Form W-8BEN

Diese Übersetzung dient nur Ihrem besseren Verständnis. Bitte füllen Sie das Original (in englischer Sprache) aus.
Form
W-8BEN
(Rev. February 2006)
Department of the Treasury
Internal Revenue Service
Versicherung des Nutzungsberechtigten über seinen
Status als Steuerausländer für Zwecke der US-Quellensteuer
§§ Bezeichnungen beziehen sich auf das Einkommenssteuergesetz USA (internal Revenue Code). Besondere
Hinweise liegen vor. Dieses Formular ist der auszahlenden Stelle (Withholding Agent) einzureichen.
OMB No. 1545-1621
Nicht an die U.S.
Steuerbehörden senden!
Dieses Formular ist in folgenden Fällen nicht zu verwenden:
Verwendbares Formular:
•U.S.-Staatsangehöriger oder andere U.S.-Personen einschließlich in USA ansässiger Ausländer . . . . . . . . . . . . . . .W-9
•Person, die Befreiung vom U.S-Steuerabzug geltend macht, weil das Einkommen tatsächlich mit
dem Betreiben eines Handels oder einer unternehmerischen Tätigkeit in USA zusammenhängt
. . . . . . . . . . . . . .W-8ECI
•Ausländische, d. h. Nicht-U.S.-Personengesellschaft (Ausnahme: hybride Rechtsform) . . . . . . . . . . . . .W-8ECI oder W-8IMY
•Ausländische Regierung, internationale Organisation, ausländische Zentralbank, ausländische steuerbefreite Organisation, ausländische private
Stiftung oder Regierung von US-Besitztümern, die mit der Ausübung eines Gewerbes ein den USA zusammenhängende Einkommen erziehlt
haben oder für sich die Anwendbarkeit der Abschnitte 115 (2), 501 (c), 892, 895, or 1443 (b) in Anspruch nehmen (siehe Anleitung). . . .W-8ECI oder W-8EXP
Anmerkung: Diese Personen sollten sich des Formulars W-8BEN bedienen, wenn Sie für sich staatsvertragliche Steuervorteile in Anspruch nehmen
oder nachweisen wollen, dass Sie als ausländische Personen von der Steuerpflicht befreit sind.
Sog.-Vermittler, Zwischenverwahrer-(Intermediary). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.W-8IMY
Anmerkung Weitere Ausnahmen siehe Anleitung
Teil I
Persönliche Angaben des Nutzungsberechtigten
R
E
T
S
MU
1 Name der natürlichen Person oder Organisation, die Nutzungsberechtigter ist
MAX MUSTERMANN
✘
3 Typ des Nutzungsberechtigen
Vollmachtgebende Treuhand
Zentalbank
Natürliche Person
Komplexe Treuhand
steuerbefreite Organisation
Körperschaft
Nachlass
Private Stiftung
2 Gründungs- bzw. Sitzland einer Gesellschaft
steuerl. unbeacht.
Regierung
Personengesellschaft
Treuhandvermögen
Internationale Organisation
4 Ständiger Wohnsitz (Straße u. Haus-Nr.) Kein Postfach angeben
MUSTERSTRASSE 116
Land (Wohnsitz) z. B. GERMANY
Stadt, Bundesstaat, Postleitzahl
92253 MUSTERSTADT
5 Postanschrift (falls von vorstehendem abweichend)
HIER DIE VERSANDADRESSE EINTRAGEN FALLS VOM WOHNORT ABWEICHEND
Stadt, Bundesstaat, Postleitzahl
Land (Versandadresse)
STADT DER VERSANDADRESSE
6 U.S.-Steuernummer, falls erforderlich
7 Ausl. Steuernummer falls vorhanden (Angaben freiwillig)
SSN oder ITIN
EIN
8 Bankkonto-Nr. (Angabe freiwillig)
Teil II
Beanspruchte Abkommenvergünstigung (falls anwendbar)
9 ✘
Ich versichere folgendes (sämtliche zutreffenden Felder ankreuzen):
a Der Nutzungsberechtigte ist hauptansässig in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (Land ausgeschrieben und in Englisch) im Sinne des
Doppelbesteuerungsabkommen (DBA) zwischen den USA und diesem Land
b Falls erforderlich, ist die U.S.-Steuernummer in Zeile 6 eingetragen
c Der Nutzungsberechtigte ist keine natürliche Person, bezieht Einkünfte, für die Abkommensvergünstigungen beansprucht werden und
– sofern im DBA Vorgesehen – erfüllt die Voraussetzung der Bestimmung über die Schranken für Abkommensvergünstigungen.
d Der Nutzungsberechtigte ist keine natürliche Person, bezieht Einkünfte, für die Abkommensvergünstigungen für Dividenden von einer Nicht-US-Gesellschaft
oder Zinsen in tatsächlichen Zusammenhang mit dem Betreiben eines U.S.-Handels oder U.S.-Geschäfts einer Nicht-U.S.-Gesellschaft und erfüllt
die Vorraussetzung der sog. >>qualifizierten Ansässigkeit<< (gilt nur für Personen mit Sitz in einem Land, dessen DBA vor 1987 abgeschlossen wurde)
e Der Nutzungsberechtigte ist mit der Person, die Erträge auszahlt, verbunden im Sinne des § 267 (b) oder § 707 (b) und wird das Formular 8833
einreichen, wenn die abzugspflichtigen Beträge im Kalenderjahr $ 500,000 übersteigen.
10Besondere Steuerermäßigungen und ihre Voraussetzungen: Der Nutzungsberechtigte beruft sich auf Artikel _ _ _ des in Zeile 9a genannten
Abkommens und beansprucht einen Quellensteuersatz von _ _ _ _ % (Einkunftsarten angeben) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Der Nutzungsberechtigte erfüllt die Vorraussetzungen des genannten Artikels aus folgenden Gründen _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Teil III Termin-/Swap- Kontrakte (Notional Principal Contracts)
11
Ich habe eine Aufstellung eingereicht bzw. werde eine Aufstellung über diejenigen Termin-/Swap-Kontrakte einreichen, deren Erträge
nicht in tatsächlichem Zusammenhang stehen mit einer gewerblichen Tätigkeit in den USA. Ich werde diese Aufstellung erneuern, sofern erforderlich.
Teil IV Versicherung
Im Bewußtsein der Strafbarkeit einer falschen eidlichen Aussage erkläre ich, dass ich die Angaben auf diesem Formale geprüft habe und dass es nach meinem
besten Wissen und Gewissen wahr, zutreffend und vollständig ist. Ich versichere außerdem im Bewusstsein der Strafbarkeit einer falschen eidlichen Aussage:
1Ich bin der Nutzungsberechtigte (bzw. bin bevollmächtigt, für den Nutzungsberechtigten zu unterzeichnen) der gemeinsamen Erträge, auf die sich
dieses Formular bezieht.
2Der Nutzungsberechtigte ist eine ausländische Person, d. h. kein U.S.-Steuerinländer.
4Im Falle von Makler- oder Banker-Börsengeschäften ist der Nutzungsberechtigte ein befreiter Steuerausländer im Sinne der Hinweise hierzu. Des Weiteren erkläre
ich mich bereit, dieses Formular jedem U.S.-Quellensteuer Abzugsberechtigten, der Zahlungen, deren wirtschaftlicher Eigentümer ich bin. kontrolliert entgegenimmt
oder verwaltet, oder jeglichem Abzugbererchtigten, der Auszahlungen vornimmt oder Erträge überweist, deren wirtschaftlicher Eigentümer ich bin, zur Verfügung zu
stellen oder jeden U.S.-Quellensteuer Abzugsberechtigten oder Zahlungen zu machen bezgl. des Einkommens von denen ich der Endbegünstigste bin.
Die deutsche Version dient Ihnen lediglich als Übersetzungshilfe und hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Richtigkeit
12/2008 CC.01.006_23
3Die Erträge, auf die sich dieses Formular bezieht, stehen nicht in tatsächlichem Zusammenhang mit einer gewerblichen Tätigkeit in den USA oder
in einem tatsächlichen Zusammenhang miteinander geführten Tätigkeit aber nicht unter eine Steuer nach dem Einkommensteuer-Abkommen fällt.
Form
W-8BEN
(Rev. February 2006)
Department of the Treasury
Internal Revenue Service
Certificate of Foreign Status of Beneficial Owner
for United States Tax Withholding
OMB No. 1545 -1621
Section references are to the Internal Revenue Code
See separate instructions.
G i v e t h i s f o r m t o t h e w i t h h o l d i n g a g e n t o r p a y e r. D o n o t s e n d t o t h e I R S .
Do not use this form for:
•A U.S. citizen or other U.S. person, including a resident alien individual. . . . . . . . . . .
•A person claiming that income is effectively connected with the conduct
of a trade or business in the United States . . . . . . . . . . . . . . . . .
•A foreign partnership, a foreign simple trust, or a foreign grantor trust (see instructions for exceptions) . . . .
•A foreign government, international organization, foreign central bank of issue, foreign tax-exempt organization,
foreign private foundation, or government of a U.S. possession that received effectively connected income or that is
claiming the applicability of section(s) 115(2), 501(c), 892, 895, or 1443(b) (see instructions) . . . . . .
Note: This entities should use Form W-8BEN if they are claiming treaty benefits or are providing the form only to
claim they are a foreign person exempt from backup withholding.
•A person acting as an intermediary. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Note: See instructions for additional exceptions.
Löschen
Instead, use Form:
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W-9
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. . . .W-8ECI
. W-8ECI or W-8IMY
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. W-8ECI or W-8EXP
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.W-8IMY
Part I Identification of Beneficial Owner (See instructions.)
1 Name of individual or organization that is the beneficial owner
3 Type of beneficial owner:
Grantor Trust
Central bank of issue
✘
Individual
Complex trust
Tax-exempt organization
2 Country of incorporation or organization
Corporation
Estate
Private foundation
Disregarded entity
Government
Partnership
Simple Trust
International organization
4 Permanent residence address (street, apt. or suite no., or rural route). Do not use a P.O. box or in-care-of address.
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
Country (do not abbreviate)
5 Mailing address (if different from above)
City or town, state or province. Include postal code where appropriate.
6 U.S. taxpayer identification number, if required (see instructions)
SSN or ITIN
Country (do not abbreviate)
7 Foreign tax identifying number, if any (optional)
EIN
8 Reference number(s) (see instructions)
Part II Claim of Tax Treaty Benefits (if applicable)
9 ✘
I certify that (check all that apply):
a The beneficial owner is a resident of _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ within the meaning of
the income tax treaty between the United States and that country.
b If required, the U.S. taxpayer identification number is stated on line 6 (see instructions).
c The beneficial owner is not an individual, derives the item (or items) of income for which the treaty benefits are claimed, and, if
applicable, meets the requirements of the treaty provision dealing with limitation on benefits (see instructions).
d The beneficial owner is not an individual, is claiming treaty benefits for dividends received from a foreign corporation or interest from a
U.S. trade or business of a foreign corporation, and meets qualified resident status (see instructions).
e The beneficial owner is related to the person obligated to pay the income within the meaning of section 267 (b) or 707 (b), and will file
Form 8833 if the amount subject to withholding received during a calendar year exceeds, in the aggregate, $ 500,000.
10Special rates and conditions (if applicable – see instructions): The beneficial owner is claiming the provisions of Article _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ of the treaty identified
on line 9a above to claim a _ _ _ _ _ _ _ _ _ % rate of withholding on (specify type of income): _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Explain the reasons the beneficial owner meets the terms of the treaty article: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_________________________________________________________________________________________
Part III Notional Principal Contracts
11
I have provided or will provide a statement that identifies those notional principal contracts from which the income is not effectively
connected with the conduct of a trade or business in the United States. I agree to update this statement as required.
Part IV Certification
Under penalties of perjury, I declare that I have examined the information on this form and to the best of my knowledge and belief it is true, correct, and complete.
I further certify under penalties of perjury that:
1 I am the beneficial owner (or am authorized to sign for the beneficial owner) of all the income to which this form relates,
2 The beneficial owner is not a U.S. person,
3The income to which this form relates is (a) not effectively connected with the conduct of a trade or business in the United States, (b) effectively connected but is
,
,
not subject to tax under an income tax treaty, or (c) the partner s share of a partnership s effectively connected income, and
4For broker transactions or barter exchanges, the beneficial owner is an exempt foreign person as defined in the instructions.
Sign Here
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Signature of beneficial owner (or individual authorized to sign for beneficial owner)
For Paperwork Reduction Act Notice, see separate instructions.
Cat. No. 25047Z
----------------------------
Date (MM-DD-YYYY)
-------------------------------Capacity in which acting
Form W-8BEN (Rev. 2- 2006)
12/2008 CC.01.006_23
Furthermore, I authorize this form to be provided to any whithholding agent that has control, receipt, or custody of the income of which I am the beneficial owner
or any withholding agent that can disburse or make payments of the income of which I am the beneficial owner.