der Konstitution des Patienten. Schwache, kurz andauernde Reize sind
31
indiziert bei älteren Patienten und solchen mit schwacher Konstitution. Bei Patienten
mit kräftiger Konstitution erfolgen starke, länger dauernde Reize [26].
3.6.3 Methoden der Punkt-Lokalisation
Akupunkturpunkte werden anhand von anatomischen Gegebenheiten oder markanten Körperstellen wie Muskel- und Sehnenansätze, Gelenke, Dornfortsätze,
Hautbeugefalten, Mamille, Nabel u.a. lokalisiert. Beim Auffinden des Akupunkturpunktes kommt der Palpation eine besondere Rolle zu, da die Akupunkturpunkte
häufig eine erhöhte Druckdolenz aufweisen (siehe auch 2.5.3.). Bei der Behandlung
von schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates spielen druckschmerzhafte Stellen, die in diesem Fall nicht den Akupunkturpunkten entsprechen, eine
wichtige Rolle. Sie werden Locus-dolendi-Punkte oder Ah-Shi-Punkte genannt und
werden als lokale Punkte neben den spezifischen Akupunkturpunkten in der Therapie eingesetzt.
Die relative Maßeinheit in der chinesischen Medizin, mit deren Hilfe Entfernungen
am Körper abgemessen werden, ist das Cun-Maß. 1 Cun entspricht bei gebeugtem
Mittelfinger dem Abstand zwischen den Enden der beiden Beugefalten des Mittelgliedes bzw. einer Daumenbreite des Patienten.
Stimmen das Cun-Maß des Arztes und des Patienten nicht überein, kann mit einem
Cunometer, welches eine genaue Cun-Messung ermöglicht, gearbeitet werden.
Abb. 3.4: Cunometer
32
Als weitere Hilfe zur Punktelokalisation dienen Punktsuchgeräte, die den niedrigeren
Hautwiderstand an einem Akupunkturpunkt akustisch oder optisch darstellen (siehe
2.5.1.). Für den ungeübten Akupunkteur können diese Geräte eine Hilfestellung
sein, mit zunehmender Erfahrung ist ihr Gebrauch jedoch nicht mehr nötig.
3.6.4 Nadelstichtechnik
Die Akupunkturnadel wird zwischen Daumen einerseits und Zeige- und Mittelfinger
andererseits gehalten. Hierbei können sowohl der Zeige- als auch der Mittelfinger
zur Führung der Nadel benutzt werden. Der Einstich erfolgt senkrecht, schräg (30 60°) oder tangential (10°). Die Einstichtiefe hängt von der anatomischen
Beschaffenheit des jeweiligen Akupunkturpunktes und der Konstitution des Patienten ab und variiert von einigen Millimetern bis zu 5 und mehr Zentimetern. Die Haut
wird schnell durchstochen und die Nadel langsam in tiefere Gewebsschichten weitergeführt.
Weiterhin unterscheidet man eine tonisierende von einer sedierenden Nadeltechnik,
die je nach Krankheitsbild gewählt wird. Die sedierende Nadeltechnik wird bei Erkrankungen vom Yang-Typ angewendet. Diese Erkrankungen sind durch ein Übermaß an Energie charakterisiert und es finden sich Symptome wie Hitze, Hyperämie,
ein "voller Puls" sowie eine Überfunktion der Organe. Die Methode der Sedierung ist
gekennzeichnet durch kräftige manuelle Stimulation, Stichrichtung gegen den Meridianverlauf, schnelles Drehen der Nadeln, eine kurze Verweildauer der Nadeln und
ein schnelles Entfernen derselben.
Abb. 3.5: Nadelstichtechnik
33
Die tonisierende Technik wird bei Erkrankungen vom Schwäche-Yin-Typ, sog. XuErkrankungen, angewendet. Sie beruhen aus chinesischer Sicht auf einer Schwäche der Lebensenergie und sind durch Symptome wie Kälte, Mangeldurchblutung,
Pulsschwäche und eine Unterfunktion der Organe gekennzeichnet. Eine tonisierende Wirkung erreicht man durch vorsichtige Akupunktur mit dünnen Nadeln, eine
Stichrichtung der Nadeln im Meridianverlauf, eine lange Verweildauer der Akupunkturnadeln, langsames Entfernen der Nadeln mit anschließender leichter
Massage des Punktes und eine fehlende bzw. nur milde Stimulation [63].
Bei der ausgleichenden bzw. neutralen Technik werden die Nadeln nicht manipuliert
und die Verweildauer beträgt 20 Minuten. Die Methode liegt in ihrer Anwendung
zwischen Tonisieren und Sedieren. Man verwendet sie, wenn die Erkrankung nicht
eindeutig dem Yin- oder Yang-Typ zugeordnet werden kann, bzw. eine Mischform
darstellt.
3.6.5 „De-Qi-Gefühl“
Empfindet der Patient kurz nach dem Nadeleinstich einen dumpfen Druck, ein
Kribbeln, ein Taubheits- bzw. Schweregefühl, Wärme oder Kälte, so spricht man
auch vom sog. "De-Qi-Gefühl". Es zeigt den korrekten Sitz der Akupunkturnadel an
und ist nicht zu verwechseln mit der kurzen, spitzen Empfindung beim Nadeleinstich. Weiterhin beobachtet man gelegentlich ein elektrisierendes Gefühl, welches sich entlang der Meridiane ausbreitet. Dieses Nadelphänomen wird "propagated sensation along the channel" (PSC) oder auch "Leitbahnphänomen" genannt
[58].
3.7
Die Akupunktur des HWS-Syndroms
Der klassischen Akupunkturbehandlung nach den Regeln der traditionellen chinesischen Medizin geht eine eingehende Anamnese mit Puls- und Zungendiagnostik
und entsprechender Diagnose und die Auswahl einer für jeden Patienten individuell
zusammengestellten Punktekombination voraus. Aus Gründen der wissenschaftlichen Vergleichbarkeit haben wir uns bei der Akupunktur des HWS-Syndroms auf
die nach chinesischer Pathophysiologie zu unterscheidenden zwei Hauptformen des
HWS-Syndroms beschränkt. Je nach Schmerzlokalisation - d.h. lateral bzw. medial
34
– wurde der Patient nach einem standardisierten Punkteschema behandelt und die
Akupunkturnadeln wurden in neutraler Technik gesetzt (siehe Kap. 3.4).
Nach chinesischer Pathophysiologie werden entsprechend der Schmerzlokalisation
und -ausstrahlung zwei Formen von HWS-Syndromen unterschieden:
Bei der ersten Form treten die Schmerzen im medialen HWS-Bereich auf und werden dem Blasen- und Dünndarmmeridian zugeordnet (Tai-Yang-Achse). Hierbei ist
in erster Linie die Inklination und Reklination des Kopfes schmerzhaft eingeschränkt.
Entsprechend werden bei der Therapie neben den lokalen Schmerzpunkten (AhShi-Punkte) Fernpunkte auf dem Blasen- und Dünndarmmeridian gewählt. Hierbei
wurden folgende Punkte akupunkiert:
„Ah-Shi-Punkte“, Bl 10 (Tianzhu), Bl 11 (Dashu), Bl 60 (Kunlun), Dü 3 (Houxi), Du
Mai 14 (Dazhui), Lu 7 (Lieque), Di 4 (Hegu).
Beim seitlichen HWS-Typ (Shao-Yang-Typ) treten die Schmerzen überwiegend bei
der seitlichen Kopfdrehung auf. Die Schmerzausstrahlung entspricht dem Verlauf
des Sanjiao- und des Gallenblasenmeridians. Bei dieser Form des HWS-Syndroms
kamen folgende Punkte zur Anwendung:
„Ah-Shi-Punkte“, GB 20 (Fengchi), Gb 21 (Jianjing), Du Mai 14 (Dazhui), Sj 5 (Waiguan), Di 4 (Hegu), Gb 34 (Yanglingquan), Gb 39 (Xuanzhong).
Im folgenden sollen die Punkte mit ihrer Lokalisation sowie ihren Indikationen und
Besonderheiten kurz vorgestellt werden.
Akupunkturpunkte der medialen Form des HWS-Syndroms („Tai-Yang-Typ“):
Blase 10 (Tianzhu)
Der Punkt Bl 10 befindet sich im okzpitalen Bereich lateral vom Ursprung des M.
trapezius in einer tastbaren Delle. Er ist indiziert beim HWS-Syndrom, Kopfschmerzen, Migräne, Schwindel, Sehstörungen und bei Erkältungskrankheiten. Nach traditioneller Vorstellung beruhigt dieser Punkt den "inneren Wind", d.h. wandernde
Schmerzen [65].
Blase 11 (Dashu)
Der Punkt Bl 11 wird lokalisiert 1,5 Cun lateral vom Unterrand des ersten Brustwirbel-Dornfortsatzes. Nach Stux kann er verwendet werden bei okzipitalen Kopfschmerzen, HWS-Syndrom, Asthma bronchiale, Husten und Fieber. Darüberhinaus
ist er nach traditioneller Vorstellung ein sog. "einflußreicher Punkt" und „Meister-
35
punkt“ für Knochen und kann daher zusätzlich bei Knochenerkrankungen und rheumatoider Arthritis angewendet werden.
Blase 60 (Kunlun)
Der Punkt Bl 60 befindet sich auf der Mitte der Verbindungslinie zwischen der Spitze
des Malleolus lateralis und der Achillessehne. Er ist nicht nur ein wichtiger Fernpunkt für die Behandlung des HWS-Syndroms und okzipitaler Kopfschmerzen, sondern ihm kommt auch eine besondere Bedeutung bei der Therapie von Lumbalgien
und Ischialgien zu. Außerdem kann er eingesetzt werden als Lokalpunkt bei
Schmerzen im Bereich des Sprunggelenkes und der Achillessehne. Nach traditioneller Vorstellung löst Bl 60 Wind und Feuchtigkeit.
Dünndarm 3 (Houxi)
Man findet den Punkt Dü 3 am ulnaren Rand der Hand bei Faustschluß am Ende
der Handquerfalte, proximal vom Köpfchen des Os metacarpale. Er kann verwendet
werden beim HWS-Syndrom, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Kopfschmerzen, Fieber und
bei Lähmungen und peripheren Neuropathien der Hand. Ferner ist Dü 3 ein spasmolytisch wirkender Punkt, der auch zur Behandlung von Darmspasmen eingesetzt
wird [26]. Er ist der zuständige "Schlüsselpunkt", über den der außerordentliche
Meridian Du Mai (Lenkergefäß) "geöffnet" wird.
Folgende Punkte wurden sowohl bei der medialen als auch bei der lateralen Form
des HWS-Syndroms akupunktiert:
Dickdarm 4 (Hegu)
Den Punkt Di 4 findet man bei angelegtem Daumen an den Zeigefinger auf der
höchsten Erhebung des M. adductor pollicis. Der Punkt Di 4 ist der wichtigste analgetische Akupunkturpunkt, der zur Behandlung jeglicher Art von Schmerzen
eingesetzt werden kann. Seine analgetische Wirkung konnte in zahlreichen Studien
nachgewiesen werden (siehe 2.5.5.) Darüberhinaus eignet er sich besonders zur
Behandlung von Beschwerden im Kopfbereich: Zahnschmerzen, Kopfschmerzen,
Trigeminusneuralgie, Augenerkrankungen, Sinusitis, Tonsillitis und Pharyngitis.
36
Abb. 3.6: Lokalisation des Punktes Di 4
Weitere Indikationen sind nach Stux Erkrankungen des Bewegungsapparates wie
Tennisellbogen, Schulter-Arm-Syndrom und HWS-Syndrom aber auch Lähmungen
und Polyneuropathien der oberen Extremität sowie die Facialisparese. Als sog.
"Quellpunkt" des Dickdarmmeridians wirkt er harmonisierend auf die gesamte
Darmfunktion. Nach traditioneller Vorstellung eliminiert dieser Punkt äußere pathogene Einflüsse wie Wind, Kälte und Feuchtigkeit.
Du Mai 14 (Dazhui)
Der Punkt Du14 befindet sich zwischen den Dornfortsätzen des 7. Hals- und des 1.
Brustwirbelkörpers. Er ist der Treffpunkt vieler Verbindungen der Yang-Meridiane
der oberen Thoraxregion. So erreicht der "Schlüsselpunkt" Dü 3 seinen außerordentlichen Meridian Du Mai im Punkt Du 14. Stux empfiehlt diesen Punkt beim
HWS-Syndrom, Migräne, okzipitalen Kopfschmerzen und Asthma bronchiale. Er
besitzt außerdem eine immunstimulierende und fiebersenkende Wirkung, weshalb
er auch zur Behandlung von Infektionskrankheiten, Fieber und zur Immmunstimulation eingesetzt werden kann [26]. Nach chinesischer Vorstellung löst dieser Punkt
Hitze und hat eine starke Wirkung auf das „Yang Qi“ im Körper.
37
Lunge 7 (Lieque)
Der Punkt Lu 7 befindet sich 1,5 Cun proximal von der Handgelenksbeugefalte an
der radialen Seite des Unterarms auf der Radialiskante. Dieser Punkt hat eine große
Bedeutung bei der Behandlung von Erkrankungen der Atemwege wie Bronchitis und
Asthma bronchiale. Er kann außerdem eingesetzt werden beim HWS-Syndrom,
Kopfschmerzen, Zahnschmerzen, Facialisparese, Lähmungen der oberen Extremität, M. Parkinson, Hauterkrankungen sowie bei lokalen Erkrankungen des Handgelenks wie Arthritis und Tendovaginitis. Als "Luo"- bzw. "Passagepunkt" hat er eine
energieausgleichende Funktion innerhalb des Meridianpaares Lunge - Dickdarm
über den Punkt Di 4 und kann somit auch eingesetzt werden bei einer Schwäche
der Dickdarmfunktion. Darüberhinaus reguliert er als "Kardinalpunkt" das „Qi“ des
„Ren Mai“-Meridians.
Akupunkturpunkte der lateralen Form des HWS-Syndroms (Shao-Yang-Typ):
Gallenblase 20 (Fengchi)
Der Punkt Gb 20 befindet sich zwischen den Ursprüngen der Mm. sternocleidomastoideus und trapezius. Er ist nach Stux indiziert beim HWS-Syndrom, Migräne,
okzipitalen Kopfschmerzen, Erkältung, Fieber, Schwindel, Hypertonie und Augenerkrankungen. Er wird auch empfohlen zur Behandlung von Tinnitus und M. Ménière
sowie bei allen wind- und zugluftabhängigen Erkrankungen.
Gallenblase 21 (Jianjing)
Auf der höchsten Stelle der Schulter in der Mitte der Verbindungslinie zwischen
Vertebra prominenz und Akromion liegt der Punkt Gb 21. Er kommt zur Anwendung
beim Schulter-Arm-Syndrom, HWS-Syndrom, zur Geburtserleichterung und bei Erkrankungen der Leber und der Gallenblase. Auch in der Schulmedizin ist bekannt,
daß Schmerzen bei Erkrankungen der Gallenblase sich auf dieses Punktareal projizieren.
Gallenblase 34 (Yanglinquan)
Der Punkt Gb 34 befindet sich auf dem Schnittpunkt der vorderen und unteren Begrenzungslinie des Fibularköpfchens (siehe Abb. 3.7). Er ist der Meisterpunkt für
Muskeln und Sehnen und eignet sich daher zur Behandlung von Muskeldystrophien,
Myopathien, Tendovaginitiden und Paresen. Er kann außerdem gegeben werden
38
bei Kniegelenkserkrankungen, rheumatoider Arthritis und Dysurie. Molsberger
empfiehlt ihn zusätzlich als Fernpunkt bei der Behandlung von Ischialgien [42].
Gallenblase 39 (Xuanzhong)
Der Punkt Gb 39 wird lokalisiert zwischen dem Hinterrand der Fibula und der Sehne
der Mm. peronaeus longus und brevis 3 Cun proximal vom Malleolus lateralis (siehe
Abb. 3.7). Er ist ein wichtiger Fernpunkt zur Therapie des HWS-Syndroms und dient
als „Ableitungspunkt“ zur Therapie von „Füllezuständen“ im Kopfbereich wie Migräne, Fieber, Schnupfen, Hals- und Rachenschmerzen. Nach traditioneller Überlieferung ist er der Meisterpunkt für das Knochenmark und kann somit bei Bluterkrankungen eingesetzt werden. Gb 39 ist der Treffpunkt der 3 Yang-Meridiane am
Bein (Ma, Gb, Bl ) und löst nach chinesischer Vorstellung Wind, Feuchtigkeit und
Hitze auf.
Abb.3.7: Lokalisation des Punktes Gb 34 und Gb 39
39
Sanjiao 5 /Dreifacher Erwärmer 5 (Waiguan)
2 Cun proximal der dorsalen Handgelenksfalte zwischen Radius und Ulna befindet
sich der Punkt Sj 5. Er eignet sich zur Behandlung des HWS-Syndroms, Migräne,
Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hauterkrankungen, Polyneuropathie der
Arme sowie Arthritis des Handgelenks und der Finger. Da er nach traditioneller chinesischer Vorstellung äußere pathogene Faktoren wie Wind, Hitze und Kälte vertreibt, wird er insbesondere zur Therapie von klimatisch bedingten Erkrankungen
eingesetzt.
3.8
Nebenwirkungen der Akupunktur
Die Akupunktur ist im Gegensatz zu vielen Behandlungsmethoden eine Therapie,
die - wenn sie von einem erfahrenen Akupunkteur durchgeführt wird - praktisch frei
von Nebenwirkungen ist. Dennoch gibt es mögliche Komplikationen, die im folgenden dargestellt werden sollen.
Ähnlich wie bei anderen Injektionstherapien und wie bei der Blutabnahme kann es
während der Akupunktursitzung v.a. bei ängstlichen und kreislaufschwachen Patienten zu einem sog. Nadelkollaps bzw. einem Ohnmachtsanfall kommen. Er tritt in
ca. 5% der Fälle der Patienten während der ersten Behandlungen auf. Aus diesem
Grunde sollten die ersten Akupunkturbehandlungen im Liegen durchgeführt werden.
Durch Entfernen der Nadeln und Hochlagerung der Beine kann die Symptomatik
meist rasch gebessert werden.
In sehr seltenen Fällen kann durch die Akupunktur ein Krampfanfall ausgelöst werden. Auch in diesem Fall sollten die Nadeln entfernt werden. Es gibt zwei wichtige
Notfallpunkte, durch deren Akupunktur bzw. kräftige Akupressur Krampfanfälle häufig durchbrochen werden können:
Der Punkt Ren Mai 26 befindet sich im oberen Drittel der Verbindungslinie zwischen
Oberlippe und Nasenansatz in der Medianlinie.
Der Punkt Niere 1 (Ni 1) ist der erste Punkt des Nierenmeridians und wird lokalisiert
auf der Fußsohle zwischen Os metatarsale II und III im distalen Winkel.
Lokale Infektionen der Haut sind in der Praxis bei der Verwendung von sterilen Nadeln und Beachtung allgemeiner hygienischer Regeln fast nie zu beobachten, da die
Abwehrkraft des Gewebes gegenüber einer glatten, geschlossenen Metallnadel
offenbar sehr hoch ist und mögliches Keimmaterial bereits in den oberen Haut-
40
schichten abgestriffen wird [65]. Bei der Verwendung steriler Einmalnadeln ist daher
eine lokale Desinfektion der Haut nicht nötig.
Anders verhält es sich bei der Ohrakupunktur, v.a. bei der Verwendung von Dauernadeln. Hierbei kann es zu Infektionen des Knorpels kommen und es sollte daher
bei der Ohrakupunktur immer eine gründliche Desinfektion der Ohren vorgenommen
werden.
Die Schmerzen, die beim Einstich der Akupunkturnadel in die Haut auftreten können, lassen sich durch Verwendung hochwertiger Akupunkturnadeln und einer geschickten Nadelungstechnik, wobei die Nadel schnell in die Haut eindringt, in der
Regel auf ein Minimum reduzieren. Es ist wichtig, den Patienten darauf hinzuweisen, daß er sich während der Behandlungsdauer nicht bewegt, da Muskelbewegungen des Patienten zu Verschiebungen der Nadel im Gewebe und damit zu
Schmerzsensationen führen können. Auch sollte man ihn darüber informieren, daß
es gelegentlich zu einem stromstoßartigen, plötzlich einschießendem Gefühl (PSC)
beim Nadeleinstich kommen kann. Dieses kann auftreten, sobald die Nadel auf den
Akupunkturpunkt trifft und es strahlt häufig entlang des entsprechenden Meridians
aus (siehe 3.6.5.).
Ein harmloses aber relativ häufiges Phänomen ist eine kleine Blutung, die nach
Entfernen der Nadel auftreten kann und meist zu einem kleinen Hämatom führt. Sie
kommt zustande durch eine Läsion von Venolen. Die Gefahr, größere Venen, Arterien und Nerven zu schädigen ist praktisch nicht gegeben, da diese sich bei der
verwendeten Nadeldicke im Gewebe zur Seite rollen. Bei sehr niedrigen QuickWerten (Marcumarisierung) und schweren Gerinnungsstörungen ist eine sichere
Prophylaxe vor Blutungen nur durch den Verzicht auf die Nadelakupunktur zu gewährleisten [64].
Eine seltene aber zu beachtende Komplikation der Akupunktur ist der Pneumothorax. Es ist daher bei der Nadelung von Akupunkturpunkten im Thoraxbereich v.a.
bei Patienten mit Lungenemphysem auf eine möglichst geringe Einstichtiefe zu
achten, bzw. es sollte auf die Verwendung von Akupunkturpunkten im Thorakalbereich bei diesen Patienten verzichtet werden. Wenn nicht auf diese Punkte verzichtet wird, ist es besonders wichtig, die Patienten darauf hinzuweisen, daß sie sich
nicht bewegen sollen, um die Eindringtiefe der Nadeln im Gewebe nicht zu verändern.
Einzelne Fälle von Herztamponade wurden nach Nadelbrüchen, Nadelmigration
oder beim Vorliegen eines kongenitalen sternalen Foramens berichtet [64].
41
Bei der Übertragung von Infektionskrankheiten werden am häufigsten Hepatitiden
genannt. Seit 1980 sind mindestens 84 Fälle von Hepatitiden beschrieben worden
[64]. Allerdings ist hierbei zu berücksichtigen, daß die Hygienemaßnahmen in China
oft nur unzureichend sind. Durch die Verwendung steriler Einmalnadeln ist diese
Nebenwirkung sicher auszuschließen.
3.9
Kontraindikationen
Die Akupunktur kann in der Regel bei Patienten jeden Alters durchgeführt werden.
Bei Kleinkindern oder bei besonders schmerzempfindlichen Patienten empfiehlt sich
jedoch die Verwendung besonders dünner Akupunkturnadeln oder die Anwendung
einer Laserakupunktur, die völlig schmerzfrei ist.
Die Akupunktur in der Schwangerschaft muß unter zwei Gesichtspunkten betrachtet
werden. Es gibt Akupunkturpunkte mit hormoneller Wirkung, deren Verwendung
auch zu einem Abort führen kann (MP 6, Bl 31, Ni 6, Di 4). Diese Punkte dürfen auf
keinen Fall während einer Schwangerschaft benutzt werden. Andererseits sind die
Behandlung der Übelkeit während der Schwangerschaft und die Geburtserleichterung durch den Einsatz analgetischer, sedierender und wehenstimulierender Punkte
eine geeignete Indikation für eine Akupunkturbehandlung.
42
KAPITEL 4 PLACEBO
Kapitel 4
Placebo
Bei der Planung der Studie ging es zunächst um die Wahl eines geeigneten Placebos, mit dem man den Behandlungserfolg der Akupunktur vergleicht. Dabei stellte
sich die Frage, ob die Placeboakupunktur zu diesem Zweck geeignet wäre.
4.1
Placeboakupunktur
Im Rahmen klinischer Studien sind generell zwei Formen der Placeboakupunktur
möglich. Einerseits können "falsche" Akupunkturpunkte verwendet werden, die nicht
auf den Meridianen liegen und die in ausreichend großem Abstand von den echten
Akupunkturpunkten entfernt sein sollten. Das Problem bei dieser Form der Placeboakupunktur liegt in der Festlegung eines ausreichenden Abstandes zum Akupunkturpunkt, da die Größe des Akupunkturpunktes, d.h. der Bereich in dem noch eine
Wirkung durch die Akupunktur erzielt wird, in Fachkreisen unterschiedlich diskutiert
wird.
Bei einer anderen Form der Placeboakupunktur werden echte Akupunkturpunkte
benutzt, die jedoch nicht zur Behandlung des zu untersuchenden Krankheitsbildes
geeignet sind. Hierbei ist ein Doppelblinddesign möglich. Voraussetzung ist, daß ein
unabhängiger Untersuchungsleiter dem behandelnden Arzt sagt, welches Krankheitsbild mit der entsprechenden Punktlokalisation er behandeln soll, ohne daß der
Arzt weiß, welche Krankheit der Patient tatsächlich hat. So weiß weder der Arzt
noch der Patient, ob es sich um eine Verum- oder Placebobehandlung handelt.
Der entscheidende Nachteil dieser Methode besteht darin, daß bei diesem Studiendesign - auch bei der Verumtherapie - eine symptomatische Behandlung durchgeführt wird, die den grundlegenden Prinzipien der chinesischen Medizin nicht gerecht
wird (siehe 2.4.). Darüber hinaus hat die Nadelung eines echten Akupunkturpunktes
immer eine Wirkung, die über einen normalen Placeboeffekt hinausgeht. Dadurch
43
KAPITEL 4 PLACEBO
hat allein diese Behandlung einen in seinem Ausmaß schwer zu beurteilenden therapeutischen Effekt.
Aus dem gesagten wird deutlich, daß die Anwendung der Placeboakupunktur im
Rahmen wissenschaftlicher Studien kritisch zu betrachten ist, zumal die Placeboakupunktur eine größere Wirkung erzielt (33-50%) als ein klassischer Placebo
(35%) [65].
Es sollte daher eine Placebobehandlung gefunden werden, die sich mit der geplanten Studie besser vereinbaren läßt. Eine naheliegende Alternative - der Einsatz von
nicht eingeschalteten TENS-Geräten - soll im folgenden erläutert werden.
4.2
Indikationen der TENS-Therapie
TENS-Geräte werden heutzutage vielfach in der konservativen Therapie von
schmerzhaften Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates eingesetzt.
Dazu zählen folgende Erkrankungen: Zervikal- Thorakal- Lumbosakralsyndrome,
Schulter-Arm-Syndrome, Tendomyopathien, Arthritiden, Arthrosen, Radikulärsyndrome, Zustände nach Operationen, M. Sudeck, rheumatische Schmerzen sowie
degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparates. Weiterhin werden TENSGeräte in anderen Fachbereichen wie z.B. in der Neurologie zur Behandlung der
Trigeminusneuralgie, der Gynäkologie zur Behandlung von Geburtsschmerzen sowie in der Inneren Medizin zur Therapie funktioneller Oberbauchschmerzen und zur
Stimulierung der Nebennierenrindenaktivität bei NNR-Insuffizienz [16].
4.3
Neurophysiologische Mechanismen der transkutanen
elektrischen Nervenstimulation
Die therapeutische Elektrostimulation mit TENS-Geräten führt zur Auslösung nervaler Reaktionen und neuromodulatorischer Regulationen. Hauptziele der Behandlung sind Schmerzunterdrückung, Durchblutungsoptimierung, Muskelentspannung
sowie die reflektorische Einwirkung auf viszerale Organsysteme und Hormondrüsen.
Mit den verwendeten Reizströmen werden periphere Nerven und Rezeptoren in
Haut, Unterhaut, Bindegewebe, Muskulatur, Sehnen und Gefäßen erregt. Nach
Eriksson und Sjolund kommt es durch die TENS-Therapie zu einer segmentalen
spinalen Schmerzhemmung entsprechend der modifizierten Gate-Control-Theorie
(siehe 2.5.4.) und zu einer deszendierenden zentralen bzw. supraspinalen
Schmerzhemmung [16]. Diese den Schmerz kontrollierenden Systeme werden
44
KAPITEL 4 PLACEBO
durch die Behandlung mit einem TENS-Gerät durch hochfrequente (10-100 Hz)
Stimulierung oberflächlicher Berührungsnervenfasern aktiviert.
Bei der wissenschaftlichen Untersuchung der Wirkungsweise der TENS-Geräte hat
man eine weitere Therapieform - die sog. "akupunkturähnliche" TENS - entwickelt.
Hierbei werden auf die Akupunkturpunkte flache Elektroden gelegt. Es kommt zur
Stimulierung von Muskelnerven mit Impulszügen niedriger Repitierungsfrequenzen
(1-4 Hz) [16].
4.4
TENS-Geräte
In der Praxis unterscheidet man zwischen monophasischen und biphasischen
TENS-Geräten. Monophasische Geräte werden v.a. zur Nervenblockade eingesetzt.
Hierbei kommt es zur Summierung der monophasischen Impulse über den Behandlungszeitraum zu einem Gleichstromanteil. Dieser Effekt ist umso größer, je
mehr Impulse pro Sekunde appliziert werden (höhere Frequenz), je größer die
Amplitude eingestellt wird (größere Stromstärke) und je länger stimuliert wird. Für
die Stimulation mit hohen Frequenzen (100 Hz) und bei Verwendung von großen
Stromstärken (über 30 mA) soll die Stimulationszeit von 20 min. nicht überschritten
werden. Der analgetische Effekt monophasischer Impulse ist größer als derjenige
der gleichstromfreien biphasischen Impulse.
Das Einsatzgebiet der biphasischen Geräte umfaßt die Schmerzbekämpfung bei
akuten und chronischen Schmerzen, postoperativen Schmerzen sowie die Behandlung von Geburtsschmerzen. Hierbei werden Impulsformen verwendet, deren positiver Anteil durch einen entsprechend großen negativen Anteil kompensiert ist. Biphasische Impulse führen erst nach längerer Zeit zu Elektrodenirritationen. Bei einigen Geräten kann von Normalstimulation auf sog. "Burststimulation" umgeschaltet
werden. Diese ist speziell bei überwiegender Beteiligung der Muskulatur am
Schmerzgeschehen anzuwenden. Niederfrequente Burststimulation vereinigt die
Vorteile der höheren Frequenz (Grundfrequenz 100 Hz) mit denjenigen der "akupunkturähnlichen" Stimulation (Impulszüge mit 1-4 Hz). So lassen sich kräftige und
wenig schmerzhafte Muskelkontraktionen erzeugen. Teilweise denervierte oder
dystrophe Muskeln lassen sich hierdurch trainieren.
45
KAPITEL 5 MATERIAL UND METHODE
Kapitel 5
Material und Methode
5.1
Fragestellung
Konkret sollten in dieser Studie folgende Fragen beantwortet werden:
1.
Ist die Akupunktur im Rahmen einer klinisch konservativen Therapie beim
HWS-Syndrom einer Placebobehandlung hinsichtlich der Veränderung der
Schmerzen überlegen?
2.
Gibt es unterschiedliche Behandlungserfolge bei unterschiedlichen Schmerzarten?
3.
Hat die Einstellung zur Therapie einen Effekt auf den Therapieerfolg?
4.
Verändert die Therapie das psychische Befinden der Patienten?
5.
Hat die Akupunkturbehandlung einen meßbaren Einfluß auf die Beweglichkeit der HWS?
6.
Wie wirkt sich die Akupunktur auf die Funktionseinschränkung im Alltag aus?
7.
Gibt es unterschiedliche Behandlungserfolge beim lokalen HWS-Syndrom im
Vergleich zum Zervikobrachialsyndrom?
8.
Sind die Therapieerfolge abhängig vom Alter?
Die Akupunktur wurde als zusätzliche Methode neben der üblichen konservativen
Therapie eingesetzt und nicht als Monotherapie angewandt.
5.2
Planung der Studie
5.2.1 Patientengut
Insgesamt wurden 60 Patienten der orthopädischen Abteilung des St. Josef - Hospitals in Bochum mit HWS-Beschwerden in die Studie aufgenommen. Dabei handelte es sich um Patienten mit lokalem HWS-Syndrom, zervikobrachialem Syndrom,
sowie um Patienten mit Postdiskotomiesyndrom. Patienten mit tumorösen oder ent-
46
zündlichen Erkrankungen wurden ebensowenig in die Studie aufgenommen wie
solche, die vor Aufnahme in die Studie bereits mit Akupunktur bzw. mit TENS behandelt worden waren.
Die übliche konservative Therapie des HWS-Sydroms, neben der die Akupunktur
bzw. die TENS-Behandlung zusätzlich stattgefunden hat, besteht in einem standardisierten Tagesprogramm, das sich folgendermaßen zusammensetzt:
Morgenspritze:
Alle Patienten bekamen morgens eine Injektion.
Dabei handelte es sich um eine zervikale Wurzelblockade in Höhe C6 bis Th1 mit Scandicain (10 ml
0.5%).
Fango/Diadynamik:
Jeweils im täglichen Wechsel nahmen die Patienten
entweder an der Fango oder an der Diadynamikbehandlung in der Bäderabteilung teil.
Krankengymnastik:
Täglich um 11 Uhr erhielten die HWS-Patienten für
30 min. eine krankengymnastische Behandlung in
Einzeltherapie.
Rückenschule :
Anschließend wurden die Patienten in rückenentlastenden
und
-schonenden
Verhaltens-weisen
theoretisch und praktisch unterrichtet.
Bewegungsbad:
Am frühen Nachmittag nahmen alle HWS-Patienten
am Bewegungsbad unter Anleitung teil.
Nachmittägliche Injektion:
Normalerweise erhalten die Patienten am Nachmittag eine Triggerpunktinjektion bzw. eine TLA. Da
die Akupunkturwirkung durch die Injektion von
Lokalanästhetika abgeschwächt wird, haben wir auf
diese Injektion verzichtet.
5.2.2 Studiendesign
Die 30 Patienten der Interventionsgruppe (Akupunktur), sowie die 30 Patienten in
der Kontrollgruppe wurden nach einem vorher festgelegten Zeitschema in die Behandlungsgruppen aufgenommen. Einen Monat lang wurden alle in die Studie aufgenommenen Patienten mit Akupunktur behandelt, im nächsten Monat wurden die
aufgenommenen Patienten in die TENS-Gruppe eingeteilt. Beide Gruppen wurden
an 10 aufeinander folgenden Tagen behandelt, unabhängig von der Tatsache, ob
die stationäre Aufenthaltsdauer über diesen Zeitraum hinausging. Die Akupunktur-
47
wie auch die TENS-Behandlung fand zusätzlich zu der oben beschriebenen konservativen Therapie statt. Die Datenerhebung erfolgte in dem Zeitraum von Oktober
1993 bis September 1994.
5.2.3 Durchführung der Akupunktur
Aufgrund der meist langen Krankenvorgeschichte, des kurzen Klinikaufenthaltes
und der meist starken Schmerzen wurde täglich über einen Behandlungszeitraum
von 10 Tagen eine Akupunkturbehandlung durchgeführt. Bei einer lateralen
Schmerzausstrahlung und einer Einschränkung der seitlichen Kopfdrehung wurden
die Akupunkturpunkte zur Behandlung der lateralen Form des HWS-Syndroms
(sog. Shao-Yang-Typ) gewählt. Handelte es sich um eine mediale Schmerzausstrahlung in den Kopf- und HWS-Bereich und einer Einschränkung der Inklination und Reklination des Kopfes, so wurden die Punkte der medialen Form des
HWS-Syndroms gewählt (sog.Tai-Yang-Typ; siehe auch Kap. 2.7). Fand sich sowohl eine laterale als auch eine mediale Schmerzausstrahlung bzw. eine Bewegungseinschränkung des Kopfes in beiden Bewegungsachsen, so erfolgte die
Einteilung nach der klinisch im Vordergrund stehenden Beschwerdesymptomatik.
Auf diese Art und Weise konnten alle Akupunkturpatienten ohne Probleme in eine
der beiden Behandlungsgruppen des HWS-Syndroms eingeteilt werden.
Es wurden für die Akupunktur sterile Einmalnadeln der Firma Seirin mit den Maßen
0,25 x 30 mm verwendet. Die Akupunktursitzungen fanden zwischen 13.00 Uhr und
14.00 Uhr statt, so daß ein ausreichender zeitlicher Abstand zur morgendlichen Injektion gewährleistet war. Die Verweildauer der Nadeln betrug bei allen Patienten 20
Minuten.
In der Regel wurden die Akupunkturbehandlungen in liegender Position des Patienten durchgeführt. In einigen Fällen, wenn die Schmerzen auf beiden Seiten ausgeprägt waren und die Punkte in liegender Position nur schlecht erreicht werden
konnten, wurde die Akupunktur in sitzender Position durchgeführt.
5.2.4 Tens-Placebo
In unserer Studie verwendeten wir ein biphasisches TENS-Gerät (TNS-SM 2) mit
folgenden technischen Daten:
Ausgangsstrom bei Belastung 1k W :
2 x 60 mA
Frequenzumfang:
1 - 100 Hz
Impulsform:
positives Rechteck mit negativem Anteil
Impulsbreite:
0,2 ms
48
Stromversorgung:
9-Volt-Blockbatterie (6F 22)
Abmessung:
3,5 x 6,5 x 11 cm
Gewicht:
ca. 270 g
Das TENS-Gerät wurde als reiner Placebo angewandt. Es wurden zwei Elektroden
im Schulter-Nacken-Bereich des Patienten angelegt, ohne daß das TENS-Gerät
eingeschaltet wurde und den Patienten wurde gesagt, daß sie mit einer Therapie
behandelt werden, die mit bestimmten Frequenzen arbeitet, die hochwirksam,
jedoch nicht spürbar seien.
Es wurde darauf geachtet, daß die Geräte von derselben Person angelegt wurden
und nicht von den Patienten eingesehen oder selbst bedient werden konnten.
Die Behandlungsdauer betrug wie bei der Akupunktur 20 min. Insgesamt fanden 10
Sitzungen statt.
5.2.5 Einfach-Blindheit
Eine Akupunkturstudie, bei der Doppelblindheit gewährleistet ist, ist leider nicht zu
realisieren. Hierbei wüßte weder der Arzt noch der Patient, ob es sich um eine
Verum- oder Placebobehandlung handelt.
Bei dieser Studie handelt es sich um eine Einfach-Blind-Studie, d.h. der behandelnde Arzt wußte, ob es sich um eine Verum- oder Placebotherapie handelt, nicht
jedoch der Patient. Sowohl die Akupunkturpatienten als auch die TENS-PlaceboPatienten wurden darüber aufgeklärt, daß sie eine Therapieform erhalten, die der
Schmerzreduktion dient und daß für sie bis auf die geringen Nebenwirkungen der
Akupunktur (siehe 2.8) keine Nachteile entstehen können.
5.2.6 Patientenaufklärung
Alle Patienten der Studie erhielten vor der Behandlung eine Einverständniserklärung, die folgendermaßen aussah:
49
Liebe Patientin, lieber Patient,
Sie haben zugestimmt, sich im Rahmen Ihrer konservativen Therapie einer Akupunktur-(TENS) Behandlung zu unterziehen.
Die bei Ihnen durchgeführte Akupunktur (TENS-Behandlung) dient der Schmerzreduktion und der Muskelentspannung. Die Akupunktur (TENS-Behandlung) ist nahezu komplikationslos. Sie verpflichten sich hiermit, sich zu den vereinbarten täglichen Akupunktursitzungen (TENS-Sitzungen) in Ihrem Zimmer zu befinden. Zur
Beurteilung des Therapieerfolges erhalten Sie insgesamt 4 Schmerzfragebögen, um
deren Beantwortung wir Sie bitten.
Ich habe die oben stehenden Informationen zur Kenntnis genommen. Alle mich
interessierenden Fragen wurden beantwortet. Ich willige in die Behandlung ein.
Datum, Unterschrift des Patienten, Unterschrift des Arztes.
Es gab jeweils eine Einverständniserklärung für die Akupunkturgruppe und eine
Einverständniserklärung für die TENS-Gruppe. Für den Bogen der TENS-Gruppe
wurden die entsprechenden Termini aus der Einverständniserklärung der Akupunkturgruppe durch die Begriffe in Klammern ersetzt.
Nur die Patienten, die ihre schriftliche Zustimmung zu der Behandlung gaben, nahmen an der Studie teil. Die Patienten erhielten die Einverständniserklärung zusammen mit dem ersten Fragebogen vor der ersten Behandlung.
5.2.7 Gruppeneinteilung
Es wurden alle Patienten in die Studie aufgenommen, die zur konservativen Therapie mit der Diagnose HWS-Syndrom im Zeitraum von September 1993 bis Oktober
1994 in der orthopädischen Klinik St. Josef-Hospital-Bochum stationär behandelt
wurden.
Bei der Planung der Studie stellte sich die Frage der Einteilung der Patienten in Interventions- und Kontrollgruppe. Dabei schien zunächst eine Randomisierung nach
dem Zufallsprinzip (z.B. durch Würfeln ) sinnvoll. Im Rahmen der alltäglichen Interaktion der Patienten während der oben genannten gemeinsamen Aktivitäten auf der
Station hätte jedoch die Gefahr bestanden, daß es bei dieser Form der Randomisierung zu Verfälschungen der Meßwerte kommen würde. Durch den intensiven
Kontakt der Patienten untereinander wäre es zu einem direkten Vergleich der beiden Methoden unter den Patienten gekommen. Da wir diesen Effekt vermeiden
wollten, haben wir uns bewußt für eine andere Gruppeneinteilung entschieden. Zum
50
einen sollte eine Lösung gefunden werden, die gewährleistet, daß es möglichst nicht
zu verfälschenden Interaktionen zwischen den Patienten kommt, die aber andererseits sicherstellt, daß die Wahrscheinlichkeit für eine Versuchsperson, in die Kontroll- bzw. Interventionsgruppe zu kommen gleich groß ist, d.h. es zu einer zufälligen
Einteilung in die Gruppen kommt. Um die Interaktion der Patienten möglichst gering
zu halten, sollten die anwesenden Patienten auf der Station immer nur mit einer
Methode behandelt werden. Um gleichzeitig jahreszeitliche Effekte zu vermeiden,
kamen wir zu der Lösung, die Patienten im monatlichen Wechsel in die Gruppen
aufzunehmen. Dadurch war zum einen die Wahrscheinlichkeit, für eine Versuchsperson in die Interventions- oder Kontrollgruppe zu kommen, gleich groß, und
es wurde gleichzeitig ein systematischer Meßfehler vermieden. In den Übergangsphasen beim Wechsel von der einen zur anderen Methode wurde darauf geachtet,
daß die Interaktionen möglichst gering blieben.
5
Ethik-Kommission
Zur Überprüfung der Untersuchung bezüglich ethischer Kriterien wurde das Konzept
der Studie bei der Ethik-Kommission am 02.02.1994 vorgelegt. Laut Prof. Dr. B.
May, dem Vorsitzenden der Ethik-Kommission, bestanden „hinsichtlich des beantragten Untersuchungsvorhabens im Rahmen der Forschung am Menschen keine
Bedenken“.
5.3
Datenerfassung und -verarbeitung
5.3.1 Patientenzahl
Es wurden insgesamt 62 Patienten in die Studie aufgenommen. Bei einem Patienten kam es während der ersten Akupunktursitzung zu einem Nadelkollaps (siehe
Kap 2.8), woraufhin dieser anschließend von der Studie ausgeschlossen wurde.
Eine andere Patientin mit einem angeborenem Herzvitium erfuhr etwa 30 min. nach
einer
Akupunkturbehandlung
eine
Angina-pectoris-ähnliche
Beschwerde-
symptomatik. Es konnte zwar kein unmittelbarer kausaler Zusammenhang zur Akupunkturbehandlung festgestellt werden - dennoch wurde die Patientin mit ihrem Einvernehmen von weiteren Akupunktursitzungen ausgeschlossen. Aus diesem Grund
wird bei der Auswertung von 60 Patienten die Rede sein. Alle übrigen Patienten
blieben in der Auswertung.
51
Nach drei Monaten fand eine Nachbefragung mit Hilfe des u.g. Fragebogens statt.
Die Patienten erhielten den Fragebogen in der Klinik, als sie zur routinemäßigen
Nachuntersuchung kamen. Den Patienten, die den Nachuntersuchungstermin nicht
wahrnehmen konnten, wurde ein Fragebogen zugeschickt. Leider sind nicht alle
Patienten zur Nachuntersuchung erschienen und einige haben auch nicht den Antwortbogen zurückgeschickt, so daß die erhobenen Daten zum Zeitpunkt T4 von 14
Akupunkturpatienten und 16 Patienten der Placebogruppe stammen. Dies sollte bei
der Bewertung der Ergebnisse berücksichtigt werden.
5.3.2 Fragebogen
Zur Beantwortung der unter 4.1. genannten Fragestellungen erhielten die Patienten
am ersten (T1), fünften (T2), zehnten Behandlungstag (T3) sowie drei Monate nach
Abschluß der Behandlung (T4) einen Fragebogen. Da mit Hilfe des Fragebogens
verschiedene Dimensionen wie Schmerzintensität, Schmerzqualität, Einstellung zur
Therapie, psychisches Befinden, HWS-Beweglichkeit und Funktionseinschränkung
erfaßt werden sollten, setzt sich der Fragebogen aus mehreren einzelnen standardisierten Fragebögen zusammen, die sich bereits in klinischen Studien bewährt haben. Im folgenden soll erläutert werden, anhand welcher Fragen die unter 5.1 genannten Hypothesen untersucht wurden.
5.3.2.1
Veränderung der Schmerzen
Zur Untersuchung der Veränderung der Schmerzen während und drei Monate nach
dem Behandlungszeitraum wurde ein Fragebogen von Flor [18] ausgewählt, der
auszugsweise Fragen aus dem „West Haven-Yale Multidimensionaler Schmerzfragebogen“ (WHYMPI) enthält [29]. Da die Beantwortung des Originalfragebogens
mindestens 60 min. dauert, entschieden wir uns für die Kurzform dieses Fragebogens von Flor (MPI-D) [18], um die Patienten zeitlich nicht zu sehr zu beanspruchen. Die Kurzform enthält Fragen, die sich folgenden fünf Dimensionen zuordnen lassen:
Schmerzintensität:
Schätzen Sie das Ausmaß Ihrer derzeitigen Schmerzen ein (jetzt im Moment)!
Wie stark waren Ihre Schmerzen in der letzten Woche (im Durchschnitt)?
Wie sehr leiden Sie unter Schmerzen?
Zusätzlich sollten die Patienten zu den Zeitpunkten T2-T4 folgende Frage beantworten:
Hat sich Ihr Schmerzproblem im Vergleich zur Zeit vor der Behandlung verändert?
52
Zur Beantwortung standen sechs Kategorien zur Verfügung: Verschlechterung,
keine Verbesserung, leichte Verbesserung, deutliche Verbesserung, sehr starke
Verbesserung und Beschwerdefreiheit.
Affektive Verstimmung:
Stufen Sie Ihre allgemeine Stimmung in der letzten Woche ein!
Wie gereizt waren Sie in der letzten Woche?
Wie angespannt und ängstlich waren Sie in der letzten Woche?
Lebenskontrolle:
Wieviel Kontrolle hatten sie Ihrer Meinung nach über Ihr Leben in der letzten Woche?
Wie gut konnten Sie in der letzten Woche Ihrer Meinung nach mit Problemen umgehen?
Wie gut konnten Sie in der letzten Woche mit Belastungen/Streß in Ihrem Leben
umgehen?
Schmerzkontrolle:
Wieviel Kontrolle glauben Sie über Ihre Schmerzen zu haben?
Alle Fragen wurden anhand einer Skala von 1 - 6 beantwortet, wobei jeweils ein
Zahlenwert von den Patienten angekreuzt wurde.
5.3.2.2
Einstellung zur Therapie
Um zu überprüfen, inwieweit die Einstellung zur Therapie einen Einfluß auf den Behandlungserfolg hat, wurde der Fragebogen von Borcovec und Nau [2] verwendet.
Dem Fragebogen wurde ein Item zur Einstufung der Selbsteffizienzerwartung bezüglich der Kontrollierbarkeit der Schmerzen beigefügt [18]:
Wie logisch erscheint Ihnen diese Art der Behandlung?
Wie erfolgversprechend erscheint Ihnen die Behandlung?
Wie gerne würden Sie die Behandlung einem Freund/einer Freundin empfehlen?
Wie gerne würden Sie an der beschriebenen Schmerzbehandlung teilnehmen?
Wie erfolgreich, glauben Sie, wird diese Behandlung für Sie sein?
Wie sicher sind Sie, daß Sie Ihre Schmerzen selbst kontrollieren können?
Diese Fragen wurden ebenfalls auf einer Skala von 1 - 6 beantwortet.
53
Zur Auswertung der Fragebögen wurden die einzelnen Itemscores der jeweiligen
Dimension addiert und die Mittelwerte der Akupunktur- und TENS-Gruppe zu den
vier Untersuchungszeitpunkten verglichen
5.3.2.3
Schmerzqualität
Zur Untersuchung der Schmerzqualität wurde die Kurzform der "Revidierten Mehrdimensionalen Schmerzskala" (RMSS) von Cziske et al. verwendet [33]. Bei diesem
Schmerzfragebogen werden zwölf Adjektive jeweils vier Subskalen zugeordnet, wobei die Adjektive je nach Intensität auf einer fünfdimensionalen Skala (sehr-ziemlichmittel-wenig-entfällt) anzukreuzen sind:
Schmerzintensität: stark.
Rhythmik: pochend, hämmernd, stoßend.
Stechen: stechend, nadelstichartig, reißend.
Lästigkeit: häufig, lästig, andauernd.
Hartnäckigkeit: schnell vorübergehend, zäh, hartnäckig.
Das Instrument wurde auf der Grundlage von Vergleichen mit dem MPQ (McGill
Pain Questionnaire) und theoretischen Überlegungen des Autors entwickelt. Die
Skala erlaubt eine differenzierte Diagnostik aktueller Schmerzzustände und ermöglicht, die subjektiv erlebten Schmerzqualitäten und -intensitäten über bestimmte
Zeiträume hinweg zu erfassen.
5.3.2.4
Beweglichkeit der HWS
Zur Untersuchung der Frage, ob die Akupunktur einen Einfluß auf die Beweglichkeit
der Halswirbelsäule hat, wurden vor der Behandlung (T1) sowie am letzten Behandlungstag (T3) die Bewegungsausmaße der HWS gemessen. Dabei wurden die
Inklination und Reklination des Kopfes, die Seitneigung, die Drehbewegung des
Kopfes jeweils nach der Neutral-Null-Methode sowie der Kinnspitzen-Schulterhöhen-Abstand bei maximaler Drehseitneigung dokumentiert. Die Werte wurden auf
folgendem Meßblatt eingetragen:
54
Abbildung 5.1: Meßblatt für die Wirbelsäule
55
5.3.2.5 Funktionseinschränkung
Zur Erfassung der Funktionseinschränkung wurde die Skala von Potthoff eingesetzt,
die sich bereits in verschiedenen Studien als valider und reliabler Fragebogen erwiesen hat [49]. Zur Beurteilung der Bereiche Bewegungsfreiheit, köperliche Aktivität, Selbstversorgung und soziale Rollenverpflichtung erhielten die Patienten folgende Fragen:
Hindern Sie gesundheitliche Gründe daran, selbst Fahrrad oder Auto zu fahren?
Hindert Sie Ihr Gesundheitszustand daran, einzelne Tätigkeiten im Beruf oder bei
der Hausarbeit auszuüben?
Hindert Sie Ihr Gesundheitszustand daran, überhaupt einen Beruf oder Hausarbeit
zu verrichten?
Brauchen Sie Hilfe beim Essen, Anziehen, Baden oder beim Benutzen der Toilette?
Hindert Sie Ihr Gesundheitszustand daran, irgend etwas zu tun, was Sie gerne tun
würden?
Beeinträchtigen die Schmerzen ihren Schlaf?
5.3.3
Biometrische Methoden
5.3.3.1 Vorüberlegungen
Der Datensatz besteht aus vier Gruppen mehrfach erhobener Messungen. Für die
inferenzstatistische Auswertung der 19 mehrfach erhobenen Variablen erscheint die
Verwendung varianzanalytischer Verfahren angezeigt; namentlich Varianzanalysen
für Meßwiederholungen.
Die wiederholten Messungen einer Variablen werden dabei zu einer neuen Variablen zusammengefaßt, die auf Unterschiede
zwischen den Untersuchungs-
gruppen getestet werden kann. Ferner kann im Rahmen dieses Verfahrens die
Wechselwirkung zwischen Gruppenzugehörigkeit und den Veränderungen der Messungen im Zeitverlauf getestet werden.
Damit ein solches Verfahren valide inferenzstatistische Resultate liefert, müssen
eine Reihe von Voraussetzungen erfüllt sein. Nach der jeweiligen Anpassung des
Modells zeigte die grafische und statistische Überprüfung der Residuen, d.h. der
Differenzen zwischen den durch das varianzanalytische Modell vorhergesagten und
beobachteten Messungen, durchgehend das Ergebnis, daß diese deutlich von der
Normalverteilung abwichen, was einen unzureichenden fit zwischen Modell und den
Voraussetzungen anzeigt.
56
So
war
insbesondere
die
multivariate
Normalverteilung
der
Varianz-/
Kovarianzmatrizen bei der überwiegenden Zahl der Variablen verletzt (Überprüfung
mit „Box’s M-Test“ des Programms SPSS Version 6). Auch durch Anwendung der
gängigen Transformationen an den Variablen – u.a. Logarithmieren - und Wurzelziehen – konnten Varianzhomogenitäten bzw. Normalverteilungen nicht hergestellt
werden.
Die Untersuchungshypothese, daß die Akupunkturbehandlung der Placebobehandlung überlegen ist, wird daher durch Vergleiche der Gruppen zu den Meßzeitpunkten t2 und t3 überprüft.
Angesichts der nicht normalverteilten Werte innerhalb der Gruppen - Überprüfung
mit Kolgomorov-Smirnov (Lilliefors)- Test, α < 0,1 – wird für inferenzstatische Berechnungen der Mann-Whitney-U-Test herangezogen. Dieser Test verwendet nicht
Mittelwerte, sondern Ranginformationen aus den Daten.
Die katamnestische Erhebung t4 wird aufgrund der hohen Zahl von Studienabbrechern getrennt diskutiert und auch nicht in die Festlegung des korrigierten Signifikanzniveaus (s.u.) einbezogen.
5.3.3.2 Signifikanztests
Inferenzstatistische Tests sind Teil eines Entscheidungsverfahrens. Entschieden
wird darüber, ob unter Berücksichtigung der erhobenen Daten ein Modell der Realität (die Nullhypothese) beibehalten werden kann. Inferenzstatistische Tests liefern
keine Aussagen über die Größe, die Relevanz oder die Replizierbarkeit von Effekten.
Die Nullhypothese lautet in der vorliegenden Untersuchung: die Resultate der mit
Placebo behandelten Gruppe sind gleich denjenigen oder besser als diejenigen der
Akupunkturgruppe.
Weichen die Stichprobendaten weit genug von diesem Modell ab, kann nach einem
vorher festgelegten Kriterium entschieden werden, diese Abweichung nicht mehr auf
den Zufallseinfluß bei der Zusammensetzung der Stichprobe zurückzuführen.
Im vorliegenden Fall würde das bedeuten: wenn die Akupunkturgruppe um einen
bestimmten Mi ndestbetrag besser abschneidet als die Vergleichsgruppe, wird die
Nullhypothese verworfen. Wie hoch dieser Betrag ist, hängt von der Anzahl der Beobachtungen (Stichprobengröße) und vom Signifikanzniveau ab.
Im vorliegenden Fall steht die Stichprobengröße mit n = 2 x 30 bereits fest. Wird das
konventionelle Signifikanzniveau von 5% verwendet, bedeutet dies z.B. für einen
57
einseitigen t-Test (dessen Effizienz durch den in der Auswertung zu verwendenden
U-Test approximiert wird), daß für ein inferenzstatistisch signifikantes Ergebnis ein
Mittelwertsunterschied von mindestens 0.44 Standardabweichungen (t-Wert 1.67)
zugunsten der Akupunkturgruppe beobachtet werden muß, um die Nullhypothese zu
verwerfen.
5.3.3.3 Statistische Power
Die Aussicht, den notwendigen Mindestunterschied zu beobachten, hängt entscheidend von der tatsächlichen Effektivität der Akupunkturbehandlung ab.
Ist z.B. die Behandlung “im Prinzip” (in der Grundgesamtheit) so effektiv, daß die
Behandelten durchschnittlich eine ganze Standardabweichung (sd) besser abschneiden als anders Behandelte, so ist die Wahrscheinlichkeit recht hoch, in einer
Zufallsstichprobe von 60 Personen den für die Verwerfung der Nullhypothese geforderten Unterschied von mindestens 0.43 sd zu beobachten. Ist die Akupunkturbehandlung der Placebobehandlung nur wenig überlegen, so ist auch die Aussicht
gering, einen Stichproben-Effekt in notwendiger Größe zu beobachten.
Abbildung 5.2 illustriert, wie die Aussicht auf ein signifikantes Stichproben-Ergebnis
(power) mit der Größe des Effektes in der Grundgesamtheit variiert (Berechnung
mithilfe des Computerprogramms GPOWER von E. Erdfelder und F. Faul vom psychologischen Institut der Universität Bonn).
1,0
,9
,8
,7
power
,6
,5
,4
,3
,2
,1
0,0
0,0
,1
,2
,3
,4
,5
,6
,7
,8
,9
1,0
1,1
Effektstärke d
Abb. 5.2: Statistische power des einseitigen t-Tests in Abhängigkeit von der Effektstärke (d = Mittelwertsdifferenz geteilt durch die Standardabweichung) in
der Grundgesamtheit. n 1 = n2 = 30, Signifikanzniveau: 0.05.
58
Würde z.B. die Akupunktur-Behandlung “im Prinzip” einen Mittelwertsunterschied
von einer halben Standardabweichung bewirken, so wäre in der vorliegenden Studie
die Aussicht 60%, daß der für ein signifikantes Ergebnis notwendige Unterschied
von 0.43 sd zwischen den beiden Stichproben beobachtet wird. Bei einer Überlegenheit in Höhe von 0.2 sd wäre in zwanzig von hundert Studien ein signifikantes
Ergebnis zu erwarten.
5.3.3.4 Korrekturen des Signifikanzniveaus
Wird bei einem einzelnen inferenzstatistischen Test ein Signifikanzniveau von 5%
festgelegt, so ist damit die Obergrenze für ein mögliches Risiko festgelegt, eine tatsächlich richtige Nullhypothese fälschlicherweise zu verwerfen (Fehler erster Art).
Entsprechend ist die Aussicht, bei Gültigkeit der Nullhypothese keinen Fehler erster
Art zu begehen 95% (gilt die Nullhypothese nicht, ist das Risiko für einen Fehler
erster Art natürlich 0).
Da in der Auswertung zwölf U-Tests zum Meßzeitpunkt t2 und 20 zum Meßzeitpunkt
t3 vorzunehmen sind, wird dieses Risiko relativ groß. Auch wenn die Akupunkturgruppe zu keinem Meßzeitpunkt unter keinem Aspekt der Standard-Gruppe überlegen wäre, wäre durch den Stichprobenzufall von vornherein eine Reihe signifikanter Ergebnisse zu erwarten. Würden 32 gültige Nullhypothesen auf dem 5%-Niveau überprüft, betrüge die Wahrscheinlichkeit keinen einzigen Fehler erster Art zu
begehen: 0.95 ³² = 19% .
Soll das nominelle Signifikanzniveau von 5% für die gesamte Untersuchung eingehalten werden, so ist eine Bonferroni-Korrektur dieses Niveaus denkbar. Für jeden
einzelnen Test wird das Signifikanzkriterium dabei soweit verschärft, daß sich für die
gesamte Auswertung wiederum das ursprünglich angestrebte 5%-Niveau ergibt.
Das Signifikanzniveau für die einzelnen Tests ergibt sich durch (Gesamt-Fehlerrisiko / Anzahl Tests), d.h. (0.05 / 32 = 0.00156).
Die statistische power ist für ein solches Signifikanzniveau bei n=60 sehr gering. Bei
einem Mittelwertsunterschied zwischen zwei Grundgesamtheiten in Höhe einer halben Standardabweichung würde der für ein signifikantes Ergebnis notwendige tWert von 3.1 in der Stichprobe nur mit einer Wahrscheinlichkeit von 13% auftreten.
Bei einem sehr deutlichen Mittelwertsunterschied in den Grundgesamtheiten von 0,8
Standardabweichungen würde mit einer Wahrscheinlichkeit von 50% ein signifikantes Stichprobenergebnis auftreten. Durch den notwendigen Einsatz des etwas
59
schwächeren U-Tests anstelle des t-Tests liegt die tatsächliche statistische power
noch niedriger.
,9
,8
,7
power
,6
,5
,4
,3
Effektstärke d
,2
0.8
,1
0,0
0,000
0.5
0.8
,001
,002
,003
,004
,005
,006
,007
,008
,009
,010
Signifikanzniveau
Abb. 5.2:
Statistische power (Wahrscheinlichkeit eines signifikanten Ergebnisses)
des einseitigen t-Tests bei n1=n2=30, in Abhängigkeit vom Signifikanzniveau. Dargestellt für drei verschiedene Effektstärken (d) in der Grundgesamtheit.
5.3.3.5 Zur Ergebnisdarstellung
Die Gruppen-Mittelwerte werden jeweils als Abweichung vom Mittelwert der Gesamtstichprobe dargestellt, wobei die Werte zur besseren Vergleichbarkeit z-standardisiert wurden, d.h. der Mittelwert der Gesamtstichprobe wurde jeweils auf 0 gesetzt und die Standardabweichung auf 1.
Die Ergebnisse der inferenzstatistischen Auswertung werden als p-Werte angegeben.
60
KAPITEL 6 ERGEBNISSE
Kapitel 6
Ergebnisse
6.1
Allgemeine Patientenstatistik
6.1.1
Altersverteilung
Die Altersverteilung war in der Akupunktur- und der TENS-Gruppe annähernd
gleich. Etwa die Hälfte d.h. 45% aller Patienten, die an der Studie teilgenommen
haben, stammen aus der Gruppe der 50-60 Jahre alten Patienten.
Altersverteilung in beiden Gruppen
Akupunktur
TENS
16
14
14
13
Patientenzahl (absolut)
12
10
9
8
8
6
5
4
3
2
2
2
1
2
1
0
0
bis 30
30 - 40
40 - 50
50 - 60
60 - 70
70 - 80
Abbildung 6.1
Die nächstgrößere Gruppe bilden die Patienten im Alter zwischen 40 und 50 Jahren
mit einem Anteil von 28% der Gesamtpatientenzahl. Die übrigen Altersgruppen waren in der Studienpopulation mit einer Anzahl von 1-8 Patienten pro Altersgruppe
(1,6-13,3%) eher gering vertreten.
61
6.1.2 Geschlechtsverteilung
Geschlecht
Akupunktur
Placebo
Gesamt
Prozent
männlich
17
18
35
58%
weiblich
13
12
25
42%
Tabelle 1
Der Anteil männlicher bzw. weiblicher Patienten war in der Akupunkturgruppe und
der TENS-Placebogruppe nahezu identisch. Insgesamt haben an der Studie deutlich mehr männliche (35%) als weibliche (25%) Patienten teilgenommen. Diese Geschlechtsverteilung ist für das HWS-Syndrom eher untypisch. In der Regel sind
Frauen bis zum 60. Lebensjahr häufiger betroffen als Männer. Lediglich in der Altersgruppe von 60 bis 70 Jahren finden sich in der Normalbevölkerung mehr männliche als weibliche Patienten mit einem HWS-Syndrom (Krämer).
6.1.3 Diagnose
In die Studie aufgenommen wurden Patienten, die sich aufgrund eines HWS-Syndroms in stationärer Behandlung befanden und sich zur Teilnahme an der Studie
bereit erklärten. Dabei ergab sich folgende Verteilung der Differentialdiagnosen:
Diagnose
Akupunktur
Placebo
Gesamt
Prozent
Zervikozephalsyndrom
2
4
6
10%
Zervikobrachialsyndrom
18
23
41
68%
Lokales HWS-Syndrom
9
3
12
20%
Postdiskotomiesyndrom
1
0
1
2%
Tabelle 2
Die Gruppe der Patienten mit einem Zervikobrachialsyndrom war mit einem Anteil
von 68% der gesamten Stichprobe am stärksten vertreten und verteilte sich auf
beide Untersuchungsgruppen etwa gleich. 20% der Patienten litten an einem lokalen HWS-Syndrom. Die Anzahl der Patienten mit dieser Diagnose war in der Akupunkturgruppe größer als in der Placebogruppe. Bei nur 10% der Patienten konnte
62
die Diagnose eines Zervikozephalsyndroms gestellt werden. Lediglich ein Patient
mit einem Postdiskotomiesyndrom nahm an der Studie teil.
6.2
Ergebnisse der Fragebögen
6.2.1 Ergebnisse zum Zeitpunkt t2
6.2.1.1 Schmerzfragebogen
Abbildung 6.2:
Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei
den sechs Skalen des Schmerzfrage-bogens
zum Zeitpunkt t2, ausgedrückt in z-Werten.
Niedrigere Werte bedeuten ein positiveres
Ergebnis.
Die stärksten Unterschiede zwischen den Gruppen zeigen sich auf den Skalen “Einstellung zur Therapie”. Der Mittelwert der Akupunkturgruppe ist hier um 0.6 Standardabweichungen niedriger (= positiver) als derjenige der Kontrollgruppe. Bei der
Dimension Lebenskontrolle liegt die Kontrollgruppe um ca. 0.25 Standardabweichungen besser als die Akupunkturgruppe.
Die Akupunkturgruppe zeigt auf vier Skalen ungünstigere Mittelwerte als die Kontrollgruppe. Die Nullhypothese, daß die Kontrollgruppe gleiche oder bessere Ergebnisse hat als die Akupunkturgruppe, muß daher für die Dimensionen “Beeinträchtigung”,
“Affektive
Verstimmung”,
“Lebenskontrolle”
beibehalten werden.
63
und
“Schmerzkontrolle”
Zum Meßzeitpunkt t2 wird kein eindeutiges Muster oder auffälliger Effekt sichtbar
(vgl. Abbildung 6.2).
Für die Dimension “Einstellung zur Therapie” resultiert der einseitige U-Test in
p=0.018, für die Dimension Schmerzintensität in p = 0.288. Beide Werte sind nicht
signifikant.
6.2.1.2 Schmerzqualität
rhythmisch
stechend
lästig
hartnäckig
Gru ppe
Akup unktur
stark
-,5
K ontro lle
-,4
-,3
-,2
-,1
,0
,1
,2
,3
,4
,5
z-Werte
Abbildung 6.3:
Mittelwerte der Untersuchungsgruppen der
fünf Dimensionen der Schmerzqualitäten
zum Zeitpunkt t2, ausgedrückt in z-Werten.
(Niedrigere Werte entsprechen einem
positiveren Ergebnis).
Bei allen fünf Dimensionen der Schmerzqualität sind die Mittelwerte der Akupunkturgruppe niedriger als diejenigen der Kontrollgruppe (Abb. 6.3). Ein Unterschied von mehr als 0,2 Standardabweichungen findet sich bei den Dimensionen
„Stärke“ und der „Rhythmik“ des beschrieben Schmerzes.
Der U-Test zeigt folgende Wahrscheinlichkeiten unter H0:
Rhythmisch: p = 0.120
Stechend:
p = 0.494
Lästig:
Hartnäckig:
p = 0.177
p = 0.167
64
Stark: p = 0.049
Somit zeigen die Gruppen in den untersuchten Dimensionen inferenzstatistisch
keine signifikanten Unterschiede.
6.2.1.3 Veränderung der Schmerzen
Weiterhin wurde die Veränderung der Schmerzen über den Erhebungszeitraum
anhand der folgenden Frage untersucht:
„Hat sich Ihr Schmerzproblem im Vergleich zur Zeit vor der Behandlung verändert?“
Die retrospektiv eingeschätzte Schmerzverringerung war bei der Akupunkturgruppe
stärker war als bei der Vergleichsgruppe (Mittelwertdifferenz 0,7 Standardabweichungen).
Der U-Test resultiert in einer Wahrscheinlichkeit von p=0.0044.
Die quantitative Auswertung der Antwortkategorien für diese Fragestellung veranschaulicht die Abbildung 6.4
Veränderung der Schmerzen zum Zeitpunkt T2
50
43
45
40
40
Patientenzahl in Prozent
40
33
35
30
25
Akupunktur
20
17
16,7
15
TENS
10
7
3,3
5
0
0
0
0
Be
sc
hw
erd
efr
eih
eit
se
hr
sta
rke
Ve
rbe
ss
eru
ng
Ve
rbe
ss
eru
ng
de
utl
ich
e
leic
hte
Ve
rbe
ss
eru
ng
ke
ine
Ve
rbe
sse
run
g
Ve
rsc
hle
ch
ter
un
g
0
Abbildung 6.4
Prozentuale Verteilung der Antwortkategorien „Verschlechterung“ bis „Beschwerdefreiheit“ in bezug auf die Frage: „Hat sich Ihr Schmerzproblem im Vergleich zur Zeit
vor der Behandlung verändert?“
65
Einst. z. Therapie
Intensität
Beeinträchtigung
Affekt. Verstimmung
Lebenskontrolle
Grupp e
Aku pu nktur
Schmerzkontrolle
-,6
Ko ntrolle
-,5
-,4
-,3
-,2
-,1
,0
,1
,2
,3
,4
,5
,6
z-Wert
Abbildung 6.5:
Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den sechs Skalen des Schmerzfragebogens zum Zeitpunkt t3, ausgedrückt in z-Werten. Niedrigere Werte bedeuten ein
positiveres Ergebnis.
Mit Ausnahme des Parameters “Einstellung zur Therapie”, liegen die GruppenMittelwerte auf allen Skalen weniger als eine viertel Standardabweichung auseinander (Abbildung 6.5). Bei “Beeinträchtigung” und “Lebenskontrolle” sind die Mittelwerte fast identisch, bei “Schmerzintensität” und “Schmerzkontrolle” liegt die Akupunktur-Gruppe um ca 0,2 Standardabweichungen besser als die Kontrollgruppe,
umgekehrt zeigt die Kontrollgruppe eine um mehr als 0,2 Standardabweichungen
geringere “Affektive Verstimmung”.
Die Nullhypothese, daß die Kontrollgruppe gleiche oder günstigere Behandlungsergebnisse aufweist, kann für “Affektive Verstimmung” nicht zurückgewiesen werden.
Die U-Tests für die übrigen Dimensionen resultieren in folgenden Wahrscheinlichkeiten unter H0:
Einstellung zur Therapie:
p = 0.009
Beeinträchtigung:
p = 0.397
Schmerzintensität:
p = 0.192
Lebenskontrolle:
p = 0.402
Schmerzkontrolle:
p = 0.180
66
Offensichtlich ergibt sich bei diesen betrachteten Skalen lediglich ein Effekt der Behandlungsgruppe in hypothetisierter Richtung hinsichtlich der Skala “Einstellung zur
Therapie”. Dieser Effekt wird bei einem für 32 Tests korrigierten Signifikanzniveau
allerdings nicht signifikant.
Die Veränderung der Einstellung zur Therapie in beiden Gruppen über den gesamten Beobachtungszeitraum veranschaulicht folgende Grafik:
20
17,9
17,6
18
17,2
16,7
16
16,5
14
15,3
14,1
13,1
12
Akupunktur
10
TENS
8
6
4
2
0
T1 (n.s.)
T2 (n.s.)
T3 (n.s.)
T4 (n.s.)
Meßzeitpunkte
Abbildung 6.6
Die Veränderung der Einstellung zur Therapie in beiden Gruppen über den gesamten Beobachtungszeitraum
Nach 10 Tagen ist es in der Akupunkturgruppe zu einer positiveren Einstellung zur
Therapie gekommen, während in der Placebogruppe eine gegenläufige Tendenz zu
beobachten ist. Nach Beendigung der Therapie zeigt sich ein gegensinniger Kurvenverlauf in beiden Gruppen. Die gezeigten Tendenzen sind jedoch nicht signifikant.
67
Zum Ende der Behandlung weist die Akupunkturgruppe bei drei Aspekten des
Schmerzerlebens günstigere Mittelwerte auf als die Vergleichsgruppe (Abb. 6.6).
Auf der Skala “stechend” hingegen weist die Vergleichsgruppe günstigere Werte
auf, beim Aspekt “lästig” sind die Mittelwerte nahezu identisch.
Die Nullhypothese, daß die Kontrollgruppe gleiche oder bessere Werte als die Akupunktur-Gruppe aufweist, kann somit für “stechend” nicht zurückgewiesen werden.
(Aus diesem Grunde entfällt diesbezüglich die Angabe des p-Wertes).
rhythmisch
stechend
lästig
hartnäckig
Gru ppe
Akup unktur
stark
-,5
K ontro lle
-,4
-,3
-,2
-,1
,0
,1
,2
,3
,4
,5
z-Wert
Abbildung 6.6:
Mittelwerte der Untersuchungsgruppen zum Zeitpunkt t3, ausgedrückt in z-Werten.
Niedrigere Werte bedeuten ein positiveres Ergebnis.
Für die übrigen Skalen resultieren die U-Tests in folgenden Überschreitungs-wahrscheinlichkeiten:
Rhythmisch: p = 0.149
Hartnäckig:
p = 0.125
Lästig:
Stark:
p = 0.337
p = 0.453
Die Nullhypothese, daß die nach Standard behandelten Untersuchungsteilnehmer
die gleiche oder eine günstigere Schmerzwahrnehmung haben als die Patienten der
Akupunkturgruppe, ist daher auf allen Skalen beizubehalten.
68
6.2.2.3 Wahrgenommene Veränderung des Schmerzes
Die Gruppen unterscheiden sich im Mittel um 0.4 sd. Der U-Test resultiert in
p=0.066.
6.2.2.4 Beweglichkeit
Inklination
Reklination
Neigung rechts
Neigung links
Drehung rechts
Drehung links
Gru ppe
Kinn rechts
Akup unktur
Kinn links
-,6
K ontro lle
-,5
-,4
-,3
-,2
-,1
,0
,1
,2
,3
,4
,5
,6
z-Wert
Abbildung 6.7:
Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den acht Beweglichkeitsmaßen zum
Behandlungsende (t3), ausgedrückt in z-Werten. Mittelwerte der Kinn-Schulter-Abstandsmessungen wurden mit (–1) multipliziert.
Die Mittelwerte der Akupunktur-Gruppe lagen bei allen acht Beweglichkeits-Maßen
höher als diejenigen der Vergleichsgruppe (Abb. 6.7: zur besseren Vergleichbarkeit
wurde “Kinn-Schulterabstand” numerisch gespiegelt, so daß höhere Werte ein günstigeres Resultat bezeichnen). Die Mittelwertsunterschiede betragen zwischen unter
0,2 Standardabweichungen (Kinnabstand links, Reklination) und ca. 0,8 Standardabweichungen (Inklination, Seitdrehung rechts).
Der U-Test resultiert in folgenden Wahrscheinlichkeiten unter H0:
Inklination:
p = 0.007
Seitneigung re.:
p = 0.066
Reklination
p = 0.494
Seitneigung li. :
p = 0.065
Seitdrehung re.:
p = 0.003
Kinnabstand re.:
p = 0.161
Seitdrehung li :
p = 0.041
Kinnabstand li.:
p = 0.296
69
Somit hat es zwar den Anschein, als würden sich die Gruppen zumindest hinsichtlich der “Inklination” und der “Seitdrehung re.” verläßlich in der hypothetisierten
Richtung voneinander unterscheiden, jedoch wird das für insgesamt 32 Tests korrigierte Signifikanzniveau nicht unterschritten.
(Anmerkung: würde durch Summation der acht z-standardisierten Einzelmessungen
ein “Gesamt-Beweglichkeitsscore” gebildet, würden sich auf diesem die Gruppen
mit p=0.017 unterscheiden).
Nacherhebungsdaten werden nur für die 14 Patienten der Akupunktur- und die 16
Patienten der Vergleichsgruppe beschrieben und analysiert.
In Tab. 3 sind die Kennwerte für die sechs Skalen des Schmerzfragebogens zum
Zeitpunkt t3 und zur Nacherhebung t4 angegeben.
Bis auf die Skala “Affektive Verstimmung” zeigen in dieser Patienten-Subgruppe
zum Zeitpunkt t3 alle Mittelwertsdifferenzen in Richtung der Forschungshypothese.
Die deutlichsten Differenzen gibt es bei der “Einstellung zur Therapie” und
“Schmerzkontrolle”.
Bis zum Nacherhebungs-Zeitpunkt t4 hat sich Mittelwertsdifferenz bei der subjektiven Schmerzkontrolle umgekehrt und ist nunmehr geringer bei den ehemaligen
Akupunktur- als bei den Kontrollpatient/innen. Die Mittelwertdifferenz bei der affektiven Verstimmung hat sich vergrößert, während die Einstellung zur Therapie sich bei
beiden Gruppen angenähert hat. Die Gruppenunterschiede zu t4 sind entweder gegen die Untersuchungshypothese gerichtet oder nicht signifikant.
Wie Tab. 4 zeigt, unterschieden sich die Behandlungsgruppen zum Behandlungsende t3 sehr deutlich hinsichtlich der Schmerzwahrnehmung auf den Dimensionen
“rhythmisch” und “hartnäckig”. Zur Nacherhebung t4 sind diese Unterschiede geringer geworden.
Die Mittelwertunterschiede auf allen fünf Dimensionen sind entweder nicht signifikant („lästig“, „hartnäckig“, „stark“ und „rhythmisch“) oder gegen die Forschungshypothese gerichtet („stechend“).
70
Messung t3
Messung t4
MW
MW
Sd
Differenz
Akupunktur
Kontroll-
Gesamt-
(in sd)
Gruppe
gruppe
gruppe
14,07
16,75
4,70
9,86
10,69
12,29
MW
MW
sd
Differenz
p
Kontroll
Gesamt-
(in sd)
(einseitig)
Gruppe
Gruppe
gruppe
-,57
16,50
17,63
4,92
-,23
0.362
2,79
-,30
11,64
12,06
3,21
-,13
0.330
12,38
3,40
-,03
12,36
12,81
3,18
-,14
0.4
8,50
8,13
3,44
,11
10,50
9,44
3,08
,34
-
8,07
8,75
2,43
-,28
9,71
10,19
2,85
-,17
0.278
3,43
3,19
1,21
,20
-
Akupunktur
Einstellung zur
Therapie
Schmerzintensität
Beeinträchtigung
Affektive
Verstimmung
Lebenskontrolle
Schmerzkontrolle
2,93
3,38
1,15
,39
Tabelle 3:
Kennwerte des Fragebogens zum Schmerzerleben. Nur Patient/innen mit Katamnese.
MW = Mittelwert.
Sd = Standardabweichung. p-Werte beruhen auf dem Mann-Whitney U-Test.
71
Messung t3
Messung t4
MW
MW
sd
Differenz
MW
MW
sd
Differenz
p
Akupunktur-
Kontroll-
Gesamt-
(in sd)
Akupunktur-
Kontroll-
Gesamt-
(in sd)
(einseitig)
gruppe
gruppe
gruppe
gruppe
gruppe
gruppe
Rhythmisch
1,36
3,75
1,98
-1,21
3,14
4,19
3,60
-,29
0.171
Stechend
2,71
2,19
2,10
,25
4,93
3,00
2,88
,67
-
Lästig
7,14
8,19
3,00
-,35
8,93
9,88
2,00
-,48
0.218
Hartnäckig
3,86
5,88
2,78
-,73
8,07
8,75
2,38
-,29
0.299
Stark
1,79
2,06
,77
-,35
2,14
2,19
1,05
-,05
0.465
Tabelle 4:
Kennwerte des Fragebogens zur Schmerzqualität. Nur Patient/innen mit Katamnese.
MW = Mittelwert.
Sd = Standardabweichung. p-Werte beruhen auf dem Mann-Whitney U-Test.
72
6.3 Zusammenfassung der statistischen Auswertung
6.3.1 Entscheidungskriterien
Für die Entscheidung über die Nullhypothesen ist bei 32 Mittelwertsunterschieden
zu t2 und t3 folgendes Bonferroni-korrigierten Signifikanzniveau heranzuziehen:
0.05 ÷ 32 = 0.0016
Bei diesem Signifikanzniveau ist allerdings die Aussicht, die Nullhypothese zurückzuweisen (statistische power), selbst für mittlere Effekte von vornherein recht gering.
Ein mittelgroßer Effekt in der Grundgesamtheit von d = 0.5 hat beim einseitigen
t-Test (der hier verwendete U-Test ist etwas schwächer) eine Chance von ca. 20%
auf ein signifikantes Stichproben-Ergebnis (s. Kap. 5, Abb. 5.3), wenn das Signifikanzniveau auf 0.004 festgelegt ist.
6.3.2 Ergebnisse der Zwischenmessung (t2)
Unabhängig von der endgültigen Festlegung des Signifikanzniveaus, kann bei den
Messungen des Schmerzerlebens zum Zeitpunkt t2 die Nullhypothese nicht widerlegt werden, daß die Standardbehandlung gleiche oder günstigere Wirkungen erzielt
als die Akupunkturgruppe. Lediglich die Einstellung zur Therapie ist bei der Akupunkturgruppe deutlich positiver (p=0.0018).
Bei den fünf Messungen zur Schmerzqualität liegt die Akupunkturgruppe günstiger
als die Standard-Gruppe, die Nullhypothese kann aber auf keiner Skala zurückgewiesen werden (lediglich bei der Dimension “stark” wird p=0.049 ermittelt, was jedoch in jedem Fall oberhalb einer Bonferroni-korrigierten Signifikanzschwelle liegt).
Die eingeschätzte Schmerzveränderung ist in der Akupunkturgruppe größer
(p=0.0044 n.s.).
6.3.3 Ergebnisse der Messungen am Behandlungsende (t3)
Die Beweglichkeit ist bei allen acht Messungen in der Akupunktur-Gruppe größer.
Die Gruppenunterschiede bei den Kinn-Schulterabständen, den Seitneigungen und
der Reklination resultieren allerdings alle in p > 0.05 . Die Seitdrehungen resultieren
in p=0.003 (rechts), und p=0.041 (links, n.s.), Inklination in p=0.007 (n.s.). Ein
Beweglichkeits-Gesamtscore würde in p=0.017 resultieren (n.s.).
Bei den Messungen des Schmerzerlebens ergibt sich ein deutlicher Effekt lediglich
bei der Einstellung zur Therapie (p=0.009), die übrigen Unterschiede sind entgegen
der Untersuchungshypothese gerichtet bzw. nicht signifikant (p-Werte zwischen
0.19 und 0.4).
73
Hinsichtlich der Schmerzqualität werden zu t3 nur auf den Skalen “rhythmisch” und
“hartnäckig” deutlich bessere Mittelwerte der Akupunkturgruppe sichtbar, jedoch
widersprechen alle Gruppenunterschiede der Untersuchungshypothese bzw. sind
nicht signifikant (p-Werte zwischen 0.15 und 0.45).
Die Schmerz-Veränderung aus Sicht der Patienten ist in der Akupunkturgruppe
größer (p=0.066 n.s.).
6.3.4 Ergebnisse der Nacherhebung (t4)
An der Nachbefragung nahmen 14 Akupunktur- und 16 Standard-Patienten teil. Die
zwischen diesen beiden Gruppen am Ende der Behandlung t3 bestehenden
Mittelwertsunterschiede bei den Skalen zum Schmerzerleben werden bis zur
Nachbefragung geringer und sind nicht signifikant (p > 0.27) bzw. sind zu diesem
Zeitpunkt gegen die Untersuchungshypothese gerichtet. Dasselbe gilt für die Einschätzung der Schmerzqualität zum Zeitpunkt t4 .
6.3.5 Fazit
Insgesamt wurde eine höhere Beweglichkeit bei der Akupunkturgruppe am
Behandlungsende gemessen, wobei die Werte jedoch nicht signifikant sind.
Bei den Messungen zum Schmerzerleben (t2 und t3) gibt es keinen Nachweis für
ein konsistentes Ergebnismuster oder signifikant bessere Einzelergebnisse der
Akupunkturgruppe. Dasselbe gilt für die Messungen der Schmerzqualität.
Lediglich die Einstellung zur Therapie ist zu beiden Zeitpunkten in der Akupunkturgruppe deutlich positiver, aber nicht signifikant (p=0.0018 und p=0.009).
Die Patienten der Akupunkturgruppe geben bei der Zwischenerhebung t2 eine stärkere, aber nicht signifikante Verringerung der Schmerzen an als die Vergleichsgruppe (p=0.0044), dasselbe gilt für die Messung am Behandlungsende (p > 0.05).
In der Nacherhebung t4 wurden zwischen den untersuchten Patienten der beiden
Behandlungsguppen keine Unterschiede hinsichtlich Schmerzerleben und Schmerzqualität festgestellt. Daher kann diesbezüglich die Nullhypothese zurückgewiesen
werden (alle p > 0.17).
74
KAPITEL 7 DISKUSSION DER ERGEBNISSE
Kapitel 7
Diskussion der Ergebnisse
7.1 Zum Stand der Literatur
Unter den bisherigen Akupunkturstudien in der Weltliteratur finden sich wenige vergleichbare klinische Studien, die die Wirksamkeit der Akupunktur beim HWS-Syndrom überprüfen. Bezüglich der zahlreichen Akupunkturstudien, die die neurophysiologischen Wirkungsmechanismen untersuchten, sei auf Kap. 3.5 verwiesen.
In Übersichtsarbeiten wird häufig die handwerkliche Qualität der Akupunktur sowie
die Biometrie des Studiendesigns bemängelt [34, 41, 53, 68].
In einer Übersichtsarbeit über Studien, die die Wirksamkeit der Akupunktur zur
Schmerzbehandlung untersuchten, stellt Richardson [53] fest, daß viele Studien
eine kurzfristige Wirkung der Akupunktur belegen, während der Langzeiteffekt bisher unzureichend untersucht worden sei. Um den Placeboeffekt insbesondere im
Hinblick auf Placeboakupunktur und TENS-Placebo realistisch einschätzen zu können, fordert er, die Einstellung zur Therapie mit zu erfassen und in die statistische
Auswertung zu integrieren.
Die von Ter Riet durchgeführte Metaanalyse bemängelt bei den meisten Untersuchungen ein unsauberes Studiendesign [68].
Molsberger untersuchte 88 klinische Akupunkturstudien zu Erkrankungen des Bewegungsapparates und Schmerzerkrankungen des Kopfes hinsichtlich ihrer handwerklichen Qualität und unterteilte diese in 6 Kategorien. Für die Beurteilung der
Akupunkturqualität wurden Mindestanforderungen definiert: Angaben zur Dauer
einer Akupunktursitzung (gefordert mindestens 15 min.), Angaben zur Häufigkeit der
Akupunkturanwendungen (gefordert mindestens 10 Sitzungen) und eine genaue
Beschreibung der Akupunkturpunkte. Weiterhin fordert Molsberger, daß nach erfolgter chinesischer Diagnostik die energetische Einschätzung des Krankheitsbildes
(Yin/Yang, Fülle/Leere, Innen/Außen, Kälte/Hitze), die angewandten Punktauswahlregeln (De-Qi-gefühl, Meridianakupunktur – Ah Shi, Nahpunkt, Fernpunkt, Stimula-
75
tionspunkte) sowie die Art der Nadelung beschrieben werden. Von den 88 untersuchten Akupunkturstudien überprüfen 7 Studien die Wirksamkeit der Akupunktur
beim HWS-Syndrom [12, 20, 22, 32, 35, 44, 41]. Keine dieser Studien erfüllt die
Kriterien der Kategorie 1, d.h. ein sinnvolles Therapieprinzip und eine sinnvolle
Therapiebeschreibung.
In einer prospektiven, kontrollierten Studie von Loy [35] wurden 30 Patienten mit
Akupunktur und 30 Patienten mit Physiotherapie behandelt und nach drei bzw.
sechs Wochen hinsichtlich der HWS-Beweglichkeit sowie der subjektiven Verbesserung untersucht. Die Patienten wurden über einen Behandlungszeitraum von sechs
Wochen drei mal wöchentlich akupunktiert, wobei die Behandlungsdauer 30 bis 40
min betrug. In der Physiotherapiegruppe fand sich nach sechs Wochen kein wesentlicher Unterschied, während die Beweglichkeit in der Akupunkturgruppe deutlich
zunahm (Flexion/Extension: +13.46°, Rotation: +15,58°, Seitneigung: +12.88°). In
der selben Zeit verspürten 53,9% der mit Physiotherapie behandelten Patienten
bzw. 87,2% der Akupunkturpatienten eine Verbesserung der Beschwerden. Diese
Studie erfüllt nach Molsberger zwar ein „sinnvolles Therapieprinzip, jedoch keine
ausreichende Therapiebeschreibung“ und fällt somit in die zweite Kategorie [41].
In einer von Gallacchi et al durchgeführten Studie wurden 121 Patienten in acht
randomisierte Gruppen unterteilt: Verumakupunktur, Placeboakupunktur, Placebonadel, Laserakupunktur mit He-Ne-Laserlicht, Rotlicht, gemischtes Licht, Infrarotlicht
und keine Strahlung. Es konnte insgesamt kein sicherer Unterschied in der Beeinflußung des tendomyotischen Zervikal- und Lumbalsyndroms durch die Behandlung
der gewählten Akupunkturpunkte mittels verschiedener Verfahren festgestellt werden [20].
Anhand der Diskussion dieser Studie in der Literatur wird die unterschiedliche Gewichtung der biometrischen Methoden einerseits und der handwerklichen Qualität
der Akupunktur andererseits deutlich.
In der Metaanlyse von Ter Riet et al wird diese Studie aufgrund des Studiendesigns
als zweitbeste Arbeit bewertet [68]. Molsberger hingegen hält eine Bewertung von
Akupunkturstudien unter einseitig biometrischen Kriterien für nicht sinnvoll [41]. Er
führt an, daß die Arbeit von Ter Riet exemplarisch zeigt, zu welchen Verzerrungen
es kommen kann, wenn ohne Beachtung von Qualität und Durchführung der Akupunktur ausschließlich methodische Maßstäbe zugrunde gelegt werden. Es sei nicht
berücksichtigt worden, daß die einzelnen Akupunktursitzungen in der Studie von
Gallacchi mit 10 min zu kurz sind. Ebenfalls sei nicht beachtet worden, daß die als
76
Ausgangswert verwendete Beobachtungszeit die ersten beiden Akupunkturanwendungen ungeachtet möglicher bereits eingetretener Therapiewirkung miteinschließt.
Aufgrunddessen bewertet Molsberger diese Studie als Untersuchung mit „nicht
sinnvollen Therapieprinzipien mit ausreichender Beschreibung“ (3. Kategorie), die
insofern nicht zu einem Wirkungsnachweis der Akupunktur herangezogen werden
kann [41].
In einer randomisierten, kontrollierten Studie von Coan [12] wurden 15 akupunktierte
Patienten mit einer gleichstarken Kontrollgruppe verglichen. Nach 12 Wochen verspürten 80% (vs.13%) der akupunktierten Patienten eine Verbesserung der Beschwerden mit einer durchschnittlichen Verminderung der Schmerzen um 40% (vs.
2%), eine Verringerung der Medikamenteneinnahme um 54% (vs. 10%) sowie eine
68%ige Verringerung der Schmerzstunden/Tag (vs. 0% i. d. Kontrollgruppe). Auch
in dieser Studie erfolgte leider keine Angabe zur Häufigkeit und Dauer der Akupunkturbehandlungen, noch wurden die verwendeten Akupunkturpunkte beschrieben.
Die Ergebnisse einer Studie von Petrie [44], die akupunktierte Patienten mit einer
TENS-Placebogruppe vergleicht (n=13), kann aufgrund der niedrigen Fallzahl nicht
abschließend beurteilt werden.
In einer nicht kontrollierten Studie von Hertz [25] wurden 30 Patienten mit einem
HWS-Schleudertrauma mit Ohrakupunktur behandelt. Die Patienten wurden in acht
bis zehn Akupunktursitzungen behandelt, wobei der Abstand zwischen den einzelnen Sitzungen zwei bis fünf Tage betrug. Die guten Behandlungserfolge bei dieser
Studie sind jedoch aufgrund der Biometrie nur eingeschränkt beurteilbar.
Andere Veröffentlichungen stellen aufsummierte Fallstudien ohne Placebo-Kontrollgruppe dar [4, 7, 9, 17, 48, 59, 69] oder beschreiben rein deskriptiv die Therapie des
HWS-Syndroms mit Akupunktur [22].
In Studien, die die Wirksamkeit der Akupunktur beim LWS-Syndrom untersuchten
[13, 19, 41, 55], konnte eine positive Wirkung der Akupunktur nachgewiesen werden. In einer in unserer Klinik durchgeführten Studie konnte Schleuß [55] zeigen ,
daß die Akupunktur bei pseudoradikulären Beschwerden einer Placebobehandlung
und sogar einer Spritzenbehandlung überlegen ist. Bei radikulären Beschwerden
zeigte die Spritzenbehandlung die besseren Ergebnisse.
Die hier dargelegten Studien verdeutlichen, daß die Akupunktur bei Zervikalsyndromen bereits ansatzweise untersucht wurde. Allerdings gibt es bisher keine Studie,
bei der sowohl ein sinnvolles Therapieprinzip verwendet und dieses auch entspre-
77
chend beschrieben wurde, als auch ein sauberes Studiendesign zugrunde gelegt
wurde.
7.2
Planung der Studie
Bei der Planung der Studie wurde versucht, die beschriebenen Kriterien der Übersichtsarbeiten zu berücksichtigen und Fehler weitestgehend zu vermeiden.
Beim Studiendesign wurde auf das Vorhandensein einer Kontrollgruppe Wert gelegt. Weiterhin sollte ein Placebo gewählt werden, der im Vergleich zur Placeboakupunktur eindeutig zu handhaben ist und sich in bisherigen Studien bewährt hat [9,
16, 19, 37, 75]. Daher entschieden wir uns, das TENS-Gerät als Placebo einzusetzen.
Um zu überprüfen, inwiefern die Einstellung zur Therapie einen Einfluß auf den Behandlungserfolg hat und zur realistischeren Einschätzung des Placeboeffektes
wurde die Einstellung zur Therapie mituntersucht.
Weiterhin sollte die Gruppeneinteilung nach dem Zufallsprinzip erfolgen. Gleichzeitig
sollten mögliche Störeffekte, die durch Patienteninteraktion zustande kommen, vermieden werden. Aus diesem Grund erfolgte die Gruppeneinteilung in Interventionsund Kontrollgruppe im monatlichen Wechsel. Hierdurch wurden ebenfalls jahreszeitliche Effekte ausgeschlossen.
Weiterhin wurde auf die Akupunkturqualität großen Wert gelegt. Hierzu erfolgte eine
Einteilung der Akupunkturpatienten nach den beiden chinesischen Syndrommustern
des HWS-Syndroms – der sog. „Shao-Yang“- und „Tai-Yang-Form“ – nach der Lokalisation der Beschwerden, wie auch eine Einteilung der Patienten nach westlicher
Diagnose (Zervikozephalsyndrom, lokales HWS-Syndrom, Zervikobrachialsyndrom
und Postdiskotomiesyndrom). Ferner wurden die Forderung nach einer ausreichenden Behandlungsdauer (20 min pro Sitzung) erfüllt.
Zwei Aspekte, die wünschenswert gewesen wären, konnten aus organisatorischen
Gründen leider nicht realisiert werden. Zum einen war es nicht möglich, eine Behandlung über einen Zeitraum von 2-3 Monaten durchzuführen, wie es in den klassischen Akupunkturbüchern bei der Behandlung von chronischen Erkrandkungen
angegeben wird Somit ist die Behandlungsdauer im Vergleich zu dem Zeitraum, in
dem die Beschwerden bestanden, relativ kurz.
Zweitens war es nicht möglich, die Akupunkturbehandlung allein mit einer Placebobehandlung zu vergleichen.
Dies gilt es bei der Interpretation der Ergebnisse zu berücksichtigen.
78
7.3
Diskussion der Ergebnisse
Betrachtet man die in Kapitel 6 dargestellten Ergebnisse der Fragebögen, so läßt
sich sagen, daß unter den beschriebenen Bedingungen der Studie hinsichtlich der
untersuchten Parameter keine signifikanten Unterschiede zwischen der Akupunkturund der Placebogruppe gefunden werden konnten. Diese Ergebnisse lassen zwei
mögliche Interpretationen zu:
Die Wirkung einer Akupunkturbehandlung beim Zervikalsyndrom unterscheidet sich
nicht signifikant von einer Placebobehandlung.
Andererseits gibt es Studien, die die Wirksamkeit einer Akupunkturbehandlung bei
schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates zeigen konnten. Molsberger festgestellt, daß 75 von 88 Studien bei diesen Krankheitsbildern ein positives
Ergebnis der Akupunktur nachweisen konnten [41].
Die Frage ist also, ob die Resultate der vorgelegten Studie zu verallgemeinern, d.h.
in jedem Falle auf andere Untersuchungsbedingungen übertragbar sind. Im folgenden soll erläutert werden, welche Aspekte solche Übertragbarkeit der gefundenen
Ergebnisse möglicherweise in Frage stellen könnten:
Zunächst sollte man die Behandlungsdauer beim Zervikalsyndrom in dieser Studie
kritisch betrachten. Die Therapieprinzipien anerkannter Akupunkturlehrbücher fordern bei der Behandlung von chronischen Erkrankungen eine entsprechend lange
Behandlungsdauer von 2-3 Monaten [36, 71, 76]. Eine Behandlungsdauer von zehn
Tagen – auch wenn sie täglich durchgeführt wird – stellt demzufolge im Sinne der
Traditionellen Chinesischen Medizin noch keine ausreichende Therapie dar. Damit
bleibt offen, ob eine Behandlung über einen längeren Zeitraum nicht zu besseren
Ergebnissen geführt hätte. Eine solche Behandlung war aus organisatorischen
Gründen allerdings nicht möglich.
Ein weiterer Aspekt, der möglicherweise eine Rolle spielt, ist der Umstand, daß
beide Behandlungsgruppen während des stationären Aufenthaltes das komplette
konservative Therapiespektrum unserer Klinik erhielten (siehe Kap. 5.2.1). Es ist
anzunehmen, daß die umfassende Anwendung dieser Therapiemaßnahmen bereits
einen hoher Behandlungseffekt hat. Insofern kann diese Studie nur erfassen, welchen Effekt die Akupunkturbehandlung zusätzlich zum durchgeführten Tagesprogramm im Vergleich zu einer Placebobehandlung erzielt hat. Sie läßt jedoch
keine sichere Aussage darüber zu, welche Effekte eine alleinige Akupunkturbehandlung gegenüber einer Placebobehandlung hat.
79
Daher kann die folgende Interpretation der Ergebnisse nicht ausgeschlossen werden:
2. Die Akupunktur hat einen Effekt bei der Therapie des Zervikalsyndroms; jedoch
sind die Unterschiede in den beiden untersuchten Gruppen aufgrund der kurzen
Behandlungsdauer und des nicht unerheblichen Effektes der konservativen stationären Therapie nicht signifikant nachzuweisen.
80
KAPITEL 8 ZUSAMMENFASSUNG
Kapitel 8
Zusammenfassung
In dieser Studie sollte die Fragestellung untersucht werden, ob die Akupunktur im
Vergleich zu einer Placebobehandlung zu einer Verbesserung der Schmerzintensität, einer Veränderung der Schmerzqualität und zu einer Erweiterung der HWS-Beweglichkeit führen kann. Weiterhin sollte überprüft werden, ob die unterschiedlichen
Behandlungen einen Einfluß auf das psychische Befinden und die Funktionseinschränkung im Alltag haben und ob die Therapieerfolge von der Einstellung zur Therapie, der Diagnose sowie dem Alter der Patienten abhängig sind.
Es konnte gezeigt werden, daß hinsichtlich der untersuchten Parameter unter den
beschriebenen Bedingungen der Studie keine signifikanten Unterschiede in beiden
untersuchten Gruppen gefunden werden konnten.
Ob hierbei die kurze Behandlungsdauer, bzw. der therapeutische Effekt der
stationären konservativen Therapie die Ergebnisse beeinflußt hat, kann nicht sicher
abschließend beurteilt werden.
Es sollten daher weitere Studien über einen längeren Behandlungszeitraum
erfolgen, wobei die Akupunktur möglichst alleine gegen eine Placebobehandlung
und/oder eine Standardtherapie verglichen wird.
81
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Abbildungsverzeichnis
2.1
A. vertebralis, Proc. uncinatus und Spinalnerv (aus[30])
6
3.1
Das Symbol für Yin und Yang
21
3.2
Beziehung der fünf Elemente
22
3.3
Die analgetische Wirkung der Akupunktur (aus [42])
30
3.4
Cunometer (aus [65])
32
3.5
Nadelstichtechnik (aus [65])
33
3.6
Lokalisation des Punktes Di 4
37
3.7
Lokalisation des Punktes Gb 34 und Gb 39
39
5.1
Meßblatt für die Wirbelsäule
55
5.2
Statistische power des einseitigen t-Tests in Abhängigkeit von der
Effektstärke
5.3
58
Statistische power des einseitigen t-Tests in Abhängigkeit vom
Signifikanzniveau
60
6.1
Altersverteilung in beiden Gruppen
61
6.2
Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den sechs Skalen des
Schmerzfragebogens zum Zeitpunkt t2
6.3
Mittelwerte der Schmerzqualitäten der Untersuchungsgruppen zum
Zeitpunkt t2
6.4
63
64
Prozentuale Verteilung der Antwortkategorien „Verschlechterung“ bis
„Beschwerdefreiheit“ in bezug auf die Frage: „Hat sich Ihr Schmerzproblem im Vergleich zur Zeit vor der Behandlung verändert?“
6.5
Mittelwerte der Untersuchungsgruppen bei den sechs Skalen des
Schmerzfragebogens zum Zeitpunkt t3
6.6
67
Mittelwerte der Schmerzqualität der Untersuchungsgruppen zum
Zeitpunkt t3
6.8
66
Die Veränderung der Einstellung zur Therapie in beiden Gruppen
über den gesamten Beobachtungszeitraum
6.7
65
68
Mittelwerte der HWS-Beweglichkeit der Untersuchungsgruppen zum
Behandlungsende (t3)
69
90
Tabellenverzeichnis
1
Geschlechtsverteilung
62
2
Diagnose
62
3
Fragebogenkennwerte zum Schmerzerleben zum Zeitpunkt t3 und t4
71
4
Fragebogenkennwerte zur Schmerzqualität zum Zeitpunkt t3 und t4
72
91
Danksagung
Hiermit möchte ich allen danken, die mir beim Erstellen dieser Arbeit behilflich
gewesen sind.
Den größten Teil der Ausbildung in der Traditionellen Chinesischen Medizin erhielt
ich bei S. Kirchoff. Sein inspirierender Unterricht war ein Wegbereiter für die
Ausübung der Akupunktur und TCM.
Weiterhin danke ich Herrn Prof. Krämer, der mir die Durchführung dieser Studie in
seiner Abteilung ermöglichte.
Für die geduldige Betreuung dieser Arbeit danke ich Fau Dr. Vivian Owczarek.
Auch möchte ich mich bei M. Specka für seine Hilfe bei der statistischen
Auswertung der Daten bedanken.
Großer Dank gebührt ebenfalls Herrn A. Pfaff, der mir bei der Lösung der computertechnischen Probleme unermüdlich zur Seite stand.
Außerdem möchte ich mich bei meiner Frau für ihre beständige Unterstützung
bedanken.
92
Lebenslauf
Henryk Kuhlemann
geboren am 21.05.1966 in Mülheim a.d. Ruhr
römisch-katholisch
wohnhaft in 44797 Bochum, Blankensteinerstr 273
Schulzeit
4 Jahre Grundschule
9 Jahre humanistisches Gymnasium am Ostring in Bochum,
Schulabschluß mit dem Abitur 1985
Zivildienst
1985-1987 Zivildienst beim Arbeiter-Samariter-Bund in Bochum als Fahrer von
Krankentransporten und ärztlichem Notdienst, Ausbildung zum Rettungshelfer
Studium
1988 Beginn des Medizinstudiums an der Heinrich-Heine Universität in Düsseldorf
1990 Ärztliche Vorprüfung (Physikum)
1991 Erstes Staatsexamen
1993 Zweites Staatsexamen
1994 Drittes Staatsexamen
Akupunkturausbildung
1989 Beginn der Ausbildung in Traditioneller Chinesischer Medizin bei S. Kirchoff
1991 Teilnahme an den Bozener Akupunkturwochen bei Dr. Molsberger,Deutsche
Akupunkturgesellschaft, Düsseldorf
1991 Praxisfamulatur bei Dr. Molsberger, Düsseldorf
1992 Auslandsaufenthalt am College for Traditional Chinese Medicine in
Chengdu/China
1995 Dozent der Bochumer Studiengruppe für Akupunktur und Traditionelle
Chinesische Medizin
93
Beruflicher Werdegang
1995 AiP-Tätigkeit in der orthopädischen Praxis Dr. Rosenthal/Dr. Völker in Bochum
1995 AiP-Tätigkeit in der chirurgischen Abteilung des Bethesda-Krankenhauses in
Wuppertal
1996 Aip- und Assistenzarzttätigkeit in der Abteilung für Pneumologie der
Universitätsklinik Bergmannsheil bei Prof. Schultze-Werninghaus in Bochum
1997- 1999 Assistenzarzt in der Abteilung für Naturheilkunde (Modellprojekt NRW)
in Blankenstein
Seit 1999 tätig in der Praxisgemeinschaft Dr. Schubert / Cyrus / Reinke mit dem
Schwerpunkt Akupunktur, TCM und Naturheilverfahren
Publikation
1996 Publikation der Studie „Einfluß der Akupunktur auf inspiratorische
Mundverschlußdrucke bei COPD“ in Atemwegs- und Lungenkrankheiten
94

Die Behandlung des HWS-Syndroms mit Akupunktur vs Tens

Transcription

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